Fisiopatología renal y mecanismos farmacológicos de nefroprotección

array:21 ["pii" => "S1138359323001004" "issn" => "11383593" "doi" => "10.1016/j.semerg.2023.102021" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2023-06-01" "aid" => "102021" "copyrightAnyo" => "2023" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "rev" "cita" => "Semergen. 2023;49 Supl 1:" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S1138359323000977" "issn" => "11383593" "doi" => "10.1016/j.semerg.2023.102018" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2023-06-01" "aid" => "102018" "copyright" => "Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN)" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "rev" "cita" => "Semergen. 2023;49 Supl 1:" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Revisión" "titulo" => "Nefroprotección clásica: inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Classical nephroprotection: Renin angiotensin aldosterone system inhibitors" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1086 "Ancho" => 1555 "Tamanyo" => 97123 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo de monitorización del tratamiento con IECA o ARAII en ERC: ajuste de dosis y seguimiento de efectos secundarios AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ARAII: antagonistas de los receptores de angiotensinaII; GI: gastrointestinal; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; IRA: insuficiencia renal aguda. Fuente: adaptada de KDIGO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">23</a> y de Clase et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">42</a>." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M.I. Egocheaga, Y. Drak, V. Otero" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M.I." "apellidos" => "Egocheaga" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Y." "apellidos" => "Drak" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "V." "apellidos" => "Otero" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1138359323000977?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/11383593/00000049000000S1/v2_202306261337/S1138359323000977/v2_202306261337/es/main.assets" ] "es" => array:18 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Revisión" "titulo" => "Fisiopatología renal y mecanismos farmacológicos de nefroprotección" "tieneTextoCompleto" => true "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "J.L. Górriz, C. Górriz-Zambrano, V. Pallarés-Carratalá" "autores" => array:3 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "J.L." "apellidos" => "Górriz" "email" => array:1 [ 0 => "jlgorriz@uv.es" ] "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "*" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Górriz-Zambrano" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "V." "apellidos" => "Pallarés-Carratalá" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "c" "identificador" => "aff0015" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:3 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Nefrología, Hospital Clínico Universitario, Valencia. INCLIVA, Universitat de València, Valencia, España" "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "CAP Sant Pere, ABS Reus 1, Reus, Tarragona, España" "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] 2 => array:3 [ "entidad" => "Unidad de Vigilancia de la Salud, Unión de Mutuas, Castellón. Departamento de Medicina, Universitat Jaume I, Castellón, España" "etiqueta" => "c" "identificador" => "aff0015" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Renal pathophysiology and pharmacological mechanisms of nephroprotection" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1559 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 419172 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Esquema de las distintas estructuras de la nefrona." ] ] ] "textoCompleto" => "Importancia de la enfermedad renal crónicaImportancia de la enfermedad renal crónica y progresión renalLa enfermedad renal crónica (ERC) es un importante problema de salud pública a nivel mundial, y afecta a más del 10% de la población española. Se asocia a elevada comorbilidad, a mal pronóstico, así como a un gran consumo de recursos en el sistema sanitario.La organización internacional KDIGO define la ERC por la presencia, durante un periodo superior a 3meses, de alteraciones de estructura o función renal con consecuencias para la salud, independientemente de la causa, y que se manifiestan por una reducción en el filtrado glomerular (<60ml/min/1,73m2) y/o por la presencia de daño renal, albuminuria, alteraciones en el sedimento, biopsia renal o pruebas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">1-2</a>.La última clasificación KDIGO CKD de 2012, junto con las guías de la S.E.N., recomiendan detallar la causa de la ERC y clasificar en seis categorías relacionadas con la tasa de filtración glomerular (G1 a G5, con G3 dividida en 3a y 3b), pero también en base a tres niveles de albuminuria (A1, A2 y A3), cada uno evaluado de acuerdo con la relación albúmina-creatinina urinaria (en mg/g o mg/mmol) en una muestra de orina aislada preferiblemente por la mañana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">1-2</a>.La ERC no solo muestra una elevada prevalencia, sino que se asocia a peores resultados en morbilidad, mortalidad y costes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">3-4</a>.A nivel mundial, alrededor del 10% al 12% de la población general tiene ERC, lo que implica que esto involucra a 850 millones de personas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">1,5,6</a>. A pesar de ser en gran medida prevenible y tratable, la prevalencia de la ERC y la mortalidad por ERC están aumentando<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">5</a>. El estudio Global Burden of Disease proyecta que, en todo el mundo, para 2040, la ERC se convertirá en la quinta causa más común de muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">6</a>.La ERC puede progresar, llegando a necesitar terapia sustitutiva renal mediante diálisis o trasplante. Pero en el abordaje de este problema no solo se trata de evitar la progresión renal, sino que simultáneamente se deben utilizar tratamientos que reduzcan las complicaciones cardiovasculares, ya que los pacientes con ERC tienen seis veces más probabilidades de fallecer por enfermedad cardiovascular que de requerir tratamiento sustitutivo renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">7</a>. Por ello el abordaje de los pacientes con ERC se deberá realizar mediante la prevención y la detección de los factores de riesgo cardiovascular y progresión renal, así como evitar los fármacos y las situaciones potencialmente nefrotóxicas y la iatrogenia.El objetivo de este artículo es analizar los factores de progresión renal, los mecanismos fisiopatológicos de progresión y su implicación con las evidencias actuales en nefroprotección.Definición de progresión renalNo existe unanimidad en la definición de qué es progresión renal, pero dado que la tasa fisiológica de progresión renal es un descenso del filtrado glomerular estimado (FGe) de 0,7-1ml/min/1,73m2/año a partir de los 40años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">1-2</a>, se considera que un paciente presenta progresión renal si presenta un descenso del FGe >5ml/min/1,73m2/año o >10ml/min/1,73m2 en 5 años. Además, también se puede considerar progresión cuando se avanza hacia una categoría de las guías KDIGO superior o más grave tanto en el FGe como en la albuminuria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">1-2</a>.La progresión renal tiene una variabilidad individual, y especialmente una variabilidad en relación con la etiología de la ERC. Las nefropatías muy proteinúricas, especialmente la glomerulonefritis y la ERC de la diabetes mellitus, tienen una mayor progresión renal. En cambio, otras etiologías tienen una progresión renal más lenta. Entre ellas mencionamos las nefropatías intersticiales (infecciones urinarias crónicas, nefrotoxicidad crónica, nefropatía por AINE, etc.) o enfermedad vascular, relativamente estable y con buen control de los factores de progresión renal, siendo clave en estos pacientes evitar la iatrogenia.Factores de progresión renalSon muchos los factores que pueden influir en la progresión renal. Entre ellos podemos distinguir factores de susceptibilidad, como los genéticos, la raza, el sexo o el bajo peso al nacer, todos ellos no modificables, factores iniciadores de la lesión renal (mal control metabólico en la diabetes o de la presión arterial) y otros factores de progresión (hipertensión arterial, obesidad). Sobre estos últimos sí hay posibilidad de actuar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>¿Cómo actúan los factores de riesgo en la progresión renal?Factores de riesgo no modificablesEdadLa incidencia de ERC se incrementa con la edad. En el registro americano de ERC (USRDS) la incidencia de ERC en diálisis es de 117 pacientes por millón en edades entre 18 y 44años y aumenta progresivamente hasta una incidencia de más de mil pacientes por millón en mayores de 65años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">8</a>. La etiología también cambia con la edad, siendo más frecuentes la nefroangioesclerosis, la diabetes y la uropatía obstructiva en ancianos. No obstante, existe cierta controversia con la edad como factor de progresión cuando se corrige por otros factores.GéneroSe ha descrito en estudios poblacionales como factor pronóstico independiente de padecer ERC; está claro como factor de progresión en sí mismo, habiendo varias circunstancias asociadas al sexo que son determinantes en la evolución del daño renal. No obstante, la realidad es que en todos los registros de enfermedad renal el sexo masculino representa aproximadamente al 60% de los pacientes en tratamiento renal sustitutivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">9</a>.RazaEn Estados Unidos está demostrada una mayor incidencia en diálisis de la población afroamericana. Esta circunstancia debe atribuirse, principalmente, a la mayor prevalencia de hipertensión arterial (HTA) grave, peores circunstancias socioculturales y posibles factores genéticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">10</a>.Bajo peso al nacerEl bajo peso al nacer está asociado a un reducido número de nefronas y al desarrollo posterior de ERC. De hecho, la pérdida adquirida de masa renal, experimental o clínica se asocia a hipertensión glomerular e hiperfiltración. Por lo tanto, es un aspecto a considerar y a incluir en la historia clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">11</a>.Masa nefronal reducidaHabitualmente tenemos un millón de nefronas en cada riñón, pero esta cifra puede variar entre 500.000 y 1.500.00. La masa nefronal reducida o el menor número de nefronas está en relación con el bajo peso al nacer y tener menos número de nefronas, o a la pérdida de nefronas en el tiempo por diversas patologías (evolución de la ERC, nefrotoxicidad, nefrectomía). Estas situaciones van a favorecer la hiperfiltración de las nefronas restantes y favorecer la progresión renal.Bajo nivel socioeconómicoLos estudios epidemiológicos demuestran claramente que el bajo nivel social, cultural y económico se asocia a peor salud. La enfermedad renal no escapa a estas circunstancias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">12</a>.Factores genéticosLa realidad es que en la clínica detectamos clusters o agrupaciones familiares de pacientes con ERC sin identificar genes, síndromes concretos o alteraciones genéticas que determinen una patología. Generalmente, muchos de estos pacientes los hemos considerado como ERC de origen no filiado. Hemos avanzado mucho, pero todavía estamos lejos de conocer profundamente este aspecto en la ERC. Las nuevas técnicas de diagnóstico genético que han avanzado tanto en las últimas décadas probablemente nos van a ayudar en este aspecto.Los factores genéticos juegan un papel importante en la ERC y su progresión. Los estudios de asociación del genoma completo (Genome-Wide Association Studies [GWAS]) han identificado ciertos loci del complejo mayor de histocompatibilidad que afectan la tasa de progresión de la ERC. Se cree que los pacientes con enfermedades monogénicas, como la poliquistosis renal autosómica dominante, que tienen el genotipo PKD1 (mutación de la policistina PKD1), tienen peor pronóstico que otros. La progresión de la ERC también puede verse influida por polimorfismos de genes que codifican mediadores putativos de la cicatrización renal, incluidos los que codifican el sistema renina-angiotensina-aldosterona.Se ha avanzado mucho en detección del gen APOL1 implicado en la progresión renal en negros afroamericanos, o en mutaciones de los podocitos (podocitopatías) implicadas en glomeruloesclerosis segmentaria y focal progresiva, o en el estudio de genes candidatos a la diabetes y a la enfermedad renal progresiva, o mutaciones del gen de la renina o de la uromodulina, que progresivamente nos van aclarando aspectos genéticos de la ERC y sus implicaciones en la progresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">13</a>.Factores de riesgo modificablesHipertensión arterial sistémica e hipertensión glomerularLa HTA sistémica es una causa importante, una consecuencia y una característica de presentación de la ERC. Está presente en más del 75% de los pacientes con ERC y es una de las principales causas de enfermedad renal terminal en el mundo, la segunda causa principal en Estados Unidos y en Europa después de la diabetes. Algunos estudios experimentales y epidemiológicos han demostrado que la hipertensión sostenida contribuye significativamente a la progresión de la ERC.Existe fuerte evidencia que vincula la progresión de la ERC con la hipertensión sistémica en la enfermedad renal diabética y no diabética. La presión arterial (PA) es clave en el tratamiento de la ERC. Se cree que la transmisión de la HTA sistémica a los lechos capilares glomerulares y la hipertensión glomerular resultante contribuyen a la progresión de la glomeruloesclerosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">14</a>. Además, varios estudios de experimentación han demostrado un efecto de la HTA en el estrés mecánico en varias células glomerulares. El aumento de la presión de perfusión causa aumentos en la tensión de la pared y el volumen glomerular, lo que resulta en el estiramiento de las células glomerulares. Estas respuestas celulares al estrés mecánico conducen a la glomeruloesclerosis y a estados profibróticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">14</a>.Los parámetros de PA que se correlacionan con la tasa de progresión de la ERC incluyen todo tipo de mediciones de la PA (ambulatoria o en consulta, diurna, nocturna, casual o mediante monitorización ambulatoria de 24horas).Recientemente las guías KDIGO para el manejo de la HTA en pacientes con ERC han sugerido, igual que en la población general, niveles objetivo menores de 120mmHg de sistólica utilizando la medición estandarizada de la PA e individualizando según la presencia de comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">15</a>. Los beneficios obtenidos en los estudios con estas cifras de PA probablemente estén relacionados con una disminución en la presión intraglomerular.¿Cuáles son los mecanismos de beneficio renal de la reducción de la presión arterial en estos pacientes?El glomérulo tiene una estructura única, con una arteriola tanto aferente como eferente, que permite la modulación de la perfusión y la presión glomerular sin el correspondiente cambio de la PA sistémica. De manera que ante un aumento de la PA, el glomérulo desarrolla unos mecanismos de protección para evitar la transmisión de la presión hacia el interior del mismo y su microvasculatura.En el riñón sano, estos procesos de autorregulación mantienen constantes el flujo de sangre renal y la presión capilar intraglomerular a pesar de fluctuaciones en la PA sistémica entre 80 y 170mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">16</a>. Esto ese consigue a través mecanismos intrínsecos (activación simpática) y extrínsecos (reflejo miógeno y feedback túbulo-glomerular):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Activación simpática. Es un mecanismo intrínseco. La activación simpática (vasoconstricción de la arteriola aferente) se produce a través de la inervación de la arteriola aferente, y se pone en marcha en condiciones fisiológicas para redistribuir el flujo sanguíneo a los tejidos y también para preservar el exceso de transmisión de PA al glomérulo. Por ejemplo, al hacer deporte el flujo sanguíneo va a los músculos y al corazón. En estas situaciones se produce vasoconstricción de la arteriola aferente y disminuye el filtrado glomerular (FG) para permitir la distribución del flujo sanguíneo a áreas prioritarias. También interviene en la insuficiencia cardiaca produciendo vasoconstricción de la arteriola aferente para preservar el flujo en órganos como el corazón (coronarias) y el cerebro.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Reflejo miogénico. Ante un incremento de la PA y su intento de transmisión de dicha presión al glomérulo se produce una contracción del esfínter o de la vasculatura preglomerular, que habitualmente se contrae o dilata en respuesta a incrementos o decrementos en la PA sistémica. En el riñón dañado, el reflejo miogénico está alterado y ocasiona una inadecuada autorregulación de la presión intraglomerular, de manera que la capacidad de prevenir la transmisión de la PA sistémica al interior de la circulación glomerular se pierde parcial o totalmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">17-18</a>. De esta manera, la presión intraglomerular cambia proporcionalmente con los cambios en la PA sistémica hasta tal punto que en algunos casos existe una correlación lineal entre el cambio en la PA sistémica y la presión intraglomerular. Por el contrario, si la PA media cae, se produce la dilatación de la arteriola aferente para permitir un aumento del flujo sanguíneo y el mantenimiento de una presión capilar glomerular y FGe.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Feedback túbulo-glomerular. Es un mecanismo de nefroprotección que se relaciona con la función de la mácula densa y las células yuxtaglomerulares. En condiciones que aumentan el flujo sanguíneo renal (HTA, hipervolemia y aumento de la carga de sodio), y por lo tanto el filtrado glomerular, se produce una mayor llegada de cloruro de sodio a la mácula densa en el túbulo distal. Cuando las células del aparato yuxtaglomerular (situadas en la mácula densa, en contacto con el túbulo distal) detectan este aumento de la carga de cloruro sódico, median la vasoconstricción de la arteriola aferente a través de la secreción de adenosina. Como resultado hay una disminución en el flujo sanguíneo glomerular, una disminución en la presión capilar glomerular y un retorno del FG a la normalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">19</a>.Ello supone un importante mecanismo de nefroprotección, que en los últimos tiempos se ha conocido mejor por ser uno de los principales mecanismos de protección hemodinámica de los inhibidores de cotransportador sodio-glucosa tipo2 (iSGLT2). Tras la administración de los iSGLT2 existe una menor reabsorción de sodio en el túbulo proximal, llegando una mayor carga de sodio a la mácula densa y reestableciendo este feedback túbulo-glomerular, induciendo una vasomodulación o vasoconstricción de la arteriola aferente que disminuye la presión dentro del glomérulo y contribuye mediante mecanismo hemodinámico a la nefroprotección.Por el contrario, cuando hay una hipotensión o disminución en el flujo sanguíneo glomerular, hay una disminución en el suministro de cloruro de sodio a las células de la mácula densa. Para mantener el FG constante se produce una dilatación de la arteriola aferente, un aumento del flujo sanguíneo glomerular, un aumento de presión capilar glomerular y un retorno del FG a la normalidad. Este mecanismo funciona más lentamente que el mecanismo miogénico, pero es crítico para el mantenimiento del FG en condiciones que provocan cambios en la presión intraarteriolar.</li></ul>ProteinuriaNumerosos estudios en pacientes con enfermedades renales diabéticas y no diabéticas confirman que la proteinuria marcada (o albuminuria gradoA3) se asocia con una tasa más rápida de progresión de la ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">20</a>.Es más probable que la albuminuria o la proteinuria sean un marcador de lesión glomerular o de fibrosis tubulointersticial, que una causa de la ERC progresiva porque reflejan la gravedad del daño renal subyacente. La proteinuria es el resultado de la permselectividad alterada de la barrera de filtración glomerular, causada por factores hemodinámicos y no hemodinámicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">21</a>.En condiciones normales la barrera capilar de filtración glomerular está intacta e impide el paso de proteínas al espacio urinario. En condiciones patológicas se rompe este equilibrio y aparece una cantidad variable de albúmina y otras proteínas en el túbulo renal. En modelos experimentales se ha demostrado que la reabsorción activa por parte del túbulo de estas proteínas filtradas por el glomérulo induce lesiones histológicas en lisosomas con rotura lisosomal. A medida que se va reabsorbiendo un mayor grado de proteínas, y de forma continua, el fenotipo de las células epiteliales tubulares va cambiando a tipo mesenquimal con un infiltrado celular intersticial que es mayor cuanto mayor sea el grado de proteinuria, apareciendo finalmente zonas de fibrosis intensa. Se ha comprobado que las células del epitelio tubular tienen receptores específicos para muchas sustancias proinflamatorias y vasoactivas que pasan a la luz tubular en situaciones de proteinuria. Igualmente se ha demostrado que la presencia de proteinuria estimula la síntesis de numerosas citocinas, compuestos vasoactivos y factores de crecimiento que suponen un estímulo para la fibrosis renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">22</a>.En la mayoría de los estudios, el mayor grado de proteinuria o la escasa respuesta de la misma a las terapias aplicadas ha sido el más potente predictor de la evolución de la enfermedad renal tanto diabética como no diabética. Por ello, uno de los objetivos principales de la nefroprotección se basa en la reducción de la albuminuria/proteinuria.Sistema renina-angiotensina-aldosteronaEn la ERC, el vínculo entre la hipertensión arterial sistémica, la proteinuria, la albuminuria y la enfermedad cardiovascular probablemente está mediado por cambios en el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA).Los estudios experimentales y clínicos han implicado al SRAA en la patogenia de la hipertensión, la proteinuria y la fibrosis renal a lo largo del curso de la ERC. En consecuencia, las intervenciones dirigidas a la inhibición del SRAA han resultado eficaces para retardar la progresión de la ERC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">20,23</a>.La angiotensina II es el principal efector del SRAA y ejerce su efecto vasoconstrictor predominantemente sobre las arteriolas postglomerulares, aumentando así la presión hidrostática glomerular y la ultrafiltración de proteínas plasmáticas, efectos que pueden contribuir a la aparición y a la progresión del daño renal crónico. La angiotensinaII también puede contribuir directamente a acelerar el daño renal al mantener el crecimiento celular, la inflamación y la fibrosis. Las intervenciones que inhiben la actividad del SRAA son renoprotectoras y pueden retrasar o incluso detener la progresión de las nefropatías crónicas. Estos datos han motivado que el tratamiento con bloqueadores del SRAA sea casi universal de los pacientes con ERC proteinúrica y/o diabética<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">20,23</a>.Los bloqueadores de SRAA actúan dilatando la arteriola eferente y disminuyendo así la presión dentro del glomérulo. Pero además de disminuir la hiperactividad del SRAA, este grupo farmacológico actúa reduciendo la proteinuria y otras acciones mediadas por la angiotensinaII así como las fuerzas de estrés endotelial, previniendo la fibrosis intersticial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">24</a>.La combinación de IECA y antagonistas de los receptores AT1 (ARAII) podría tener una ventaja teórica, al permitir un mayor bloqueo de las acciones de angiotensinaII mientras se mantiene la disponibilidad local preferencial del receptor AT2. Pero en animales de experimentación no resultó en un beneficio adicional en la glomeruloesclerosis comparado con terapia de un solo fármaco con control similar de la PA. Y además, en ensayos clínicos dicha combinación utilizada en pacientes de elevado riesgo vascular se ha asociado a elevado riesgo de hipercalemia y a mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">25</a>. Por ello esta estrategia no se recomienda en las guías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">1,2,26</a>.ObesidadLa obesidad y el sobrepeso son factores conocidos de progresión renal, aunque la mayoría de los estudios sobre el impacto nefroprotector de la pérdida de peso son retrospectivos o prospectivos, pero con solo estudios observacionales de un solo brazo. En pacientes con obesidad (con y sin diabetes), la pérdida de peso induce una reducción significativa de la proteinuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">27</a>.Los factores a través de los cuales se establece una posible relación entre la obesidad y la progresión renal son factores hemodinámicos (hiperfiltración, aumento de lesión de los podocitos, glomerulomegalia, aumento en la reabsorción de sodio y en la actividad simpática, y aumento de la actividad del SRAA), factores metabólicos (aumento de la resistencia a la insulina, inflamación, estrés oxidativo, disregulación de adipocinas y alteración del metabolismo lipídico) y lipotoxicidad (excesiva acumulación de grasa perirrenal, disfunción mitocondrial y aumento de la toxicidad tubular de los ácidos grasos