Revisiones sistemáticas en cincopasos: III. Cómo evaluar la calidad de los estudios

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La calidad de un estudio integra múltiples componentes, desde la justificación hasta las conclusiones, pasando, por supuesto, por el desarrollo metodológico.Los componentes evaluados con mayor frecuencia son las medidas empleadas para minimizar el sesgo y garantizar la adecuación del diseño del estudio, su realización y análisis. Generalmente se establece un umbral específico para definir el tipo de diseño más débil que se aceptará en el proceso de evaluación, garantizando así un nivel mínimo de calidad para todos los estudios incluidos en la revisión sistemática. Una vez seleccionados los estudios que cumplen los criterios de inclusión, incluyendo una calidad aceptable en el diseño, se analizará en profundidad la calidad de cada uno de ellos. El uso de listas de comprobación facilita la evaluación de la calidad de los estudios o, dicho de otra forma, la evaluación del riesgo de sesgo. El objetivo es evaluar las características del estudio en cuanto a su diseño, ejecución y análisis, determinar el riesgo de sesgo y obtener un parámetro que califique o cuantifique la calidad de la evidencia de una manera más precisa. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se incluye un breve glosario en el que se definen los términos específicos relacionados con la evaluación de calidad de los estudios incluidos en una revisión sistemática.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Listas de comprobación para evaluar la calidad de los estudiosLa evaluación de la calidad metodológica se basa en la valoración de las características del diseño, su ejecución y análisis. Se utilizan listas de comprobación y existen multitud de herramientas publicadas para ello o, en definitiva, para la evaluación del riesgo de sesgo, en las que se pueden identificar los elementos anteriores. Parte de las listas de comprobación disponibles establecen una escala numérica con el objetivo de asignar una puntuación cuantitativa de la calidad de cada estudio; otras clasifican los estudios en subgrupos según su calidad sea «alta», «media» o «baja», de acuerdo con el grado en el que se cumplen los criterios de calidad. Algunas de estas listas de comprobación carecen del rigor científico necesario. Por este motivo, es preciso examinar si todos los elementos de las listas publicadas son pertinentes o si se consideran otros que, al ser relevantes para la revisión en curso, los investigadores consideran que deberían incluirse. De hecho, es probable que los valores numéricos asignados a cada elemento, o la arbitrariedad de los criterios que establecen la dicotomía «alta o baja» para evaluar la calidad, no se ajusten a las necesidades del proyecto. En algunos casos, es posible encontrar listas que no necesitan modificación alguna, puesto que evalúan con precisión la calidad de los estudios de una materia concreta. Sin duda, esto ayudará a mejorar la comparabilidad con otros estudios sobre el mismo tema. No obstante, teniendo en cuenta la complejidad de la evaluación, con frecuencia es preferible, e incluso altamente recomendable, adaptar las listas existentes a las características de la revisión, considerando la naturaleza de la pregunta formulada al inicio.¿Cómo se pueden reconocer los elementos adecuados para la evaluación? Hay que tener en cuenta que los estudios pertinentes son susceptibles de presentar sesgos específicos, relacionados con el modo en el que se obtuvieron y analizaron los datos. En estos casos será necesario plantearse la posibilidad de modificar una lista de comprobación genérica para incluir los elementos adicionales que se consideren apropiados y excluir aquellos que sean prescindibles. Suele resultar útil consultar las guías publicadas acerca de cómo valorar críticamente las publicaciones en materia de salud (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Sesgos principales contemplados en las listas de comprobación genéricasLa mayor parte de las listas de comprobación consideran varios sesgos genéricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">3-5</a>. En este subapartado se tratarán 4tipos de sesgos que tienen un impacto sobre la validez de un estudio: sesgo de selección, sesgo de ejecución, sesgo de clasificación o sesgo de información (diagnóstico) y sesgo de deserción (pérdidas) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Para garantizar la validez de un estudio que mide la eficacia de una intervención, es imprescindible, en primer lugar, que los grupos de comparación sean razonablemente iguales al inicio del estudio. Si los grupos de comparación presentan una distribución desigual de las características relacionadas con el pronóstico, no se podrá saber si el efecto detectado sobre el desenlace puede atribuirse o no a la intervención, podría deberse exclusivamente a las diferencias iniciales en el pronóstico. Técnicamente, esto se debe a la presencia de sesgos de confusión introducidos por una mala selección de los participantes. El sesgo de selección surge, en los estudios observacionales, al reclutar los participantes, y en los estudios experimentales, en el momento de asignar los participantes a los grupos de estudio. La valoración de este sesgo requiere comprobar si se han tomado las medidas necesarias para minimizarlo o, si es posible, evitarlo. Al