Superando las barreras en el abordaje del paciente crónico

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Fuente: Elaboración propia." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónAsegurar una adecuada continuidad asistencial del paciente crónico es fundamental para disminuir la carga de enfermedad, no solo en términos de morbimortalidad, sino también para mejorar la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">1</a>. La asistencia al paciente con enfermedades crónicas es una de las labores principales del médico de familia en la atención primaria (AP)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">1–3</a>. El abordaje de estos pacientes supone un reto, con múltiples barreras, que es necesario identificar y superar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">1,2</a>.Por otra parte, la pandemia por COVID-19 ha agravado la situación, al aumentar la saturación del sistema sanitario en España, reduciendo la atención a las enfermedades crónicas. Además, dado que el acceso y las posibilidades de los pacientes no son iguales, se han incrementado las inequidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">4–6</a>.En consecuencia, se hace necesario tomar medidas que intenten mejorar esta situación. Para ello, con el objetivo de definir soluciones/recomendaciones que ayuden a mejorar el abordaje de las enfermedades crónicas, un grupo de expertos de SEMERGEN ha elaborado el presente documento, buscando posibles áreas de mejora. Para ello se han escogido 4 enfermedades crónicas: dislipemia, hipertensión arterial, enfermedad venosa crónica (EVC) y depresión, dada su elevada prevalencia en AP, y al gran impacto que tienen (pronóstico, morbilidad, calidad de vida, coste sanitario, etc.).Barreras comunes en el abordaje del paciente con enfermedades crónicasExisten múltiples barreras que dificultan la atención adecuada al paciente con enfermedades crónicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Existen barreras administrativas y de gestión, con una insuficiente interrelación entre niveles asistenciales, además de una evidente falta de personal, que obliga a sobrecargar las consultas, limitando el tiempo necesario que se debe dedicar a cada paciente. Asimismo, existen problemas en el diagnóstico, ya sea por un insuficiente conocimiento de los objetivos de control y, en ocasiones, por una insuficiente percepción de la gravedad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">7–10</a>. Otro de los problemas es la falta de adherencia al tratamiento por parte del paciente, en parte relacionado con la complejidad del tratamiento y la posibilidad de efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">11</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Con respecto a la adherencia al tratamiento, para su detección existen diversos métodos, entre los que se incluyen los cuestionarios estructurados (por ejemplo, Test de Morinsky Green), entrevistas intencionadas (preguntar directamente al paciente si toma la medicación y averiguar las causas), contar comprimidos, sistemas de monitorización, determinación de la concentración sérica o de su acción (digoxina, litio, índice internacional normalizado [INR], etc.). Se debe sospechar falta de adherencia cuando, a pesar de la intensificación del mismo, no se logran los objetivos terapéuticos. La falta de adherencia es importante ya que se asocia a la no consecución de los objetivos terapéuticos, con un mayor riesgo de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">12–14</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se resumen algunos de los factores más relevantes que favorecen la falta de adherencia, así como posibles intervenciones para la mejora de la misma.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Barreras asociadas a la irrupción de la pandemia por COVID-19La irrupción de la pandemia por COVID-19 conllevó la paralización de las consultas, sobre todo durante los primeros meses. Esto supuso que se suspendieran los seguimientos, priorizando la atención a la urgencia médica, provocando que no se realizara un seguimiento adecuado del paciente crónico, paralizando la prevención primaria y secundaria de las diferentes enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">15</a>. Además, las secuelas tanto directas (síndrome post-COVID-19), como indirectas, derivadas del insuficiente seguimiento de las enfermedades crónicas durante la pandemia, harán que se sobrecargue todavía más la AP a corto y medio plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">16</a>.En este contexto, la telemedicina, bien organizada y dimensionada, podría ayudar a mejorar esta situación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">17</a>. Ahora bien, para una adecuada implementación, sería necesario realizar mejoras en diferentes áreas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">18–20</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Ámbito tecnológico:</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Falta de infraestructura tecnológica y habilidades</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Deficiente cobertura en determinadas zonas del territorio</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Accesibilidad: diversidad de webs/apps sanitarias y falta de interconexión</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Seguridad, confidencialidad y protección de los datos</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">2.Ámbito organizativo:</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•El (re)diseño del modelo asistencial y la correspondiente necesidad de formación sobre el nuevo modelo de atención</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">3.Ámbito humano:</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•La falta de contacto directo con el paciente</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•La «resistencia al cambio» y la falta de vínculo emocional con el proyecto</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•El grado de competencia individual en entornos informáticos: falta de preparación para abordar una consulta no presencial</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">4.Ámbito económico:</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•Los costes de implementación</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•La falta de evidencia científica sobre los beneficios clínicos y económicos</li></ul>Barreras en el paciente con dislipemiaEl dislipemia aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad vascular aterosclerótica, de tal forma que cuanto más elevado y más tiempo se encuentre aumentado, mayor será el riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">21,22</a>. Por eso es muy importante lograr los objetivos de control en función del riesgo cardiovascular y hacerlo cuanto antes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460">23,24</a>. Y es que reducir las cifras de colesterol con el tratamiento hipolipemiante se ha asociado con descensos sustanciales de los eventos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470">25,26</a>.Existen diversos motivos por los cuales no se logran los objetivos de control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">27</a>. En un estudio ecológico que recogió la información de diferentes médicos sobre su actividad asistencial mediante un cuestionario, el principal motivo para la falta de consecución de los objetivos de control en AP fue la falta de adherencia terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">28</a>. En otro trabajo realizado en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en AP, el porcentaje de incumplimiento terapéutico fue del 36,1, 37,5 y 32,0% para los antidiabéticos, antihipertensivos e hipolipemiantes, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">29</a>. Esta falta de adherencia se debe, entre otros motivos a la polifarmacia, la complejidad del tratamiento, falta de convicción de algunos profesionales, mala «prensa» de las estatinas, o a la falta de seguimiento durante la pandemia por COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">4,30,31</a>.Asimismo, la adecuada estimación del riesgo cardiovascular es importante, ya que de este dependen los objetivos de colesterol LDL y, en consecuencia, la intensificación del tratamiento. Desafortunadamente, esto no se realiza adecuadamente en la práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">32,33</a>. Por lo tanto, es necesario mejorar la estratificación del riesgo. Así, por ejemplo, un reciente estudio español mostró que menos de un 10% de los sujetos con diabetes tipo 2 tenían un riesgo moderado, un 40% un riesgo elevado y aproximadamente la mitad un riesgo muy elevado. Sin embargo, la percepción de los médicos fue que los pacientes tenían un menor riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">34</a>. En este sentido, la inclusión de la albuminuria en las tablas de riesgo ayudaría a optimizar la estratificación del riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">35</a>, como acaban de hacer las nuevas guías europeas de prevención cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">24</a>.Con respecto a las barreras de tratamiento, destaca la inercia terapéutica, esto es, la no intensificación del tratamiento a pesar de no lograr los objetivos de colesterol LDL. Esto se debe a diversas causas, como el insuficiente conocimiento de las recomendaciones provenientes de las guías, la infraestimación del riesgo cardiovascular, no realizar recomendaciones sobre los cambios en el estilo de vida, miedo a los efectos secundarios de los fármacos, al insuficiente empleo de la terapia combinada o a las barreras administrativas, entre otras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525">36–38</a>.Se proponen diferentes intervenciones con el fin de superar las barreras en el abordaje del paciente con dislipemia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Barreras en el paciente con hipertensión arterialLa hipertensión arterial es muy frecuente en nuestro medio. Se estima que aproximadamente en la población adulta uno de cada 4 varones y una de cada 5 mujeres tienen hipertensión. La hipertensión arterial aumenta de manera marcada el riesgo de sufrir enfermedades en todo el territorio vascular. El control adecuado de la presión arterial ha demostrado reducir el riesgo de presentar dichas complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540">39,40</a>. Desafortunadamente, un número importante de pacientes hipertensos siguen sin estar adecuadamente controlados en nuestro país<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550">41–43</a>. Existen numerosas barreras que dificultan que se alcance un adecuado control de la presión arterial:En primer lugar, la falta de los controles periódicos, que incluyen mediciones de la presión arterial, analítica para evaluar otros factores de riesgo (perfil lipídico, glucemia, HbA1c), función renal e iones, así como monitorización ambulatoria de la presión arterial. Las guías europeas 2021 en prevención cardiovascular indican que el primer objetivo del tratamiento es bajar la presión arterial <140/90mmHg en todos los pacientes, y que descensos con otras metas deberán ajustarse a la edad y comorbilidades específicas (entre 18 y 69 años se recomienda reducir la presión sistólica a un rango entre 120 y 130mmHg en la mayoría de los pacientes, y en >70 años a <140mmHg, y si se tolera <130mmHg; además, en todos los pacientes tratados se recomienda reducir la presión diastólica <80mmHg)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">24</a>. Asimismo, también se recomienda la medición de la presión arterial fuera del consultorio médico, ya sea con automedida domiciliaria de la presión arterial (AMPA) o la monitorización ambulatoria de la presión arterial de 24h (MAPA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">40</a>. En los pacientes con diabetes o con enfermedad renal crónica, así como ante la sospecha de hipertensión de bata blanca o enmascarada, estas técnicas son especialmente útiles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">40</a>. En consecuencia, se debe medir más la presión arterial a los pacientes en las consultas de AP y favorecer las mediciones domiciliarias. La prueba inicial de cribado es la toma de la presión arterial en la consulta, con una periodicidad cada 3-5 años, y anual en el caso de sujetos >40 años o si hay factores de riesgo para el desarrollo de hipertensión (sobrepeso/obesidad o cifras de presión arterial normal-alta). El diagnóstico de hipertensión debe confirmarse con las medidas de presión arterial fuera de la consulta. Asimismo, se debe fomentar el cribado en oficinas de farmacia, así como en centros de reconocimiento de empresa, para que remitan a los pacientes con sospecha de hipertensión. Finalmente, es necesario involucrar al paciente como responsable del curso de su enfermedad con apoyo del médico y la enfermera, fomentando la automedida domiciliaria de la presión arterial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540">39,40,44,45</a>.Ahora bien, en el paciente hipertenso no sólo hay que fijarse en las cifras de presión arterial, sino que hay que valorar al paciente de manera integral, estratificando el riesgo cardiovascular. De esta forma se podrán fijar los objetivos de presión