libres)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">28</a>.TabacoEl tabaquismo es un reconocido factor de riesgo cardiovascular, y se propone como factor independiente de riesgo renal, aunque sus mecanismos no están establecidos. El tabaco causa aumento de la PA y vasoconstricción a nivel hemodinámico renal con disfunción endotelial (disminución de la disponibilidad de óxido nítrico y vasodilatación dependiente de las células endoteliales e hiperplasia de las células de la íntima). Además, se ha asociado a incremento de la producción de citocinas y marcadores inflamatorios. Por otra parte, el tabaco contiene glicotoxinas, que pueden inducir rápidamente la formación de productos finales de glicación avanzada tanto in vivo como in vitro, que aumentan la permeabilidad vascular y promueven los cambios vasculares patológicos de la enfermedad renal. Y finalmente, fumar se ha relacionado con la resistencia a la insulina en sujetos diabéticos como no diabéticos, siendo este un predictor independiente de ERC y albuminuria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">29-30</a>.En estudios clínicos se ha asociado a aumento en la proteinuria y a mayor progresión renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">29</a>. Recientes metaanálisis han demostrado una clara relación entre tabaquismo y progresión renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">29-30</a>. Debe considerarse uno de los más importantes factores de riesgo remediables, y por ello la abstinencia al tabaco es una recomendación prioritaria en la ERC.LípidosEs bien conocido que la dislipemia conlleva un efecto adverso sobre el árbol vascular en general. Las alteraciones lipídicas se asocian a modulación de la esclerosis glomerular en ratas. Además, se ha detectado progresión de las lesiones renales cuando se añade un exceso de colesterol en las dietas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">31</a>. A pesar de estos datos y de que varios estudios observacionales han mostrado una asociación entre los niveles de colesterol LDL y una mayor progresión renal, no se ha podido demostrar este beneficio en la progresión renal en estudios aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">32</a>. En cualquier caso, la evaluación y la intervención terapéutica para el control de la dislipemia en el paciente renal son preceptivas, dado el elevado riesgo cardiovascular que presenta el paciente con ERC, y las estatinas deben formar parte de la terapia de abordaje holístico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">33</a>.NefrotoxicidadLa nefrotoxicidad es uno de los factores de iniciación y progresión de la ERC. Los pacientes pueden presentar ERC sin que se conozca en muchos casos, y en ocasiones no se produce un ajuste de la dosis. Especialmente en situaciones de la ERC oculta, cuando la creatinina es normal, pero especialmente en ancianos, hay un FG reducido. En otras ocasiones se produce daño renal agudo que puede favorecer el daño renal crónico. En estos casos la nefrotoxicidad viene condicionada por la toma continuada de fármacos, como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), favorecidos por situaciones hemodinámicas agudas en las que tienen un papel importante los diuréticos o los bloqueadores del SRAA, sustancias potencialmente tóxicas o episodios de lesión renal aguda, que disminuyen el FG y aumentan el riesgo de lesión renal en un futuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">2</a>.El riñón es particularmente vulnerable a la acción de fármacos y toxinas, ya que es el órgano que recibe mayor irrigación por gramo de tejido y es la principal vía de eliminación de fármacos y de sus metabolitos, siendo susceptible a la nefrotoxicidad de los fármacos o de combinaciones de los mismos, especialmente cuando se dan ciertas situaciones hemodinámicas, especialmente de hipoperfusión renal.Los mecanismos de nefrotoxicidad actúan sobre el glomérulo o sobre los túbulos. Las nefrotoxinas actúan sobre los vasos sanguíneos renales produciendo una disminución del flujo sanguíneo renal. Por otra parte, actúan sobre los túbulos produciendo necrosis celular y obstrucción tubular, favoreciendo el backleak o escape de líquido desde la luz tubular. Todo ello produce como resultado una reducción en el FG. En estas circunstancias, una disminución del FG va a favorecer la isquemia tubular y consecuentemente la nefrotoxicidad por acúmulo de ciertos fármacos potencialmente nefrotóxicos cuando se reduce el FG (por ejemplo, el litio). En otras ocasiones, como en el caso de los contrastes, se produce toxicidad medular con isquemia de esta por vasoconstricción de la arteriola aferente con hipoxia de las áreas renales peor perfundidas, como es la médula renal. Además de estos mecanismos de toxicidad renal indirecta, algunas sustancias tienen un efecto directo tóxico tubular (tenofovir, aminoglucósidos) o por precipitación del fármaco en los túbulos (aciclovir)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">34</a>.Otros factoresOtros factores se han asociado también a progresión renal, pero precisan más estudios para demostrar evidencias de su implicación, tales como el estado de la microbiota, el síndrome metabólico, la resistencia a la insulina, la hiperuricemia, la acidosis metabólica, la anemia, el abuso de alcohol y los remedios a base de hierbas, plomo y otros metales pesados.Mecanismos de progresión de la enfermedad renal crónicaUna vez conocidos los factores de riesgo para la progresión de la ERC analizaremos a través de qué mecanismos celulares y moleculares se produce la progresión de la ERC que lleva a la insuficiencia renal terminal.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestran las estructuras de la nefrona de forma esquemática para poder entender los cambios que se producen mediante los mecanismos de progresión renal. De una manera esquemática podemos definir que el riñón tiene dos compartimentos: compartimento vascular o glomerular y compartimento túbulo-intersticial, y ambos se encargan de realizar las funciones del riñón (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Estas funciones incluyen los mecanismos hemodinámicos de regulación vascular, flujo renal e hipertensión arterial, regulación del metabolismo hidroelectrolítico y de iones divalentes (Ca, PO4, Mg), regulación del equilibrio ácido-base, excreción de productos nitrogenados, reabsorción de sustancias a nivel tubular, síntesis de calcitriol, eritropoyetina, renina y catabolismo de insulina y PTH.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>La lesión del compartimento vascular o glomerular por progresión renal dará lugar a inflamación, mostrando histológicamente adherencias extracapilares, fibrosis y esclerosis glomerular con obliteración del ovillo vascular, reducción progresiva de la superficie de filtración glomerular y pérdida de nefronas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">22,35</a>.La lesión intersticial se inicia mediante inflamación, aumento de producción de angiotensinaII y desconexión del feedback túbulo-glomerular, mostrando en la histología un infiltrado celular mononuclear y aumento de la matriz extracelular, y la vasculatura renal muestra esclerosis y pérdida de capilares en el intersticio cortical con isquemia pericapilar tubular, finalizando con fibrosis y atrofia tubular.El resultado de ambas lesiones es la esclerosis de las nefronas y la insuficiencia renal terminal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">22,35</a>.Mecanismos de lesión glomerular. GlomeruloesclerosisLas enfermedades glomerulares involucran procesos en área endocapilar, extracapilar o mixtos. Los procesos confinados al compartimento endocapilar generalmente no se consideran de gran relevancia en la progresión de la ERC progresiva. Por el contrario, las alteraciones en el compartimento extracapilar, en particular las alteraciones que involucran a los podocitos, preparan el escenario para la glomeruloesclerosis progresiva, la inflamación tubulointersticial, la fibrosis y la atrofia tubular. Los podocitos son las células epiteliales de soporte a nivel renal que rodean al capilar y forman parte de la barrera de filtración glomerular interdigitándose entre ellos para retener proteínas y evitar su paso a la orina. Estos procesos extracapilares que vamos a describir a continuación pueden ocurrir de novo o como extensión de procesos patobiológicos que residían inicialmente en el compartimento endocapilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">22</a>.La glomeruloesclerosis se caracteriza por un aumento en la acumulación de matriz mesangial y obliteración de los capilares glomerulares. El mecanismo patogénico subyacente de la glomeruloesclerosis es aún más complicado y se puede dividir en varias fases distintivas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Fase de inflamación. En primer lugar, bajo la influencia de varios factores de riesgo como HTA, dislipidemia y/o depósito de inmunocomplejos, las células residentes en los glomérulos se lesionan y activan, siguiéndose de una liberación de múltiples citocinas y quimiocinas, que atraen a los monocitos, a los linfocitos, a los neutrófilos y a otros tipos de células inflamatorias, que migran y se acumulan en el sitio de la lesión.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Fase de proliferación. En segundo lugar, estas células infiltrantes acompañadas de células intrínsecas producen además múltiples citocinas y factores de crecimiento, incluida la angiotensinaII, el factor de crecimiento transformante β1 (TGF-β1), el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), el factor de crecimiento de fibroblastos (FGF), el factor de necrosis tumoral (TNF-α) e interferón gamma (IFN-γ) para inducir el colapso y la obliteración capilar, la pérdida de podocitos y la activación de las células del epitelio parietal de la cápsula de Bowman.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Fase de fibrosis. El proceso final es la fibrogénesis, que incluye la producción de nuevos componentes de matriz extracelular para reemplazar el tejido dañado, lo que proporciona un andamiaje para el cierre, la remodelación y la reparación de heridas. Por lo tanto, la glomeruloesclerosis refleja principalmente la lesión, la proliferación y la producción de matriz de los podocitos por parte de las células mesangiales, así como el daño y la disfunción endoteliales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">22</a></li></ul>Todo este mecanismo afecta a las siguientes áreas de la nefrona:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Lesión de los podocitos. El podocito es uno de los tipos de células más importantes para la barrera de filtración glomerular. El podocito y su diafragma de hendidura son la estructura principal de la barrera de filtración glomerular.Los podocitos estabilizan la barrera de filtración glomerular a través de la producción de moléculas que constituyen la membrana basal glomerular, del mantenimiento de la estructura de la membrana o diafragma de filtración y mantienen viable la célula endotelial.Los podocitos lesionados por diversos factores de riesgo (ya sea diabetes, hipertensión arterial o glomerulonefritis) sufren un desprendimiento y apoptosis, que es una lesión irreversible y que provoca una pérdida permanente. Debido a que los podocitos son células con diferenciación terminal, no pueden proliferar. El área de la membrana basal glomerular (MBG) está inicialmente cubierta por el podocito, pero al lesionarse esta queda expuesta. En estas áreas de la membrana basal glomerular expuestas o «desnudas de podocitos» se pueden adherir células epiteliales parietales. Este escenario conduce a la formación de adherencias o sinequias entre la membrana basal glomerular y las células parietales, que se reconocen como algunos de los primeros signos de glomeruloesclerosis segmentaria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).La extensión de las sinequias conduce a la pérdida de proteínas al espacio de Bowman, y en primer lugar a la aparición de albuminuria/proteinuria, y al colapso y esclerosis del ovillo capilar asociado con pérdida de células endoteliales, lo que se asocia a la formación de semilunas y esclerosis. Estas proteínas derivadas de la filtración mal dirigida quedan atrapadas dentro del espacio de Bowman, lo que finalmente provoca la progresión a la esclerosis global y la obsolescencia del ovillo glomerular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">36</a>.Además, se produce una lesión de la barrera diafragmática de la membrana basal glomerular, con un mayor borramiento de los podocitos, una mayor lesión estructural en la membrana basal y un mayor grado de proteinuria. Esto va seguido de cambios en el citoesqueleto de la MBG, con pérdida y apoptosis de podocitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">35-37</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Expansión mesangial. Las células mesangiales son células con función de sostén entre las asas capilares glomerulares, que son elementos contráctiles y tienen un papel activo en la regulación de la filtración glomerular. Estas células responden a varias señales para contraerse y relajarse, principalmente a la angiotensinaII, gracias a lo cual regulan el flujo en los capilares intraglomerulares y con ello la filtración glomerular. Ante la presencia de inmunocomplejos circulantes, como por ejemplo en las glomerulonefritis, o por efecto de otras sustancias metabólicas o vasopresoras, las células mesangiales se activan con producción y activación del complemento y otros mediadores inflamatorios, como los prostanoides, el factor activador de plaquetas (PAF), las especies reactivas de oxígeno, las citocinas como IL-6, TNF-α, CSF-1 y las quimiocinas. Los inmunocomplejos, como los que implican la IgA, se depositan en el mesangio con activación simultánea del complemento. En respuesta a estos inmunocomplejos aberrantes, las células mesangiales se activan y producen varios mediadores de la inflamación, como quimiocinas, citocinas y factores de crecimiento, como las células mesangiales bFGF, PDGF y TGF-β. Esto da lugar a la proliferación de células mesangiales y a la expansión de la matriz mesangial, que son las primeras fases de la progresión en distintas patologías, como en las glomerulonefritis o en la ERC de la diabetes. Estas lesiones producen un círculo vicioso nocivo de entrada de macromoléculas en el mesangio que aceleran aún más la producción de mediadores inflamatorios, cambios en la permeabilidad y transmisión de lesión a los podocitos colindantes y aparición de proteinuria. En la diabetes mellitus esa activación también se produce por los productos de glicación avanzada. La progresión de estas lesiones en la diabetes mellitus da lugar a los nódulos de Kimmestiel-Wilson<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">22,35,36</a>.</li></ul>Mecanismos de lesión intersticial. Fibrosis tubulointersticialLos mecanismos de lesión tubulointersticial han ido ganando la atención en los últimos años, ya que se ha observado que la severidad de los cambios tubulointersticiales en la biopsia renal se correlaciona mejor con el pronóstico renal que las alteraciones histológicas glomerulares detectadas en la nefroangioesclerosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">35</a>.Las células tubulares renales tienen la capacidad de actuar como células presentadoras de antígenos y expresar así moléculas de adhesión y mediadores inflamatorios, citocinas y factores de crecimiento. También responden a angiotensinaII y a otros estímulos aumentando la producción de matriz extracelular. Todos estos estímulos producen una transformación de las células tubulares con activación de los fibroblastos del intersticio renal que proliferan e invaden los espacios peritubulares y periglomerulares induciendo mayor producción de matriz extracelular que se acumula en el intersticio renal con la transformación y la proliferación de miofibroblastos. Este proceso es ayudado e instigado por células inflamatorias, principalmente monocitos y células inmunitarias residentes, incluidas las células dendríticas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Si esta inflamación intersticial y la proliferación de la matriz extracelular continúan sin control, inevitablemente se produce fibrosis.Por otra parte, y para perpetuar la lesión, ante la presencia de proteinuria, las células tubulares responden mediante la producción de mediadores inflamatorios y matriz extracelular: síntesis de quimiocinas (MCP-1, RANTES) que reclutan monocitos, célulasT e interleucinas que atraen neutrófilos y moléculas promotoras de fibrosis. El daño a la membrana basal tubular facilita el paso de productos derivados de los túbulos hacia el intersticio y los espacios de los capilares peritubulares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">35,37</a>. Este mecanismo puede considerarse como un link entre lesión glomerular, la proteinuria y la fibrosis tubulointersticial, produciéndose el círculo vicioso de la progresión renal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).Como consecuencia de estos mecanismos se produce finalmente la fibrosis intersticial, que junto con la esclerosis glomerular derivada de los mecanismos de glomeruloesclerosis antes mencionados produce la disminución del FG, que finalmente conduce a la insuficiencia renal terminal.Estrategias para la nefroprotección y mecanismos de beneficioAunque hasta ahora han sido escasas las herramientas disponibles para la nefroprotección, en los últimos años nuevos ensayos clínicos y terapias farmacológicas se han añadido al arsenal terapéutico de la nefroprotección. En base a los mecanismos fisiopatológicos anteriormente citados, a continuación se describen las estrategias de nefroprotección a seguir en los pacientes con ERC o con riesgo de aparición de la misma, estrategias basadas en evidencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">1-2</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Control de factores de riesgo cardiovascular. Incluye el control óptimo de la PA, con cifras de PA sistólica de 120mmHg si se tolera, uso de estatinas en pacientes con ERC para conseguir los niveles de colesterol LDL aconsejados por las guías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">1-2</a> y medidas generales de estilo de vida (evitar el tabaquismo, dieta sana con poca sal, ejercicio físico).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Maximización del bloqueo del SRAA, utilizando a ser posible dosis plena y dieta hiposódica. Si se precisa, se puede maximizar el efecto asociando diuréticos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Optimizar el control glucémico en diabéticos (para intentar conseguir HbA1c <6,5% sin hipoglucemias). En diabéticos, utilización de hipoglucemiantes que hayan demostrado beneficio cardiovascular y renal (iSGLT2 y/o AR GLP1).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Administración de iSGLT2 para el tratamiento de la ERC diabética y no diabética. En este momento solo está aprobada dapagliflozina para el tratamiento de la ERC no diabética.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•Finerenona en pacientes con ERC y diabetes mellitus tipo2 si no hay contraindicación por la cifra de potasio y FGe (finerenona no está actualmente comercializado en España).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•Evitar la dieta hiperproteica en la ERC.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•Prevención de la nefrotoxicidad. Evitar nefrotóxicos, minimizar a ser posible el uso de contrastes yodados intravenosos, ajustar fármacos a la función renal y detección de situaciones de deterioro renal de carácter funcional o hemodinámico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•Control de complicaciones de la ERC (anemia, déficit de hierro, hiperparatiroidismo secundario, acidosis metabólica).</li></ul>Información sobre el suplementoEste artículo forma parte del suplemento titulado «Actualización en el tratamiento de la enfermedad renal crónica», que ha sido patrocinado por AstraZeneca.Conflicto de interesesJLG ha participado en advisory boards de Boehringer-Ingelheim, AstraZeneca, Bayer y Novo Nordisk; ha impartido conferencias para AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim, Esteve, Bayer, Eli Lilly and Company, Astellas y Novo Nordisk, y ha recibido ayudas para la investigación de AstraZeneca.VPC ha recibido subvenciones/apoyo a la investigación: FIS ISCIII-AES-2018/003116 (ESCARVAL-Genero); Grant AZ Agora Study, ESR-17-12871 (fundación SEMERGEN), así como honorarios por consultorías/ponencias de Laboratorios Servier, MSD, Daiichi-Sankyo, Novartis, Almirall, Sanofi, Pfizer, Viatris, Boehringer-Ingelheim, GSK, AstraZeneca, Esteve, Menarini, TEVA, Ferrer, Rovi, Vifor Pharma, VISO.CG no declara conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1921176" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1656980" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1921177" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1656979" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Importancia de la enfermedad renal crónica" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Importancia de la enfermedad renal crónica y progresión renal" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Definición de progresión renal" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Factores de progresión renal" ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "¿Cómo actúan los factores de riesgo en la progresión renal?" "secciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Factores de riesgo no modificables" "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Edad" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Género" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Raza" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Bajo peso al nacer" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Masa nefronal reducida" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Bajo nivel socioeconómico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Factores genéticos" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Factores de riesgo modificables" "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Hipertensión arterial sistémica e hipertensión glomerular" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "¿Cuáles son los mecanismos de beneficio renal de la reducción de la presión arterial en estos pacientes?" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Proteinuria" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Sistema renina-angiotensina-aldosterona" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Obesidad" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Tabaco" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Lípidos" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Nefrotoxicidad" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Otros factores" ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Mecanismos de progresión de la enfermedad renal crónica" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0125" "titulo" => "Mecanismos de lesión glomerular. Glomeruloesclerosis" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0130" "titulo" => "Mecanismos de lesión intersticial. Fibrosis tubulointersticial" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0135" "titulo" => "Estrategias para la nefroprotección y mecanismos de beneficio" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0150" "titulo" => "Información sobre el suplemento" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0145" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2023-01-27" "fechaAceptado" => "2023-01-29" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1656980" "palabras" => array:6 [ 0 => "Enfermedad renal crónica" 1 => "Progresión renal" 2 => "Proteinuria" 3 => "Bloqueo del sistema renina angiotensina" 4 => "Fibrosis intersticial" 5 => "Nefroangioesclerosis" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1656979" "palabras" => array:6 [ 0 => "Chronic kidney disease" 1 => "Renal progression" 2 => "Proteinuria" 3 => "Renin angiotensin system blockade" 4 => "Interstitial fibrosis" 5 => "Nephroangiosclerosis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Son varios los factores de riesgo que pueden afectar la progresión de la enfermedad renal crónica (ERC). La hipertensión arterial, la proteinuria, la obesidad, la hipertensión intraglomerular, el tabaco y el control metabólico en la diabetes mellitus son los principales factores de riesgo de progresión modificables.En la progresión de la ERC participan muchos procesos celulares que se originan en compartimentos específicos del riñón, compartimento vascular con nefroangioesclerosis y compartimento tubulointersticial con fibrosis y atrofia tubulointersticial, pudiendo haber imbricación entre ambos mecanismos.Dada la implicación de tantos factores de riesgo y tantas vías patogénicas en la progresión de la ERC, la mejor esperanza para retrasar o prevenir la progresión de la ERC reside en un enfoque terapéutico combinado y multidisciplinar, basado en las evidencias existentes y que actúe sobre todos estos procesos y vías desde el punto mecanístico, y sobre un proceso global que es el riesgo cardiovascular y renal para mejorar el pronóstico de los pacientes." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Several risk factors may affect the progression of chronic kidney disease (CKD). Arterial hypertension, proteinuria, obesity, intraglomerular hypertension, smoking and metabolic control in diabetes mellitus are the main modifiable risk factors for progression.The progression of CKD involves many cellular processes that originate in specific compartments of the kidney, the vascular compartment with nephroangiosclerosis and the tubulointerstitial compartment with fibrosis and tubulointerstitial atrophy, and there may be overlap between both mechanisms.Given the involvement of so many risk factors and so many pathogenic pathways in the progression of CKD, the best hope for delaying or preventing the progression of CKD lies in a combined and multidisciplinary therapeutic approach, based on the existing evidence and acting on all these processes and pathways from the mechanistic point of view, and on a global process that is cardiovascular and renal risk to improve the prognosis of patients." ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1559 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 419172 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Esquema de las distintas estructuras de la nefrona." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2238 "Ancho" => 2925 "Tamanyo" => 543480 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Corte histológico renal con hematoxilina-eosina que muestra glomérulos y túbulos en un riñón normal. Esquema de los compartimentos de la nefrona. Los glomérulos se muestran rodeados de un círculo negro. Los glomérulos constituyen el compartimento vascular de la nefrona. En el riñón normal el espacio que hay entre los glomérulos está constituido por túbulos que no dejan espacio entre ellos (espacio virtual). Se muestra un ejemplo en la parte superior derecha de la imagen, extrapolable a toda la muestra. El espacio que ocupan todos los túbulos es el compartimento túbulo-intersticial." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1231 "Ancho" => 2925 "Tamanyo" => 411890 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Esquema de los mecanismos de progresión renal: esclerosis glomerular." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1120 "Ancho" => 1927 "Tamanyo" => 180021 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Cambios en el espacio túbulo-intersticial en el proceso de progresión de la enfermedad renal crónica. En la parte superior izquierda se muestran el túbulo y el intersticio normales. En la parte superior derecha se muestran los cambios relacionados con la progresión renal (inflamación, transformación de células tubulares, proliferación de matriz extracelular, activación de los fibroblastos, disminución de pericitos y densidad capilar y fibrosis). En la parte inferior se muestra el efecto de la toxicidad tubular de las proteínas filtradas por el glomérulo mediante los siguientes pasos: 1.Aparición de albuminuria/proteinuria. 2.Activación de las células tubulares para sintetizar mediadores inflamatorios. 3.El daño de la membrana basal tubular facilita el paso de mediadores inflamatorios hacia el intersticio y los capilares peritubulares. 4.En la nefrona distal los cilindros de proteínas pueden obstruir el flujo urinario, además de producir daño inflamatorio." ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ERC: enfermedad renal crónica." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factores de progresión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Susceptibilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Iniciación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Progresión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Demográficos (no modificables)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad avanzada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo (varón) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Raza (negra, otras minorías étnicas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Masa nefronal reducida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo peso al nacer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo nivel socioeconómico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hereditarios (no modificables)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Historia familiar de ERC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Historia familiar de enfermedad genética renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factores sistémicos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mal control metabólico (en diabéticos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Obesidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertensión arterial (control no óptimo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesión renal</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesión renal aguda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toxinas, fármacos nefrotóxicos (sobre todo AINE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tabaquismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Problemas urológicos (infección, obstrucción) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factores relacionados con la dieta</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Elevada ingesta de proteínas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores de progresión en la enfermedad renal crónica" ] ] 5 => array:6 [ "identificador" => "202306261337592401" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 39 "Ancho" => 48 "Tamanyo" => 996 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sat0005" "detalle" => "Twitter Ico" "rol" => "short" ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:37 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0190" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease" ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Kidney Int Suppl." "fecha" => "2013" "volumen" => "3" "paginaInicial" => "S1" "paginaFinal" => "S150" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0195" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Documento de información y consenso para la detección y manejo de la enfermedad renal crónica" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "R. Garcia Maset" 1 => "J. Bover" 2 => "J. Segura de la Morena" 3 => "M. Goicoechea" 4 => "J. Cebollada" 5 => "J. Escalada" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Nefrología." "fecha" => "2022" "volumen" => "42" "paginaInicial" => "233" "paginaFinal" => "264" ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0200" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "A.S. Go" 1 => "G.M. Chertow" 2 => "D. Fan" 3 => "C.E. McCulloch" 4 => "C.Y. Hsu" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa041031" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med." "fecha" => "2004" "volumen" => "351" "paginaInicial" => "1296" "paginaFinal" => "1305" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15385656" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0205" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A single number for advocacy and communication-worldwide more than 850 million individuals have kidney diseases" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "K.J. Jager" 1 => "C. Kovesdy" 2 => "R. Langham" 3 => "M. Rosenberg" 4 => "V. Jha" 5 => "C. Zoccali" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Nephrol Dial Transplant." "fecha" => "2019" "volumen" => "34" "paginaInicial" => "1803" "paginaFinal" => "1805" ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0210" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Global, regional, and national burden of chronic kidney disease, 1990-2017: A systematic analysis for the global burden of disease study 2017" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "GBD Chronic Kidney Disease Collaboration" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(20)30045-3" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet." "fecha" => "2020" "volumen" => "395" "paginaInicial" => "709" "paginaFinal" => "733" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32061315" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0215" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Forecasting life expectancy, years of life lost, and all-cause and cause-specific mortality for 250 causes of death: Reference and alternative scenarios for 2016-40 for 195 countries and territories" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "K.J. Foreman" 1 => "N. Marquez" 2 => "A. Dolgert" 3 => "K. Fukutaki" 4 => "N. Fullman" 5 => "M. McGaughey" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(18)31694-5" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet." "fecha" => "2018" "volumen" => "392" "paginaInicial" => "2052" "paginaFinal" => "2090" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30340847" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0220" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Chronic kidney disease and the risk of end-stage renal disease versus death" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "L.S. Dalrymple" 1 => "R. Katz" 2 => "B. Kestenbaum" 3 => "M.G. Shlipak" 4 => "M.J. Sarnak" 5 => "C. Stehman-Breen" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s11606-010-1511-x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Gen Intern Med." "fecha" => "2011" "volumen" => "26" "paginaInicial" => "379" "paginaFinal" => "385" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20853156" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0225" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "U.S. Renal Data System. USRDS 2012 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States. Bethesda, MD: National Institute of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease; 2012 [consultado 30 Dic 2022]. Disponible en: <a target="_blank" href="https://ghdx.healthdata.org/record/united-states-renal-data-system-annual-data-report-2012">https://ghdx.healthdata.org/record/united-states-renal-data-system-annual-data-report-2012</a>" ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0230" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The rate of progression of renal disease may not be slower in women compared with men: A patient-level meta-analysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "G. Shahinfar" 1 => "S.P.E. de Jong" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/ndt/gfg317" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Nephrol Dial Transplant." "fecha" => "2003" "volumen" => "18" "paginaInicial" => "2047" "paginaFinal" => "2053" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13679479" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0235" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Race, gender, and socioeconomic disparities in CKD in the United States" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "K. Norris" 1 => "A.R. Nissenson" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1681/ASN.2008030276" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Soc Nephrol." "fecha" => "2008" "volumen" => "19" "paginaInicial" => "1261" "paginaFinal" => "1270" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18525000" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib0240" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Low birth weight increases risk for endstage renal disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "B.E. Vikse" 1 => "L.M. Irgens" 2 => "T. Leivestad" 3 => "S. Hallan" 4 => "B.M. Iversen" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Am Soc Nephrol." "fecha" => "2008" "volumen" => "19" "paginaInicial" => "151" "paginaFinal" => "157" ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib0245" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Socioeconomic status and the incidence of ESRD" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "M.M. Ward" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1053/j.ajkd.2007.11.023" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Kidney Dis." "fecha" => "2008" "volumen" => "51" "paginaInicial" => "563" "paginaFinal" => "572" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18371532" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib0250" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Understanding the role of genetic polymorphisms in chronic kidney disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "K. Luttropp" 1 => "P. Stenvinkel" 2 => "J.J. Carrero" 3 => "R. Pecoits-Filho" 4 => "B. Lindholm" 5 => "L. Nordfors" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00467-008-0788-z" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pediatr Nephrol." "fecha" => "2008" "volumen" => "23" "paginaInicial" => "1941" "paginaFinal" => "1949" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18368429" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib0255" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hyperfiltration in remnant nephrons: A potentially adverse response to renal ablation" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "T.H. Hostetter" 1 => "J.L. Olson" 2 => "H.G. Rennke" 3 => "B.M. Brenner" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1681/ASN.V1261315" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Soc Nephrol." "fecha" => "2001" "volumen" => "12" "paginaInicial" => "1315" "paginaFinal" => "1325" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11373357" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib0260" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Executive summary of the KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A.K. Cheung" 1 => "T.I. Chang" 2 => "W.C. Cushman" 3 => "S.L. Furth" 4 => "F.F. Hou" 5 => "J.H. Ix" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.kint.2020.10.026" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Kidney Int." "fecha" => "2021" "volumen" => "99" "paginaInicial" => "559" "paginaFinal" => "569" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33637203" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib0265" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Molecular mechanisms of renal blood flow autoregulation" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "M. Burke" 1 => "M.R. Pabbidi" 2 => "J. Farley" 3 => "R.J. Roman" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.2174/15701611113116660149" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Curr Vasc Pharmacol." "fecha" => "2014" "volumen" => "12" "paginaInicial" => "845" "paginaFinal" => "858" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24066938" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib0270" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Impaired renal autoregulation: implications for the genesis of hypertension and hypertension-induced renal injury" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "B.F. Palmer" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/00000441-200106000-00005" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Med Sci." "fecha" => "2001" "volumen" => "321" "paginaInicial" => "388" "paginaFinal" => "400" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11417753" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib0275" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Disturbances in renal autoregulation and the susceptibility to hypertension induced chronic kidney disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "B.F. Palmer" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Am J Med Sci." "fecha" => "2004" "volumen" => "328" "paginaInicial" => "330" "paginaFinal" => "343" ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib0280" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The tubular hypothesis of nephron filtration and diabetic kidney disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "V. Vallon" 1 => "S.C. Thomson" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1038/s41581-020-0256-y" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Nat Rev Nephrol." "fecha" => "2020" "volumen" => "16" "paginaInicial" => "317" "paginaFinal" => "336" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32152499" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib0285" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Mechanisms and treatment of CKD" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "P. Ruggenenti" 1 => "P. Cravedi" 2 => "G. Remuzzi" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1681/ASN.2012040390" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Soc Nephrol." "fecha" => "2012" "volumen" => "23" "paginaInicial" => "1917" "paginaFinal" => "1928" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23100218" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib0290" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Altered glomerular permselectivity and progressive sclerosis following extreme ablation of renal mass" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "J.L. Olson" 1 => "T.H. Hostetter" 2 => "H.G. Rennke" 3 => "B.M. Brenner" 4 => "M.A. Venkatachalam" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "Kidney Int." "fecha" => "1982" "volumen" => "22" "paginaInicial" => "112e126" ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib0295" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pathophysiology of chronic kidney disease progression: Organ and cellular considerations" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "A. Agarwal" 1 => "K.A. Nath" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:6 [ "edicion" => "2nd edition" "titulo" => "Chronic Renal Disease" "fecha" => "2020" "paginaInicial" => "263" "paginaFinal" => "278" "editorial" => "Elsevier" ] ] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib0300" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Renal function and requirement for dialysis in chronic nephropathy patients on long-term ramipril: REINfollow-up trial Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia (GISEN). Ramipril efficacy in nephropathy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "P. Ruggenenti" 1 => "A. Perna" 2 => "G. Gherardi" 3 => "F. Gaspari" 4 => "R. Benini" 5 => "G. Remuzzi" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/s0140-6736(98)04433-x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet." "fecha" => "1998" "volumen" => "352" "paginaInicial" => "1252" "paginaFinal" => "1256" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9788454" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib0305" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effects of RAAS inhibitors in patients with kidney disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "F. Zhang" 1 => "H. Liu" 2 => "D. Liu" 3 => "Y. Liu" 4 => "H. Li" 5 => "X. Tan" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s11906-017-0771-9" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Curr Hypertens Rep." "fecha" => "2017" "volumen" => "19" "paginaInicial" => "72" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28791529" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib0310" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cardiorenal end points in a trial of aliskiren for type 2 diabetes" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "H.H. Parving" 1 => "B.M. Brenner" 2 => "J.J. McMurray" 3 => "D. de Zeeuw" 4 => "S.M. Haffner" 5 => "S.D. Solomon" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa1208799" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med." "fecha" => "2012" "volumen" => "367" "paginaInicial" => "2204" "paginaFinal" => "2213" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23121378" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib0315" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Executive summary of the KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A.K. Cheung" 1 => "T.I. Chang" 2 => "W.C. Cushman" 3 => "S.L. Furth" 4 => "F.F. Hou" 5 => "J.H. Ix" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.kint.2020.10.026" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Kidney Int." "fecha" => "2021" "volumen" => "99" "paginaInicial" => "559" "paginaFinal" => "569" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33637203" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib0320" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The effect of weight loss in obesity and chronic kidney disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "E. Morales" 1 => "M. Praga" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s11906-012-0247-x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Curr Hypertens Rep." "fecha" => "2012" "volumen" => "14" "paginaInicial" => "170" "paginaFinal" => "176" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22258314" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib0325" "etiqueta" => "28" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Obesity and chronic kidney disease: Prevalence, mechanism, and management" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "H.E. Yim" 1 => "K.H. Yoo" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Clin Exp Pediatr." "fecha" => "2021" "volumen" => "64" "paginaInicial" => "511" "paginaFinal" => "518" ] ] ] ] ] ] 28 => array:3 [ "identificador" => "bib0330" "etiqueta" => "29" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Smoking as a risk factor for end-stage renal failure in men with primary renal disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "S.R. Orth" 1 => "A. Stöckmann" 2 => "C. Conradt" 3 => "E. Ritz" 4 => "M. Ferro" 5 => "W. Kreusser" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1046/j.1523-1755.1998.00067.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Kidney Int." "fecha" => "1998" "volumen" => "54" "paginaInicial" => "926" "paginaFinal" => "931" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9734618" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 29 => array:3 [ "identificador" => "bib0335" "etiqueta" => "30" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cigarette smoking and chronic kidney disease in the general population: A systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J. Xia" 1 => "L. Wang" 2 => "Z. Ma" 3 => "L. Zhong" 4 => "Y. Wang" 5 => "Y. Gao" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/ndt/gfw452" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Nephrol Dial Transplant." "fecha" => "2017" "volumen" => "32" "paginaInicial" => "475" "paginaFinal" => "487" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28339863" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 30 => array:3 [ "identificador" => "bib0340" "etiqueta" => "31" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Mechanisms of progression of chronic kidney disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "A.B. Fogo" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Pediatr Nephrol." "fecha" => "2007" "volumen" => "22" "paginaInicial" => "2011" "paginaFinal" => "2022" ] ] ] ] ] ] 31 => array:3 [ "identificador" => "bib0345" "etiqueta" => "32" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): A randomised placebo-controlled trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "SHARP Investigators" "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "C. Baigent" 1 => "M.J. Landray" 2 => "C. Reith" 3 => "J. Emberson" 4 => "D.C. Wheeler" 5 => "C. Tomson" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(11)60739-3" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet." "fecha" => "2011" "volumen" => "377" "paginaInicial" => "2181" "paginaFinal" => "2192" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21663949" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 32 => array:3 [ "identificador" => "bib0350" "etiqueta" => "33" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: Lipid modification to reduce cardiovascular risk" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "Task Force Members; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG); ESC National Cardiac Societies." "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.atherosclerosis.2019.08.014" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Atherosclerosis." "fecha" => "2019" "volumen" => "290" "paginaInicial" => "140" "paginaFinal" => "205" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31591002" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 33 => array:3 [ "identificador" => "bib0355" "etiqueta" => "34" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Drug-induced impairment of renal function" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "G.S. Pazhayattil" 1 => "A.C. Shirali" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.2147/IJNRD.S39747" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Int J Nephrol Renovasc Dis." "fecha" => "2014" "volumen" => "7" "paginaInicial" => "457" "paginaFinal" => "468" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25540591" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 34 => array:3 [ "identificador" => "bib0360" "etiqueta" => "35" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Proteinuria: Detection and role in native renal disease progression" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J.L. Gorriz" 1 => "A. Martinez-Castelao" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.trre.2011.10.002" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Transplant Rev (Orlando)." "fecha" => "2012" "volumen" => "26" "paginaInicial" => "3" "paginaFinal" => "13" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22137726" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 35 => array:3 [ "identificador" => "bib0365" "etiqueta" => "36" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pathophysiology of Chronic Kidney Disease in Chronic Kidney Disease. Diagnosis and Treatment" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J. Ren" 1 => "C. Dai" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:5 [ "fecha" => "2020" "paginaInicial" => "13" "paginaFinal" => "33" "editorial" => "Springer Nature" "editorialLocalizacion" => "Singapore" ] ] ] ] ] ] 36 => array:3 [ "identificador" => "bib0370" "etiqueta" => "37" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Proteinuria and interstitial injury" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "A.A. Eddy" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/ndt/gfg533" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Nephrol Dial Transplant." "fecha" => "2004" "volumen" => "19" "paginaInicial" => "277" "paginaFinal" => "281" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14736944" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/11383593/00000049000000S1/v2_202306261337/S1138359323001004/v2_202306261337/es/main.assets" "Apartado" => null "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/11383593/00000049000000S1/v2_202306261337/S1138359323001004/v2_202306261337/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1138359323001004?idApp=UINPBA00004N"]