realizar una revisión sistemática, se tiende a preferir los estudios experimentales con asignación aleatoria de los participantes. La aleatorización es el mecanismo preferido para controlar los sesgos de confusión, incluso los introducidos por variables desconocidas, o no medidas, relacionadas con el pronóstico.Una vez asignados los participantes, las intervenciones o las exposiciones que no formen parte de la investigación pueden introducir nuevos sesgos, llamados sesgos de ejecución o de cointervención. Para detectarlos, es necesario evaluar si los planes de tratamiento estaban correctamente estandarizados y si los participantes y los investigadores ignoran el grupo (experimental o control) al que están asignados.El sesgo de clasificación está presente, sobre todo cuando los desenlaces evaluados se miden de forma subjetiva y si los participantes y los evaluadores que determinan la presencia o no del desenlace conocen el grupo de asignación. Por otra parte, si los estudios seleccionados valoran diferentes desenlaces, hay que estar atento a la prioridad de cada uno de ellos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">6,7</a>. En ocasiones, tanto autores como editores se decantan por la publicación de resultados estadísticamente significativos en lugar de respetar el orden de importancia de los posibles desenlaces descrito en el protocolo. Estas desviaciones del protocolo son indicios de estudios de baja calidad, que solo se pueden evaluar cuando el protocolo está previamente registrado. Esta es una de las razones para que tanto el registro prospectivo como la publicación del protocolo se consideren de gran utilidad para evaluar la calidad de una investigación.Las pérdidas o abandonos del estudio implican que los grupos dejan de ser comparables. Se conoce como sesgo de deserción. Recoger los datos de todos los participantes permite realizar un análisis por intención de tratar (ITT, por sus siglas en inglés), que ayuda a controlar el efecto del sesgo de deserción. Los desenlaces que presentan los participantes se analizan según el grupo al que fueron asignados, sin tener en cuenta si siguieron o no la intervención hasta el final, cambiaron de grupo o abandonaron el estudio antes de completarlo. Si los estudios seleccionados no analizan sus datos de esta forma, es posible realizar un análisis complementario siempre que los autores proporcionen una descripción de los abandonos y pérdidas con información suficiente para estimar los desenlaces que se presentaron entre ellos, cualquiera que sea el motivo por el que salieron del estudio. Sin esta información no sería posible realizar este tipo de análisis, pero siempre se puede hacer un análisis de sensibilidad mediante el que se valora como cambiarían los resultados atribuyendo el mejor o peor efecto posible a las observaciones ausentes. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> contiene un ejemplo de evaluación de calidad de los estudios incluidos en una revisión sistemática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">8</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Evaluación de calidad en revisiones que incluyen estudios con diseños diferentesEn el pasado se consideraron aceptables exclusivamente las revisiones sistemáticas de ensayos aleatorizados controlados. Sin embargo, son muchas las ocasiones en las que no se dispone de este tipo de estudios, bien porque no serían factibles o bien porque hasta la fecha no se han realizado. En estos casos puede ser muy útil la revisión sistemática de estudios observacionales, pero también se pueden incluir diferentes diseños cuando la pregunta de investigación así lo requiere. Por ejemplo, si el objetivo se centra solo en la evaluación de la eficacia de una intervención será preferible centrarse en ensayos aleatorizados y controlados, pero si al mismo tiempo se pretende evaluar los efectos adversos de dicha intervención, habrá que incluir estudios de cohortes e incluso estudios de casos y controles cuando se trata de efectos adversos poco frecuentes. La evaluación de la calidad de estos estudios requerirá diferentes listas de comprobación, adaptadas a las peculiaridades, y en particular al riesgo de sesgo específico de cada uno de los diseños incluidos.Fiabilidad de la lista de comprobaciónDadas las diferencias en la precisión con la que se presenta la información en los diferentes estudios, el protocolo de la revisión debería describir con claridad cómo se va a evaluar la calidad. Esto implica la creación de formularios de extracción de datos con una codificación coherente de las respuestas. A ser posible, los formularios deberían pasar por una fase piloto ejecutada de forma independiente por varios revisores. Contrastando los datos recogidos por cada uno de ellos se puede estimar la fiabilidad del proceso de evaluación de la calidad en una muestra de estudios, antes de aplicar dicho formulario a la totalidad de ellos. Para que esto sea posible, lo idóneo es realizar el proyecto en colaboración con otros coautores.Presentación de las evaluaciones de calidad en una revisiónExisten diversas formas de presentar la información acerca de cómo los estudios incluidos en la revisión se adecuan a los componentes de calidad incluidos en la lista de comprobación. La elaboración de una tabla en la que se recoja la información aportada por cada uno de los estudios es la más clara. Ordenar los estudios de