arterial e instaurar un tratamiento precoz. Para realizar una adecuada estratificación en AP hay que hacer una buena anamnesis, exploración física, analítica de sangre y orina, un electrocardiograma y un fondo de ojo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">40</a>. Para ello, y ante la falta de tiempo, es necesario aumentar las visitas programadas estructuradas además de mejorar la formación para realizar una estratificación adecuada, y favorecer el empleo de herramientas sencillas que simplifiquen el proceso, junto con la mejora de los programas informáticos, que permitan un cálculo fácil del riesgo cardiovascular. En definitiva, hay que disminuir la inercia diagnóstica, fomentando la identificación precoz de otros factores de riesgo y de lesiones orgánicas asociadas a la hipertensión arterial para evaluar el riesgo global del paciente.En cuanto a las barreras en el tratamiento de la hipertensión, se estima que aproximadamente la inercia clínica está presente en el 80% de los pacientes con hipertensión. La inercia clínica tiene un origen multifactorial (sobreestimación del control real de la presión arterial o de la adherencia al tratamiento, entre otros) y, como consecuencia de ello, el médico puede retrasar el inicio del tratamiento, dosificar de forma incorrecta o insuficiente los fármacos o no establecer un plan de seguimiento adecuado, lo cual tiene efectos inmediatos sobre el control de la presión arterial. Para mejorar el control de los pacientes hipertensos en la consulta, se debe<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">46,47</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">1.Reconocer la situación actual del problema</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">2.Fomentar una formación adecuada</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">3.Optimizar las condiciones de trabajo</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">4.Motivar al médico mediante incentivos</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">5.Fomentar la autoeficacia del paciente en el control de su hipertensión (tarjeta auto evaluadora del cumplimiento, intervención educativa, programa de AMPA)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">6.Simplificar el tratamiento</li></ul>Con respecto al paciente, la mejor forma de mejorar el cumplimiento es concienciar al paciente, implicándolo a él y a su familia en el control de su enfermedad. Lo ideal es entregar soporte escrito al paciente sobre su situación, objetivos a alcanzar y las recomendaciones terapéuticas. Además, se debe incrementar el conocimiento sobre la hipertensión arterial y la enfermedad cardiovascular, implicando a todos los profesionales de los diferentes niveles asistenciales (medicina, enfermería, farmacéuticos, campañas sanitarias, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">48</a>. Asimismo, para mejorar el control ambulatorio de la presión arterial es necesario una mayor adherencia al tratamiento, y para ello hay que conseguir una mayor implicación del paciente en el control de su enfermedad. Tanto las medidas ambulatorias de la presión arterial como el empleo de nuevos dispositivos electrónicos que permitan medir la presión arterial, así como una mejor relación médico-paciente al establecerse un intercambio periódico de información entre ambos, además de la simplificación del tratamiento mediante el empleo de combinaciones fijas, pueden ser importantes factores que ayuden a este fin<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545">40,49</a>.También es importante realizar un seguimiento adecuado del paciente hipertenso. Desafortunadamente, la sobrecarga asistencial es un problema real que dificulta en gran medida este seguimiento. Para tratar de aliviar esta situación se debería empoderar al paciente (ayudar al individuo en el autocuidado, aportando conocimiento sobre distintos aspectos de su enfermedad: el paciente necesitará un seguimiento menos estrecho), fomentar las automedidas de presión arterial en el domicilio y el mayor uso de la telemonitorización. En general, si el paciente no tiene la presión arterial controlada se preferirán las visitas presenciales con el médico de familia, mientras que en el paciente controlado puede ser suficiente con la consulta de enfermería y la teleconsulta con el médico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595">50–52</a>.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se resumen aquellas intervenciones que podrían ayudar a mejorar el control de la presión arterial en el paciente hipertenso.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Barreras en el paciente con enfermedad venosa crónicaLa EVC se caracteriza por tener una naturaleza crónica, progresiva y no siempre benigna. Constituye el principal motivo de consulta por enfermedad vascular en AP. Dependiendo de los estudios, la prevalencia de EVC en los pacientes atendidos en AP alcanza el 49%, de los que un 7% requieren derivación a cirugía vascular y un 4% cirugía. En estadios avanzados, no solo tiene una elevada morbilidad, generando discapacidad, sino que también puede afectar de manera importante a la calidad de vida. En consecuencia, la función del médico de familia se debe centrar en establecer medidas preventivas, efectuar el diagnóstico precoz, participando en el seguimiento activo y en la modificación de la evolución de la enfermedad como enfermedad crónica y seleccionar aquellos pacientes que deben ser derivados a otros especialistas hospitalarios (principalmente a cirugía vascular). Las modificaciones en el estilo de vida, la terapia compresiva, los fármacos venoactivos y la terapia intervencionista son los pilares en el abordaje integral de esta población. Desafortunadamente, un número importante de estos sujetos no reciben tratamiento o lo hacen de manera insuficiente. Además, en estos pacientes se pueden desarrollar complicaciones, como las úlceras, la varicoflebitis, las varicorragias, y la trombosis, que requieren tratamiento específico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610">53–55</a>.La primera barrera es la banalización de la propia enfermedad (falta de importancia que se le da a la enfermedad por parte del Sistema Nacional de Salud [SNS], los profesionales sanitarios y los pacientes). Por lo tanto, es necesario ponerla en valor dando la dimensión real que tiene. Es una enfermedad muy prevalente, que tiene una elevada morbilidad en estadios avanzados, por lo que su prevención es muy importante. De esta forma, no debe considerarse una enfermedad menor, lo que exige una formación específica en enfermedad vascular, proporcionando herramientas que permitan el abordaje adecuado de estos pacientes (diagnóstico precoz, planificación terapéutica, seguimiento, puesta en marcha de medidas preventivas y criterios de derivación). Asimismo, el SNS debería conocer la verdadera dimensión de esta enfermedad, ya que la EVC provoca un consumo de gran cantidad de recursos sociosanitarios y costes laborales. En consecuencia, se deben contemplar medidas específicas en los planes sanitarios, desde la inclusión de la EVC en la estrategia de la atención a la cronicidad hasta las medidas terapéuticas de eficacia probada y su financiación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610">53–55</a>. Además, parece que algunos pacientes no priorizan lo suficiente esta enfermedad dentro del conjunto de sus enfermedades. Es necesario transmitir al paciente la necesidad de tomar medidas para la prevención y el tratamiento (farmacológico y no farmacológico). No solo es un problema estético, sino que produce limitaciones físicas y emocionales en el paciente, y puede ocasionar múltiples complicaciones, desde úlceras vasculares, hasta situaciones más graves como la trombosis venosa superficial, la trombosis venosa profunda o el síndrome postrombótico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625">56–58</a>.En consecuencia, las barreras en el diagnóstico incluyen la banalización de la enfermedad, el diagnóstico en etapas avanzadas cuando la enfermedad ha progresado, así como la falta de formación e información sobre la enfermedad y su manejo. Las soluciones para superar estas barreras se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Otro aspecto importante es el que hace referencia a las barreras en el tratamiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 4</a>). Por ejemplo, al inicio de la enfermedad se suele recomendar exclusivamente medidas higiénico-dietéticas que alivian, pero no tratan (no actúan en el origen del problema y no evitan la progresión). Tanto el diagnóstico como el tratamiento precoz son la base del éxito en el manejo inicial de la enfermedad venosa. Para ello, se debe realizar una búsqueda activa de la enfermedad, con formación específica en AP y protocolización de su tratamiento. Y es que el tratamiento inicial en AP es fundamental para evitar la progresión de la enfermedad y sus complicaciones. El tratamiento inicial debe incluir consejos sobre hábitos alimentarios saludables, la práctica de ejercicio físico, el empleo de medias de compresión y el uso de fármacos venoactivos. Según evolucione la enfermedad se podrán emplear además otras técnicas: la escleroterapia o las técnicas endoluminares, etc.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640">59–62</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia>El problema principal en el seguimiento es la elevada carga asistencial que impide realizar un control óptimo de los pacientes con enfermedades crónicas. Para aliviar esta situación, además de dimensionar adecuadamente las plantillas y rediseñar la actividad y la organización, en su abordaje se debería programar una visita de control a los 6-12 meses para evaluar su evolución y reclasificar periódicamente la EVC, así como implementar el uso de consultas telefónicas, por ejemplo, a los 7-15 días tras el inicio de un nuevo tratamiento o cuando se produzcan cambios en tratamiento ya existentes. Asimismo, se debe informar al paciente de los signos y síntomas de las posibles complicaciones a través de un check-list (o aplicación web) y en caso que aparezcan deberá acudir a consulta presencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">63</a>. Además, la incorporación de la enfermera jugaría un papel clave en las actividades de seguimiento y detección precoz (educación para la salud individual o grupal, sobre todo con orientación preventiva y vigilancia de medidas terapéuticas no farmacológicas). Al ser una enfermedad de curso crónico y progresivo, la mayoría de los pacientes pueden ser atendidos de forma adecuada en AP siguiendo un tratamiento conservador en los casos asintomáticos o con síntomas leves, y también en aquellos casos que presenten contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico. Se debe valorar derivar al servicio de cirugía vascular en determinadas situaciones concretas y cuando la evolución no es la esperada, para ver si procede realizar cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">54</a>.Barreras en el paciente con depresiónLa depresión es un trastorno que se puede presentar con síntomas muy variados. Además, es frecuente que el trastorno depresivo se presente con comorbilidades asociadas, tanto físicas como psíquicas; así más de la mitad de los pacientes con depresión tienen ansiedad asociada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665">64,65</a>. La depresión tiene 2 picos de incidencia, en la década de los 20 y en la de los 50, siendo el doble de frecuente en el sexo femenino que en el masculino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">66</a>. Los factores de riesgo para la depresión mayor incluyen estar divorciado/separado, antecedentes de depresión, estrés, trauma previo, antecedentes familiares de primer grado de depresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">64</a>. El papel del médico de AP es básico en el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes. De hecho, aproximadamente el 60% del cuidado de la salud mental y cerca del 80% de las prescripciones de antidepresivos se realizan en este nivel asistencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665">64,67,68</a>.Desafortunadamente, el diagnóstico de depresión en ocasiones se demora, lo que tiene un impacto negativo en el pronóstico y evolución del proceso, y como consecuencia en la calidad de vida del paciente. Por ello, sería interesante mantener la estabilidad médico-cupo para que se pueda conseguir la longitudinalidad en la asistencia, ya que cuando se conoce al paciente desde hace tiempo, es más fácil dirigir el diagnóstico. Es una enfermedad frecuente, que obliga a estructurar la consulta, como con cualquier otra entidad. Es importante la psicoeducación tanto del paciente como de la familia, aportando información por escrito sobre la enfermedad, su curso evolutivo, su implicación, el tratamiento, sus efectos adversos y la posible duración del mismo. Además, es importante dar formación específica para el diagnóstico rápido de la depresión, ya que el diagnóstico precoz es fundamental, al igual que desarrollar protocolos específicos de actuación. Por otra parte, en las consultas es imprescindible preguntar por la ideación suicida, ya que es un elemento fundamental en la valoración de la depresión, que se debe realizar de manera progresiva: preguntar primero por si existe ideación, y posteriormente por la planificación, valorando también los posibles factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">69</a>. La falta de tiempo de consulta para cada paciente obliga a ir con prisas, sin poder realizar exploraciones exhaustivas. Aunque la primera solución sería aumentar el tiempo por consulta, la estructuración adecuada de la agenda de citas parece más realista.Existe una formación corta y deficitaria tanto en la licenciatura como en la formación especializada del médico de AP, lo que lleva a una falta de conocimientos esenciales para el abordaje del paciente con depresión. En consecuencia, hay que fomentar los cursos de formación en el manejo del paciente con enfermedad mental, con especial énfasis en las habilidades de comunicación para realizar una exploración psicopatológica eficaz y completa. Para ello sería deseable realizar rotatorios de formación periódicos en los servicios de salud mental.Otro problema en el abordaje de la depresión es la inercia terapéutica, no realizando cambios en el tratamiento a pesar de no haber logrado la remisión del episodio depresivo, que es el objetivo que nos debemos plantear en el tratamiento. Los tratamientos psicofarmacológicos generan cierta sensación de inseguridad en algunos médicos de AP, siendo necesaria formación específica en este sentido. Un error bastante frecuente es el uso de benzodiacepinas como tratamiento del episodio depresivo, centrándose en la parte somática de la sintomatología y obviando otros síntomas también esenciales del episodio depresivo (afectivos, neurovegetativos, cognitivos, etc.). Ante un paciente con un tratamiento crónico con benzodiacepinas se debería intentar la desprescripción de las mismas.Existe un elevado incumplimiento del tratamiento antidepresivo en AP ya desde las primeras semanas tras iniciarlo, lo que podría estar asociado con la relación médico-paciente, el régimen terapéutico antidepresivo, las características de la depresión y los aspectos psicosociales del paciente. Las medidas para disminuir el incumplimiento terapéutico se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Al igual que ocurre con otras enfermedades crónicas como consecuencia de la sobrecarga asistencial y falta de tiempo en AP, el seguimiento de estos pacientes es deficitario. La sobrecarga asistencial se debe en general, y entre otros motivos a un déficit del personal sanitario, al envejecimiento de la población, al aumento de la cronicidad y de la complejidad, y al incremento de la demanda debido al uso de nuevos canales de comunicación (interconsulta electrónica, etc.). Pero es que, además, en el caso particular del paciente con depresión, se añaden la falta de adherencia al seguimiento por parte del paciente, las dificultades en establecer una periodicidad estándar en las visitas, la falta de coordinación entre los diferentes profesionales sanitarios, el cambio temporal o permanente de residencia, la desconfianza del paciente a los tratamientos debido a los efectos secundarios de los fármacos antidepresivos, muerte por suicidio, rechazo del paciente a la medicación, abandono espontáneo del seguimiento por parte del paciente, desconfianza con el médico. Por ello es importante establecer estrategias para mejorar las barreras de comunicación y la falta de coordinación entre AP y salud mental en el seguimiento de estos pacientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>ConclusionesLa atención adecuada del paciente crónico es imprescindible para disminuir la carga de enfermedad y esta es una de las principales funciones del médico de AP. El abordaje de estos pacientes supone un reto, ya que existen barreras a múltiples niveles (sistema sanitario, trabajadores sanitarios, paciente) que dificultan esta labor. Además, la pandemia por COVID-19 ha empeorado aún más esta situación. En este trabajo se han analizado 4 de las enfermedades crónicas más frecuentes (dislipemia, hipertensión arterial, EVC y depresión), aportando soluciones concretas a las posibles barreras en cada una de las enfermedades.Área de competenciasDislipemias:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">-Álava Marañón, Fernando. Centro de Salud Pampliega, Burgos, España.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">-Cebrián Cuenca, Ana María. Centro de Salud Cartagena Casco, Murcia, España.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">-Fernández Rodríguez, José Miguel. Centro de Salud Almuñécar, Granada, España.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">-García Vallejo, Olga. Centro de Salud Comillas, Madrid, España.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">-Macías Corbacho, Antonio. Centro de Salud Obispo Paulo, Badajoz, España.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">-Palomar Peris, Gonzalo. Consultorio Quartell, Valencia, España.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">-Sánchez Escudero, Alfonso. Centro de Salud Peñaranda de Bracamonte, Salamanca, España.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">-Trias Vilagut, Fernando. Centro de Salud Alhambra/Hospital Bellvitge, Barcelona, España.</li></ul>Hipertensión arterial:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">-Abad Rodríguez, Rodrigo. Centro de Salud Pola de Siero, Oviedo, España.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">-Erdozain Corpas, Juan Pedro. Centro de Salud Jerez Delicias, Cádiz, España.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">-Gago Nolasco Benigno. Centro de Salud Aeguineguin, Las Palmas, España.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">-Olmedo Borjas, María Luz. Centro de Salud Les Basses de Manresa, Barcelona, España.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">-Pedrico Farre, David. Centro de Salud Reus V, Reus, Tarragona, España.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">-Quindimil Vázquez, José Antonio. Centro de Salud Kueto, Vizcaya, España.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">-Ruano García, Juan Manuel. Centro de Salud Espejo, Córdoba, España.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">-Seoane Vicente, María Cruz. Centro de Salud Acequion, Alicante, España.</li></ul>Enfermedad venosa crónica:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">-Armenteros del Olmo, Lorenzo. Centro de Salud Illas Canarias, Lugo, España.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190">-Arias Silgo Francisco. Centro de Salud El Cachorro, Sevilla, España.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195">-Bonany Pagès María Antònia, Medicina Privada. Girona, España.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200">-Fernández Torre, Diana. Centro de Salud Cotolino, Cantabria, España.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205">-González Batista, José Rafael, Centro de Salud Alfaz del Pi, Alicante, España.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210">-Ramírez Torres, José Manuel. Centro de Salud Puerta Blanca, Málaga, España.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215">-Sáez Pérez, José Manuel. Centro de Malvarrosa, Valencia, España.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220">-Sáez Martínez, Francisco José. Centro de Salud Arganda del Rey, Madrid, España.</li></ul>Depresión:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225">-Cantalejo Guío, Javier. Consultorio Sabiote, Jáen, España.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230">-Carvajal Jáen, José Manuel. Centro de Salud Santa Ana, Sevilla, España.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235">-Elías Becerra, Carlos. Centro de Salud Navalmoral, Cáceres, España.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240">-Ferrer García-Borras, José María. Centro de Salud Almendrales, Madrid, España.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245">-Martin Jiménez, María Teresa. Centro de Salud Espinardo, Murcia, España.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250">-Pérez García, Tomás. Centro de Salud Nou Moles, Valencia, España.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255">-Vilaseca Llobet, José María, Centro de Salud Borrell/Universidad de Barcelona, Barcelona, España.</li></ul>FinanciaciónLos autores declaran que SERVIER ha financiado este manuscrito con una beca no condicionada. El patrocinador no ha participado en el diseño o en la elaboración del manuscrito.Conflicto de interesesVicente Gasull Molinera, en los últimos 5 años ha recibido honorarios por ponencias, desarrollo de cursos formativos o labores de asesoría de laboratorios Almirall, Astra Zeneca, Lilly, MSD, Novartis, Servier, Viatris, Esteve, NovoNordisk y Schwave.Juan Antonio Divison Garrote declara no tener ningún conflicto de intereses.Ángel Díaz Rodríguez en los últimos 5 años ha recibido honorarios por ponencias, desarrollo de cursos formativos o labores de asesoría de laboratorios Almirall, Astra Zeneca, Lilly, MSD, Novartis, Servier, Viatris, Bayer, Daichii-Sankyo, Pfizer, Rovi, Ferrer y Bial.Manuel Frías Vargas en los últimos 5 años ha recibido honorarios por becas, ponencias o labores de asesoría de Almirall, Astra Zeneca, Daichii-Sankyo, Ferrer, Italfarmaco, Lilly, MSD, Novartis, Rovi, Sanofi, Servier, Alfa Sigma, Viatris, Bial y Alter.Estas relaciones no han influido directa ni indirectamente con la autoría ni en el contenido de este manuscrito." 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La asistencia a estos pacientes es imprescindible, y constituye una de las labores principales en atención primaria. El abordaje de estos pacientes supone un reto, ya que existen barreras a múltiples niveles (sistema sanitario, trabajadores sanitarios, paciente). Además, la pandemia por COVID-19 no ha hecho sino empeorar aún más esta situación. En consecuencia, se hace necesario tomar medidas que intenten mejorar esta situación. Para ello, con el objetivo de definir soluciones/recomendaciones que ayuden a un mejor diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes con enfermedades crónicas, un grupo de expertos de SEMERGEN ha tratado de identificar los problemas en la atención de estos pacientes, buscando posibles soluciones y áreas de mejora. En concreto, el presente documento se ha centrado en 4 de las enfermedades crónicas más prevalentes en atención primaria: dislipemia, hipertensión arterial, enfermedad venosa crónica y depresión." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "At least one in three adults has multiple chronic conditions. The assistance of patients with chronic conditions is mandatory. This is one of the main tasks of the primary care physicians. The approach in these patients is challenging, as there are many barriers at different levels (sanitary system, healthcare professionals and patients). In addition, COVID-19 pandemic has worsened this situation even more. Therefore, it is necessary to take actions that try to improve this state. For this purpose, with the aim to find solutions/recommendations that may be helpful to attain a better diagnosis, treatment and follow-up of patients with chronic diseases, a group of experts of SEMERGEN have tried to identify the problems in the attention to these patients, searching for potential solutions and areas of improvement. The present document has specifically focused on four prevalent chronic conditions in primary care: dyslipidemia, arterial hypertension, chronic venous disease and depression." ] ] "multimedia" => array:36 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1288 "Ancho" => 2925 "Tamanyo" => 204483 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Barreras generales en el abordaje del paciente con enfermedades crónicas. 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"tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Seguimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Completar la historia clínica del paciente (otros factores de riesgo, tratamientos concomitantes, etc.)• Cribado poblacional oportunista• Condiciones idóneas de toma de presión arterial y rigor en las mismas• Estructurar las consultas ante la falta tiempo• Implicar a las farmacias comunitarias en la toma de presión arterial y control de la misma• Empleo de nuevas tecnologías en la toma de medidas y registro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Ante la falta de tiempo, estructurar la consulta/telemedicina en función del paciente. Fomentar el acceso a consulta de enfermería• Empoderar al paciente y hacerlo participe de la enfermedad (mayor conocimiento, automedidas, etc.)• Seguimiento del tratamiento del paciente (cumplimiento)• Simplificar el tratamiento (uso de combinaciones fijas, fármacos que cubran las 24h, etc.), para mejorar la adherencia y disminuir el riesgo de efectos secundarios• Hacer seguimiento de otros factores de riesgo• Control de inercia terapéutica• Simplificación/homogeneización de guías• Fomentar la autogestión de la propia consulta• Formación médica continuada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Aliviar la presión asistencial: ajustar las plantillas a las necesidades de la población• Formación médica continuada• Simplificación/reducción guías• Entrevista motivacional• Mejorar la relación médico-paciente (información individualizada)• Evaluar el resto de factores de riesgo• Elaborar escuelas de pacientes para la formación de salud• Mejorar la relación entre los distintos niveles asistenciales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Intervenciones para mejorar el abordaje del paciente con hipertensión arterial" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: Elaboración propia." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Romper la banalización de la enfermedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Concienciación de la enfermedad a pacientes/profesionales:<elsevierMultimedia ident="202303081036061839"></elsevierMultimedia> Formación (talleres, escuela de pacientes, etc.) para ampliar conocimientos sobre la enfermedad<elsevierMultimedia ident="2023030810360618310"></elsevierMultimedia> Fomentar la investigación de la enfermedad<elsevierMultimedia ident="2023030810360618311"></elsevierMultimedia> Mejorar la ruta asistencial como enfermedad crónica<elsevierMultimedia ident="2023030810360618312"></elsevierMultimedia> Explicar los riesgos derivados de las complicaciones de la enfermedad venosa crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Realizar un diagnóstico en etapas más iniciales de la enfermedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Reconocimiento y diagnóstico precoz de la enfermedad para evitar/retrasar la progresión:<elsevierMultimedia ident="2023030810360618313"></elsevierMultimedia> Pensar en ella como diagnóstico diferencial (muy prevalente)<elsevierMultimedia ident="2023030810360618314"></elsevierMultimedia> Historia completa y exploración física detallada<elsevierMultimedia ident="2023030810360618315"></elsevierMultimedia> Búsqueda activa del paciente y despistaje de la enfermedad (medicina/enfermería) formando parte de la estrategia de atención de la cronicidad del sistema nacional de salud<elsevierMultimedia ident="2023030810360618316"></elsevierMultimedia> Identificación de los principales factores de riesgo asociados a la enfermedad<elsevierMultimedia ident="2023030810360618317"></elsevierMultimedia> Disminuir la sobrecarga asistencial (tiempos adecuados para su estudio) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Empleo de herramientas de ayuda en el diagnóstico desde los primeros síntomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><elsevierMultimedia ident="2023030810360618318"></elsevierMultimedia> Anamnesis dirigida<elsevierMultimedia ident="2023030810360618319"></elsevierMultimedia> Cuestionarios clínicos para medir severidad y calidad de vida/tests/check list, etc.<elsevierMultimedia ident="2023030810360618320"></elsevierMultimedia> Clasificaciones (CEAP)<elsevierMultimedia ident="2023030810360618321"></elsevierMultimedia> Estudios no invasivos disponibles (ecografía Doppler, índice tobillo brazo, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Formación específica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><elsevierMultimedia ident="2023030810360618322"></elsevierMultimedia> Actualización de guías de práctica clínica/clasificaciones (CEAP) que mejoren la ruta asistencial<elsevierMultimedia ident="2023030810360618323"></elsevierMultimedia> Conocimiento de avances en la enfermedad a través de la formación teórica y práctica e investigación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Intervenciones para mejorar el abordaje del paciente con enfermedad venosa crónica" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: Elaboración propia." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Barreras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Soluciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Al inicio de la enfermedad venosa se suelen recomendar exclusivamente medidas higiénico-dietéticas que alivian, pero no tratan su origen. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Insistir en un tratamiento farmacológico y de medidas higiénico-dietéticas desde el principio de la enfermedad enfocados en el origen de la enfermedad. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Baja adherencia al tratamiento farmacológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Explicar adecuadamente los beneficios del tratamiento con venoactivos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Baja adherencia a las medias de compresión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Remarcar que el hecho de que no estén financiados no supone que sean ineficaces. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Baja adherencia a medidas higiénico dietéticas a largo plazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Insistir en que el efecto no es inmediato y que es muy importante no suspender el tratamiento. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Pautar el tratamiento (posología, duración, etc.) por escrito. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Preguntar sobre el cumplimiento terapéutico en las visitas de seguimiento. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Explicar que la compresión es la medida fundamental en el tratamiento de la enfermedad venosa crónica. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Recomendar el uso de las medias de compresión la mayor parte del tiempo que sea posible. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Remarcar que cualquier grado de compresión es beneficiosa y que existen estilos diferentes al financiado por el sistema nacional de salud. Interrogar sobre el uso de las medias de compresión e identificar problemas para ello en las visitas de seguimiento. Los profesionales sanitarios deben conocer la tabla de indicación de los diferentes tipos de terapia compresiva, en función de la indicación y el grado de compresión que se recomienda. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Individualizar las recomendaciones a las características del paciente (edad, actividad laboral, patologías asociadas, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Suministrar la información de forma progresiva para favorecer su asimilación. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Proporcionar información gráfica de las medidas higiénico-dietéticas fundamentales. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Verificar el cumplimiento e insistir en su utilización en todas las consultas que realice el paciente. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Elaboración propia. Barreras en el tratamiento y posibles soluciones en el abordaje del paciente con enfermedad venosa crónica" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: Elaboración propia." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Barreras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Soluciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Relación médico-paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Enfermedad que requiere buena comunicación:<elsevierMultimedia ident="2023030810360618324"></elsevierMultimedia> Empatía<elsevierMultimedia ident="2023030810360618325"></elsevierMultimedia> Confianza con el médico (longitudinalidad)<elsevierMultimedia ident="2023030810360618326"></elsevierMultimedia> Enfermedad que requiere tratamiento integral<elsevierMultimedia ident="2023030810360618327"></elsevierMultimedia> Han faltado durante la pandemia, por comunicación telefónica y falta de continuidad<elsevierMultimedia ident="2023030810360618328"></elsevierMultimedia> Requiere implicación por parte del médico y tiempo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Régimen terapéutico antidepresivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Explicar al paciente los posibles efectos secundarios (somnolencia, aumento de peso, inhibición de la libido). En general son leves y transitorios• Iniciar con dosis bajas y escalar progresivamente• Asociar de inicio benzodiacepinas, indicando que solo es temporal• Gestionar la polimedicación• Programar citas de seguimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Medidas para mejorar la adherencia al tratamiento en el paciente con depresión" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at6" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: Elaboración propia." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cambio en el modelo asistencial y organizativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Consulta presencial con apoyo de la telemedicina• Coordinación ágil y fluida entre profesionales de diferentes niveles de atención con los pacientes con enfermedad mental (atención primaria-psiquiatría)• Dimensión psicosocial• Red unificada de salud mental• Mejora de sistemas de información epidemiológica• Historia clínica electrónica común (o plataforma sobre la que se pueda trabajar en atención primaria y salud mental)• Medidas de apoyo al profesional desde el punto de vista emocional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colaboración entre atención primaria y salud mental \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Nuevo modelo asistencial, con mayor coordinación entre los distintos niveles asistenciales y con nuevas formas de consulta• Formación continuada con reuniones y sesiones conjuntas (presencial, online)• Protocolos de manejo sencillos elaborados de forma multidisciplinar y consensuados entre ambos niveles asistenciales• Elaboración de rutas asistenciales• Apoyo en la telemedicina• Mejora de la informatización y registro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Empoderar al paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Información, formación y motivación al paciente, a su entorno familiar y a la población en general• Normalizar y desestigmatizar la enfermedad mental para evitar la marginación de los pacientes• Promoción de hábitos saludable (alimentación, actividad física, higiene del sueño, evitar tóxicos, etc.).• Apoyo social y comunicación: familia, amigos, asociaciones, grupos autoayuda presenciales u online, etc., para evitar el aislamiento y la soledad• Existencia de alternativas terapéuticas más allá del tratamiento farmacológico (ayuda psicológica, técnicas de relajación, etc.)• Pautar revisiones programadas con atención primaria y salud mental: el paciente debe entender la importancia del seguimiento crónico• Detectar signos de alarma para la atención urgente• Promover recursos asistenciales médicos y 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Estadísticas

Formación continuada - Recomendaciones de buena práctica clínica

Superando las barreras en el abordaje del paciente crónico

Overcoming the barriers in the approach of the chronic patient

V. Gasull Molineraa,

Autor para correspondencia

vicentegasullmolinera@gmail.com

Autor para correspondencia.

, J.A. Divison Garroteb, A. Díaz Rodríguezc, M. Frías Vargasd

a Centro de Salud Torrent 2, Valencia, España

b Centro de Salud Casas Ibañez, Albacete, España

c Centro de Salud Bembibre, León, España

d Centro de Salud Comillas, Madrid, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asegurar una adecuada continuidad asistencial del paciente cr&#243;nico es fundamental para disminuir la carga de enfermedad&#44; no solo en t&#233;rminos de morbimortalidad&#44; sino tambi&#233;n para mejorar la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La asistencia al paciente con enfermedades cr&#243;nicas es una de las labores principales del m&#233;dico de familia en la atenci&#243;n primaria &#40;AP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46; El abordaje de estos pacientes supone un reto&#44; con m&#250;ltiples barreras&#44; que es necesario identificar y superar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la pandemia por COVID-19 ha agravado la situaci&#243;n&#44; al aumentar la saturaci&#243;n del sistema sanitario en Espa&#241;a&#44; reduciendo la atenci&#243;n a las enfermedades cr&#243;nicas&#46; Adem&#225;s&#44; dado que el acceso y las posibilidades de los pacientes no son iguales&#44; se han incrementado las inequidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consecuencia&#44; se hace necesario tomar medidas que intenten mejorar esta situaci&#243;n&#46; Para ello&#44; con el objetivo de definir soluciones&#47;recomendaciones que ayuden a mejorar el abordaje de las enfermedades cr&#243;nicas&#44; un grupo de expertos de SEMERGEN ha elaborado el presente documento&#44; buscando posibles &#225;reas de mejora&#46; Para ello se han escogido 4 enfermedades cr&#243;nicas&#58; dislipemia&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; enfermedad venosa cr&#243;nica &#40;EVC&#41; y depresi&#243;n&#44; dada su elevada prevalencia en AP&#44; y al gran impacto que tienen &#40;pron&#243;stico&#44; morbilidad&#44; calidad de vida&#44; coste sanitario&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Barreras comunes en el abordaje del paciente con enfermedades cr&#243;nicas</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen m&#250;ltiples barreras que dificultan la atenci&#243;n adecuada al paciente con enfermedades cr&#243;nicas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Existen barreras administrativas y de gesti&#243;n&#44; con una insuficiente interrelaci&#243;n entre niveles asistenciales&#44; adem&#225;s de una evidente falta de personal&#44; que obliga a sobrecargar las consultas&#44; limitando el tiempo necesario que se debe dedicar a cada paciente&#46; Asimismo&#44; existen problemas en el diagn&#243;stico&#44; ya sea por un insuficiente conocimiento de los objetivos