Estadísticas

Revisión

Fisiopatología renal y mecanismos farmacológicos de nefroprotección

Renal pathophysiology and pharmacological mechanisms of nephroprotection

J.L. Górriza,

Autor para correspondencia

jlgorriz@uv.es

Autor para correspondencia.

, C. Górriz-Zambranob, V. Pallarés-Carratalác

a Servicio de Nefrología, Hospital Clínico Universitario, Valencia. INCLIVA, Universitat de València, Valencia, España

b CAP Sant Pere, ABS Reus 1, Reus, Tarragona, España

c Unidad de Vigilancia de la Salud, Unión de Mutuas, Castellón. Departamento de Medicina, Universitat Jaume I, Castellón, España

Leído

11751

Veces
se ha leído el artículo

4070

Total PDF

7681

Total HTML

Compartir estadísticas

 array:21 [
  "pii" => "S1138359323001004"
  "issn" => "11383593"
  "doi" => "10.1016/j.semerg.2023.102021"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2023-06-01"
  "aid" => "102021"
  "copyrightAnyo" => "2023"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 1
  "subdocumento" => "rev"
  "cita" => "Semergen. 2023;49 Supl 1:"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => false
    "ES2" => false
    "LATM" => false
  ]
  "gratuito" => false
  "lecturas" => array:1 [
    "total" => 0
  ]
  "itemSiguiente" => array:18 [
    "pii" => "S1138359323000977"
    "issn" => "11383593"
    "doi" => "10.1016/j.semerg.2023.102018"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2023-06-01"
    "aid" => "102018"
    "copyright" => "Sociedad Espa&#241;ola de M&#233;dicos de Atenci&#243;n Primaria &#40;SEMERGEN&#41;"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "rev"
    "cita" => "Semergen. 2023;49 Supl 1:"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:1 [
      "total" => 0
    ]
    "es" => array:12 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Revisi&#243;n</span>"
      "titulo" => "Nefroprotecci&#243;n cl&#225;sica&#58; inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Classical nephroprotection&#58; Renin angiotensin aldosterone system inhibitors"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0010"
          "etiqueta" => "Figura 2"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr2.jpeg"
              "Alto" => 1086
              "Ancho" => 1555
              "Tamanyo" => 97123
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de monitorizaci&#243;n del tratamiento con IECA o ARA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II en ERC&#58; ajuste de dosis y seguimiento de efectos secundarios</p> <p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AINE&#58; antiinflamatorios no esteroideos&#59; ARA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II&#58; antagonistas de los receptores de angiotensina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II&#59; GI&#58; gastrointestinal&#59; IECA&#58; inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina&#59; IRA&#58; insuficiencia renal aguda&#46;</p> <p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente&#58; adaptada de KDIGO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y de Clase et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "M&#46;I&#46; Egocheaga, Y&#46; Drak, V&#46; Otero"
          "autores" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "M&#46;I&#46;"
              "apellidos" => "Egocheaga"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Y&#46;"
              "apellidos" => "Drak"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "V&#46;"
              "apellidos" => "Otero"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1138359323000977?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/11383593/00000049000000S1/v2_202306261337/S1138359323000977/v2_202306261337/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:18 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Revisi&#243;n</span>"
    "titulo" => "Fisiopatolog&#237;a renal y mecanismos farmacol&#243;gicos de nefroprotecci&#243;n"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "J&#46;L&#46; G&#243;rriz, C&#46; G&#243;rriz-Zambrano, V&#46; Pallar&#233;s-Carratal&#225;"
        "autores" => array:3 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "J&#46;L&#46;"
            "apellidos" => "G&#243;rriz"
            "email" => array:1 [
              0 => "jlgorriz@uv.es"
            ]
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>"
                "identificador" => "cor0005"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "C&#46;"
            "apellidos" => "G&#243;rriz-Zambrano"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0010"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "V&#46;"
            "apellidos" => "Pallar&#233;s-Carratal&#225;"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "aff0015"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:3 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Nefrolog&#237;a&#44; Hospital Cl&#237;nico Universitario&#44; Valencia&#46; INCLIVA&#44; Universitat de Val&#232;ncia&#44; Valencia&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "a"
            "identificador" => "aff0005"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "CAP Sant Pere&#44; ABS Reus 1&#44; Reus&#44; Tarragona&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "b"
            "identificador" => "aff0010"
          ]
          2 => array:3 [
            "entidad" => "Unidad de Vigilancia de la Salud&#44; Uni&#243;n de Mutuas&#44; Castell&#243;n&#46; Departamento de Medicina&#44; Universitat Jaume I&#44; Castell&#243;n&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "c"
            "identificador" => "aff0015"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor0005"
            "etiqueta" => "&#8270;"
            "correspondencia" => "Autor para correspondencia&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Renal pathophysiology and pharmacological mechanisms of nephroprotection"
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 1559
            "Ancho" => 2508
            "Tamanyo" => 419172
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema de las distintas estructuras de la nefrona&#46;</p>"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Importancia de la enfermedad renal cr&#243;nica</span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Importancia de la enfermedad renal cr&#243;nica y progresi&#243;n renal</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; es un importante problema de salud p&#250;blica a nivel mundial&#44; y afecta a m&#225;s del 10&#37; de la poblaci&#243;n espa&#241;ola&#46; Se asocia a elevada comorbilidad&#44; a mal pron&#243;stico&#44; as&#237; como a un gran consumo de recursos en el sistema sanitario&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La organizaci&#243;n internacional KDIGO define la ERC por la presencia&#44; durante un periodo superior a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; de alteraciones de estructura o funci&#243;n renal con consecuencias para la salud&#44; independientemente de la causa&#44; y que se manifiestan por una reducci&#243;n en el filtrado glomerular &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y&#47;o por la presencia de da&#241;o renal&#44; albuminuria&#44; alteraciones en el sedimento&#44; biopsia renal o pruebas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">1-2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La &#250;ltima clasificaci&#243;n KDIGO CKD de 2012&#44; junto con las gu&#237;as de la S&#46;E&#46;N&#46;&#44; recomiendan detallar la causa de la ERC y clasificar en seis categor&#237;as relacionadas con la tasa de filtraci&#243;n glomerular &#40;G1 a G5&#44; con G3 dividida en 3a y 3b&#41;&#44; pero tambi&#233;n en base a tres niveles de albuminuria &#40;A1&#44; A2 y A3&#41;&#44; cada uno evaluado de acuerdo con la relaci&#243;n alb&#250;mina-creatinina urinaria &#40;en mg&#47;g o mg&#47;mmol&#41; en una muestra de orina aislada preferiblemente por la ma&#241;ana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">1-2</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ERC no solo muestra una elevada prevalencia&#44; sino que se asocia a peores resultados en morbilidad&#44; mortalidad y costes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">3-4</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel mundial&#44; alrededor del 10&#37; al 12&#37; de la poblaci&#243;n general tiene ERC&#44; lo que implica que esto involucra a 850 millones de personas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;6</span></a>&#46; A pesar de ser en gran medida prevenible y tratable&#44; la prevalencia de la ERC y la mortalidad por ERC est&#225;n aumentando<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El estudio <span class="elsevierStyleItalic">Global Burden of Disease</span> proyecta que&#44; en todo el mundo&#44; para 2040&#44; la ERC se convertir&#225; en la quinta causa m&#225;s com&#250;n de muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ERC puede progresar&#44; llegando a necesitar terapia sustitutiva renal mediante di&#225;lisis o trasplante&#46; Pero en el abordaje de este problema no solo se trata de evitar la progresi&#243;n renal&#44; sino que simult&#225;neamente se deben utilizar tratamientos que reduzcan las complicaciones cardiovasculares&#44; ya que los pacientes con ERC tienen seis veces m&#225;s probabilidades de fallecer por enfermedad cardiovascular que de requerir tratamiento sustitutivo renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Por ello el abordaje de los pacientes con ERC se deber&#225; realizar mediante la prevenci&#243;n y la detecci&#243;n de los factores de riesgo cardiovascular y progresi&#243;n renal&#44; as&#237; como evitar los f&#225;rmacos y las situaciones potencialmente nefrot&#243;xicas y la iatrogenia&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este art&#237;culo es analizar los factores de progresi&#243;n renal&#44; los mecanismos fisiopatol&#243;gicos de progresi&#243;n y su implicaci&#243;n con las evidencias actuales en nefroprotecci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Definici&#243;n de progresi&#243;n renal</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe unanimidad en la definici&#243;n de qu&#233; es progresi&#243;n renal&#44; pero dado que la tasa fisiol&#243;gica de progresi&#243;n renal es un descenso del filtrado glomerular estimado &#40;FGe&#41; de 0&#44;7-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;a&#241;o a partir de los 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">1-2</span></a>&#44; se considera que un paciente presenta progresi&#243;n renal si presenta un descenso del FGe &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;a&#241;o o &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en 5 a&#241;os&#46; Adem&#225;s&#44; tambi&#233;n se puede considerar progresi&#243;n cuando se avanza hacia una categor&#237;a de las gu&#237;as KDIGO superior o m&#225;s grave tanto en el FGe como en la albuminuria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">1-2</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La progresi&#243;n renal tiene una variabilidad individual&#44; y especialmente una variabilidad en relaci&#243;n con la etiolog&#237;a de la ERC&#46; Las nefropat&#237;as muy protein&#250;ricas&#44; especialmente la glomerulonefritis y la ERC de la diabetes mellitus&#44; tienen una mayor progresi&#243;n renal&#46; En cambio&#44; otras etiolog&#237;as tienen una progresi&#243;n renal m&#225;s lenta&#46; Entre ellas mencionamos las nefropat&#237;as intersticiales &#40;infecciones urinarias cr&#243;nicas&#44; nefrotoxicidad cr&#243;nica&#44; nefropat&#237;a por AINE&#44; etc&#46;&#41; o enfermedad vascular&#44; relativamente estable y con buen control de los factores de progresi&#243;n renal&#44; siendo clave en estos pacientes evitar la iatrogenia&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Factores de progresi&#243;n renal</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son muchos los factores que pueden influir en la progresi&#243;n renal&#46; Entre ellos podemos distinguir factores de susceptibilidad&#44; como los gen&#233;ticos&#44; la raza&#44; el sexo o el bajo peso al nacer&#44; todos ellos no modificables&#44; factores iniciadores de la lesi&#243;n renal &#40;mal control metab&#243;lico en la diabetes o de la presi&#243;n arterial&#41; y otros factores de progresi&#243;n &#40;hipertensi&#243;n arterial&#44; obesidad&#41;&#46; Sobre estos &#250;ltimos s&#237; hay posibilidad de actuar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">&#191;C&#243;mo act&#250;an los factores de riesgo en la progresi&#243;n renal&#63;</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Factores de riesgo no modificables</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Edad</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de ERC se incrementa con la edad&#46; En el registro americano de ERC &#40;USRDS&#41; la incidencia de ERC en di&#225;lisis es de 117 pacientes por mill&#243;n en edades entre 18 y 44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y aumenta progresivamente hasta una incidencia de m&#225;s de mil pacientes por mill&#243;n en mayores de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La etiolog&#237;a tambi&#233;n cambia con la edad&#44; siendo m&#225;s frecuentes la nefroangioesclerosis&#44; la diabetes y la uropat&#237;a obstructiva en ancianos&#46; No obstante&#44; existe cierta controversia con la edad como factor de progresi&#243;n cuando se corrige por otros factores&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">G&#233;nero</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito en estudios poblacionales como factor pron&#243;stico independiente de padecer ERC&#59; est&#225; claro como factor de progresi&#243;n en s&#237; mismo&#44; habiendo varias circunstancias asociadas al sexo que son determinantes en la evoluci&#243;n del da&#241;o renal&#46; No obstante&#44; la realidad es que en todos los registros de enfermedad renal el sexo masculino representa aproximadamente al 60&#37; de los pacientes en tratamiento renal sustitutivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Raza</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Estados Unidos est&#225; demostrada una mayor incidencia en di&#225;lisis de la poblaci&#243;n afroamericana&#46; Esta circunstancia debe atribuirse&#44; principalmente&#44; a la mayor prevalencia de hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; grave&#44; peores circunstancias socioculturales y posibles factores gen&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Bajo peso al nacer</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bajo peso al nacer est&#225; asociado a un reducido n&#250;mero de nefronas y al desarrollo posterior de ERC&#46; De hecho&#44; la p&#233;rdida adquirida de masa renal&#44; experimental o cl&#237;nica se asocia a hipertensi&#243;n glomerular e hiperfiltraci&#243;n&#46; Por lo tanto&#44; es un aspecto a considerar y a incluir en la historia cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Masa nefronal reducida</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente tenemos un mill&#243;n de nefronas en cada ri&#241;&#243;n&#44; pero esta cifra puede variar entre 500&#46;000 y 1&#46;500&#46;00&#46; La masa nefronal reducida o el menor n&#250;mero de nefronas est&#225; en relaci&#243;n con el bajo peso al nacer y tener menos n&#250;mero de nefronas&#44; o a la p&#233;rdida de nefronas en el tiempo por diversas patolog&#237;as &#40;evoluci&#243;n de la ERC&#44; nefrotoxicidad&#44; nefrectom&#237;a&#41;&#46; Estas situaciones van a favorecer la hiperfiltraci&#243;n de las nefronas restantes y favorecer la progresi&#243;n renal&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Bajo nivel socioecon&#243;mico</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios epidemiol&#243;gicos demuestran claramente que el bajo nivel social&#44; cultural y econ&#243;mico se asocia a peor salud&#46; La enfermedad renal no escapa a estas circunstancias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Factores gen&#233;ticos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realidad es que en la cl&#237;nica detectamos <span class="elsevierStyleItalic">clusters</span> o agrupaciones familiares de pacientes con ERC sin identificar genes&#44; s&#237;ndromes concretos o alteraciones gen&#233;ticas que determinen una patolog&#237;a&#46; Generalmente&#44; muchos de estos pacientes los hemos considerado como ERC de origen no filiado&#46; Hemos avanzado mucho&#44; pero todav&#237;a estamos lejos de conocer profundamente este aspecto en la ERC&#46; Las nuevas t&#233;cnicas de diagn&#243;stico gen&#233;tico que han avanzado tanto en las &#250;ltimas d&#233;cadas probablemente nos van a ayudar en este aspecto&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores gen&#233;ticos juegan un papel importante en la ERC y su progresi&#243;n&#46; Los estudios de asociaci&#243;n del genoma completo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Genome-Wide Association Studies</span> &#91;GWAS&#93;&#41; han identificado ciertos <span class="elsevierStyleItalic">loci</span> del complejo mayor de histocompatibilidad que afectan la tasa de progresi&#243;n de la ERC&#46; Se cree que los pacientes con enfermedades monog&#233;nicas&#44; como la poliquistosis renal autos&#243;mica dominante&#44; que tienen el genotipo PKD1 &#40;mutaci&#243;n de la policistina PKD1&#41;&#44; tienen peor pron&#243;stico que otros&#46; La progresi&#243;n de la ERC tambi&#233;n puede verse influida por polimorfismos de genes que codifican mediadores putativos de la cicatrizaci&#243;n renal&#44; incluidos los que codifican el sistema renina-angiotensina-aldosterona&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha avanzado mucho en detecci&#243;n del gen APOL1 implicado en la progresi&#243;n renal en negros afroamericanos&#44; o en mutaciones de los podocitos &#40;podocitopat&#237;as&#41; implicadas en glomeruloesclerosis segmentaria y focal progresiva&#44; o en el estudio de genes candidatos a la diabetes y a la enfermedad renal progresiva&#44; o mutaciones del gen de la renina o de la uromodulina&#44; que progresivamente nos van aclarando aspectos gen&#233;ticos de la ERC y sus implicaciones en la progresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Factores de riesgo modificables</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Hipertensi&#243;n arterial sist&#233;mica e hipertensi&#243;n glomerular</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HTA sist&#233;mica es una causa importante&#44; una consecuencia y una caracter&#237;stica de presentaci&#243;n de la ERC&#46; Est&#225; presente en m&#225;s del 75&#37; de los pacientes con ERC y es una de las principales causas de enfermedad renal terminal en el mundo&#44; la segunda causa principal en Estados Unidos y en Europa despu&#233;s de la diabetes&#46; Algunos estudios experimentales y epidemiol&#243;gicos han demostrado que la hipertensi&#243;n sostenida contribuye significativamente a la progresi&#243;n de la ERC&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe fuerte evidencia que vincula la progresi&#243;n de la ERC con la hipertensi&#243;n sist&#233;mica en la enfermedad renal diab&#233;tica y no diab&#233;tica&#46; La presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; es clave en el tratamiento de la ERC&#46; Se cree que la transmisi&#243;n de la HTA sist&#233;mica a los lechos capilares glomerulares y la hipertensi&#243;n glomerular resultante contribuyen a la progresi&#243;n de la glomeruloesclerosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; varios estudios de experimentaci&#243;n han demostrado un efecto de la HTA en el estr&#233;s mec&#225;nico en varias c&#233;lulas glomerulares&#46; El aumento de la presi&#243;n de perfusi&#243;n causa aumentos en la tensi&#243;n de la pared y el volumen glomerular&#44; lo que resulta en el estiramiento de las c&#233;lulas glomerulares&#46; Estas respuestas celulares al estr&#233;s mec&#225;nico conducen a la glomeruloesclerosis y a estados profibr&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los par&#225;metros de PA que se correlacionan con la tasa de progresi&#243;n de la ERC incluyen todo tipo de mediciones de la PA &#40;ambulatoria o en consulta&#44; diurna&#44; nocturna&#44; casual o mediante monitorizaci&#243;n ambulatoria de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente las gu&#237;as KDIGO para el manejo de la HTA en pacientes con ERC han sugerido&#44; igual que en la poblaci&#243;n general&#44; niveles objetivo menores de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg de sist&#243;lica utilizando la