CARTA AL DIRECTOR
Utilidad de la triple terapia cerrada para EPOC en Atención Primaria
Usefulness of closed triple therapy for COPD in primary care
E. Trillo-Calvo
Centro de Salud Campo de Belchite, Zaragoza, España
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Nótese la elevación cóncava y difusa del segmento ST en el ECG inicial y la normalización del mismo en el ECG de control, quedando una alteración inespecífica en la repolarización en cara inferior y precordiales izquierdas.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "H. Merenciano-González, V. Marcos-Garcés, F. López-Fornás, A. Gabaldón-Pérez, V. Bodi" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "H." "apellidos" => "Merenciano-González" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "V." "apellidos" => "Marcos-Garcés" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "F." "apellidos" => "López-Fornás" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Gabaldón-Pérez" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "V." 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Dicho trabajo me ha parecido adecuado para dar pie a una breve actualización en las emergentes triples terapias cerradas en esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y su cabida en al ámbito de la Atención Primaria (AP).</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos meses se han comercializado nuevas triples terapias cerradas (TTC) para el tratamiento de la EPOC, enfermedad con alta morbimortalidad, que consume gran cantidad de recursos sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Prevenir las exacerbaciones es una prioridad clínica, ya que una sola exacerbación incrementa el deterioro de la función pulmonar del paciente y aumenta el riesgo de hospitalización.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente disponemos de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TTC comercializadas en nuestro país para el tratamiento de mantenimiento en pacientes EPOC con gravedad de moderada a grave que no se controlan adecuadamente con una combinación de un glucocorticoide inhalado (GCI) y un agonista beta-2 de acción prolongada (LABA), o una combinación de LABA y un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA), demostrando en mayor o menor medida, un beneficio en la reducción de la tasa de exacerbaciones moderadas o graves en comparación con la monoterapia, las terapias de doble combinación o la triple terapia abierta, tal como se demuestra en varios ensayos clínicos en fase III, resumidos a continuación.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios TRILOGY<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, TRINITY<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y TRIBUTE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> llevados a cabo con beclometasona/formoterol/glicopirronio con partícula extrafina en un dispositivo único mostraron una marcada mejoría del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), así como de las exacerbaciones moderadas-graves.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios FULFIL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> e IMPACT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> con la combinación de furoato de fluticasona/vilanterol/umeclidinio administrado en dosis única diaria arrojaron beneficios significativos en cuanto a la reducción de las exacerbaciones moderadas-graves, disminución de hospitalizaciones, mejoría en la función pulmonar y de calidad de vida y la reducción de la mortalidad, en comparaciones directas con un CI/LABA y con un LAMA/LABA.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios ETHOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y KRONOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, respectivamente, evaluaron la eficacia y seguridad de la triple combinación de formoterol fumarato/glicopirronio/budesonida en pacientes sintomáticos con EPOC moderada-grave y exacerbaciones durante el año previo. El objetivo primario de ETHOS fue la tasa de exacerbaciones moderadas o graves y en el caso de KRONOS, la mejoría de la función pulmonar.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, TRINITY<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> en una de sus ramas de tratamiento es el único estudio que comparó una TT abierta con 2 dispositivos (beclometasona/formoterol, por un lado, y tiotropio, por otro) frente a la TTC, demostrando una reducción del riesgo de exacerbaciones con la TTC, sin diferencias en otras variables. Posiblemente, este beneficio se deba a una mejor técnica inhalatoria y adherencia terapéutica al utilizar un único dispositivo.