Carta clínica
Efectos adversos oculares relacionados con la administración de bifosfonatos parenterales: experiencia del médico de familia
Ocular adverse effects related to the administration of parenteral bisphosphonates: Experience of the family doctor
F. Torresa, R.A. Morales Abaunzab, V.A. Infante Ortegónc, L.J. Vargas Rodríguezd,
Autor para correspondencia
a Medicina Familiar y Comunitaria, Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia, Tunja, Colombia
b Medicina Interna y Reumatología, Hospital Universitario San Rafael, Tunja, Colombia
c Hospital Universitario San Rafael, Tunja, Colombia
d Epidemiología, Hospital Universitario San Rafael, Tunja, Colombia
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El objetivo de este manuscrito es presentar 2 casos de efectos adversos oculares secundario al uso de bifosfonatos parenterales.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Caso 1</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 66 años de edad, con antecedente de cáncer de mama izquierda tratada con cuadrantectomía superior 6 años atrás y quimioterapia con anastrazol (se mantiene en la actualidad), hipertensión arterial controlada, osteoartrosis degenerativa, hipotiroidismo primario en suplencia hormonal. Es abordada en la consulta desde atención primaria donde refiere dolor poliarticular.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó paraclínicos del metabolismo óseo con hormona paratiroidea, calcio, creatinina, calcio en orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, aminotransferasas y fosfatasa alcalina dentro de normalidad, sin embargo, la vitamina D estaba en rangos de insuficiencia leve (26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml), y la densitometría total reportaba hallazgos compatibles con osteoporosis y compromiso columna lumbar (T-score de −3,6).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante estos hallazgos y alto riesgo de fracturas por fragilidad se decidió iniciar manejo con ácido zolendrónico 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg parenteral dosis única anual (una primera fase durante 3 años, con evaluación longitudinal), esto por considerarse como una molécula farmacológica potente y que tiene impacto en disminuir la probabilidad de fracturas a nivel de hueso trabecular.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posterior a la primera dosis la paciente consultó por fiebre, cefalea, mialgias, artralgias, astenia y adinamia, cuadro que se presentó en las 24 a 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posterior a la administración del fármaco, y fue autolimitado, sin embargo, a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h refirió oftalmodinia, ptosis palpebral izquierda, inyección conjuntival y visión borrosa de globo ocular izquierdo, motivo por el cual fue valorada por el servicio de oftalmología quien consideró diagnóstico de UAA indicando tratamiento con prednisolona gotas y ciclopentolato, con lo que se presentó mejoría total del cuadro clínico, sin evidenciar secuelas clínicas en los controles.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Caso 2</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 73 años, asistió a control médico por osteoporosis posmenopáusica de 3 años de evolución en manejo con alendronato sódico que no toleraba por presentar síntomas gastrointestinales, tenía reporte de densitometría total que indicaba osteoporosis mixta, sin embargo, en el reporte actual mostraba empeoramiento (columna lumbar pasó de T score –2,8 a T Score −3,0, y cuello femoral T score de −2,5 pasó a T score de −2,8).</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante estos hallazgos y la pobre tolerancia al manejo instaurado se decidió dar manejo con ácido zoledrónico parenteral. En las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posteriores a la administración del medicamento, la paciente presentó oftalmodinia, inyección conjuntival, epifora y fue catalogado por oftalmología como una conjuntivitis aguda, por lo que recibió manejo tópico con corticoides presentando una recuperación total del cuadro.