medici&#243;n estandarizada de la PA e individualizando seg&#250;n la presencia de comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Los beneficios obtenidos en los estudios con estas cifras de PA probablemente est&#233;n relacionados con una disminuci&#243;n en la presi&#243;n intraglomerular&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">&#191;Cu&#225;les son los mecanismos de beneficio renal de la reducci&#243;n de la presi&#243;n arterial en estos pacientes&#63;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El glom&#233;rulo tiene una estructura &#250;nica&#44; con una arteriola tanto aferente como eferente&#44; que permite la modulaci&#243;n de la perfusi&#243;n y la presi&#243;n glomerular sin el correspondiente cambio de la PA sist&#233;mica&#46; De manera que ante un aumento de la PA&#44; el glom&#233;rulo desarrolla unos mecanismos de protecci&#243;n para evitar la transmisi&#243;n de la presi&#243;n hacia el interior del mismo y su microvasculatura&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el ri&#241;&#243;n sano&#44; estos procesos de autorregulaci&#243;n mantienen constantes el flujo de sangre renal y la presi&#243;n capilar intraglomerular a pesar de fluctuaciones en la PA sist&#233;mica entre 80 y 170<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Esto ese consigue a trav&#233;s mecanismos intr&#237;nsecos &#40;activaci&#243;n simp&#225;tica&#41; y extr&#237;nsecos &#40;reflejo mi&#243;geno y <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> t&#250;bulo-glomerular&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Activaci&#243;n simp&#225;tica&#46;</span> Es un mecanismo intr&#237;nseco&#46; La activaci&#243;n simp&#225;tica &#40;vasoconstricci&#243;n de la arteriola aferente&#41; se produce a trav&#233;s de la inervaci&#243;n de la arteriola aferente&#44; y se pone en marcha en condiciones fisiol&#243;gicas para redistribuir el flujo sangu&#237;neo a los tejidos y tambi&#233;n para preservar el exceso de transmisi&#243;n de PA al glom&#233;rulo&#46; Por ejemplo&#44; al hacer deporte el flujo sangu&#237;neo va a los m&#250;sculos y al coraz&#243;n&#46; En estas situaciones se produce vasoconstricci&#243;n de la arteriola aferente y disminuye el filtrado glomerular &#40;FG&#41; para permitir la distribuci&#243;n del flujo sangu&#237;neo a &#225;reas prioritarias&#46; Tambi&#233;n interviene en la insuficiencia cardiaca produciendo vasoconstricci&#243;n de la arteriola aferente para preservar el flujo en &#243;rganos como el coraz&#243;n &#40;coronarias&#41; y el cerebro&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Reflejo miog&#233;nico&#46;</span> Ante un incremento de la PA y su intento de transmisi&#243;n de dicha presi&#243;n al glom&#233;rulo se produce una contracci&#243;n del esf&#237;nter o de la vasculatura preglomerular&#44; que habitualmente se contrae o dilata en respuesta a incrementos o decrementos en la PA sist&#233;mica&#46; En el ri&#241;&#243;n da&#241;ado&#44; el reflejo miog&#233;nico est&#225; alterado y ocasiona una inadecuada autorregulaci&#243;n de la presi&#243;n intraglomerular&#44; de manera que la capacidad de prevenir la transmisi&#243;n de la PA sist&#233;mica al interior de la circulaci&#243;n glomerular se pierde parcial o totalmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">17-18</span></a>&#46; De esta manera&#44; la presi&#243;n intraglomerular cambia proporcionalmente con los cambios en la PA sist&#233;mica hasta tal punto que en algunos casos existe una correlaci&#243;n lineal entre el cambio en la PA sist&#233;mica y la presi&#243;n intraglomerular&#46; Por el contrario&#44; si la PA media cae&#44; se produce la dilataci&#243;n de la arteriola aferente para permitir un aumento del flujo sangu&#237;neo y el mantenimiento de una presi&#243;n capilar glomerular y FGe&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Feedback t&#250;bulo-glomerular&#46;</span> Es un mecanismo de nefroprotecci&#243;n que se relaciona con la funci&#243;n de la m&#225;cula densa y las c&#233;lulas yuxtaglomerulares&#46; En condiciones que aumentan el flujo sangu&#237;neo renal &#40;HTA&#44; hipervolemia y aumento de la carga de sodio&#41;&#44; y por lo tanto el filtrado glomerular&#44; se produce una mayor llegada de cloruro de sodio a la m&#225;cula densa en el t&#250;bulo distal&#46; Cuando las c&#233;lulas del aparato yuxtaglomerular &#40;situadas en la m&#225;cula densa&#44; en contacto con el t&#250;bulo distal&#41; detectan este aumento de la carga de cloruro s&#243;dico&#44; median la vasoconstricci&#243;n de la arteriola aferente a trav&#233;s de la secreci&#243;n de adenosina&#46; Como resultado hay una disminuci&#243;n en el flujo sangu&#237;neo glomerular&#44; una disminuci&#243;n en la presi&#243;n capilar glomerular y un retorno del FG a la normalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ello supone un importante mecanismo de nefroprotecci&#243;n&#44; que en los &#250;ltimos tiempos se ha conocido mejor por ser uno de los principales mecanismos de protecci&#243;n hemodin&#225;mica de los inhibidores de cotransportador sodio-glucosa tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 &#40;iSGLT2&#41;&#46; Tras la administraci&#243;n de los iSGLT2 existe una menor reabsorci&#243;n de sodio en el t&#250;bulo proximal&#44; llegando una mayor carga de sodio a la m&#225;cula densa y reestableciendo este <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> t&#250;bulo-glomerular&#44; induciendo una vasomodulaci&#243;n o vasoconstricci&#243;n de la arteriola aferente que disminuye la presi&#243;n dentro del glom&#233;rulo y contribuye mediante mecanismo hemodin&#225;mico a la nefroprotecci&#243;n&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el contrario&#44; cuando hay una hipotensi&#243;n o disminuci&#243;n en el flujo sangu&#237;neo glomerular&#44; hay una disminuci&#243;n en el suministro de cloruro de sodio a las c&#233;lulas de la m&#225;cula densa&#46; Para mantener el FG constante se produce una dilataci&#243;n de la arteriola aferente&#44; un aumento del flujo sangu&#237;neo glomerular&#44; un aumento de presi&#243;n capilar glomerular y un retorno del FG a la normalidad&#46; Este mecanismo funciona m&#225;s lentamente que el mecanismo miog&#233;nico&#44; pero es cr&#237;tico para el mantenimiento del FG en condiciones que provocan cambios en la presi&#243;n intraarteriolar&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Proteinuria</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos estudios en pacientes con enfermedades renales diab&#233;ticas y no diab&#233;ticas confirman que la proteinuria marcada &#40;o albuminuria grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A3&#41; se asocia con una tasa m&#225;s r&#225;pida de progresi&#243;n de la ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es m&#225;s probable que la albuminuria o la proteinuria sean un marcador de lesi&#243;n glomerular o de fibrosis tubulointersticial&#44; que una causa de la ERC progresiva porque reflejan la gravedad del da&#241;o renal subyacente&#46; La proteinuria es el resultado de la permselectividad alterada de la barrera de filtraci&#243;n glomerular&#44; causada por factores hemodin&#225;micos y no hemodin&#225;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En condiciones normales la barrera capilar de filtraci&#243;n glomerular est&#225; intacta e impide el paso de prote&#237;nas al espacio urinario&#46; En condiciones patol&#243;gicas se rompe este equilibrio y aparece una cantidad variable de alb&#250;mina y otras prote&#237;nas en el t&#250;bulo renal&#46; En modelos experimentales se ha demostrado que la reabsorci&#243;n activa por parte del t&#250;bulo de estas prote&#237;nas filtradas por el glom&#233;rulo induce lesiones histol&#243;gicas en lisosomas con rotura lisosomal&#46; A medida que se va reabsorbiendo un mayor grado de prote&#237;nas&#44; y de forma continua&#44; el fenotipo de las c&#233;lulas epiteliales tubulares va cambiando a tipo mesenquimal con un infiltrado celular intersticial que es mayor cuanto mayor sea el grado de proteinuria&#44; apareciendo finalmente zonas de fibrosis intensa&#46; Se ha comprobado que las c&#233;lulas del epitelio tubular tienen receptores espec&#237;ficos para muchas sustancias proinflamatorias y vasoactivas que pasan a la luz tubular en situaciones de proteinuria&#46; Igualmente se ha demostrado que la presencia de proteinuria estimula la s&#237;ntesis de numerosas citocinas&#44; compuestos vasoactivos y factores de crecimiento que suponen un est&#237;mulo para la fibrosis renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los estudios&#44; el mayor grado de proteinuria o la escasa respuesta de la misma a las terapias aplicadas ha sido el m&#225;s potente predictor de la evoluci&#243;n de la enfermedad renal tanto diab&#233;tica como no diab&#233;tica&#46; Por ello&#44; uno de los objetivos principales de la nefroprotecci&#243;n se basa en la reducci&#243;n de la albuminuria&#47;proteinuria&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Sistema renina-angiotensina-aldosterona</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la ERC&#44; el v&#237;nculo entre la hipertensi&#243;n arterial sist&#233;mica&#44; la proteinuria&#44; la albuminuria y la enfermedad cardiovascular probablemente est&#225; mediado por cambios en el sistema renina-angiotensina-aldosterona &#40;SRAA&#41;&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios experimentales y cl&#237;nicos han implicado al SRAA en la patogenia de la hipertensi&#243;n&#44; la proteinuria y la fibrosis renal a lo largo del curso de la ERC&#46; En consecuencia&#44; las intervenciones dirigidas a la inhibici&#243;n del SRAA han resultado eficaces para retardar la progresi&#243;n de la ERC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La angiotensina II es el principal efector del SRAA y ejerce su efecto vasoconstrictor predominantemente sobre las arteriolas postglomerulares&#44; aumentando as&#237; la presi&#243;n hidrost&#225;tica glomerular y la ultrafiltraci&#243;n de prote&#237;nas plasm&#225;ticas&#44; efectos que pueden contribuir a la aparici&#243;n y a la progresi&#243;n del da&#241;o renal cr&#243;nico&#46; La angiotensina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II tambi&#233;n puede contribuir directamente a acelerar el da&#241;o renal al mantener el crecimiento celular&#44; la inflamaci&#243;n y la fibrosis&#46; Las intervenciones que inhiben la actividad del SRAA son renoprotectoras y pueden retrasar o incluso detener la progresi&#243;n de las nefropat&#237;as cr&#243;nicas&#46; Estos datos han motivado que el tratamiento con bloqueadores del SRAA sea casi universal de los pacientes con ERC protein&#250;rica y&#47;o diab&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los bloqueadores de SRAA act&#250;an dilatando la arteriola eferente y disminuyendo as&#237; la presi&#243;n dentro del glom&#233;rulo&#46; Pero adem&#225;s de disminuir la hiperactividad del SRAA&#44; este grupo farmacol&#243;gico act&#250;a reduciendo la proteinuria y otras acciones mediadas por la angiotensina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II as&#237; como las fuerzas de estr&#233;s endotelial&#44; previniendo la fibrosis intersticial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de IECA y antagonistas de los receptores AT1 &#40;ARA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II&#41; podr&#237;a tener una ventaja te&#243;rica&#44; al permitir un mayor bloqueo de las acciones de angiotensina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II mientras se mantiene la disponibilidad local preferencial del receptor AT2&#46; Pero en animales de experimentaci&#243;n no result&#243; en un beneficio adicional en la glomeruloesclerosis comparado con terapia de un solo f&#225;rmaco con control similar de la PA&#46; Y adem&#225;s&#44; en ensayos cl&#237;nicos dicha combinaci&#243;n utilizada en pacientes de elevado riesgo vascular se ha asociado a elevado riesgo de hipercalemia y a mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Por ello esta estrategia no se recomienda en las gu&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Obesidad</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad y el sobrepeso son factores conocidos de progresi&#243;n renal&#44; aunque la mayor&#237;a de los estudios sobre el impacto nefroprotector de la p&#233;rdida de peso son retrospectivos o prospectivos&#44; pero con solo estudios observacionales de un solo brazo&#46; En pacientes con obesidad &#40;con y sin diabetes&#41;&#44; la p&#233;rdida de peso induce una reducci&#243;n significativa de la proteinuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores a trav&#233;s de los cuales se establece una posible relaci&#243;n entre la obesidad y la progresi&#243;n renal son factores hemodin&#225;micos &#40;hiperfiltraci&#243;n&#44; aumento de lesi&#243;n de los podocitos&#44; glomerulomegalia&#44; aumento en la reabsorci&#243;n de sodio y en la actividad simp&#225;tica&#44; y aumento de la actividad del SRAA&#41;&#44; factores metab&#243;licos &#40;aumento de la resistencia a la insulina&#44; inflamaci&#243;n&#44; estr&#233;s oxidativo&#44; disregulaci&#243;n de adipocinas y alteraci&#243;n del metabolismo lip&#237;dico&#41; y lipotoxicidad &#40;excesiva acumulaci&#243;n de grasa perirrenal&#44; disfunci&#243;n mitocondrial y aumento de la toxicidad tubular de los &#225;cidos grasos libres&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Tabaco</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tabaquismo es un reconocido factor de riesgo cardiovascular&#44; y se propone como factor independiente de riesgo renal&#44; aunque sus mecanismos no est&#225;n establecidos&#46; El tabaco causa aumento de la PA y vasoconstricci&#243;n a nivel hemodin&#225;mico renal con disfunci&#243;n endotelial &#40;disminuci&#243;n de la disponibilidad de &#243;xido n&#237;trico y vasodilataci&#243;n dependiente de las c&#233;lulas endoteliales e hiperplasia de las c&#233;lulas de la &#237;ntima&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se ha asociado a incremento de la producci&#243;n de citocinas y marcadores inflamatorios&#46; Por otra parte&#44; el tabaco contiene glicotoxinas&#44; que pueden inducir r&#225;pidamente la formaci&#243;n de productos finales de glicaci&#243;n avanzada tanto <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> como <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#44; que aumentan la permeabilidad vascular y promueven los cambios vasculares patol&#243;gicos de la enfermedad renal&#46; Y finalmente&#44; fumar se ha relacionado con la resistencia a la insulina en sujetos diab&#233;ticos como no diab&#233;ticos&#44; siendo este un predictor independiente de ERC y albuminuria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">29-30</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estudios cl&#237;nicos se ha asociado a aumento en la proteinuria y a mayor progresi&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Recientes metaan&#225;lisis han demostrado una clara relaci&#243;n entre tabaquismo y progresi&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">29-30</span></a>&#46; Debe considerarse uno de los m&#225;s importantes factores de riesgo remediables&#44; y por ello la abstinencia al tabaco es una recomendaci&#243;n prioritaria en la ERC&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">L&#237;pidos</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es bien conocido que la dislipemia conlleva un efecto adverso sobre el &#225;rbol vascular en general&#46; Las alteraciones lip&#237;dicas se asocian a modulaci&#243;n de la esclerosis glomerular en ratas&#46; Adem&#225;s&#44; se ha detectado progresi&#243;n de las lesiones renales cuando se a&#241;ade un exceso de colesterol en las dietas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; A pesar de estos datos y de que varios estudios observacionales han mostrado una asociaci&#243;n entre los niveles de colesterol LDL y una mayor progresi&#243;n renal&#44; no se ha podido demostrar este beneficio en la progresi&#243;n renal en estudios aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; la evaluaci&#243;n y la intervenci&#243;n terap&#233;utica para el control de la dislipemia en el paciente renal son preceptivas&#44; dado el elevado riesgo cardiovascular que presenta el paciente con ERC&#44; y las estatinas deben formar parte de la terapia de abordaje hol&#237;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Nefrotoxicidad</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nefrotoxicidad es uno de los factores de iniciaci&#243;n y progresi&#243;n de la ERC&#46; Los pacientes pueden presentar ERC sin que se conozca en muchos casos&#44; y en ocasiones no se produce un ajuste de la dosis&#46; Especialmente en situaciones de la ERC oculta&#44; cuando la creatinina es normal&#44; pero especialmente en ancianos&#44; hay un FG reducido&#46; En otras ocasiones se produce da&#241;o renal agudo que puede favorecer el da&#241;o renal cr&#243;nico&#46; En estos casos la nefrotoxicidad viene condicionada por la toma continuada de f&#225;rmacos&#44; como los antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41;&#44; favorecidos por situaciones hemodin&#225;micas agudas en las que tienen un papel importante los diur&#233;ticos o los bloqueadores del SRAA&#44; sustancias potencialmente t&#243;xicas o episodios de lesi&#243;n renal aguda&#44; que disminuyen el FG y aumentan el riesgo de lesi&#243;n renal en un futuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ri&#241;&#243;n es particularmente vulnerable a la acci&#243;n de f&#225;rmacos y toxinas&#44; ya que es el &#243;rgano que recibe mayor irrigaci&#243;n por gramo de tejido y es la principal v&#237;a de eliminaci&#243;n de f&#225;rmacos y de sus metabolitos&#44; siendo susceptible a la nefrotoxicidad de los f&#225;rmacos o de combinaciones de los mismos&#44; especialmente cuando se dan ciertas situaciones hemodin&#225;micas&#44; especialmente de hipoperfusi&#243;n renal&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mecanismos de nefrotoxicidad act&#250;an sobre el glom&#233;rulo o sobre los t&#250;bulos&#46; Las nefrotoxinas act&#250;an sobre los vasos sangu&#237;neos renales produciendo una disminuci&#243;n del flujo sangu&#237;neo renal&#46; Por otra parte&#44; act&#250;an sobre los t&#250;bulos produciendo necrosis celular y obstrucci&#243;n tubular&#44; favoreciendo el <span class="elsevierStyleItalic">backleak</span> o escape de l&#237;quido desde la luz tubular&#46; Todo ello produce como resultado una reducci&#243;n en el FG&#46; En estas circunstancias&#44; una disminuci&#243;n del FG va a favorecer la isquemia tubular y consecuentemente la nefrotoxicidad por ac&#250;mulo de ciertos f&#225;rmacos potencialmente nefrot&#243;xicos cuando se reduce el FG &#40;por ejemplo&#44; el litio&#41;&#46; En otras ocasiones&#44; como en el caso de los contrastes&#44; se produce toxicidad medular con isquemia de esta por vasoconstricci&#243;n de la arteriola aferente con hipoxia de las &#225;reas renales peor perfundidas&#44; como es la m&#233;dula renal&#46; Adem&#225;s de estos mecanismos de toxicidad renal indirecta&#44; algunas sustancias tienen un efecto directo t&#243;xico tubular &#40;tenofovir&#44; aminogluc&#243;sidos&#41; o por precipitaci&#243;n del f&#225;rmaco en los t&#250;bulos &#40;aciclovir&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Otros factores</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros factores se han asociado tambi&#233;n a progresi&#243;n renal&#44; pero precisan m&#225;s estudios para demostrar evidencias de su implicaci&#243;n&#44; tales como el estado de la microbiota&#44; el s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; la resistencia a la insulina&#44; la hiperuricemia&#44; la acidosis metab&#243;lica&#44; la anemia&#44; el abuso de alcohol y los remedios a base de hierbas&#44; plomo y otros metales pesados&#46;</p></span></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Mecanismos de progresi&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez conocidos los factores de riesgo para la progresi&#243;n de la ERC analizaremos a trav&#233;s de qu&#233; mecanismos celulares y moleculares se produce la progresi&#243;n de la ERC que lleva a la insuficiencia renal terminal&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestran las estructuras de la nefrona de forma esquem&#225;tica para poder entender los cambios que se producen mediante los mecanismos de progresi&#243;n renal&#46; De una manera esquem&#225;tica podemos definir que