de control y&#44; en ocasiones&#44; por una insuficiente percepci&#243;n de la gravedad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;10</span></a>&#46; Otro de los problemas es la falta de adherencia al tratamiento por parte del paciente&#44; en parte relacionado con la complejidad del tratamiento y la posibilidad de efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la adherencia al tratamiento&#44; para su detecci&#243;n existen diversos m&#233;todos&#44; entre los que se incluyen los cuestionarios estructurados &#40;por ejemplo&#44; Test de Morinsky Green&#41;&#44; entrevistas intencionadas &#40;preguntar directamente al paciente si toma la medicaci&#243;n y averiguar las causas&#41;&#44; contar comprimidos&#44; sistemas de monitorizaci&#243;n&#44; determinaci&#243;n de la concentraci&#243;n s&#233;rica o de su acci&#243;n &#40;digoxina&#44; litio&#44; &#237;ndice internacional normalizado &#91;INR&#93;&#44; etc&#46;&#41;&#46; Se debe sospechar falta de adherencia cuando&#44; a pesar de la intensificaci&#243;n del mismo&#44; no se logran los objetivos terap&#233;uticos&#46; La falta de adherencia es importante ya que se asocia a la no consecuci&#243;n de los objetivos terap&#233;uticos&#44; con un mayor riesgo de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se resumen algunos de los factores m&#225;s relevantes que favorecen la falta de adherencia&#44; as&#237; como posibles intervenciones para la mejora de la misma&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Barreras asociadas a la irrupci&#243;n de la pandemia por COVID-19</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La irrupci&#243;n de la pandemia por COVID-19 conllev&#243; la paralizaci&#243;n de las consultas&#44; sobre todo durante los primeros meses&#46; Esto supuso que se suspendieran los seguimientos&#44; priorizando la atenci&#243;n a la urgencia m&#233;dica&#44; provocando que no se realizara un seguimiento adecuado del paciente cr&#243;nico&#44; paralizando la prevenci&#243;n primaria y secundaria de las diferentes enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; las secuelas tanto directas &#40;s&#237;ndrome post-COVID-19&#41;&#44; como indirectas&#44; derivadas del insuficiente seguimiento de las enfermedades cr&#243;nicas durante la pandemia&#44; har&#225;n que se sobrecargue todav&#237;a m&#225;s la AP a corto y medio plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto&#44; la telemedicina&#44; bien organizada y dimensionada&#44; podr&#237;a ayudar a mejorar esta situaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Ahora bien&#44; para una adecuada implementaci&#243;n&#44; ser&#237;a necesario realizar mejoras en diferentes &#225;reas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;20</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#193;mbito tecnol&#243;gico&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Falta de infraestructura tecnol&#243;gica y habilidades</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deficiente cobertura en determinadas zonas del territorio</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Accesibilidad&#58; diversidad de <span class="elsevierStyleItalic">webs&#47;apps</span> sanitarias y falta de interconexi&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguridad&#44; confidencialidad y protecci&#243;n de los datos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#193;mbito organizativo&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#40;re&#41;dise&#241;o del modelo asistencial y la correspondiente necesidad de formaci&#243;n sobre el nuevo modelo de atenci&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#193;mbito humano&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La falta de contacto directo con el paciente</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La &#171;resistencia al cambio&#187; y la falta de v&#237;nculo emocional con el proyecto</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grado de competencia individual en entornos inform&#225;ticos&#58; falta de preparaci&#243;n para abordar una consulta no presencial</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#193;mbito econ&#243;mico&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los costes de implementaci&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La falta de evidencia cient&#237;fica sobre los beneficios cl&#237;nicos y econ&#243;micos</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Barreras en el paciente con dislipemia</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dislipemia aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad vascular ateroscler&#243;tica&#44; de tal forma que cuanto m&#225;s elevado y m&#225;s tiempo se encuentre aumentado&#44; mayor ser&#225; el riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; Por eso es muy importante lograr los objetivos de control en funci&#243;n del riesgo cardiovascular y hacerlo cuanto antes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Y es que reducir las cifras de colesterol con el tratamiento hipolipemiante se ha asociado con descensos sustanciales de los eventos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diversos motivos por los cuales no se logran los objetivos de control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En un estudio ecol&#243;gico que recogi&#243; la informaci&#243;n de diferentes m&#233;dicos sobre su actividad asistencial mediante un cuestionario&#44; el principal motivo para la falta de consecuci&#243;n de los objetivos de control en AP fue la falta de adherencia terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; En otro trabajo realizado en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en AP&#44; el porcentaje de incumplimiento terap&#233;utico fue del 36&#44;1&#44; 37&#44;5 y 32&#44;0&#37; para los antidiab&#233;ticos&#44; antihipertensivos e hipolipemiantes&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Esta falta de adherencia se debe&#44; entre otros motivos a la polifarmacia&#44; la complejidad del tratamiento&#44; falta de convicci&#243;n de algunos profesionales&#44; mala &#171;prensa&#187; de las estatinas&#44; o a la falta de seguimiento durante la pandemia por COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;30&#44;31</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; la adecuada estimaci&#243;n del riesgo cardiovascular es importante&#44; ya que de este dependen los objetivos de colesterol LDL y&#44; en consecuencia&#44; la intensificaci&#243;n del tratamiento&#46; Desafortunadamente&#44; esto no se realiza adecuadamente en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; es necesario mejorar la estratificaci&#243;n del riesgo&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; un reciente estudio espa&#241;ol mostr&#243; que menos de un 10&#37; de los sujetos con diabetes tipo 2 ten&#237;an un riesgo moderado&#44; un 40&#37; un riesgo elevado y aproximadamente la mitad un riesgo muy elevado&#46; Sin embargo&#44; la percepci&#243;n de los m&#233;dicos fue que los pacientes ten&#237;an un menor riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; En este sentido&#44; la inclusi&#243;n de la albuminuria en las tablas de riesgo ayudar&#237;a a optimizar la estratificaci&#243;n del riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; como acaban de hacer las nuevas gu&#237;as europeas de prevenci&#243;n cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a las barreras de tratamiento&#44; destaca la inercia terap&#233;utica&#44; esto es&#44; la no intensificaci&#243;n del tratamiento a pesar de no lograr los objetivos de colesterol LDL&#46; Esto se debe a diversas causas&#44; como el insuficiente conocimiento de las recomendaciones provenientes de las gu&#237;as&#44; la infraestimaci&#243;n del riesgo cardiovascular&#44; no realizar recomendaciones sobre los cambios en el estilo de vida&#44; miedo a los efectos secundarios de los f&#225;rmacos&#44; al insuficiente empleo de la terapia combinada o a las barreras administrativas&#44; entre otras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">36&#8211;38</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se proponen diferentes intervenciones con el fin de superar las barreras en el abordaje del paciente con dislipemia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Barreras en el paciente con hipertensi&#243;n arterial</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertensi&#243;n arterial es muy frecuente en nuestro medio&#46; Se estima que aproximadamente en la poblaci&#243;n adulta uno de cada 4 varones y una de cada 5 mujeres tienen hipertensi&#243;n&#46; La hipertensi&#243;n arterial aumenta de manera marcada el riesgo de sufrir enfermedades en todo el territorio vascular&#46; El control adecuado de la presi&#243;n arterial ha demostrado reducir el riesgo de presentar dichas complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46; Desafortunadamente&#44; un n&#250;mero importante de pacientes hipertensos siguen sin estar adecuadamente controlados en nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">41&#8211;43</span></a>&#46; Existen numerosas barreras que dificultan que se alcance un adecuado control de la presi&#243;n arterial&#58;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; la falta de los controles peri&#243;dicos&#44; que incluyen mediciones de la presi&#243;n arterial&#44; anal&#237;tica para evaluar otros factores de riesgo &#40;perfil lip&#237;dico&#44; glucemia&#44; HbA1c&#41;&#44; funci&#243;n renal e iones&#44; as&#237; como monitorizaci&#243;n ambulatoria de la presi&#243;n arterial&#46; Las gu&#237;as europeas 2021 en prevenci&#243;n cardiovascular indican que el primer objetivo del tratamiento es bajar la presi&#243;n arterial &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en todos los pacientes&#44; y que descensos con otras metas deber&#225;n ajustarse a la edad y comorbilidades espec&#237;ficas &#40;entre 18 y 69 a&#241;os se recomienda reducir la presi&#243;n sist&#243;lica a un rango entre 120 y 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en la mayor&#237;a de los pacientes&#44; y en &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70 a&#241;os a &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; y si se tolera &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#59; adem&#225;s&#44; en todos los pacientes tratados se recomienda reducir la presi&#243;n diast&#243;lica &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Asimismo&#44; tambi&#233;n se recomienda la medici&#243;n de la presi&#243;n arterial fuera del consultorio m&#233;dico&#44; ya sea con automedida domiciliaria de la presi&#243;n arterial &#40;AMPA&#41; o la monitorizaci&#243;n ambulatoria de la presi&#243;n arterial de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;MAPA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; En los pacientes con diabetes o con enfermedad renal cr&#243;nica&#44; as&#237; como ante la sospecha de hipertensi&#243;n de bata blanca o enmascarada&#44; estas t&#233;cnicas son especialmente &#250;tiles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; En consecuencia&#44; se debe medir m&#225;s la presi&#243;n arterial a los pacientes en las consultas de AP y favorecer las mediciones domiciliarias&#46; La prueba inicial de cribado es la toma de la presi&#243;n arterial en la consulta&#44; con una periodicidad cada 3-5 a&#241;os&#44; y anual en el caso de sujetos &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 a&#241;os o si hay factores de riesgo para el desarrollo de hipertensi&#243;n &#40;sobrepeso&#47;obesidad o cifras de presi&#243;n arterial normal-alta&#41;&#46; El diagn&#243;stico de hipertensi&#243;n debe confirmarse con las medidas de presi&#243;n arterial fuera de la consulta&#46; Asimismo&#44; se debe fomentar el cribado en oficinas de farmacia&#44; as&#237; como en centros de reconocimiento de empresa&#44; para que remitan a los pacientes con sospecha de hipertensi&#243;n&#46; Finalmente&#44; es necesario involucrar al paciente como responsable del curso de su enfermedad con apoyo del m&#233;dico y la enfermera&#44; fomentando la automedida domiciliaria de la presi&#243;n arterial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40&#44;44&#44;45</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ahora bien&#44; en el paciente hipertenso no s&#243;lo hay que fijarse en las cifras de presi&#243;n arterial&#44; sino que hay que valorar al paciente de manera integral&#44; estratificando el riesgo cardiovascular&#46; De esta forma se podr&#225;n fijar los objetivos de presi&#243;n arterial e instaurar un tratamiento precoz&#46; Para realizar una adecuada estratificaci&#243;n en AP hay que hacer una buena anamnesis&#44; exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; anal&#237;tica de sangre y orina&#44; un electrocardiograma y un fondo de ojo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Para ello&#44; y ante la falta de tiempo&#44; es necesario aumentar las visitas programadas estructuradas adem&#225;s de mejorar la formaci&#243;n para realizar una estratificaci&#243;n adecuada&#44; y favorecer el empleo de herramientas sencillas que simplifiquen el proceso&#44; junto con la mejora de los programas inform&#225;ticos&#44; que permitan un c&#225;lculo f&#225;cil del riesgo