IMÁGENES EN MEDICINA DE FAMILIA
Prurigo nodular, un reto terapéutico
Prurigo nodularis, a therapeutic challenge
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A continuación presentamos el caso de un paciente con prurigo nodular resistente a varias opciones terapéuticas.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 85 años con antecedentes personales de hipercolesterolemia, hiperplasia de próstata, úlcera duodenal y aneurisma de aorta intervenido, en tratamiento con ácido acetilsalicílico 100 mg, simvastatina 20 mg, omeprazol 20 mg y tamsulosina 0,4 mg asociado a dutasterida 0,5 mg. Acude a consulta por lesiones muy pruriginosas en ambas piernas, antebrazos y región lumbar, de años de evolución, que se han extendido en el último año. Ha realizado previamente varios tratamientos con corticoides tópicos, antihistamínicos orales y prednisona oral, sin mejoría y con gabapentina oral, que fue suspendida por los efectos adversos. En la exploración física se observan múltiples nódulos hiperqueratósicos y excoriados, con un centro rosado y un borde hiperpigmentado, que confluyen en una placa en la superficie extensora de las piernas (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>). Se remite a Dermatología donde se realiza biopsia que confirma el diagnóstico de prurigo nodular y se instaura tratamiento con ciclosporina oral. El tratamiento se suspende a los dos meses por intolerancia gastrointestinal y elevación de transaminasas. Posteriormente se inicia tratamiento con fototerapia UVB con mejoría discreta del prurito, pero sin modificación de las lesiones.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El prurigo nodular (PN) es una dermatosis crónica muy pruriginosa, que se caracteriza por la aparición de nódulos cutáneos hiperqueratósicos en adultos de mediana edad. Su etiopatogenia es desconocida, pero se ha relacionado con la disfunción neurológica de la vía aferente y la inflamación cutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se asocia a otras enfermedades dermatológicas (dermatitis atópica, dermatitis de contacto, eccema numular, estasis venosa), sistémicas (diabetes mellitus, infecciones e insuficiencia hepática y renal), neurológicas (herpes zóster, síndrome de piernas inquietas), psiquiátricas (depresión, ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo, alucinaciones táctiles) y tumorales (cáncer cutáneo, tumores hematológicos y de órganos sólidos)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. El PN se presenta como un prurito cutáneo intenso, con exacerbaciones nocturnas. Las lesiones cutáneas son nódulos cupuliformes hiperqueratósicos y excoriados, con un centro blanquecino o rosado y una zona periférica hiperpigmentada. Se localizan de forma simétrica en zonas accesibles al rascado, como las superficies extensoras de extremidades y el tronco, respetando la zona dorsal alta («signo de la mariposa»), la cara y la zona palmoplantar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>. El diagnóstico se basa en la anamnesis y exploración física, aunque a veces hay que realizar biopsia cutánea. La dermatoscopia, que muestra áreas blanco-perladas con un patrón en estallido de estrellas, hiperqueratosis, erosiones, costras, petequias, taponamiento folicular y vasos glomerulares, también puede ser una prueba complementaria de utilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. El diagnóstico diferencial incluye otras enfermedades dermatológicas (dermatitis atópica, dermatitis alérgica de contacto, liquen simple crónico, liquen plano hipertrófico, liquen amiloide, queratoacantomas múltiples), enfermedades infecciosas (escabiosis, picaduras de artrópodos), enfermedades autoinmunes (dermatitis herpetiforme, penfigoide