acuerdo con su calidad resulta más complejo. La manera más sencilla es realizar una clasificación en función del número de componentes que cumplan. Los problemas surgen cuando los estudios cumplen con el mismo número de componentes, pero las deficiencias se encuentran en distintas áreas. En estos casos, los estudios cuyas deficiencias sugieran un mayor potencial de sesgo deben ocupar un grado más bajo en la clasificación. Es importante tener en cuenta que no existe ningún criterio universal a la hora de clasificar los estudios, la relevancia de los distintos componentes de calidad puede diferir entre tema y tema. Por ejemplo, el enmascaramiento es esencial en estudios con desenlaces subjetivos, pero no tanto en los que se basan en desenlaces objetivos. Es por eso que, en cada revisión, los investigadores deben ser capaces de decidir cómo clasificar los estudios, según su calidad, en un contexto propio.ConclusionesAnte la diversidad de los estudios hallados en el segundo paso de una revisión sistemática, es vital utilizar una lista de comprobación de la calidad de los estudios adecuada a cada proyecto. Asimismo, es fundamental la identificación de los sesgos más probables en cada uno de los diseños incluidos, esto va a suponer una gran ventaja para evaluar posteriormente su calidad. Se recomienda tabular los datos extraídos en la evaluación de calidad con el objetivo de poder clasificar con rigor los estudios en función del grado de cumplimiento de los componentes de calidad definidos a priori.FinanciaciónLos autores no han recibido ningún tipo de financiación para la elaboración de este documento.Conflicto de interesesTodos los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses relacionado con este manuscrito." 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Para realizar una evaluación precisa se utilizan listas de comprobación que incluyen las cuestiones genéricas relevantes al diseño de los estudios incluidos en la revisión. Los elementos de la lista utilizada pueden modificarse en relación con los componentes específicos que definen la pregunta de la revisión. La evaluación de calidad se utiliza para describir los estudios seleccionados, explicar la heterogeneidad, decidir acerca de la idoneidad de un metaanálisis, evaluar la solidez de la evidencia recopilada (existencia de sesgos) y formular recomendaciones para futuras investigaciones." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Study quality assessment plays a key role in every step of the process when conducting a systematic review. Checklists are used to perform an accurate quality assessment. They include generic questions relevant to the design of the studies included in the review. The checklist items can be modified in relation to the question-specific components related to participants, interventions and outcomes. Quality assessment is used to describe the selected studies, explain heterogeneity, decide on the feasibility of undertaking a meta-analysis, assess the strength of the collated evidence, and make recommendations for future research." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2172 "Ancho" => 2925 "Tamanyo" => 455660 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Flujo de un estudio con los sesgos principales." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2139 "Ancho" => 2925 "Tamanyo" => 464033 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tabulación y construcción de un diagrama para presentar los componentes de calidad de los estudios incluidos en una revisión sistemática." ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Término \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Definición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Heterogeneidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El grado de diferencia en la magnitud del efecto entre estudios individuales. Para realizar un juicio clínico sobre la heterogeneidad hay que observar las diferencias entre participantes, intervenciones o exposiciones y en el desenlace de los estudios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lista de comprobación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Relación de características que permiten verificar la correcta aplicación de la metodología en una investigación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sesgo de selección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diferencias sistemáticas en el pronóstico o en la sensibilidad terapéutica inicial entre grupos de estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sesgo de ejecución (o de cointervención) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diferencias sistemáticas en la atención prestada a los sujetos del estudio, aparte de las intervenciones protocolizadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sesgo de información (o de clasificación) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diferencias sistemáticas entre los grupos debidas a los procedimientos de evaluación del desenlace o a su interpretación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sesgo de deserción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diferencias sistemáticas entre grupos de estudio debido a la exclusión del estudio o el abandono voluntario de los participantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Análisis de intención de tratar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En inglés, Intention to Treat Analysis (ITT). Se trata de un análisis en que se analizan los sujetos en función del grupo inicial que les fue asignado, independientemente de si abandonaron, cumplieron con la intervención, cambiaron de grupo o recibieron intervenciones alternativas. Un ITT auténtico incluye un desenlace (observado o estimado) para todos los participantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Glosario sobre términos del tercer paso en una revisión sistemática" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Definir la pregunta clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ejemplo: ¿Un tratamiento antiestrogénico aumenta las posibilidades de embarazo en parejas infértiles cuando la subfertilidad se debe al factor del hombre? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Definir los criterios de selección: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Naturaleza de la pregunta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluación de la efectividad clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diseño del estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudios que permiten comparaciones entre al menos 2grupos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Umbral de calidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Criterio de inclusión: estudios experimentales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Criterio de exclusión: estudios observacionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Identificar una lista para comprobar la calidad de los estudios y adaptarla a las necesidades del proyecto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Elementos de calidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Secuencia aleatoria para asignar los pacientes a las intervenciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adecuado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Números generados aleatoriamente por ordenador o tablas de números aleatorias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inadecuado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alternancia, número de registro de casos, fechas de nacimiento o días de la semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Poco claro o no figura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ocultación de la secuencia aleatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adecuado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aleatorización centralizada a tiempo real o controlada por un servicio externo, por ejemplo, el servicio de Farmacia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otros enfoques con métodos sólidos para ocultar la secuencia aleatoria a los investigadores y participantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inadecuado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alternancia, número de registro de casos, fechas de nacimiento o días de la semana, listas abiertas de números aleatorios o sobres numerados en series (incluso sobres opacos sellados pueden ser objeto de manipulación) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Poco claro o no figura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Doble ciego \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adecuado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ni los investigadores ni los participantes en el estudio conocen el grupo al que cada participante está asignado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inadecuado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los investigadores o los participantes en el estudio conocen el grupo al que cada participante está asignado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Poco claro o no expresado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Descripción de los abandonos (permite un análisis de la intención de tratar) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adecuado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incluye en el análisis todas las personas que abandonaron o cuyo seguimiento se perdió \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se aportan datos numéricos y razones de abandono para cada grupo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La descripción permite realizar un análisis con base en el principio de ITT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inadecuado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Solo se dan números de pérdidas (no razones) en cada grupo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La descripción no permite realizar un análisis con base en el principio del ITT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Poco claro o no figura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4) Incorporar la evaluación de calidad en la revisión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Para informar sobre la calidad de los estudios incluidos en la revisión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Para ayudar a determinar la solidez de las inferencias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ejemplo de una lista de comprobación para evaluar la calidad de un estudio" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Systematic Reviews to Support Evidence-Based Medicine" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "K.S. 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Estadísticas