cardiovascular&#46; En definitiva&#44; hay que disminuir la inercia diagn&#243;stica&#44; fomentando la identificaci&#243;n precoz de otros factores de riesgo y de lesiones org&#225;nicas asociadas a la hipertensi&#243;n arterial para evaluar el riesgo global del paciente&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las barreras en el tratamiento de la hipertensi&#243;n&#44; se estima que aproximadamente la inercia cl&#237;nica est&#225; presente en el 80&#37; de los pacientes con hipertensi&#243;n&#46; La inercia cl&#237;nica tiene un origen multifactorial &#40;sobreestimaci&#243;n del control real de la presi&#243;n arterial o de la adherencia al tratamiento&#44; entre otros&#41; y&#44; como consecuencia de ello&#44; el m&#233;dico puede retrasar el inicio del tratamiento&#44; dosificar de forma incorrecta o insuficiente los f&#225;rmacos o no establecer un plan de seguimiento adecuado&#44; lo cual tiene efectos inmediatos sobre el control de la presi&#243;n arterial&#46; Para mejorar el control de los pacientes hipertensos en la consulta&#44; se debe<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reconocer la situaci&#243;n actual del problema</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fomentar una formaci&#243;n adecuada</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Optimizar las condiciones de trabajo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Motivar al m&#233;dico mediante incentivos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fomentar la autoeficacia del paciente en el control de su hipertensi&#243;n &#40;tarjeta auto evaluadora del cumplimiento&#44; intervenci&#243;n educativa&#44; programa de AMPA&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Simplificar el tratamiento</p></li></ul></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al paciente&#44; la mejor forma de mejorar el cumplimiento es concienciar al paciente&#44; implic&#225;ndolo a &#233;l y a su familia en el control de su enfermedad&#46; Lo ideal es entregar soporte escrito al paciente sobre su situaci&#243;n&#44; objetivos a alcanzar y las recomendaciones terap&#233;uticas&#46; Adem&#225;s&#44; se debe incrementar el conocimiento sobre la hipertensi&#243;n arterial y la enfermedad cardiovascular&#44; implicando a todos los profesionales de los diferentes niveles asistenciales &#40;medicina&#44; enfermer&#237;a&#44; farmac&#233;uticos&#44; campa&#241;as sanitarias&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Asimismo&#44; para mejorar el control ambulatorio de la presi&#243;n arterial es necesario una mayor adherencia al tratamiento&#44; y para ello hay que conseguir una mayor implicaci&#243;n del paciente en el control de su enfermedad&#46; Tanto las medidas ambulatorias de la presi&#243;n arterial como el empleo de nuevos dispositivos electr&#243;nicos que permitan medir la presi&#243;n arterial&#44; as&#237; como una mejor relaci&#243;n m&#233;dico-paciente al establecerse un intercambio peri&#243;dico de informaci&#243;n entre ambos&#44; adem&#225;s de la simplificaci&#243;n del tratamiento mediante el empleo de combinaciones fijas&#44; pueden ser importantes factores que ayuden a este fin<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;49</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n es importante realizar un seguimiento adecuado del paciente hipertenso&#46; Desafortunadamente&#44; la sobrecarga asistencial es un problema real que dificulta en gran medida este seguimiento&#46; Para tratar de aliviar esta situaci&#243;n se deber&#237;a empoderar al paciente &#40;ayudar al individuo en el autocuidado&#44; aportando conocimiento sobre distintos aspectos de su enfermedad&#58; el paciente necesitar&#225; un seguimiento menos estrecho&#41;&#44; fomentar las automedidas de presi&#243;n arterial en el domicilio y el mayor uso de la telemonitorizaci&#243;n&#46; En general&#44; si el paciente no tiene la presi&#243;n arterial controlada se preferir&#225;n las visitas presenciales con el m&#233;dico de familia&#44; mientras que en el paciente controlado puede ser suficiente con la consulta de enfermer&#237;a y la teleconsulta con el m&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">50&#8211;52</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se resumen aquellas intervenciones que podr&#237;an ayudar a mejorar el control de la presi&#243;n arterial en el paciente hipertenso&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Barreras en el paciente con enfermedad venosa cr&#243;nica</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EVC se caracteriza por tener una naturaleza cr&#243;nica&#44; progresiva y no siempre benigna&#46; Constituye el principal motivo de consulta por enfermedad vascular en AP&#46; Dependiendo de los estudios&#44; la prevalencia de EVC en los pacientes atendidos en AP alcanza el 49&#37;&#44; de los que un 7&#37; requieren derivaci&#243;n a cirug&#237;a vascular y un 4&#37; cirug&#237;a&#46; En estadios avanzados&#44; no solo tiene una elevada morbilidad&#44; generando discapacidad&#44; sino que tambi&#233;n puede afectar de manera importante a la calidad de vida&#46; En consecuencia&#44; la funci&#243;n del m&#233;dico de familia se debe centrar en establecer medidas preventivas&#44; efectuar el diagn&#243;stico precoz&#44; participando en el seguimiento activo y en la modificaci&#243;n de la evoluci&#243;n de la enfermedad como enfermedad cr&#243;nica y seleccionar aquellos pacientes que deben ser derivados a otros especialistas hospitalarios &#40;principalmente a cirug&#237;a vascular&#41;&#46; Las modificaciones en el estilo de vida&#44; la terapia compresiva&#44; los f&#225;rmacos venoactivos y la terapia intervencionista son los pilares en el abordaje integral de esta poblaci&#243;n&#46; Desafortunadamente&#44; un n&#250;mero importante de estos sujetos no reciben tratamiento o lo hacen de manera insuficiente&#46; Adem&#225;s&#44; en estos pacientes se pueden desarrollar complicaciones&#44; como las &#250;lceras&#44; la varicoflebitis&#44; las varicorragias&#44; y la trombosis&#44; que requieren tratamiento espec&#237;fico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">53&#8211;55</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera barrera es la banalizaci&#243;n de la propia enfermedad &#40;falta de importancia que se le da a la enfermedad por parte del Sistema Nacional de Salud &#91;SNS&#93;&#44; los profesionales sanitarios y los pacientes&#41;&#46; Por lo tanto&#44; es necesario ponerla en valor dando la dimensi&#243;n real que tiene&#46; Es una enfermedad muy prevalente&#44; que tiene una elevada morbilidad en estadios avanzados&#44; por lo que su prevenci&#243;n es muy importante&#46; De esta forma&#44; no debe considerarse una enfermedad menor&#44; lo que exige una formaci&#243;n espec&#237;fica en enfermedad vascular&#44; proporcionando herramientas que permitan el abordaje adecuado de estos pacientes &#40;diagn&#243;stico precoz&#44; planificaci&#243;n terap&#233;utica&#44; seguimiento&#44; puesta en marcha de medidas preventivas y criterios de derivaci&#243;n&#41;&#46; Asimismo&#44; el SNS deber&#237;a conocer la verdadera dimensi&#243;n de esta enfermedad&#44; ya que la EVC provoca un consumo de gran cantidad de recursos sociosanitarios y costes laborales&#46; En consecuencia&#44; se deben contemplar medidas espec&#237;ficas en los planes sanitarios&#44; desde la inclusi&#243;n de la EVC en la estrategia de la atenci&#243;n a la cronicidad hasta las medidas terap&#233;uticas de eficacia probada y su financiaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">53&#8211;55</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; parece que algunos pacientes no priorizan lo suficiente esta enfermedad dentro del conjunto de sus enfermedades&#46; Es necesario transmitir al paciente la necesidad de tomar medidas para la prevenci&#243;n y el tratamiento &#40;farmacol&#243;gico y no farmacol&#243;gico&#41;&#46; No solo es un problema est&#233;tico&#44; sino que produce limitaciones f&#237;sicas y emocionales en el paciente&#44; y puede ocasionar m&#250;ltiples complicaciones&#44; desde &#250;lceras vasculares&#44; hasta situaciones m&#225;s graves como la trombosis venosa superficial&#44; la trombosis venosa profunda o el s&#237;ndrome postromb&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">56&#8211;58</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consecuencia&#44; las barreras en el diagn&#243;stico incluyen la banalizaci&#243;n de la enfermedad&#44; el diagn&#243;stico en etapas avanzadas cuando la enfermedad ha progresado&#44; as&#237; como la falta de formaci&#243;n e informaci&#243;n sobre la enfermedad y su manejo&#46; Las soluciones para superar estas barreras se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto importante es el que hace referencia a las barreras en el tratamiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 4</a>&#41;&#46; Por ejemplo&#44; al inicio de la enfermedad se suele recomendar exclusivamente medidas higi&#233;nico-diet&#233;ticas que alivian&#44; pero no tratan &#40;no act&#250;an en el origen del problema y no evitan la progresi&#243;n&#41;&#46; Tanto el diagn&#243;stico como el tratamiento precoz son la base del &#233;xito en el manejo inicial de la enfermedad venosa&#46; Para ello&#44; se debe realizar una b&#250;squeda activa de la enfermedad&#44; con formaci&#243;n espec&#237;fica en AP y protocolizaci&#243;n de su tratamiento&#46; Y es que el tratamiento inicial en AP es fundamental para evitar la progresi&#243;n de la enfermedad y sus complicaciones&#46; El tratamiento inicial debe incluir consejos sobre h&#225;bitos alimentarios saludables&#44; la pr&#225;ctica de ejercicio f&#237;sico&#44; el empleo de medias de compresi&#243;n y el uso de f&#225;rmacos venoactivos&#46; Seg&#250;n evolucione la enfermedad se podr&#225;n emplear adem&#225;s otras t&#233;cnicas&#58; la escleroterapia o las t&#233;cnicas endoluminares&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">59&#8211;62</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El problema principal en el seguimiento es la elevada carga asistencial que impide realizar un control &#243;ptimo de los pacientes con enfermedades cr&#243;nicas&#46; Para aliviar esta situaci&#243;n&#44; adem&#225;s de dimensionar adecuadamente las plantillas y redise&#241;ar la actividad y la organizaci&#243;n&#44; en su abordaje se deber&#237;a programar una visita de control a los 6-12 meses para evaluar su evoluci&#243;n y reclasificar peri&#243;dicamente la EVC&#44; as&#237; como implementar el uso de consultas telef&#243;nicas&#44; por ejemplo&#44; a los 7-15 d&#237;as tras el inicio de un nuevo tratamiento o cuando se produzcan cambios en tratamiento ya existentes&#46; Asimismo&#44; se debe informar al paciente de los signos y s&#237;ntomas de las posibles complicaciones a trav&#233;s de un <span class="elsevierStyleItalic">check-list</span> &#40;o aplicaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">web</span>&#41; y en caso que aparezcan deber&#225; acudir a consulta presencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la incorporaci&#243;n de la enfermera jugar&#237;a un papel clave en las actividades de seguimiento y detecci&#243;n precoz &#40;educaci&#243;n para la salud individual o grupal&#44; sobre todo con orientaci&#243;n preventiva y vigilancia de medidas terap&#233;uticas no farmacol&#243;gicas&#41;&#46; Al ser una enfermedad de curso cr&#243;nico y progresivo&#44; la mayor&#237;a de los pacientes pueden ser atendidos de forma adecuada en AP siguiendo un tratamiento conservador en los casos asintom&#225;ticos o con s&#237;ntomas leves&#44; y tambi&#233;n en aquellos casos que presenten contraindicaciones para el tratamiento quir&#250;rgico&#46; Se debe valorar derivar al servicio de cirug&#237;a vascular en determinadas situaciones concretas y cuando la evoluci&#243;n no es la esperada&#44; para ver si procede realizar cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Barreras en el paciente con depresi&#243;n</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La depresi&#243;n es un trastorno que se puede presentar con s&#237;ntomas muy variados&#46; Adem&#225;s&#44; es frecuente que el trastorno depresivo se presente con comorbilidades asociadas&#44; tanto f&#237;sicas como ps&#237;quicas&#59; as&#237; m&#225;s de la mitad de los pacientes con depresi&#243;n tienen ansiedad asociada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;65</span></a>&#46; La depresi&#243;n tiene 2 picos de incidencia&#44; en la d&#233;cada de los 20 y en la de los 50&#44; siendo el doble de frecuente en el sexo femenino que en el masculino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Los factores de riesgo para la depresi&#243;n mayor incluyen estar divorciado&#47;separado&#44; antecedentes de depresi&#243;n&#44; estr&#233;s&#44; trauma previo&#44; antecedentes familiares de primer grado de depresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; El papel del m&#233;dico de AP es b&#225;sico en el diagn&#243;stico y tratamiento de estos pacientes&#46; De hecho&#44; aproximadamente el 60&#37; del cuidado de la salud mental y cerca del 80&#37; de las prescripciones de antidepresivos se realizan en este nivel asistencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;67&#44;68</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desafortunadamente&#44; el