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Carta al Director
Respuesta a las reflexiones planteadas en «Impacto de la formación en Diabetes y HTA en ERC. Factores determinantes de la pérdida de función renal» sobre «Impacto de la formación en pacientes con diabetes y/o hipertensión para la prevención de la enfermedad renal y cardiovascular en el ámbito de Atención Primaria»
Response to the reflections raised in «Impact of diabetes and hypertension training on chronic kidney disease. Determinants of renal function loss» on «Impact of training in in patients with diabetes and/or hypertension for the prevention of renal and cardiovascular disease in primary care»
A.M. Lahera García
Grado en Medicina, Madrid, España
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mejorable con AMPA y MAPA&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la base de datos AP Madrid consultada no constan en la mayor&#237;a de los pacientes las medidas de PA con MAPA&#44; y adem&#225;s en algunos centros de salud no se encuentra disponible&#46; Menos a&#250;n las de AMPA&#44; que&#44; al registrarse en texto libre&#44; no es visualizable&#46; Por ello se han aportado mediciones de PA en consulta que corresponden a la media de varias &#40;al menos tres&#41; mediciones&#46; De hecho&#44; en las gu&#237;as ESH&#47;ESC de 2018 se indica que el diagn&#243;stico de HTA se base en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#171;Repetidas mediciones de la PA en consulta&#46;&#187;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#171;Determinar la PA mediante AMPA y&#47;o MAPA cuando sea log&#237;stica y econ&#243;micamente viable&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46; Como segundo punto comenta sobre la definici&#243;n de enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41;&#44; pues refiere que no es exclusiva de la cifra de filtrado glomerular &#40;FG&#41;&#44; no consider&#225;ndose ERC a aquellos con un filtrado mayor de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> seg&#250;n las gu&#237;as KDIGO&#44; de uso generalizado en nuestro pa&#237;s&#44; las cuales clasifican la misma en seis categor&#237;as &#40;1&#44; 2&#44; 3a&#44; 3b&#44; 4 y 5&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Teniendo en cuenta que HTA y DM son factores de riesgo de desarrollo&#44; riesgo de inicio&#44; riesgo de progresi&#243;n y riesgo de evoluci&#243;n a terapia sustitutiva renal&#44; como claramente se puede seguir en el &#250;ltimo consenso espa&#241;ol al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; y tambi&#233;n siguiendo a ambas recomendaciones&#44; podemos reconocer que la p&#233;rdida de funci&#243;n renal en forma de filtrado es inherente a la edad a partir de los 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; perdiendo aproximadamente 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> por a&#241;o&#46; El sexo es tambi&#233;n una variable a tener en cuenta en la distribuci&#243;n de la cohorte&#44; as&#237; como el resto de las comorbilidades que condicionan riesgo cardiovascular y desarrollo de ERC &#40;dislipemia&#44; obesidad&#44; tabaquismo&#44; enfermedades autoinmunes&#44; enfermedades infecciosas&#44; da&#241;o renal agudo&#44; antecedentes de nefropat&#237;a familiar&#44; patolog&#237;a obstructiva urol&#243;gica&#44; consumo de f&#225;rmacos&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante este punto&#44; se ha tenido en cuenta la gu&#237;a KDIGO&#44; que la define como &#171;la presencia de alteraciones de estructura o funci&#243;n renal con FG &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> durante un periodo superior a tres meses&#44; con consecuencias para la salud independientemente de la causa&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ciertamente se conoce que para establecer estadios K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II se requiere&#58;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estadio I&#46;</span> Presencia de da&#241;o renal con FG normal o aumentado &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; La ERC se establece por la presencia de microalbuminuria &#40;30-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#41; o proteinuria persistente con FG normal o aumentado y&#47;o el hallazgo ecogr&#225;fico de una enfermedad poliqu&#237;stica con FG normal o aumentado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estadio II</span>&#46; Da&#241;o renal acompa&#241;ado de una reducci&#243;n ligera del FG &#40;60 y 89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; La presencia de un FG ligeramente disminuido se observa frecuentemente en ancianos&#46; La encuesta del <span class="elsevierStyleItalic">National Health and Nutrition Examination Survey</span> &#40;NHANES&#41; se&#241;al&#243; que el 75&#37; de los individuos mayores de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os presentaron un FG estimado &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio se tom&#243; como medida de FG la ecuaci&#243;n MDRD&#46; Esta incluye la concentraci&#243;n de creatinina s&#233;rica&#44; la edad&#44; el sexo y la raza&#58; 186 &#215; &#91;creatinina plasm&#225;tica &#40;mg&#47;dl&#41;&#93; &#8722; 1&#44;154 &#215; &#40;edad&#41; &#8722; 0&#44;203 &#215; &#40;0&#44;742 si mujer&#41; &#215; &#40;1&#44;212 si raza negra&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal limitaci&#243;n de la ecuaci&#243;n MDRD es la tendencia a subestimar el FG en los valores m&#225;s altos del mismo&#46; Para aumentar la concordancia en los estadios 1 y 2 de la enfermedad renal cr&#243;nica se estableci&#243; una nueva f&#243;rmula&#58; la ecuaci&#243;n desarrollada por la <span class="elsevierStyleItalic">Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration</span> &#40;CKD-EPI&#41; a partir de m&#233;todos de medida de creatinina estandarizados y que&#44; seg&#250;n los autores&#44; podr&#237;a sustituir a la ecuaci&#243;n MDRD en la rutina cl&#237;nica&#46; Pero en un estudio al respecto se comprob&#243; que el sesgo&#44; la dispersi&#243;n&#44; la precisi&#243;n&#44; la