FORMACIÓN CONTINUADA - METODOLOGÍA Y TÉCNICAS

Revisiones sistemáticas en cincopasos: III. Cómo evaluar la calidad de los estudios

Systematic reviews in fivesteps: III. Assessing the quality of the literature

K.S. Khana,b, A. Bueno Cavanillasa,b,

Autor para correspondencia

abueno@ugr.es

Autor para correspondencia.

, J. Zamorab,c,d

a Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Granada, Granada, España

b CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), Madrid, España

c Unidad de Bioestadística Clínica, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España

d Institute of Metabolism and Systems Research, University of Birmingham, Birmingham, Reino Unido

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su realizaci&#243;n y an&#225;lisis&#46; Generalmente se establece un umbral espec&#237;fico para definir el tipo de dise&#241;o m&#225;s d&#233;bil que se aceptar&#225; en el proceso de evaluaci&#243;n&#44; garantizando as&#237; un nivel m&#237;nimo de calidad para todos los estudios incluidos en la revisi&#243;n sistem&#225;tica&#46; Una vez seleccionados los estudios que cumplen los criterios de inclusi&#243;n&#44; incluyendo una calidad aceptable en el dise&#241;o&#44; se analizar&#225; en profundidad la calidad de cada uno de ellos&#46; El uso de listas de comprobaci&#243;n facilita la evaluaci&#243;n de la calidad de los estudios o&#44; dicho de otra forma&#44; la evaluaci&#243;n del riesgo de sesgo&#46; El objetivo es evaluar las caracter&#237;sticas del estudio en cuanto a su dise&#241;o&#44; ejecuci&#243;n y an&#225;lisis&#44; determinar el riesgo de sesgo y obtener un par&#225;metro que califique o cuantifique la calidad de la evidencia de una manera m&#225;s precisa&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se incluye un breve glosario en el que se definen los t&#233;rminos espec&#237;ficos relacionados con la evaluaci&#243;n de calidad de los estudios incluidos en una revisi&#243;n sistem&#225;tica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Listas de comprobaci&#243;n para evaluar la calidad de los estudios</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de la calidad metodol&#243;gica se basa en la valoraci&#243;n de las caracter&#237;sticas del dise&#241;o&#44; su ejecuci&#243;n y an&#225;lisis&#46; Se utilizan listas de comprobaci&#243;n y existen multitud de herramientas publicadas para ello o&#44; en definitiva&#44; para la evaluaci&#243;n del riesgo de sesgo&#44; en las que se pueden identificar los elementos anteriores&#46; Parte de las listas de comprobaci&#243;n disponibles establecen una escala num&#233;rica con el objetivo de asignar una puntuaci&#243;n cuantitativa de la calidad de cada estudio&#59; otras clasifican los estudios en subgrupos seg&#250;n su calidad sea &#171;alta&#187;&#44; &#171;media&#187; o &#171;baja&#187;&#44; de acuerdo con el grado en el que se cumplen los criterios de calidad&#46; Algunas de estas listas de comprobaci&#243;n carecen del rigor cient&#237;fico necesario&#46; Por este motivo&#44; es preciso examinar si todos los elementos de las listas publicadas son pertinentes o si se consideran otros que&#44; al ser relevantes para la revisi&#243;n en curso&#44; los investigadores consideran que deber&#237;an incluirse&#46; De hecho&#44; es probable que los valores num&#233;ricos asignados a cada elemento&#44; o la arbitrariedad de los criterios que establecen la dicotom&#237;a &#171;alta o baja&#187; para evaluar la calidad&#44; no se ajusten a las necesidades del proyecto&#46; En algunos casos&#44; es posible encontrar listas que no necesitan modificaci&#243;n alguna&#44; puesto que eval&#250;an con precisi&#243;n la calidad de los estudios de una materia concreta&#46; Sin duda&#44; esto ayudar&#225; a mejorar la comparabilidad con otros estudios sobre el mismo tema&#46; No obstante&#44; teniendo en cuenta la complejidad de la evaluaci&#243;n&#44; con frecuencia es preferible&#44; e incluso altamente recomendable&#44; adaptar las listas existentes a las caracter&#237;sticas de la revisi&#243;n&#44; considerando la naturaleza de la pregunta formulada al inicio&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;C&#243;mo se pueden reconocer los elementos adecuados para la evaluaci&#243;n&#63; Hay que tener en cuenta que los estudios pertinentes son susceptibles de presentar sesgos espec&#237;ficos&#44; relacionados con el modo en el que se obtuvieron y analizaron los datos&#46; En estos casos ser&#225; necesario plantearse la posibilidad de modificar una lista de comprobaci&#243;n gen&#233;rica para incluir los elementos adicionales que se consideren apropiados y excluir aquellos que sean prescindibles&#46; Suele resultar &#250;til consultar las gu&#237;as publicadas acerca de c&#243;mo valorar cr&#237;ticamente las publicaciones en materia de salud &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Sesgos principales contemplados en las listas de comprobaci&#243;n gen&#233;ricas</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de las listas de comprobaci&#243;n consideran varios sesgos gen&#233;ricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>&#46; En este subapartado se tratar&#225;n 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tipos de sesgos que tienen un impacto sobre la validez de un estudio&#58; sesgo de selecci&#243;n&#44; sesgo de ejecuci&#243;n&#44; sesgo de clasificaci&#243;n o sesgo de informaci&#243;n &#40;diagn&#243;stico&#41; y sesgo de deserci&#243;n &#40;p&#233;rdidas&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para garantizar la validez de un estudio que mide la eficacia de una intervenci&#243;n&#44; es imprescindible&#44; en primer lugar&#44; que los grupos de comparaci&#243;n