diagn&#243;stico de depresi&#243;n en ocasiones se demora&#44; lo que tiene un impacto negativo en el pron&#243;stico y evoluci&#243;n del proceso&#44; y como consecuencia en la calidad de vida del paciente&#46; Por ello&#44; ser&#237;a interesante mantener la estabilidad m&#233;dico-cupo para que se pueda conseguir la longitudinalidad en la asistencia&#44; ya que cuando se conoce al paciente desde hace tiempo&#44; es m&#225;s f&#225;cil dirigir el diagn&#243;stico&#46; Es una enfermedad frecuente&#44; que obliga a estructurar la consulta&#44; como con cualquier otra entidad&#46; Es importante la psicoeducaci&#243;n tanto del paciente como de la familia&#44; aportando informaci&#243;n por escrito sobre la enfermedad&#44; su curso evolutivo&#44; su implicaci&#243;n&#44; el tratamiento&#44; sus efectos adversos y la posible duraci&#243;n del mismo&#46; Adem&#225;s&#44; es importante dar formaci&#243;n espec&#237;fica para el diagn&#243;stico r&#225;pido de la depresi&#243;n&#44; ya que el diagn&#243;stico precoz es fundamental&#44; al igual que desarrollar protocolos espec&#237;ficos de actuaci&#243;n&#46; Por otra parte&#44; en las consultas es imprescindible preguntar por la ideaci&#243;n suicida&#44; ya que es un elemento fundamental en la valoraci&#243;n de la depresi&#243;n&#44; que se debe realizar de manera progresiva&#58; preguntar primero por si existe ideaci&#243;n&#44; y posteriormente por la planificaci&#243;n&#44; valorando tambi&#233;n los posibles factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; La falta de tiempo de consulta para cada paciente obliga a ir con prisas&#44; sin poder realizar exploraciones exhaustivas&#46; Aunque la primera soluci&#243;n ser&#237;a aumentar el tiempo por consulta&#44; la estructuraci&#243;n adecuada de la agenda de citas parece m&#225;s realista&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una formaci&#243;n corta y deficitaria tanto en la licenciatura como en la formaci&#243;n especializada del m&#233;dico de AP&#44; lo que lleva a una falta de conocimientos esenciales para el abordaje del paciente con depresi&#243;n&#46; En consecuencia&#44; hay que fomentar los cursos de formaci&#243;n en el manejo del paciente con enfermedad mental&#44; con especial &#233;nfasis en las habilidades de comunicaci&#243;n para realizar una exploraci&#243;n psicopatol&#243;gica eficaz y completa&#46; Para ello ser&#237;a deseable realizar rotatorios de formaci&#243;n peri&#243;dicos en los servicios de salud mental&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro problema en el abordaje de la depresi&#243;n es la inercia terap&#233;utica&#44; no realizando cambios en el tratamiento a pesar de no haber logrado la remisi&#243;n del episodio depresivo&#44; que es el objetivo que nos debemos plantear en el tratamiento&#46; Los tratamientos psicofarmacol&#243;gicos generan cierta sensaci&#243;n de inseguridad en algunos m&#233;dicos de AP&#44; siendo necesaria formaci&#243;n espec&#237;fica en este sentido&#46; Un error bastante frecuente es el uso de benzodiacepinas como tratamiento del episodio depresivo&#44; centr&#225;ndose en la parte som&#225;tica de la sintomatolog&#237;a y obviando otros s&#237;ntomas tambi&#233;n esenciales del episodio depresivo &#40;afectivos&#44; neurovegetativos&#44; cognitivos&#44; etc&#46;&#41;&#46; Ante un paciente con un tratamiento cr&#243;nico con benzodiacepinas se deber&#237;a intentar la desprescripci&#243;n de las mismas&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un elevado incumplimiento del tratamiento antidepresivo en AP ya desde las primeras semanas tras iniciarlo&#44; lo que podr&#237;a estar asociado con la relaci&#243;n m&#233;dico-paciente&#44; el r&#233;gimen terap&#233;utico antidepresivo&#44; las caracter&#237;sticas de la depresi&#243;n y los aspectos psicosociales del paciente&#46; Las medidas para disminuir el incumplimiento terap&#233;utico se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que ocurre con otras enfermedades cr&#243;nicas como consecuencia de la sobrecarga asistencial y falta de tiempo en AP&#44; el seguimiento de estos pacientes es deficitario&#46; La sobrecarga asistencial se debe en general&#44; y entre otros motivos a un d&#233;ficit del personal sanitario&#44; al envejecimiento de la poblaci&#243;n&#44; al aumento de la cronicidad y de la complejidad&#44; y al incremento de la demanda debido al uso de nuevos canales de comunicaci&#243;n &#40;interconsulta electr&#243;nica&#44; etc&#46;&#41;&#46; Pero es que&#44; adem&#225;s&#44; en el caso particular del paciente con depresi&#243;n&#44; se a&#241;aden la falta de adherencia al seguimiento por parte del paciente&#44; las dificultades en establecer una periodicidad est&#225;ndar en las visitas&#44; la falta de coordinaci&#243;n entre los diferentes profesionales sanitarios&#44; el cambio temporal o permanente de residencia&#44; la desconfianza del paciente a los tratamientos debido a los efectos secundarios de los f&#225;rmacos antidepresivos&#44; muerte por suicidio&#44; rechazo del paciente a la medicaci&#243;n&#44; abandono espont&#225;neo del seguimiento por parte del paciente&#44; desconfianza con el m&#233;dico&#46; Por ello es importante establecer estrategias para mejorar las barreras de comunicaci&#243;n y la falta de coordinaci&#243;n entre AP y salud mental en el seguimiento de estos pacientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusiones</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atenci&#243;n adecuada del paciente cr&#243;nico es imprescindible para disminuir la carga de enfermedad y esta es una de las principales funciones del m&#233;dico de AP&#46; El abordaje de estos pacientes supone un reto&#44; ya que existen barreras a m&#250;ltiples niveles &#40;sistema sanitario&#44; trabajadores sanitarios&#44; paciente&#41; que dificultan esta labor&#46; Adem&#225;s&#44; la pandemia por COVID-19 ha empeorado a&#250;n m&#225;s esta situaci&#243;n&#46; En este trabajo se han analizado 4 de las enfermedades cr&#243;nicas m&#225;s frecuentes &#40;dislipemia&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; EVC y depresi&#243;n&#41;&#44; aportando soluciones concretas a las posibles barreras en cada una de las enfermedades&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">&#193;rea de competencias</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Dislipemias&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#193;lava Mara&#241;&#243;n&#44; Fernando&#46; Centro de Salud Pampliega&#44; Burgos&#44; Espa&#241;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cebri&#225;n Cuenca&#44; Ana Mar&#237;a&#46; Centro de Salud Cartagena Casco&#44; Murcia&#44; Espa&#241;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fern&#225;ndez Rodr&#237;guez&#44; Jos&#233; Miguel&#46; Centro de Salud Almu&#241;&#233;car&#44; Granada&#44; Espa&#241;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Garc&#237;a Vallejo&#44; Olga&#46; Centro de Salud Comillas&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mac&#237;as Corbacho&#44; Antonio&#46; Centro de Salud Obispo Paulo&#44; Badajoz&#44; Espa&#241;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Palomar Peris&#44; Gonzalo&#46; Consultorio Quartell&#44; Valencia&#44; Espa&#241;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#225;nchez Escudero&#44; Alfonso&#46; Centro de Salud Pe&#241;aranda de Bracamonte&#44; Salamanca&#44; Espa&#241;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trias Vilagut&#44; Fernando&#46; Centro de Salud Alhambra&#47;Hospital Bellvitge&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a&#46;</p></li></ul></p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Hipertensi&#243;n arterial&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abad Rodr&#237;guez&#44; Rodrigo&#46; Centro de Salud Pola de Siero&#44; Oviedo&#44; Espa&#241;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Erdozain Corpas&#44; Juan Pedro&#46; Centro de Salud Jerez Delicias&#44; C&#225;diz&#44; Espa&#241;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gago Nolasco Benigno&#46; Centro de Salud Aeguineguin&#44; Las Palmas&#44; Espa&#241;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Olmedo Borjas&#44; Mar&#237;a Luz&#46; Centro de Salud Les Basses de Manresa&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pedrico Farre&#44; David&#46; Centro de Salud Reus V&#44; Reus&#44; Tarragona&#44; Espa&#241;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quindimil V&#225;zquez&#44; Jos&#233; Antonio&#46; Centro de Salud Kueto&#44; Vizcaya&#44; Espa&#241;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ruano Garc&#237;a&#44; Juan Manuel&#46; Centro de Salud Espejo&#44; C&#243;rdoba&#44; Espa&#241;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seoane Vicente&#44; Mar&#237;a Cruz&#46; Centro de Salud Acequion&#44; Alicante&#44; Espa&#241;a&#46;</p></li></ul></p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad venosa cr&#243;nica&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Armenteros del Olmo&#44; Lorenzo&#46; Centro de Salud Illas Canarias&#44; Lugo&#44; Espa&#241;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Arias Silgo Francisco&#46; Centro de Salud El Cachorro&#44; Sevilla&#44; Espa&#241;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bonany Pag&#232;s Mar&#237;a Ant&#242;nia&#44; Medicina Privada&#46; Girona&#44; Espa&#241;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fern&#225;ndez Torre&#44; Diana&#46; Centro de Salud Cotolino&#44; Cantabria&#44; Espa&#241;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gonz&#225;lez Batista&#44; 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en los &#250;ltimos 5 a&#241;os ha recibido honorarios por ponencias&#44; desarrollo de cursos formativos o labores de asesor&#237;a de laboratorios Almirall&#44; Astra Zeneca&#44; Lilly&#44; MSD&#44; Novartis&#44; Servier&#44; Viatris&#44; Esteve&#44; NovoNordisk y Schwave&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Juan Antonio Divison Garrote declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#193;ngel D&#237;az Rodr&#237;guez en los &#250;ltimos 5 a&#241;os ha recibido honorarios por ponencias&#44; desarrollo de cursos formativos o labores de asesor&#237;a de laboratorios Almirall&#44; Astra Zeneca&#44; Lilly&#44; MSD&#44; Novartis&#44; Servier&#44; Viatris&#44; Bayer&#44; Daichii-Sankyo&#44; Pfizer&#44; Rovi&#44; Ferrer y Bial&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manuel Fr&#237;as Vargas en los &#250;ltimos 5 a&#241;os ha recibido honorarios por becas&#44; ponencias o labores de asesor&#237;a de Almirall&#44; Astra Zeneca&#44; Daichii-Sankyo&#44; Ferrer&#44; Italfarmaco&#44; Lilly&#44; MSD&#44; Novartis&#44; Rovi&#44; Sanofi&#44; Servier&#44; Alfa Sigma&#44; Viatris&#44; Bial y Alter&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas relaciones no han influido directa ni indirectamente con la autor&#237;a ni en el contenido de este manuscrito&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col">Barreras de la administraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Barreras sanitarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Barreras del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Dotaci&#243;n de recursos humanos y materiales que mejore la atenci&#243;n&#58;<elsevierMultimedia ident="202303081036061831"></elsevierMultimedia> Mejor&#237;a en la gesti&#243;n del tiempo&#44; agendas adecuadas<elsevierMultimedia ident="202303081036061832"></elsevierMultimedia> Mejor&#237;a en la accesibilidad a pruebas complementarias<elsevierMultimedia ident="202303081036061833"></elsevierMultimedia> Buena relaci&#243;n&#44; cooperaci&#243;n e interconexi&#243;n hospitalaria&#47;atenci&#243;n primaria<elsevierMultimedia ident="202303081036061834"></elsevierMultimedia> Fomentar la formaci&#243;n continuada a cargo de la administraci&#243;n&#8226; Demostrar que las actualizaciones de las gu&#237;as de actuaci&#243;n en dislipemias de las distintas sociedades cient&#237;ficas en funci&#243;n de sus estudios&#44; adem&#225;s de eficaces son eficientes&#8226; Aceptar la oportunidad de demostrar el papel de las actuaciones en la econom&#237;a de la salud&#8226; Demostrar la disminuci&#243;n de los costes relacionados con el abordaje de la dislipemia y la enfermedad cr&#243;nica&#8226; Importancia del diagn&#243;stico temprano en la prevenci&#243;n de la enfermedad y en la reducci&#243;n de la carga econ&#243;mica que puede conllevar la enfermedad cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Tener un objetivo claro con cada paciente&#58;<elsevierMultimedia ident="202303081036061835"></elsevierMultimedia> Utilizar el f&#225;rmaco o combinaciones m&#225;s adecuadas para lograr dicho objetivo&#8226; Marcar objetivos de dislipemia junto con el resto de factores de riesgo&#8226; Individualizar la atenci&#243;n al paciente&#44; para vencer la inercia terap&#233;utica&#8226; Programar claramente las citas de seguimiento &#40;protocolo&#41; para valorar la adherencia y la respuesta al tratamiento&#8226; Seguimiento en el tiempo&#44; seg&#250;n el riesgo del paciente&#8226; Vencer barreras administrativas&#58; asegurar cita de seguimiento del paciente&#8226; Formaci&#243;n y organizaci&#243;n de la pr&#225;ctica