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La uveítis suele presentarse en las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de exposición al fármaco y puede ser uni o bilateral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>, y tiene una incidencia de 29 casos/100.000 personas, con un riesgo relativo (RR) de 1,45 (IC 95%: 1,25-1,68)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los bifosfonatos tienen una baja absorción a nivel intestinal, pero con alta afinidad y retención a nivel óseo (20%), eliminando el 80% por el riñón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Dentro de los aspectos fisiopatológicos se sabe que estos medicamentos estimulan la producción de ciertas células T, con lo que inhiben la resorción ósea, pero liberan citocinas pirogénicas, inflamatorias y facilitan la elevación de la proteína C reactiva. El incremento sérico de los niveles de interleucina-1, interleucina-6 y factor de necrosis tumoral alfa (TNF) pueden generar o facilitar los procesos inflamatorios del ojo, adicionalmente estos pueden interferir en distintos procesos en los que participa los compuestos afines al pirofosfato con lo que incorporan moléculas de adenosina trifosfato (ATP), inhiben algunos procesos celulares, la enzima farnesil pirofosfato sintasa (FPP) la cual está involucrada en la vía del mevalonato que es necesaria para la construcción del cito esqueleto, siendo estas las formas en las que se pudiese explicar la relación entre fármaco y evento adverso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Así mismo, una reacción de fase aguda reportada en la literatura médica y conocida como <span class="elsevierStyleItalic">Flu like,</span> está caracterizada por mialgias, artralgias, cefalea e hipertermia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7,9</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente, un estudio reportó que la incidencia de uveítis hospitalaria fue baja, donde se presentó en el 0,07% de los pacientes con alendronato o risedronato y en el 0,04% de los que consumían etidronato, es decir, 0,7 (0,5 a 1,0) y 0,4 (0,2 a 0,7) casos por 1.000 pacientes/año, respectivamente, lo cual indica que estos medicamentos por vía oral también pueden asociarse a este tipo de eventos adversos, pero con menor frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este grupo de medicamentos puede estar asociado a la aparición de fibrilación auricular, sin embargo, no hay estudios claros que documenten esta asociación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Adicionalmente, se desaconseja el uso de los bifosfonatos en pacientes con filtrado glomerular inferior a 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min, y se debe evaluar el uso simultáneo de otros agentes potencialmente nefrotóxicos como los AINE y los diuréticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede concluir que los bifosfonatos parenterales son fármacos valiosos desde la costo-efectividad para el manejo de las enfermedades óseas como la osteoporosis, sin embargo como todos los fármacos pueden generar efectos adversos, algunos frecuentes y otros que son de baja frecuencia, por lo que la farmacovigilancia es fundamental, y se debe evaluar su uso, el perfil de los pacientes, sus comorbilidades y sus antecedentes con el fin de controlar o hacer seguimientos estrictos en caso de presentarse fenómenos de inmunosenescencia. Las reacciones adversas como el <span class="elsevierStyleItalic">flu like</span>, las alteraciones oculares agudas se deben identificar y abordar de manera temprana en niveles básicos de atención, teniendo en cuenta que la gran mayoría son cuadros autolimitados y de buen pronóstico.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Consideraciones éticas</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha contado con el consentimiento de los pacientes y/o se han seguido los protocolos de los centro de trabajo sobre tratamiento de la información de los pacientes.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Financiación</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso 2" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Consideraciones éticas" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Financiación" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prevalencia de factores de riesgo en pacientes mayores de 50 años con fracturas clásicas de fragilidad atendidos en un hospital de tercer nivel de complejidad en Boyacá" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "A.A. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 4 | 1 | 5 |
| 2024 Octubre | 28 | 6 | 34 |
| 2024 Septiembre | 13 | 5 | 18 |
| 2024 Agosto | 18 | 4 | 22 |
| 2024 Julio | 16 | 4 | 20 |
| 2024 Junio | 18 | 5 | 23 |
| 2024 Mayo | 16 | 6 | 22 |
| 2024 Abril | 16 | 7 | 23 |
| 2024 Marzo | 22 | 9 | 31 |
| 2024 Febrero | 23 | 5 | 28 |
| 2024 Enero | 19 | 5 | 24 |
| 2023 Diciembre | 22 | 4 | 26 |
| 2023 Noviembre | 22 | 5 | 27 |
| 2023 Octubre | 23 | 4 | 27 |
| 2023 Septiembre | 14 | 2 | 16 |
| 2023 Agosto | 9 | 2 | 11 |
| 2023 Julio | 11 | 2 | 13 |
| 2023 Junio | 20 | 5 | 25 |
| 2023 Mayo | 24 | 0 | 24 |
| 2023 Abril | 13 | 25 | 38 |
| 2023 Marzo | 2 | 4 | 6 |
| 2023 Enero | 0 | 2 | 2 |
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