sean razonablemente iguales al inicio del estudio&#46; Si los grupos de comparaci&#243;n presentan una distribuci&#243;n desigual de las caracter&#237;sticas relacionadas con el pron&#243;stico&#44; no se podr&#225; saber si el efecto detectado sobre el desenlace puede atribuirse o no a la intervenci&#243;n&#44; podr&#237;a deberse exclusivamente a las diferencias iniciales en el pron&#243;stico&#46; T&#233;cnicamente&#44; esto se debe a la presencia de sesgos de confusi&#243;n introducidos por una mala selecci&#243;n de los participantes&#46; El sesgo de selecci&#243;n surge&#44; en los estudios observacionales&#44; al reclutar los participantes&#44; y en los estudios experimentales&#44; en el momento de asignar los participantes a los grupos de estudio&#46; La valoraci&#243;n de este sesgo requiere comprobar si se han tomado las medidas necesarias para minimizarlo o&#44; si es posible&#44; evitarlo&#46; Al realizar una revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; se tiende a preferir los estudios experimentales con asignaci&#243;n aleatoria de los participantes&#46; La aleatorizaci&#243;n es el mecanismo preferido para controlar los sesgos de confusi&#243;n&#44; incluso los introducidos por variables desconocidas&#44; o no medidas&#44; relacionadas con el pron&#243;stico&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez asignados los participantes&#44; las intervenciones o las exposiciones que no formen parte de la investigaci&#243;n pueden introducir nuevos sesgos&#44; llamados sesgos de ejecuci&#243;n o de cointervenci&#243;n&#46; Para detectarlos&#44; es necesario evaluar si los planes de tratamiento estaban correctamente estandarizados y si los participantes y los investigadores ignoran el grupo &#40;experimental o control&#41; al que est&#225;n asignados&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sesgo de clasificaci&#243;n est&#225; presente&#44; sobre todo cuando los desenlaces evaluados se miden de forma subjetiva y si los participantes y los evaluadores que determinan la presencia o no del desenlace conocen el grupo de asignaci&#243;n&#46; Por otra parte&#44; si los estudios seleccionados valoran diferentes desenlaces&#44; hay que estar atento a la prioridad de cada uno de ellos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; En ocasiones&#44; tanto autores como editores se decantan por la publicaci&#243;n de resultados estad&#237;sticamente significativos en lugar de respetar el orden de importancia de los posibles desenlaces descrito en el protocolo&#46; Estas desviaciones del protocolo son indicios de estudios de baja calidad&#44; que solo se pueden evaluar cuando el protocolo est&#225; previamente registrado&#46; Esta es una de las razones para que tanto el registro prospectivo como la publicaci&#243;n del protocolo se consideren de gran utilidad para evaluar la calidad de una investigaci&#243;n&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las p&#233;rdidas o abandonos del estudio implican que los grupos dejan de ser comparables&#46; Se conoce como sesgo de deserci&#243;n&#46; Recoger los datos de todos los participantes permite realizar un an&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar &#40;ITT&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#41;&#44; que ayuda a controlar el efecto del sesgo de deserci&#243;n&#46; Los desenlaces que presentan los participantes se analizan seg&#250;n el grupo al que fueron asignados&#44; sin tener en cuenta si siguieron o no la intervenci&#243;n hasta el final&#44; cambiaron de grupo o abandonaron el estudio antes de completarlo&#46; Si los estudios seleccionados no analizan sus datos de esta forma&#44; es posible realizar un an&#225;lisis complementario siempre que los autores proporcionen una descripci&#243;n de los abandonos y p&#233;rdidas con informaci&#243;n suficiente para estimar los desenlaces que se presentaron entre ellos&#44; cualquiera que sea el motivo por el que salieron del estudio&#46; Sin esta informaci&#243;n no ser&#237;a posible realizar este tipo de an&#225;lisis&#44; pero siempre se puede hacer un an&#225;lisis de sensibilidad mediante el que se valora como cambiar&#237;an los resultados atribuyendo el mejor o peor efecto posible a las observaciones ausentes&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> contiene un ejemplo de evaluaci&#243;n de calidad de los estudios incluidos en una revisi&#243;n sistem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Evaluaci&#243;n de calidad en revisiones que incluyen estudios con dise&#241;os diferentes</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el pasado se consideraron aceptables exclusivamente las revisiones sistem&#225;ticas de ensayos aleatorizados controlados&#46; Sin embargo&#44; son muchas las ocasiones en las que no se dispone de este tipo de estudios&#44; bien porque no ser&#237;an factibles o bien porque hasta la fecha no se han realizado&#46; En estos casos puede ser muy &#250;til la revisi&#243;n sistem&#225;tica de estudios observacionales&#44; pero tambi&#233;n se pueden incluir diferentes dise&#241;os cuando la pregunta de investigaci&#243;n as&#237; lo requiere&#46; Por ejemplo&#44; si el objetivo se centra solo en la evaluaci&#243;n de la eficacia de una intervenci&#243;n ser&#225; preferible centrarse en ensayos aleatorizados y controlados&#44; pero si al mismo tiempo se pretende evaluar los efectos adversos de dicha intervenci&#243;n&#44; habr&#225; que incluir estudios de cohortes e incluso estudios de casos y controles cuando se trata de efectos adversos poco frecuentes&#46; La evaluaci&#243;n de la calidad de estos estudios requerir&#225; diferentes listas de comprobaci&#243;n&#44; adaptadas a las peculiaridades&#44; y