el ri&#241;&#243;n tiene dos compartimentos&#58; compartimento vascular o glomerular y compartimento t&#250;bulo-intersticial&#44; y ambos se encargan de realizar las funciones del ri&#241;&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Estas funciones incluyen los mecanismos hemodin&#225;micos de regulaci&#243;n vascular&#44; flujo renal e hipertensi&#243;n arterial&#44; regulaci&#243;n del metabolismo hidroelectrol&#237;tico y de iones divalentes &#40;Ca&#44; PO<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#44; Mg&#41;&#44; regulaci&#243;n del equilibrio &#225;cido-base&#44; excreci&#243;n de productos nitrogenados&#44; reabsorci&#243;n de sustancias a nivel tubular&#44; s&#237;ntesis de calcitriol&#44; eritropoyetina&#44; renina y catabolismo de insulina y PTH&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lesi&#243;n del compartimento vascular o glomerular por progresi&#243;n renal dar&#225; lugar a inflamaci&#243;n&#44; mostrando histol&#243;gicamente adherencias extracapilares&#44; fibrosis y esclerosis glomerular con obliteraci&#243;n del ovillo vascular&#44; reducci&#243;n progresiva de la superficie de filtraci&#243;n glomerular y p&#233;rdida de nefronas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;35</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lesi&#243;n intersticial se inicia mediante inflamaci&#243;n&#44; aumento de producci&#243;n de angiotensina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II y desconexi&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> t&#250;bulo-glomerular&#44; mostrando en la histolog&#237;a un infiltrado celular mononuclear y aumento de la matriz extracelular&#44; y la vasculatura renal muestra esclerosis y p&#233;rdida de capilares en el intersticio cortical con isquemia pericapilar tubular&#44; finalizando con fibrosis y atrofia tubular&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resultado de ambas lesiones es la esclerosis de las nefronas y la insuficiencia renal terminal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;35</span></a>&#46;</p><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Mecanismos de lesi&#243;n glomerular&#46; Glomeruloesclerosis</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermedades glomerulares involucran procesos en &#225;rea endocapilar&#44; extracapilar o mixtos&#46; Los procesos confinados al compartimento endocapilar generalmente no se consideran de gran relevancia en la progresi&#243;n de la ERC progresiva&#46; Por el contrario&#44; las alteraciones en el compartimento extracapilar&#44; en particular las alteraciones que involucran a los podocitos&#44; preparan el escenario para la glomeruloesclerosis progresiva&#44; la inflamaci&#243;n tubulointersticial&#44; la fibrosis y la atrofia tubular&#46; Los podocitos son las c&#233;lulas epiteliales de soporte a nivel renal que rodean al capilar y forman parte de la barrera de filtraci&#243;n glomerular interdigit&#225;ndose entre ellos para retener prote&#237;nas y evitar su paso a la orina&#46; Estos procesos extracapilares que vamos a describir a continuaci&#243;n pueden ocurrir <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> o como extensi&#243;n de procesos patobiol&#243;gicos que resid&#237;an inicialmente en el compartimento endocapilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La glomeruloesclerosis se caracteriza por un aumento en la acumulaci&#243;n de matriz mesangial y obliteraci&#243;n de los capilares glomerulares&#46; El mecanismo patog&#233;nico subyacente de la glomeruloesclerosis es a&#250;n m&#225;s complicado y se puede dividir en varias fases distintivas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fase de inflamaci&#243;n&#46;</span> En primer lugar&#44; bajo la influencia de varios factores de riesgo como HTA&#44; dislipidemia y&#47;o dep&#243;sito de inmunocomplejos&#44; las c&#233;lulas residentes en los glom&#233;rulos se lesionan y activan&#44; sigui&#233;ndose de una liberaci&#243;n de m&#250;ltiples citocinas y quimiocinas&#44; que atraen a los monocitos&#44; a los linfocitos&#44; a los neutr&#243;filos y a otros tipos de c&#233;lulas inflamatorias&#44; que migran y se acumulan en el sitio de la lesi&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fase de proliferaci&#243;n&#46;</span> En segundo lugar&#44; estas c&#233;lulas infiltrantes acompa&#241;adas de c&#233;lulas intr&#237;nsecas producen adem&#225;s m&#250;ltiples citocinas y factores de crecimiento&#44; incluida la angiotensina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II&#44; el factor de crecimiento transformante &#946;1 &#40;TGF-&#946;1&#41;&#44; el factor de crecimiento derivado de plaquetas &#40;PDGF&#41;&#44; el factor de crecimiento de fibroblastos &#40;FGF&#41;&#44; el factor de necrosis tumoral &#40;TNF-&#945;&#41; e interfer&#243;n gamma &#40;IFN-&#947;&#41; para inducir el colapso y la obliteraci&#243;n capilar&#44; la p&#233;rdida de podocitos y la activaci&#243;n de las c&#233;lulas del epitelio parietal de la c&#225;psula de Bowman&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fase de fibrosis&#46;</span> El proceso final es la fibrog&#233;nesis&#44; que incluye la producci&#243;n de nuevos componentes de matriz extracelular para reemplazar el tejido da&#241;ado&#44; lo que proporciona un andamiaje para el cierre&#44; la remodelaci&#243;n y la reparaci&#243;n de heridas&#46; Por lo tanto&#44; la glomeruloesclerosis refleja principalmente la lesi&#243;n&#44; la proliferaci&#243;n y la producci&#243;n de matriz de los podocitos por parte de las c&#233;lulas mesangiales&#44; as&#237; como el da&#241;o y la disfunci&#243;n endoteliales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p></li></ul></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo este mecanismo afecta a las siguientes &#225;reas de la nefrona&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Lesi&#243;n de los podocitos&#46;</span> El podocito es uno de los tipos de c&#233;lulas m&#225;s importantes para la barrera de filtraci&#243;n glomerular&#46; El podocito y su diafragma de hendidura son la estructura principal de la barrera de filtraci&#243;n glomerular&#46;Los podocitos estabilizan la barrera de filtraci&#243;n glomerular a trav&#233;s de la producci&#243;n de mol&#233;culas que constituyen la membrana basal glomerular&#44; del mantenimiento de la estructura de la membrana o diafragma de filtraci&#243;n y mantienen viable la c&#233;lula endotelial&#46;Los podocitos lesionados por diversos factores de riesgo &#40;ya sea diabetes&#44; hipertensi&#243;n arterial o glomerulonefritis&#41; sufren un desprendimiento y apoptosis&#44; que es una lesi&#243;n irreversible y que provoca una p&#233;rdida permanente&#46; Debido a que los podocitos son c&#233;lulas con diferenciaci&#243;n terminal&#44; no pueden proliferar&#46; El &#225;rea de la membrana basal glomerular &#40;MBG&#41; est&#225; inicialmente cubierta por el podocito&#44; pero al lesionarse esta queda expuesta&#46; En estas &#225;reas de la membrana basal glomerular expuestas o &#171;desnudas de podocitos&#187; se pueden adherir c&#233;lulas epiteliales parietales&#46; Este escenario conduce a la formaci&#243;n de adherencias o sinequias entre la membrana basal glomerular y las c&#233;lulas parietales&#44; que se reconocen como algunos de los primeros signos de glomeruloesclerosis segmentaria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;La extensi&#243;n de las sinequias conduce a la p&#233;rdida de prote&#237;nas al espacio de Bowman&#44; y en primer lugar a la aparici&#243;n de albuminuria&#47;proteinuria&#44; y al colapso y esclerosis del ovillo capilar asociado con p&#233;rdida de c&#233;lulas endoteliales&#44; lo que se asocia a la formaci&#243;n de semilunas y esclerosis&#46; Estas prote&#237;nas derivadas de la filtraci&#243;n mal dirigida quedan atrapadas dentro del espacio de Bowman&#44; lo que finalmente provoca la progresi&#243;n a la esclerosis global y la obsolescencia del ovillo glomerular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;Adem&#225;s&#44; se produce una lesi&#243;n de la barrera diafragm&#225;tica de la membrana basal glomerular&#44; con un mayor borramiento de los podocitos&#44; una mayor lesi&#243;n estructural en la membrana basal y un mayor grado de proteinuria&#46; Esto va seguido de cambios en el citoesqueleto de la MBG&#44; con p&#233;rdida y apoptosis de podocitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">35-37</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Expansi&#243;n mesangial&#46;</span> Las c&#233;lulas mesangiales son c&#233;lulas con funci&#243;n de sost&#233;n entre las asas capilares glomerulares&#44; que son elementos contr&#225;ctiles y tienen un papel activo en la regulaci&#243;n de la filtraci&#243;n glomerular&#46; Estas c&#233;lulas responden a varias se&#241;ales para contraerse y relajarse&#44; principalmente a la angiotensina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II&#44; gracias a lo cual regulan el flujo en los capilares intraglomerulares y con ello la filtraci&#243;n glomerular&#46; Ante la presencia de inmunocomplejos circulantes&#44; como por ejemplo en las glomerulonefritis&#44; o por efecto de otras sustancias metab&#243;licas o vasopresoras&#44; las c&#233;lulas mesangiales se activan con producci&#243;n y activaci&#243;n del complemento y otros mediadores inflamatorios&#44; como los prostanoides&#44; el factor activador de plaquetas &#40;PAF&#41;&#44; las especies reactivas de ox&#237;geno&#44; las citocinas como IL-6&#44; TNF-&#945;&#44; CSF-1 y las quimiocinas&#46; Los inmunocomplejos&#44; como los que implican la IgA&#44; se depositan en el mesangio con activaci&#243;n simult&#225;nea del complemento&#46; En respuesta a estos inmunocomplejos aberrantes&#44; las c&#233;lulas mesangiales se activan y producen varios mediadores de la inflamaci&#243;n&#44; como quimiocinas&#44; citocinas y factores de crecimiento&#44; como las c&#233;lulas mesangiales bFGF&#44; PDGF y TGF-&#946;&#46; Esto da lugar a la proliferaci&#243;n de c&#233;lulas mesangiales y a la expansi&#243;n de la matriz mesangial&#44; que son las primeras fases de la progresi&#243;n en distintas patolog&#237;as&#44; como en las glomerulonefritis o en la ERC de la diabetes&#46; Estas lesiones producen un c&#237;rculo vicioso nocivo de entrada de macromol&#233;culas en el mesangio que aceleran a&#250;n m&#225;s la producci&#243;n de mediadores inflamatorios&#44; cambios en la permeabilidad y transmisi&#243;n de lesi&#243;n a los podocitos colindantes y aparici&#243;n de proteinuria&#46; En la diabetes mellitus esa activaci&#243;n tambi&#233;n se produce por los productos de glicaci&#243;n avanzada&#46; La progresi&#243;n de estas lesiones en la diabetes mellitus da lugar a los n&#243;dulos de Kimmestiel-Wilson<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;35&#44;36</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Mecanismos de lesi&#243;n intersticial&#46; Fibrosis tubulointersticial</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mecanismos de lesi&#243;n tubulointersticial han ido ganando la atenci&#243;n en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; ya que se ha observado que la severidad de los cambios tubulointersticiales en la biopsia renal se correlaciona mejor con el pron&#243;stico renal que las alteraciones histol&#243;gicas glomerulares detectadas en la nefroangioesclerosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las c&#233;lulas tubulares renales tienen la capacidad de actuar como c&#233;lulas presentadoras de ant&#237;genos y expresar as&#237; mol&#233;culas de adhesi&#243;n y mediadores inflamatorios&#44; citocinas y factores de crecimiento&#46; Tambi&#233;n responden a angiotensina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II y a otros est&#237;mulos aumentando la producci&#243;n de matriz extracelular&#46; Todos estos est&#237;mulos producen una transformaci&#243;n de las c&#233;lulas tubulares con activaci&#243;n de los fibroblastos del intersticio renal que proliferan e invaden los espacios peritubulares y periglomerulares induciendo mayor producci&#243;n de matriz extracelular que se acumula en el intersticio renal con la transformaci&#243;n y la proliferaci&#243;n de miofibroblastos&#46; Este proceso es ayudado e instigado por c&#233;lulas inflamatorias&#44; principalmente monocitos y c&#233;lulas inmunitarias residentes&#44; incluidas las c&#233;lulas dendr&#237;ticas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si esta inflamaci&#243;n intersticial y la proliferaci&#243;n de la matriz extracelular contin&#250;an sin control&#44; inevitablemente se produce fibrosis&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; y para perpetuar la lesi&#243;n&#44; ante la presencia de proteinuria&#44; las c&#233;lulas tubulares responden mediante la producci&#243;n de mediadores inflamatorios y matriz extracelular&#58; s&#237;ntesis de quimiocinas &#40;MCP-1&#44; RANTES&#41; que reclutan monocitos&#44; c&#233;lulas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T e interleucinas que atraen neutr&#243;filos y mol&#233;culas promotoras de fibrosis&#46; El da&#241;o a la membrana basal tubular facilita el paso de productos derivados de los t&#250;bulos hacia el intersticio y los espacios de los capilares peritubulares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;37</span></a>&#46; Este mecanismo puede considerarse como un <span class="elsevierStyleItalic">link</span> entre lesi&#243;n glomerular&#44; la proteinuria y la fibrosis tubulointersticial&#44; produci&#233;ndose el c&#237;rculo vicioso de la progresi&#243;n renal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como consecuencia de estos mecanismos se produce finalmente la fibrosis intersticial&#44; que junto con la esclerosis glomerular derivada de los mecanismos de glomeruloesclerosis antes mencionados produce la disminuci&#243;n del FG&#44; que finalmente conduce a la insuficiencia renal terminal&#46;</p></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Estrategias para la nefroprotecci&#243;n y mecanismos de beneficio</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque hasta ahora han sido escasas las herramientas disponibles para la nefroprotecci&#243;n&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os nuevos ensayos cl&#237;nicos y terapias farmacol&#243;gicas se han a&#241;adido al arsenal terap&#233;utico de la nefroprotecci&#243;n&#46; En base a los mecanismos fisiopatol&#243;gicos anteriormente citados&#44; a continuaci&#243;n se describen las estrategias de nefroprotecci&#243;n a seguir en los pacientes con ERC o con riesgo de aparici&#243;n de la misma&#44; estrategias basadas en evidencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">1-2</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control de factores de riesgo cardiovascular&#46; Incluye el control &#243;ptimo de la PA&#44; con cifras de PA sist&#243;lica de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg si se tolera&#44; uso de estatinas en pacientes con ERC para conseguir los niveles de colesterol LDL aconsejados por las gu&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">1-2</span></a> y medidas generales de estilo de vida &#40;evitar el tabaquismo&#44; dieta sana con poca sal&#44; ejercicio f&#237;sico&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Maximizaci&#243;n del bloqueo del SRAA&#44; utilizando a ser posible dosis plena y dieta hipos&#243;dica&#46; Si se precisa&#44; se puede maximizar el efecto asociando diur&#233;ticos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Optimizar el control gluc&#233;mico en diab&#233;ticos &#40;para intentar conseguir HbA1c &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;5&#37; sin hipoglucemias&#41;&#46; En diab&#233;ticos&#44; utilizaci&#243;n de hipoglucemiantes que hayan demostrado beneficio cardiovascular y renal &#40;iSGLT2 y&#47;o AR GLP1&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Administraci&#243;n de iSGLT2 para el tratamiento de la ERC diab&#233;tica y no diab&#233;tica&#46; En este momento solo est&#225; aprobada dapagliflozina para el tratamiento de la ERC no diab&#233;tica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finerenona en pacientes con ERC y diabetes mellitus tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 si no hay contraindicaci&#243;n por la cifra de potasio y FGe &#40;finerenona no est&#225; actualmente comercializado en Espa&#241;a&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar la dieta hiperproteica en la ERC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prevenci&#243;n de la nefrotoxicidad&#46; Evitar nefrot&#243;xicos&#44; minimizar a ser posible el uso de contrastes yodados intravenosos&#44; ajustar f&#225;rmacos a la funci&#243;n renal y detecci&#243;n de situaciones de deterioro renal de car&#225;cter funcional o hemodin&#225;mico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control de complicaciones de la ERC &#40;anemia&#44; d&#233;ficit de hierro&#44; hiperparatiroidismo secundario&#44; acidosis metab&#243;lica&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Informaci&#243;n sobre el suplemento</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo forma parte del suplemento titulado &#171;Actualizaci&#243;n en el tratamiento de la enfermedad renal cr&#243;nica&#187;&#44; que ha sido patrocinado por AstraZeneca&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Conflicto de intereses</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JLG ha participado en <span class="elsevierStyleItalic">advisory boards</span> de Boehringer-Ingelheim&#44; AstraZeneca&#44; Bayer y Novo Nordisk&#59; ha impartido conferencias para AstraZeneca&#44; Boehringer-Ingelheim&#44; Esteve&#44; Bayer&#44; Eli Lilly and Company&#44; Astellas y Novo Nordisk&#44; y ha recibido ayudas para la investigaci&#243;n de AstraZeneca&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">VPC ha recibido subvenciones&#47;apoyo a la investigaci&#243;n&#58; FIS ISCIII-AES-2018&#47;003116 &#40;ESCARVAL-Genero&#41;&#59; Grant AZ Agora Study&#44; ESR-17-12871 &#40;fundaci&#243;n SEMERGEN&#41;&#44; as&#237; como honorarios por consultor&#237;as&#47;ponencias de Laboratorios Servier&#44; MSD&#44; Daiichi-Sankyo&#44; Novartis&#44; Almirall&#44; Sanofi&#44; Pfizer&#44; Viatris&#44; Boehringer-Ingelheim&#44; GSK&#44; AstraZeneca&#44; Esteve&#44; Menarini&#44; TEVA&#44; Ferrer&#44; Rovi&#44; Vifor Pharma&#44; VISO&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CG no declara conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:11 [
        0 => array:3 [
          "identificador" => "xres1921176"
          "titulo" => "Resumen"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "identificador" => "abst0005"
            ]
          ]
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec1656980"
          "titulo" => "Palabras clave"
        ]
        2 => array:3 [
          "identificador" => "xres1921177"
          "titulo" => "Abstract"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "identificador" => "abst0010"
            ]
          ]
        ]
        3 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec1656979"
          "titulo" => "Keywords"
        ]
        4 => array:3 [
          "identificador" => "sec0005"
          "titulo" => "Importancia de la enfermedad renal cr&#243;nica"
          "secciones" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0010"
              "titulo" => "Importancia de la enfermedad renal cr&#243;nica y progresi&#243;n renal"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0015"
              "titulo" => "Definici&#243;n de progresi&#243;n renal"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "sec0020"
              "titulo" => "Factores de progresi&#243;n renal"
            ]
          ]
        ]
        5 => array:3 [
          "identificador" => "sec0025"
          "titulo" => "&#191;C&#243;mo act&#250;an los factores de riesgo en la progresi&#243;n renal&#63;"
          "secciones" => array:2 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "sec0030"
              "titulo" => "Factores de riesgo no modificables"
              "secciones" => array:7 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0035"
                  "titulo" => "Edad"
                ]
                1 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0040"
                  "titulo" => "G&#233;nero"
                ]
                2 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0045"
                  "titulo" => "Raza"
                ]
                3 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0050"