exactitud y el coeficiente de correlaci&#243;n de clase de la ecuaci&#243;n CKD-EPI son muy similares a los de la ecuaci&#243;n MDRD&#44; por lo que la ecuaci&#243;n CKD-EPI no aporta ninguna ventaja manifiesta&#59; adem&#225;s&#44; numerosos estudios cl&#237;nicos y epidemiol&#243;gicos realizados han utilizado la ecuaci&#243;n MDRD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3&#46; Por otro lado&#44; el auto comenta echar en falta la utilizaci&#243;n de los datos de proteinuria y&#44; por tanto&#44; la definici&#243;n de ERC por el cociente alb&#250;mina&#47;creatinina alterado&#46; Refiere que se desconoce este dato&#44; y debe estar presente&#44; pues la clasificaci&#243;n de ERC parte del filtrado&#44; la alteraci&#243;n estructural del ri&#241;&#243;n o la proteinuria seg&#250;n las distintas gu&#237;as&#44; siendo tambi&#233;n interesante el an&#225;lisis de los criterios de progresi&#243;n en la ERC por filtrado o proteinuria&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En respuesta a este punto&#44; lamentablemente en pocos pacientes estaban registradas las cifras de microalbuminuria o el cociente alb&#250;mina&#47;creatinina en muestra de orina&#44; por lo que no pudieron considerarse para el estudio&#46; L&#243;gicamente&#44; si se hubiera dispuesto de dicha informaci&#243;n&#44; se habr&#237;a incluido en el estudio&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; se tom&#243; como aspecto importante que la ERC&#44; desde los estadios iniciales&#44; produce un aumento muy significativo del riesgo de la morbimortalidad cardiovascular y de mortalidad total&#44; tanto en la poblaci&#243;n general como en personas con enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Solo una peque&#241;a proporci&#243;n de enfermos con ERC evoluciona hacia la enfermedad renal cr&#243;nica terminal con sus complicaciones asociadas y la necesidad de tratamiento renal sustitutivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Esta evoluci&#243;n hacia la p&#233;rdida de funci&#243;n renal tiene un curso progresivo&#44; sobre el que se puede influir mediante una actuaci&#243;n precoz sobre sus principales causas&#58; hipertensi&#243;n arterial y diabetes mellitus&#46; A ra&#237;z de dichas afirmaciones&#44; se consider&#243; revisar el tema sobre numerosos estudios&#44; llegando a la conclusi&#243;n de que el control de estas debe ser estricto y adecuado a las recomendaciones de las gu&#237;as en vigor&#44; no solo para minimizar su progresi&#243;n y tratar las complicaciones inherentes a la insuficiencia renal&#44; sino tambi&#233;n para reducir el riesgo vascular asociado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es por este razonamiento que se incluy&#243; desde el inicio del estudio a todos los pacientes diagnosticados de HTA y&#47;o DM2&#44; teniendo en cuenta la funci&#243;n renal independientemente de si ten&#237;an ERC establecida o no&#44; porque parec&#237;a importante considerar la evoluci&#243;n de la misma tanto desde cifras consideradas normales como dentro de los par&#225;metros considerados como ERC&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; el objetivo principal del estudio fue determinar si la asistencia a la formaci&#243;n para la promoci&#243;n de la salud de pacientes hipertensos y&#47;o diab&#233;ticos influ&#237;a en la progresi&#243;n o el desarrollo del deterioro de la funci&#243;n renal&#46; Como objetivos secundarios se propusieron&#58; valorar la evoluci&#243;n de la funci&#243;n renal entre los grupos y las cohortes de estudio&#44; as&#237; como estudiar la aparici&#243;n de eventos cardiovasculares&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">4&#46; Otro aspecto tratado es el desconocimiento de los f&#225;rmacos que los pacientes tomaban para HTA y diabetes&#44; pues considera que deben estar presentes en el resumen&#44; ya que al menos tres de los m&#225;s utilizados &#40;IECA&#44; ARA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II e isglt2&#41; pueden disminuir el filtrado desde el principio &#40;paciente bien controlado con ca&#237;da del filtrado&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estamos de acuerdo con su observaci&#243;n&#44; y entendemos que puede ser una limitaci&#243;n del estudio&#46; Solamente se tuvo en cuenta la adherencia a los tratamientos&#44; sin detallar cu&#225;les eran&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">5&#46; Finalmente se reconoce que el trabajo realizado y todo lo que sea favorecer la educaci&#243;n individual o grupal&#44; multidisciplinar &#40;incluyendo el farmac&#233;utico&#41;&#44; del paciente y de la familia produce resultados en salud claros y positivos&#44; probablemente a trav&#233;s de la mejora de la adherencia&#46; No debe concluir el estudio que esto mejora la funci&#243;n renal&#44; al menos de la forma en que lo refieren los autores&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como respuesta a este conclusi&#243;n final&#44; los autores reiteramos que la intenci&#243;n del estudio publicado pretende reflejar que a trav&#233;s de una intervenci&#243;n multifactorial sobre la esfera nutricional&#44; conductual y del control farmacol&#243;gico sobre la HTA y la DM2 es posible observar variaciones positivas sobre la funci&#243;n renal&#44; tanto para prevenir su deterioro como para perpetuar su estabilidad y&#44; en algunos casos&#44; para mejorar discretamente la misma&#44; teniendo en cuenta el escueto grupo poblacional sobre el que se realiz&#243; dicha intervenci&#243;n&#46; Dicha conclusi&#243;n se ve apoyada por estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;14</span></a> relacionados con esta l&#237;nea de investigaci&#243;n&#44; en los cuales se ve claramente que&#44; a trav&#233;s de un buen control de los factores de riesgo cardiovascular como la DM2 y la HTA&#44; 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Información del artículo
ISSN: 11383593
Idioma original: Español
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2024 Mayo 13 6 19
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