en particular al riesgo de sesgo espec&#237;fico de cada uno de los dise&#241;os incluidos&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Fiabilidad de la lista de comprobaci&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dadas las diferencias en la precisi&#243;n con la que se presenta la informaci&#243;n en los diferentes estudios&#44; el protocolo de la revisi&#243;n deber&#237;a describir con claridad c&#243;mo se va a evaluar la calidad&#46; Esto implica la creaci&#243;n de formularios de extracci&#243;n de datos con una codificaci&#243;n coherente de las respuestas&#46; A ser posible&#44; los formularios deber&#237;an pasar por una fase piloto ejecutada de forma independiente por varios revisores&#46; Contrastando los datos recogidos por cada uno de ellos se puede estimar la fiabilidad del proceso de evaluaci&#243;n de la calidad en una muestra de estudios&#44; antes de aplicar dicho formulario a la totalidad de ellos&#46; Para que esto sea posible&#44; lo id&#243;neo es realizar el proyecto en colaboraci&#243;n con otros coautores&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Presentaci&#243;n de las evaluaciones de calidad en una revisi&#243;n</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diversas formas de presentar la informaci&#243;n acerca de c&#243;mo los estudios incluidos en la revisi&#243;n se adecuan a los componentes de calidad incluidos en la lista de comprobaci&#243;n&#46; La elaboraci&#243;n de una tabla en la que se recoja la informaci&#243;n aportada por cada uno de los estudios es la m&#225;s clara&#46; Ordenar los estudios de acuerdo con su calidad resulta m&#225;s complejo&#46; La manera m&#225;s sencilla es realizar una clasificaci&#243;n en funci&#243;n del n&#250;mero de componentes que cumplan&#46; Los problemas surgen cuando los estudios cumplen con el mismo n&#250;mero de componentes&#44; pero las deficiencias se encuentran en distintas &#225;reas&#46; En estos casos&#44; los estudios cuyas deficiencias sugieran un mayor potencial de sesgo deben ocupar un grado m&#225;s bajo en la clasificaci&#243;n&#46; Es importante tener en cuenta que no existe ning&#250;n criterio universal a la hora de clasificar los estudios&#44; la relevancia de los distintos componentes de calidad puede diferir entre tema y tema&#46; Por ejemplo&#44; el enmascaramiento es esencial en estudios con desenlaces subjetivos&#44; pero no tanto en los que se basan en desenlaces objetivos&#46; Es por eso que&#44; en cada revisi&#243;n&#44; los investigadores deben ser capaces de decidir c&#243;mo clasificar los estudios&#44; seg&#250;n su calidad&#44; en un contexto propio&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conclusiones</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la diversidad de los estudios hallados en el segundo paso de una revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; es vital utilizar una lista de comprobaci&#243;n de la calidad de los estudios adecuada a cada proyecto&#46; Asimismo&#44; es fundamental la identificaci&#243;n de los sesgos m&#225;s probables en cada uno de los dise&#241;os incluidos&#44; esto va a suponer una gran ventaja para evaluar posteriormente su calidad&#46; Se recomienda tabular los datos extra&#237;dos en la evaluaci&#243;n de calidad con el objetivo de poder clasificar con rigor los estudios en funci&#243;n del grado de cumplimiento de los componentes de calidad definidos a priori&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Financiaci&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no han recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n para la elaboraci&#243;n de este documento&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses relacionado con este manuscrito&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">T&#233;rmino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Definici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">El grado de diferencia en la magnitud del efecto entre estudios individuales&#46; Para realizar un juicio cl&#237;nico sobre la heterogeneidad hay que observar las diferencias entre participantes&#44; intervenciones o exposiciones y en el desenlace de los estudios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Relaci&#243;n de caracter&#237;sticas que permiten verificar la correcta aplicaci&#243;n de la metodolog&#237;a en una investigaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diferencias sistem&#225;ticas en el pron&#243;stico o en la sensibilidad terap&#233;utica inicial entre grupos de estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sesgo de ejecuci&#243;n &#40;o de cointervenci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Diferencias sistem&#225;ticas en la atenci&#243;n prestada a los sujetos del estudio&#44; aparte de las intervenciones protocolizadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diferencias sistem&#225;ticas entre los grupos debidas a los procedimientos de evaluaci&#243;n del desenlace o a su interpretaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diferencias sistem&#225;ticas entre grupos de estudio debido a la exclusi&#243;n del estudio o el abandono voluntario de los participantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">An&#225;lisis de intenci&#243;n de tratar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">En ingl&#233;s&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Intention to Treat Analysis</span> &#40;ITT&#41;&#46; Se trata de un an&#225;lisis en que se analizan los sujetos en funci&#243;n del grupo inicial que les fue asignado&#44; independientemente de si abandonaron&#44; cumplieron con la intervenci&#243;n&#44; cambiaron de grupo o recibieron intervenciones alternativas&#46; Un