cl&#237;nica para facilitar el logro de los objetivos terap&#233;uticos&#8226; Facilitar la continuidad asistencial&#44; mejorando la comunicaci&#243;n entre atenci&#243;n hospitalaria y primaria&#46;Implicaci&#243;n de enfermer&#237;a&#58; educaci&#243;n sobre estilos de vida&#8226; Involucrar a otros profesionales sanitarios&#44; como farmac&#233;uticos comunitarios&#8226; Mejorar la comunicaci&#243;n entre m&#233;dicos y pacientes&#58;<elsevierMultimedia ident="202303081036061836"></elsevierMultimedia> Consultas telef&#243;nicas frecuentes&#58; preguntar por efectos adversos<elsevierMultimedia ident="202303081036061837"></elsevierMultimedia> Recuperar las consultas presenciales<elsevierMultimedia ident="202303081036061838"></elsevierMultimedia> Individualizar en funci&#243;n de las necesidades del paciente&#8226; Aplicar algoritmos de abordaje sencillos y pr&#225;cticos&#44; con el objetivo de optimizar el tratamiento hipolipemiante en todo el espectro de pacientes con la doble finalidad de mejorar las cifras de control del colesterol LDL y hacerlo lo antes posible&#8226; Desarrollo de terapias combinadas a dosis fijas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Hacer consciente al paciente de su responsabilidad para que cumpla los consejos &#40;educaci&#243;n al paciente&#41;&#8226; Para controlar la adherencia&#58; consultar en el sistema si el paciente retira el tratamiento de la farmacia&#8226; Motivaci&#243;n positiva al paciente para que cumpla el tratamiento vs&#46; asustarlo con las posibles consecuencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Completar la historia cl&#237;nica del paciente &#40;otros factores de riesgo&#44; tratamientos concomitantes&#44; etc&#46;&#41;&#8226; Cribado poblacional oportunista&#8226; Condiciones id&#243;neas de toma de presi&#243;n arterial y rigor en las mismas&#8226; Estructurar las consultas ante la falta tiempo&#8226; Implicar a las farmacias comunitarias en la toma de presi&#243;n arterial y control de la misma&#8226; Empleo de nuevas tecnolog&#237;as en la toma de medidas y registro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Ante la falta de tiempo&#44; estructurar la consulta&#47;telemedicina en funci&#243;n del paciente&#46; Fomentar el acceso a consulta de enfermer&#237;a&#8226; Empoderar al paciente y hacerlo participe de la enfermedad &#40;mayor conocimiento&#44; automedidas&#44; etc&#46;&#41;&#8226; Seguimiento del tratamiento del paciente &#40;cumplimiento&#41;&#8226; Simplificar el tratamiento &#40;uso de combinaciones fijas&#44; f&#225;rmacos que cubran las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; etc&#46;&#41;&#44; para mejorar la adherencia y disminuir el riesgo de efectos secundarios&#8226; Hacer seguimiento de otros factores de riesgo&#8226; Control de inercia terap&#233;utica&#8226; Simplificaci&#243;n&#47;homogeneizaci&#243;n de gu&#237;as&#8226; Fomentar la autogesti&#243;n de la propia consulta&#8226; Formaci&#243;n m&#233;dica continuada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Aliviar la presi&#243;n asistencial&#58; ajustar las plantillas a las necesidades de la poblaci&#243;n&#8226; Formaci&#243;n m&#233;dica continuada&#8226; Simplificaci&#243;n&#47;reducci&#243;n gu&#237;as&#8226; Entrevista motivacional&#8226; Mejorar la relaci&#243;n m&#233;dico-paciente &#40;informaci&#243;n individualizada&#41;&#8226; Evaluar el resto de factores de riesgo&#8226; Elaborar escuelas de pacientes para la formaci&#243;n de salud&#8226; Mejorar la relaci&#243;n entre los distintos niveles asistenciales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Romper la banalizaci&#243;n de la enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Concienciaci&#243;n de la enfermedad a pacientes&#47;profesionales&#58;<elsevierMultimedia ident="202303081036061839"></elsevierMultimedia> Formaci&#243;n &#40;talleres&#44; escuela de pacientes&#44; etc&#46;&#41; para ampliar conocimientos sobre la enfermedad<elsevierMultimedia ident="2023030810360618310"></elsevierMultimedia> Fomentar la investigaci&#243;n de la enfermedad<elsevierMultimedia ident="2023030810360618311"></elsevierMultimedia> Mejorar la ruta asistencial como enfermedad cr&#243;nica<elsevierMultimedia ident="2023030810360618312"></elsevierMultimedia> Explicar los riesgos derivados de las complicaciones de la enfermedad venosa cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Realizar un diagn&#243;stico en etapas m&#225;s iniciales de la enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Reconocimiento y diagn&#243;stico precoz de la enfermedad para evitar&#47;retrasar la progresi&#243;n&#58;<elsevierMultimedia ident="2023030810360618313"></elsevierMultimedia> Pensar en ella como diagn&#243;stico diferencial &#40;muy prevalente&#41;<elsevierMultimedia ident="2023030810360618314"></elsevierMultimedia> Historia completa y exploraci&#243;n f&#237;sica detallada<elsevierMultimedia ident="2023030810360618315"></elsevierMultimedia> B&#250;squeda activa del paciente y despistaje de la enfermedad &#40;medicina&#47;enfermer&#237;a&#41; formando parte de la estrategia de atenci&#243;n de la cronicidad del sistema nacional de salud<elsevierMultimedia ident="2023030810360618316"></elsevierMultimedia> Identificaci&#243;n de los principales factores de riesgo asociados a la enfermedad<elsevierMultimedia ident="2023030810360618317"></elsevierMultimedia> Disminuir la sobrecarga asistencial &#40;tiempos adecuados para su estudio&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Empleo de herramientas de ayuda en el diagn&#243;stico desde los primeros s&#237;ntomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Formaci&#243;n espec&#237;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Barreras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Al inicio de la enfermedad venosa se suelen recomendar exclusivamente medidas higi&#233;nico-diet&#233;ticas que alivian&#44; pero no tratan su origen&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Insistir en un tratamiento farmacol&#243;gico y de medidas higi&#233;nico-diet&#233;ticas desde el principio de la enfermedad enfocados en el origen de la enfermedad&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Baja adherencia al tratamiento farmacol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Explicar adecuadamente los beneficios del tratamiento con venoactivos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Baja adherencia a las medias de compresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Remarcar que el hecho de que no est&#233;n financiados no supone que sean ineficaces&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Baja adherencia a medidas higi&#233;nico diet&#233;ticas a largo plazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Insistir en que el efecto no es inmediato y que es muy importante no&#160;suspender el tratamiento&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Pautar el tratamiento &#40;posolog&#237;a&#44; duraci&#243;n&#44; etc&#46;&#41; por escrito&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Preguntar sobre el cumplimiento terap&#233;utico en las visitas de seguimiento&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Explicar que la compresi&#243;n es la medida fundamental en el tratamiento de la enfermedad venosa cr&#243;nica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Recomendar el uso de las medias de compresi&#243;n la mayor parte del tiempo que sea posible&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Remarcar que cualquier grado de compresi&#243;n es beneficiosa y que existen estilos diferentes al financiado por el sistema nacional de salud&#46; Interrogar sobre el uso de las medias de compresi&#243;n e identificar problemas para ello en las visitas de seguimiento&#46; Los profesionales sanitarios deben conocer la tabla de indicaci&#243;n de los diferentes tipos de terapia compresiva&#44; en funci&#243;n de la indicaci&#243;n y el grado de compresi&#243;n que se recomienda&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Individualizar las recomendaciones a las caracter&#237;sticas del paciente &#40;edad&#44; actividad laboral&#44; patolog&#237;as asociadas&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Suministrar la informaci&#243;n de forma progresiva para favorecer su asimilaci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Proporcionar informaci&#243;n gr&#225;fica de las medidas higi&#233;nico-diet&#233;ticas fundamentales&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Verificar el cumplimiento e insistir en su utilizaci&#243;n en todas las consultas que realice el paciente&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Barreras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Soluciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Enfermedad que requiere buena comunicaci&#243;n&#58;<elsevierMultimedia ident="2023030810360618324"></elsevierMultimedia> Empat&#237;a<elsevierMultimedia ident="2023030810360618325"></elsevierMultimedia> Confianza con el m&#233;dico &#40;longitudinalidad&#41;<elsevierMultimedia ident="2023030810360618326"></elsevierMultimedia> Enfermedad que requiere tratamiento integral<elsevierMultimedia ident="2023030810360618327"></elsevierMultimedia> Han faltado durante la pandemia&#44; por comunicaci&#243;n telef&#243;nica y falta de continuidad<elsevierMultimedia ident="2023030810360618328"></elsevierMultimedia> Requiere implicaci&#243;n por parte del m&#233;dico y tiempo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">R&#233;gimen terap&#233;utico antidepresivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Explicar al paciente los posibles efectos secundarios &#40;somnolencia&#44; aumento de peso&#44; inhibici&#243;n de la libido&#41;&#46; En general son leves y transitorios&#8226; Iniciar con dosis bajas y escalar progresivamente&#8226; Asociar de inicio benzodiacepinas&#44; indicando que solo es temporal&#8226; Gestionar la polimedicaci&#243;n&#8226; Programar citas de seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cambio en el modelo asistencial y organizativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Consulta presencial con apoyo de la telemedicina&#8226; Coordinaci&#243;n &#225;gil y fluida entre profesionales de diferentes niveles de atenci&#243;n con los pacientes con enfermedad mental &#40;atenci&#243;n primaria-psiquiatr&#237;a&#41;&#8226; Dimensi&#243;n psicosocial&#8226; Red unificada de salud mental&#8226; Mejora de sistemas de informaci&#243;n epidemiol&#243;gica&#8226; Historia cl&#237;nica electr&#243;nica com&#250;n &#40;o plataforma sobre la que se pueda trabajar en atenci&#243;n primaria y salud mental&#41;&#8226; Medidas de apoyo al profesional desde el punto de vista emocional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Colaboraci&#243;n entre atenci&#243;n primaria y salud mental&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Nuevo modelo asistencial&#44; con mayor coordinaci&#243;n entre los distintos niveles asistenciales y con nuevas formas de consulta&#8226; Formaci&#243;n continuada con reuniones y sesiones conjuntas &#40;presencial&#44; <span class="elsevierStyleItalic">online</span>&#41;&#8226; Protocolos de manejo sencillos elaborados de forma multidisciplinar y consensuados entre ambos niveles asistenciales&#8226; Elaboraci&#243;n de rutas asistenciales&#8226; Apoyo en la telemedicina&#8226; Mejora de la informatizaci&#243;n y registro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Empoderar al paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Informaci&#243;n&#44; formaci&#243;n y motivaci&#243;n al paciente&#44; a su entorno familiar y a la poblaci&#243;n en general&#8226; Normalizar y desestigmatizar la enfermedad mental para evitar la marginaci&#243;n de los pacientes&#8226; Promoci&#243;n de h&#225;bitos saludable &#40;alimentaci&#243;n&#44; actividad f&#237;sica&#44; higiene del sue&#241;o&#44; evitar t&#243;xicos&#44; etc&#46;&#41;&#46;&#8226; Apoyo social y comunicaci&#243;n&#58; familia&#44; amigos&#44; asociaciones&#44; grupos autoayuda presenciales u <span class="elsevierStyleItalic">online</span>&#44; etc&#46;&#44; para evitar el aislamiento y la soledad&#8226; Existencia de alternativas terap&#233;uticas m&#225;s all&#225; del tratamiento farmacol&#243;gico &#40;ayuda psicol&#243;gica&#44; t&#233;cnicas de relajaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#8226; Pautar revisiones programadas con atenci&#243;n primaria y salud mental&#58; el paciente debe entender la importancia del seguimiento cr&#243;nico&#8226; Detectar signos de alarma para la atenci&#243;n urgente&#8226; Promover recursos asistenciales m&#233;dicos y sociales&#44; as&#237; como grupos y asociaciones de ayuda&#44; direcciones web&#44; red tel&#233;fonos&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 11383593
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.semerg.2022.101874

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2024 Mayo	140	25	165
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2024 Marzo	133	13	146
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2024 Enero	85	4	89
2023 Diciembre	87	4	91
2023 Noviembre	83	12	95
2023 Octubre	85	18	103
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2023 Agosto	13	0	13
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