                  "titulo" => "Bajo peso al nacer"
                ]
                4 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0055"
                  "titulo" => "Masa nefronal reducida"
                ]
                5 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0060"
                  "titulo" => "Bajo nivel socioecon&#243;mico"
                ]
                6 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0065"
                  "titulo" => "Factores gen&#233;ticos"
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "sec0070"
              "titulo" => "Factores de riesgo modificables"
              "secciones" => array:9 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0075"
                  "titulo" => "Hipertensi&#243;n arterial sist&#233;mica e hipertensi&#243;n glomerular"
                ]
                1 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0080"
                  "titulo" => "&#191;Cu&#225;les son los mecanismos de beneficio renal de la reducci&#243;n de la presi&#243;n arterial en estos pacientes&#63;"
                ]
                2 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0085"
                  "titulo" => "Proteinuria"
                ]
                3 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0090"
                  "titulo" => "Sistema renina-angiotensina-aldosterona"
                ]
                4 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0095"
                  "titulo" => "Obesidad"
                ]
                5 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0100"
                  "titulo" => "Tabaco"
                ]
                6 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0105"
                  "titulo" => "L&#237;pidos"
                ]
                7 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0110"
                  "titulo" => "Nefrotoxicidad"
                ]
                8 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0115"
                  "titulo" => "Otros factores"
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        6 => array:3 [
          "identificador" => "sec0120"
          "titulo" => "Mecanismos de progresi&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica"
          "secciones" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0125"
              "titulo" => "Mecanismos de lesi&#243;n glomerular&#46; Glomeruloesclerosis"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0130"
              "titulo" => "Mecanismos de lesi&#243;n intersticial&#46; Fibrosis tubulointersticial"
            ]
          ]
        ]
        7 => array:2 [
          "identificador" => "sec0135"
          "titulo" => "Estrategias para la nefroprotecci&#243;n y mecanismos de beneficio"
        ]
        8 => array:2 [
          "identificador" => "sec0150"
          "titulo" => "Informaci&#243;n sobre el suplemento"
        ]
        9 => array:2 [
          "identificador" => "sec0145"
          "titulo" => "Conflicto de intereses"
        ]
        10 => array:1 [
          "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2023-01-27"
    "fechaAceptado" => "2023-01-29"
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec1656980"
          "palabras" => array:6 [
            0 => "Enfermedad renal cr&#243;nica"
            1 => "Progresi&#243;n renal"
            2 => "Proteinuria"
            3 => "Bloqueo del sistema renina angiotensina"
            4 => "Fibrosis intersticial"
            5 => "Nefroangioesclerosis"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec1656979"
          "palabras" => array:6 [
            0 => "Chronic kidney disease"
            1 => "Renal progression"
            2 => "Proteinuria"
            3 => "Renin angiotensin system blockade"
            4 => "Interstitial fibrosis"
            5 => "Nephroangiosclerosis"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:2 [
        "titulo" => "Resumen"
        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Son varios los factores de riesgo que pueden afectar la progresi&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41;&#46; La hipertensi&#243;n arterial&#44; la proteinuria&#44; la obesidad&#44; la hipertensi&#243;n intraglomerular&#44; el tabaco y el control metab&#243;lico en la diabetes mellitus son los principales factores de riesgo de progresi&#243;n modificables&#46;</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En la progresi&#243;n de la ERC participan muchos procesos celulares que se originan en compartimentos espec&#237;ficos del ri&#241;&#243;n&#44; compartimento vascular con nefroangioesclerosis y compartimento tubulointersticial con fibrosis y atrofia tubulointersticial&#44; pudiendo haber imbricaci&#243;n entre ambos mecanismos&#46;</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Dada la implicaci&#243;n de tantos factores de riesgo y tantas v&#237;as patog&#233;nicas en la progresi&#243;n de la ERC&#44; la mejor esperanza para retrasar o prevenir la progresi&#243;n de la ERC reside en un enfoque terap&#233;utico combinado y multidisciplinar&#44; basado en las evidencias existentes y que act&#250;e sobre todos estos procesos y v&#237;as desde el punto mecan&#237;stico&#44; y sobre un proceso global que es el riesgo cardiovascular y renal para mejorar el pron&#243;stico de los pacientes&#46;</p></span>"
      ]
      "en" => array:2 [
        "titulo" => "Abstract"
        "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Several risk factors may affect the progression of chronic kidney disease &#40;CKD&#41;&#46; Arterial hypertension&#44; proteinuria&#44; obesity&#44; intraglomerular hypertension&#44; smoking and metabolic control in diabetes mellitus are the main modifiable risk factors for progression&#46;</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The progression of CKD involves many cellular processes that originate in specific compartments of the kidney&#44; the vascular compartment with nephroangiosclerosis and the tubulointerstitial compartment with fibrosis and tubulointerstitial atrophy&#44; and there may be overlap between both mechanisms&#46;</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Given the involvement of so many risk factors and so many pathogenic pathways in the progression of CKD&#44; the best hope for delaying or preventing the progression of CKD lies in a combined and multidisciplinary therapeutic approach&#44; based on the existing evidence and acting on all these processes and pathways from the mechanistic point of view&#44; and on a global process that is cardiovascular and renal risk to improve the prognosis of patients&#46;</p></span>"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:6 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 1559
            "Ancho" => 2508
            "Tamanyo" => 419172
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema de las distintas estructuras de la nefrona&#46;</p>"
        ]
      ]
      1 => array:7 [
        "identificador" => "fig0010"
        "etiqueta" => "Figura 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr2.jpeg"
            "Alto" => 2238
            "Ancho" => 2925
            "Tamanyo" => 543480
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Corte histol&#243;gico renal con hematoxilina-eosina que muestra glom&#233;rulos y t&#250;bulos en un ri&#241;&#243;n normal&#46; Esquema de los compartimentos de la nefrona&#46; Los glom&#233;rulos se muestran rodeados de un c&#237;rculo negro&#46; Los glom&#233;rulos constituyen el compartimento vascular de la nefrona&#46; En el ri&#241;&#243;n normal el espacio que hay entre los glom&#233;rulos est&#225; constituido por t&#250;bulos que no dejan espacio entre ellos &#40;espacio virtual&#41;&#46; Se muestra un ejemplo en la parte superior derecha de la imagen&#44; extrapolable a toda la muestra&#46; El espacio que ocupan todos los t&#250;bulos es el compartimento t&#250;bulo-intersticial&#46;</p>"
        ]
      ]
      2 => array:7 [
        "identificador" => "fig0015"
        "etiqueta" => "Figura 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr3.jpeg"
            "Alto" => 1231
            "Ancho" => 2925
            "Tamanyo" => 411890
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema de los mecanismos de progresi&#243;n renal&#58; esclerosis glomerular&#46;</p>"
        ]
      ]
      3 => array:7 [
        "identificador" => "fig0020"
        "etiqueta" => "Figura 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr4.jpeg"
            "Alto" => 1120
            "Ancho" => 1927
            "Tamanyo" => 180021
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cambios en el espacio t&#250;bulo-intersticial en el proceso de progresi&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica&#46; En la parte superior izquierda se muestran el t&#250;bulo y el intersticio normales&#46; En la parte superior derecha se muestran los cambios relacionados con la progresi&#243;n renal &#40;inflamaci&#243;n&#44; transformaci&#243;n de c&#233;lulas tubulares&#44; proliferaci&#243;n de matriz extracelular&#44; activaci&#243;n de los fibroblastos&#44; disminuci&#243;n de pericitos y densidad capilar y fibrosis&#41;&#46; En la parte inferior se muestra el efecto de la toxicidad tubular de las prote&#237;nas filtradas por el glom&#233;rulo mediante los siguientes pasos&#58; 1&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aparici&#243;n de albuminuria&#47;proteinuria&#46; 2&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Activaci&#243;n de las c&#233;lulas tubulares para sintetizar mediadores inflamatorios&#46; 3&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>El da&#241;o de la membrana basal tubular facilita el paso de mediadores inflamatorios hacia el intersticio y los capilares peritubulares&#46; 4&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En la nefrona distal los cilindros de prote&#237;nas pueden obstruir el flujo urinario&#44; adem&#225;s de producir da&#241;o inflamatorio&#46;</p>"
        ]
      ]
      4 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0005"
        "etiqueta" => "Tabla 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at1"
            "detalle" => "Tabla "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AINE&#58; antiinflamatorios no esteroideos&#59; ERC&#58; enfermedad renal cr&#243;nica&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factores de progresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Susceptibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Iniciaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Progresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Demogr&#225;ficos &#40;no modificables&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edad avanzada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sexo &#40;var&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Raza &#40;negra&#44; otras minor&#237;as &#233;tnicas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Masa nefronal reducida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bajo peso al nacer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bajo nivel socioecon&#243;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hereditarios &#40;no modificables&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Historia familiar de ERC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Historia familiar de enfermedad gen&#233;tica renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Factores sist&#233;micos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mal control metab&#243;lico &#40;en diab&#233;ticos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Obesidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipertensi&#243;n arterial &#40;control no &#243;ptimo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Lesi&#243;n renal</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesi&#243;n renal aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Toxinas&#44; f&#225;rmacos nefrot&#243;xicos &#40;sobre todo AINE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tabaquismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Problemas urol&#243;gicos &#40;infecci&#243;n&#44; obstrucci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Factores relacionados con la dieta</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Elevada ingesta de prote&#237;nas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Factores de progresi&#243;n en la enfermedad renal cr&#243;nica</p>"
        ]
      ]
      5 => array:6 [
        "identificador" => "202306261337592401"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "fx1.jpeg"
            "Alto" => 39
            "Ancho" => 48
            "Tamanyo" => 996
          ]
        ]
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "sat0005"
            "detalle" => "Twitter Ico"
            "rol" => "short"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0015"
          "bibliografiaReferencia" => array:37 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0190"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "titulo" => "KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease"
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Kidney Int Suppl&#46;"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "3"
                        "paginaInicial" => "S1"
                        "paginaFinal" => "S150"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0195"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Documento de informaci&#243;n y consenso para la detecci&#243;n y manejo de la enfermedad renal cr&#243;nica"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "R&#46; Garcia Maset"
                            1 => "J&#46; Bover"
                            2 => "J&#46; Segura de la Morena"
                            3 => "M&#46; Goicoechea"
                            4 => "J&#46; Cebollada"
                            5 => "J&#46; Escalada"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Nefrolog&#237;a&#46;"
                        "fecha" => "2022"
                        "volumen" => "42"
                        "paginaInicial" => "233"
                        "paginaFinal" => "264"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0200"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Chronic kidney disease and the risks of death&#44; cardiovascular events&#44; and hospitalization"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "A&#46;S&#46; Go"
                            1 => "G&#46;M&#46; Chertow"
                            2 => "D&#46; Fan"
                            3 => "C&#46;E&#46; McCulloch"
                            4 => "C&#46;Y&#46; Hsu"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa041031"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med&#46;"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "351"
                        "paginaInicial" => "1296"
                        "paginaFinal" => "1305"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15385656"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0205"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A single number for advocacy and communication-worldwide more than 850 million individuals have kidney diseases"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "K&#46;J&#46; Jager"
                            1 => "C&#46; Kovesdy"
                            2 => "R&#46; Langham"
                            3 => "M&#46; Rosenberg"
                            4 => "V&#46; Jha"
                            5 => "C&#46; Zoccali"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Nephrol Dial Transplant&#46;"
                        "fecha" => "2019"
                        "volumen" => "34"
                        "paginaInicial" => "1803"
                        "paginaFinal" => "1805"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0210"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Global&#44; regional&#44; and national burden of chronic kidney disease&#44; 1990-2017&#58; A systematic analysis for the global burden of disease study 2017"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "colaboracion" => "GBD Chronic Kidney Disease Collaboration"
                          "etal" => false
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(20)30045-3"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet&#46;"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "395"
                        "paginaInicial" => "709"
                        "paginaFinal" => "733"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32061315"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0215"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Forecasting life expectancy&#44; years of life lost&#44; and all-cause and cause-specific mortality for 250 causes of death&#58; Reference and alternative scenarios for 2016-40 for 195 countries and territories"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "K&#46;J&#46; Foreman"
                            1 => "N&#46; Marquez"
                            2 => "A&#46; Dolgert"
                            3 => "K&#46; Fukutaki"
                            4 => "N&#46; Fullman"
                            5 => "M&#46; McGaughey"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(18)31694-5"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet&#46;"
                        "fecha" => "2018"
                        "volumen" => "392"
                        "paginaInicial" => "2052"
                        "paginaFinal" => "2090"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30340847"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0220"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Chronic kidney disease and the risk of end-stage renal disease versus death"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "L&#46;S&#46; Dalrymple"
                            1 => "R&#46; Katz"
                            2 => "B&#46; Kestenbaum"
                            3 => "M&#46;G&#46; Shlipak"
                            4 => "M&#46;J&#46; Sarnak"
                            5 => "C&#46; Stehman-Breen"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s11606-010-1511-x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Gen Intern Med&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "379"
                        "paginaFinal" => "385"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20853156"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0225"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "U&#46;S&#46; Renal Data System&#46; USRDS 2012 Annual Data Report&#58; Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States&#46; Bethesda&#44; MD&#58; National Institute of Health&#44; National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease&#59; 2012 &#91;consultado 30 Dic 2022&#93;&#46; Disponible en&#58; <a target="_blank" href="https://ghdx.healthdata.org/record/united-states-renal-data-system-annual-data-report-2012">https&#58;&#47;&#47;ghdx&#46;healthdata&#46;org&#47;record&#47;united-states-renal-data-system-annual-data-report-2012</a>"
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib0230"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The rate of progression of renal disease may not be slower in women compared with men&#58; A patient-level meta-analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "G&#46; Shahinfar"
                            1 => "S&#46;P&#46;E&#46; de Jong"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/ndt/gfg317"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Nephrol Dial Transplant&#46;"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "18"
                        "paginaInicial" => "2047"
                        "paginaFinal" => "2053"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13679479"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib0235"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Race&#44; gender&#44; and socioeconomic disparities in CKD in the United States"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "K&#46; Norris"
                            1 => "A&#46;R&#46; Nissenson"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1681/ASN.2008030276"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Soc Nephrol&#46;"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "19"
                        "paginaInicial" => "1261"
                        "paginaFinal" => "1270"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18525000"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib0240"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Low birth weight increases risk for endstage renal disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "B&#46;E&#46; Vikse"