ITT aut&#233;ntico incluye un desenlace &#40;observado o estimado&#41; para todos los participantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">1&#46; Definir la pregunta cl&#237;nica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Ejemplo&#58; &#191;Un tratamiento antiestrog&#233;nico aumenta las posibilidades de embarazo en parejas inf&#233;rtiles cuando la subfertilidad se debe al factor del hombre&#63;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">2&#46; Definir los criterios de selecci&#243;n&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Naturaleza de la pregunta</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Evaluaci&#243;n de la efectividad cl&#237;nica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Dise&#241;o del estudio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estudios que permiten comparaciones entre al menos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Umbral de calidad</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Criterio de inclusi&#243;n&#58; estudios experimentales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Criterio de exclusi&#243;n&#58; estudios observacionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">3&#46; Identificar una lista para comprobar la calidad de los estudios y adaptarla a las necesidades del proyecto</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Elementos de calidad</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Secuencia aleatoria para asignar los pacientes a las intervenciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Adecuado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#250;meros generados aleatoriamente por ordenador o tablas de n&#250;meros aleatorias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inadecuado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alternancia&#44; n&#250;mero de registro de casos&#44; fechas de nacimiento o d&#237;as de la semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Poco claro o no figura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ocultaci&#243;n de la secuencia aleatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Adecuado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aleatorizaci&#243;n centralizada a tiempo real o controlada por un servicio externo&#44; por ejemplo&#44; el servicio de Farmacia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros enfoques con m&#233;todos s&#243;lidos para ocultar la secuencia aleatoria a los investigadores y participantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inadecuado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alternancia&#44; n&#250;mero de registro de casos&#44; fechas de nacimiento o d&#237;as de la semana&#44; listas abiertas de n&#250;meros aleatorios o sobres numerados en series &#40;incluso sobres opacos sellados pueden ser objeto de manipulaci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Poco claro o no figura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Doble ciego&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Adecuado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ni los investigadores ni los participantes en el estudio conocen el grupo al que cada participante est&#225; asignado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inadecuado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Los investigadores o los participantes en el estudio conocen el grupo al que cada participante est&#225; asignado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Poco claro o no expresado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Descripci&#243;n de los abandonos &#40;permite un an&#225;lisis de la intenci&#243;n de tratar&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Adecuado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Incluye en el an&#225;lisis todas las personas que abandonaron o cuyo seguimiento se perdi&#243;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se aportan datos num&#233;ricos <span class="elsevierStyleItalic">y</span> razones de abandono para cada grupo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La descripci&#243;n permite realizar un an&#225;lisis con base en el principio de ITT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inadecuado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Solo se dan n&#250;meros de p&#233;rdidas &#40;no razones&#41; en cada grupo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La descripci&#243;n no permite realizar un an&#225;lisis con base en el principio del ITT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Poco claro o no figura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">4&#41; Incorporar la evaluaci&#243;n de calidad en la revisi&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Para informar sobre la calidad de los estudios incluidos en la revisi&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Para ayudar a determinar la solidez de las inferencias</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 11383593
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.semerg.2022.05.001

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Octubre	356	95	451
2024 Septiembre	548	110	658
2024 Agosto	433	111	544
2024 Julio	474	141	615
2024 Junio	622	137	759
2024 Mayo	767	184	951
2024 Abril	737	153	890
2024 Marzo	492	101	593
2024 Febrero	384	83	467
2024 Enero	357	75	432
2023 Diciembre	231	74	305
2023 Noviembre	260	97	357
2023 Octubre	309	70	379
2023 Septiembre	253	55	308
2023 Agosto	180	53	233
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2023 Marzo	4	2	6
2023 Enero	1	2	3
2022 Diciembre	1	4	5
2022 Noviembre	4	6	10
2022 Octubre	2	8	10
2022 Agosto	0	2	2

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