ampolloso) y trastornos psiquiátricos (dermatotilomanía y excoriaciones psicógenas)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad no existe ningún tratamiento específico para el PN. Se recomienda realizar un plan terapéutico individualizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El tratamiento tópico es la primera opción, e incluye los corticoides, el calcipotriol, los inhibidores de la calcineurina (pimecrolimus/tacrolimus), la capsaicina y los anestésicos. Se pueden asociar antihistamínicos orales para disminuir el prurito. La fototerapia es una opción para el PN refractario. El tratamiento sistémico incluye gabapentinoides (gabapentina, pregabalina), antidepresivos (amitriptilina, paroxetina), inmunosupresores (ciclosporina, metotrexate) e inmunomoduladores (talidomida, lenalidomida). La eficacia terapéutica es variable y pueden tener efectos secundarios graves. Se están desarrollando nuevas terapias, como los inhibidores de la neuroquinina (aprepitant y serlopitant), los agentes biológicos contra la IL-4 e IL-31 (nemolizumab y dupilumab) y la nalbufina (opioide dual μ-antagonista y k-agonista), que en el futuro pueden tener un papel relevante en la curación del PN<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha contado con el consentimiento del paciente y se han seguido los protocolos del centro de trabajo sobre tratamiento de la información de los pacientes.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1219 "Ancho" => 1625 "Tamanyo" => 202853 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesiones de prurigo nodular en región anterior de ambas piernas.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1219 "Ancho" => 1625 "Tamanyo" => 243575 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesiones de prurigo nodular en superficie extensora de antebrazo izquierdo.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prurigo nodular" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "L. 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| 2024 Octubre | 5666 | 78 | 5744 |
| 2024 Septiembre | 5108 | 77 | 5185 |
| 2024 Agosto | 4708 | 83 | 4791 |
| 2024 Julio | 4469 | 87 | 4556 |
| 2024 Junio | 3458 | 93 | 3551 |
| 2024 Mayo | 3392 | 85 | 3477 |
| 2024 Abril | 3464 | 99 | 3563 |
| 2024 Marzo | 3317 | 73 | 3390 |
| 2024 Febrero | 3676 | 92 | 3768 |
| 2024 Enero | 3815 | 67 | 3882 |
| 2023 Diciembre | 2816 | 64 | 2880 |
| 2023 Noviembre | 3163 | 84 | 3247 |
| 2023 Octubre | 3207 | 58 | 3265 |
| 2023 Septiembre | 2840 | 83 | 2923 |
| 2023 Agosto | 2520 | 59 | 2579 |
| 2023 Julio | 2611 | 62 | 2673 |
| 2023 Junio | 2486 | 46 | 2532 |
| 2023 Mayo | 2754 | 61 | 2815 |
| 2023 Abril | 1732 | 52 | 1784 |
| 2023 Marzo | 1867 | 74 | 1941 |
| 2023 Febrero | 1786 | 47 | 1833 |
| 2023 Enero | 1355 | 48 | 1403 |
| 2022 Diciembre | 994 | 51 | 1045 |
| 2022 Noviembre | 2060 | 73 | 2133 |
| 2022 Octubre | 1799 | 88 | 1887 |
| 2022 Septiembre | 1847 | 70 | 1917 |
| 2022 Agosto | 1777 | 51 | 1828 |
| 2022 Julio | 1200 | 34 | 1234 |
| 2022 Junio | 1083 | 67 | 1150 |
| 2022 Mayo | 1159 | 59 | 1218 |
| 2022 Abril | 1303 | 68 | 1371 |
| 2022 Marzo | 1059 | 62 | 1121 |
| 2022 Febrero | 1354 | 58 | 1412 |
| 2022 Enero | 1305 | 48 | 1353 |
| 2021 Diciembre | 831 | 47 | 878 |
| 2021 Noviembre | 873 | 47 | 920 |
| 2021 Octubre | 1162 | 75 | 1237 |
| 2021 Septiembre | 1009 | 48 | 1057 |
| 2021 Agosto | 957 | 46 | 1003 |
| 2021 Julio | 766 | 36 | 802 |
| 2021 Junio | 1194 | 39 | 1233 |
| 2021 Mayo | 464 | 18 | 482 |
| 2021 Abril | 7 | 0 | 7 |
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| 2021 Enero | 11 | 2 | 13 |
| 2020 Diciembre | 13 | 9 | 22 |
| 2020 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
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