                            1 => "L&#46;M&#46; Irgens"
                            2 => "T&#46; Leivestad"
                            3 => "S&#46; Hallan"
                            4 => "B&#46;M&#46; Iversen"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Am Soc Nephrol&#46;"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "19"
                        "paginaInicial" => "151"
                        "paginaFinal" => "157"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib0245"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Socioeconomic status and the incidence of ESRD"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "M&#46;M&#46; Ward"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1053/j.ajkd.2007.11.023"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Kidney Dis&#46;"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "51"
                        "paginaInicial" => "563"
                        "paginaFinal" => "572"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18371532"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib0250"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Understanding the role of genetic polymorphisms in chronic kidney disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "K&#46; Luttropp"
                            1 => "P&#46; Stenvinkel"
                            2 => "J&#46;J&#46; Carrero"
                            3 => "R&#46; Pecoits-Filho"
                            4 => "B&#46; Lindholm"
                            5 => "L&#46; Nordfors"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00467-008-0788-z"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatr Nephrol&#46;"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "23"
                        "paginaInicial" => "1941"
                        "paginaFinal" => "1949"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18368429"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib0255"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Hyperfiltration in remnant nephrons&#58; A potentially adverse response to renal ablation"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "T&#46;H&#46; Hostetter"
                            1 => "J&#46;L&#46; Olson"
                            2 => "H&#46;G&#46; Rennke"
                            3 => "B&#46;M&#46; Brenner"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1681/ASN.V1261315"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Soc Nephrol&#46;"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "12"
                        "paginaInicial" => "1315"
                        "paginaFinal" => "1325"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11373357"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib0260"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Executive summary of the KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46;K&#46; Cheung"
                            1 => "T&#46;I&#46; Chang"
                            2 => "W&#46;C&#46; Cushman"
                            3 => "S&#46;L&#46; Furth"
                            4 => "F&#46;F&#46; Hou"
                            5 => "J&#46;H&#46; Ix"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.kint.2020.10.026"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Kidney Int&#46;"
                        "fecha" => "2021"
                        "volumen" => "99"
                        "paginaInicial" => "559"
                        "paginaFinal" => "569"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33637203"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib0265"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Molecular mechanisms of renal blood flow autoregulation"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "M&#46; Burke"
                            1 => "M&#46;R&#46; Pabbidi"
                            2 => "J&#46; Farley"
                            3 => "R&#46;J&#46; Roman"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.2174/15701611113116660149"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Curr Vasc Pharmacol&#46;"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "12"
                        "paginaInicial" => "845"
                        "paginaFinal" => "858"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24066938"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib0270"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Impaired renal autoregulation&#58; implications for the genesis of hypertension and hypertension-induced renal injury"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "B&#46;F&#46; Palmer"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/00000441-200106000-00005"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Med Sci&#46;"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "321"
                        "paginaInicial" => "388"
                        "paginaFinal" => "400"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11417753"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib0275"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Disturbances in renal autoregulation and the susceptibility to hypertension induced chronic kidney disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "B&#46;F&#46; Palmer"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Am J Med Sci&#46;"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "328"
                        "paginaInicial" => "330"
                        "paginaFinal" => "343"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib0280"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The tubular hypothesis of nephron filtration and diabetic kidney disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "V&#46; Vallon"
                            1 => "S&#46;C&#46; Thomson"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1038/s41581-020-0256-y"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Nat Rev Nephrol&#46;"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "16"
                        "paginaInicial" => "317"
                        "paginaFinal" => "336"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32152499"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib0285"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Mechanisms and treatment of CKD"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "P&#46; Ruggenenti"
                            1 => "P&#46; Cravedi"
                            2 => "G&#46; Remuzzi"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1681/ASN.2012040390"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Soc Nephrol&#46;"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "23"
                        "paginaInicial" => "1917"
                        "paginaFinal" => "1928"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23100218"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib0290"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Altered glomerular permselectivity and progressive sclerosis following extreme ablation of renal mass"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "J&#46;L&#46; Olson"
                            1 => "T&#46;H&#46; Hostetter"
                            2 => "H&#46;G&#46; Rennke"
                            3 => "B&#46;M&#46; Brenner"
                            4 => "M&#46;A&#46; Venkatachalam"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "Kidney Int&#46;"
                        "fecha" => "1982"
                        "volumen" => "22"
                        "paginaInicial" => "112e126"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib0295"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pathophysiology of chronic kidney disease progression&#58; Organ and cellular considerations"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "A&#46; Agarwal"
                            1 => "K&#46;A&#46; Nath"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Libro" => array:6 [
                        "edicion" => "2nd edition"
                        "titulo" => "Chronic Renal Disease"
                        "fecha" => "2020"
                        "paginaInicial" => "263"
                        "paginaFinal" => "278"
                        "editorial" => "Elsevier"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib0300"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Renal function and requirement for dialysis in chronic nephropathy patients on long-term ramipril&#58; REINfollow-up trial Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia &#40;GISEN&#41;&#46; Ramipril efficacy in nephropathy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "P&#46; Ruggenenti"
                            1 => "A&#46; Perna"
                            2 => "G&#46; Gherardi"
                            3 => "F&#46; Gaspari"
                            4 => "R&#46; Benini"
                            5 => "G&#46; Remuzzi"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/s0140-6736(98)04433-x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet&#46;"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "352"
                        "paginaInicial" => "1252"
                        "paginaFinal" => "1256"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9788454"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib0305"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effects of RAAS inhibitors in patients with kidney disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "F&#46; Zhang"
                            1 => "H&#46; Liu"
                            2 => "D&#46; Liu"
                            3 => "Y&#46; Liu"
                            4 => "H&#46; Li"
                            5 => "X&#46; Tan"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s11906-017-0771-9"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Curr Hypertens Rep&#46;"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "19"
                        "paginaInicial" => "72"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28791529"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib0310"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cardiorenal end points in a trial of aliskiren for type 2 diabetes"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "H&#46;H&#46; Parving"
                            1 => "B&#46;M&#46; Brenner"
                            2 => "J&#46;J&#46; McMurray"
                            3 => "D&#46; de Zeeuw"
                            4 => "S&#46;M&#46; Haffner"
                            5 => "S&#46;D&#46; Solomon"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa1208799"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med&#46;"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "367"
                        "paginaInicial" => "2204"
                        "paginaFinal" => "2213"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23121378"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib0315"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Executive summary of the KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46;K&#46; Cheung"
                            1 => "T&#46;I&#46; Chang"
                            2 => "W&#46;C&#46; Cushman"
                            3 => "S&#46;L&#46; Furth"
                            4 => "F&#46;F&#46; Hou"
                            5 => "J&#46;H&#46; Ix"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.kint.2020.10.026"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Kidney Int&#46;"
                        "fecha" => "2021"
                        "volumen" => "99"
                        "paginaInicial" => "559"
                        "paginaFinal" => "569"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33637203"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib0320"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The effect of weight loss in obesity and chronic kidney disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "E&#46; Morales"
                            1 => "M&#46; Praga"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s11906-012-0247-x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Curr Hypertens Rep&#46;"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "14"
                        "paginaInicial" => "170"
                        "paginaFinal" => "176"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22258314"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib0325"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Obesity and chronic kidney disease&#58; Prevalence&#44; mechanism&#44; and management"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "H&#46;E&#46; Yim"
                            1 => "K&#46;H&#46; Yoo"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Clin Exp Pediatr&#46;"
                        "fecha" => "2021"
                        "volumen" => "64"
                        "paginaInicial" => "511"
                        "paginaFinal" => "518"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib0330"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Smoking as a risk factor for end-stage renal failure in men with primary renal disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "S&#46;R&#46; Orth"
                            1 => "A&#46; St&#246;ckmann"
                            2 => "C&#46; Conradt"
                            3 => "E&#46; Ritz"
                            4 => "M&#46; Ferro"
                            5 => "W&#46; Kreusser"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1046/j.1523-1755.1998.00067.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Kidney Int&#46;"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "54"
                        "paginaInicial" => "926"
                        "paginaFinal" => "931"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9734618"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib0335"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cigarette smoking and chronic kidney disease in the general population&#58; A systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46; Xia"
                            1 => "L&#46; Wang"
                            2 => "Z&#46; Ma"
                            3 => "L&#46; Zhong"
                            4 => "Y&#46; Wang"
                            5 => "Y&#46; Gao"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/ndt/gfw452"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Nephrol Dial Transplant&#46;"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "32"
                        "paginaInicial" => "475"
                        "paginaFinal" => "487"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28339863"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib0340"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Mechanisms of progression of chronic kidney disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "A&#46;B&#46; Fogo"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Pediatr Nephrol&#46;"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "22"
                        "paginaInicial" => "2011"
                        "paginaFinal" => "2022"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib0345"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease &#40;Study of Heart and Renal Protection&#41;&#58; A randomised placebo-controlled trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [
                          "colaboracion" => "SHARP Investigators"
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "C&#46; Baigent"
                            1 => "M&#46;J&#46; Landray"
                            2 => "C&#46; Reith"
                            3 => "J&#46; Emberson"
                            4 => "D&#46;C&#46; Wheeler"
                            5 => "C&#46; Tomson"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(11)60739-3"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "377"
                        "paginaInicial" => "2181"
                        "paginaFinal" => "2192"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21663949"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib0350"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "2019 ESC&#47;EAS guidelines for the management of dyslipidaemias&#58; Lipid modification to reduce cardiovascular risk"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "colaboracion" => "Task Force Members&#59; ESC Committee for Practice Guidelines &#40;CPG&#41;&#59; ESC National Cardiac Societies&#46;"
                          "etal" => false
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.atherosclerosis.2019.08.014"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Atherosclerosis&#46;"
                        "fecha" => "2019"
                        "volumen" => "290"
                        "paginaInicial" => "140"
                        "paginaFinal" => "205"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31591002"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib0355"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Drug-induced impairment of renal function"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "G&#46;S&#46; Pazhayattil"
                            1 => "A&#46;C&#46; Shirali"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.2147/IJNRD.S39747"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int J Nephrol Renovasc Dis&#46;"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "7"
                        "paginaInicial" => "457"
                        "paginaFinal" => "468"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25540591"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib0360"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Proteinuria&#58; Detection and role in native renal disease progression"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "J&#46;L&#46; Gorriz"
                            1 => "A&#46; Martinez-Castelao"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.trre.2011.10.002"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Transplant Rev &#40;Orlando&#41;&#46;"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "3"
                        "paginaFinal" => "13"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22137726"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib0365"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pathophysiology of Chronic Kidney Disease in Chronic Kidney Disease&#46; Diagnosis and Treatment"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "J&#46; Ren"
                            1 => "C&#46; Dai"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Libro" => array:5 [
                        "fecha" => "2020"
                        "paginaInicial" => "13"
                        "paginaFinal" => "33"
                        "editorial" => "Springer Nature"
                        "editorialLocalizacion" => "Singapore"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib0370"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Proteinuria and interstitial injury"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "A&#46;A&#46; Eddy"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/ndt/gfg533"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Nephrol Dial Transplant&#46;"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "19"
                        "paginaInicial" => "277"
                        "paginaFinal" => "281"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14736944"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/11383593/00000049000000S1/v2_202306261337/S1138359323001004/v2_202306261337/es/main.assets"
  "Apartado" => null
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/11383593/00000049000000S1/v2_202306261337/S1138359323001004/v2_202306261337/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1138359323001004?idApp=UINPBA00004N"
]

Información del artículo

ISSN: 11383593
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.semerg.2023.102021

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Octubre	1718	615	2333
2024 Septiembre	1676	622	2298
2024 Agosto	1202	502	1704
2024 Julio	809	427	1236
2024 Junio	779	619	1398
2024 Mayo	711	500	1211
2024 Abril	364	337	701
2024 Marzo	207	180	387
2024 Febrero	86	107	193
2024 Enero	64	98	162
2023 Diciembre	38	53	91
2023 Noviembre	5	3	8
2023 Junio	22	7	29

Mostrar todo

Indexada en:

Síguenos:

Suscribirse:

Estadísticas

Indexada en:

Síguenos:

Suscribirse:

Estadísticas

Suscríbase a la newsletter