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo esto conlleva a un cambio de paradigma en el abordaje de la EPOC. Sin embargo, a pesar de aportar esperanzadoras y nuevas oportunidades para estos pacientes, la elección del mejor tratamiento supone un gran desafío clínico. Por tanto, es imperioso cuestionarnos cuando debemos usar una TTC y arrojar una breve recomendación práctica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, el manejo de la EPOC debe basarse en la valoración individualizada de los síntomas y en el futuro riesgo de exacerbaciones. En general, se inicia terapia con broncodilatadores de larga duración en monoterapia (preferentemente un LAMA) y en pacientes con disnea persistente a pesar de ello, se debe asociar un segundo broncodilatador (LABA/LAMA). Cuando aparecen exacerbaciones persistentes a pesar de la doble terapia (≥ 2 moderadas-graves o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 exacerbación/año grave), es imprescindible valorar la TTC (LABA/LAMA/GCI), añadiendo un GCI (recomendado si los eosinófilos en sangre son ≥ 150 células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>) tras comprobar que la técnica inhalatoria es correcta, así como la adherencia; en pacientes tratados previamente con LABA/GCI, se recomienda añadir un LAMA.</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eva Trillo-Calvo ha recibido honorarios de conferenciante y como consultora de AstraZeneca, GSK y Boehringer, honorarios de conferenciante de Teva, Novartis, Menarini, Viatris y Lundbeck.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Elaboración propia a partir de los estudios referenciados y de Miravitlles et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones prácticas para el uso de la triple terapia cerrada en EPOC</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Perfil de paciente con EPOC moderada-grave (evidencia actual todavía débil para algunos subgrupos de pacientes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No responden adecuadamente a una doble broncodilatación con presencia de síntomas (previa comprobación de la técnica de inhalación y adherencia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exacerbaciones previas (≥ 2 moderadas-grave/año o ≥ 1 grave con ingreso) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Función pulmonar con obstrucción grave al flujo aéreo (FEV1 ≤ 50%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eosinófilos elevados (≥ 150 células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Resumen de la evidencia para este perfil de pacientes con EPOC</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TTC frente a monoterapia es más efectivaTTC frente a LAMA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LABA disminuye el riesgo de exarcebaciones sin diferencias estimables en FEV1TTC frente a LABA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GCI mejora la función pulmonar cuando los eosinófilos son<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 150 células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>TTC frente a triple terapia abierta disminuye el riesgo de exacerbaciones sin diferencias en otras variables. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Presentaciones disponibles y dosis óptimas</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Beclometasona/formoterol/glicopirronioICP: 85/5/9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 inhalaciones cada 12 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Furoato de fluticasona/vilanterol/umeclidinioEllipta®: 92/22/55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 inhalación cada 24 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Budesonida/formoterol/bromuro de glicopirronioAerosphere®: 160/5/7,22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 inhalaciones cada 12 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones prácticas para el uso de triple terapia en pacientes con EPOC</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Spanish COPD Guidelines (GesEPOC) 2021 Updated Pharmacological treatment of stable COPD" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. 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| 2024 Octubre | 544 | 57 | 601 |
| 2024 Septiembre | 353 | 56 | 409 |
| 2024 Agosto | 249 | 28 | 277 |
| 2024 Julio | 285 | 20 | 305 |
| 2024 Junio | 279 | 35 | 314 |
| 2024 Mayo | 419 | 49 | 468 |
| 2024 Abril | 535 | 45 | 580 |
| 2024 Marzo | 282 | 29 | 311 |
| 2024 Febrero | 358 | 43 | 401 |
| 2024 Enero | 392 | 18 | 410 |
| 2023 Diciembre | 236 | 15 | 251 |
| 2023 Noviembre | 363 | 46 | 409 |
| 2023 Octubre | 370 | 38 | 408 |
| 2023 Septiembre | 344 | 29 | 373 |
| 2023 Agosto | 231 | 25 | 256 |
| 2023 Julio | 246 | 30 | 276 |
| 2023 Junio | 532 | 36 | 568 |
| 2023 Mayo | 226 | 31 | 257 |
| 2023 Abril | 115 | 37 | 152 |
| 2023 Marzo | 5 | 5 | 10 |
| 2023 Enero | 1 | 2 | 3 |
| 2022 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2022 Noviembre | 4 | 4 | 8 |
| 2022 Septiembre | 0 | 2 | 2 |
| 2022 Junio | 0 | 2 | 2 |
| 2022 Mayo | 0 | 5 | 5 |
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