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Terapia cognitivo-conductual en atención primaria</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los problemas emocionales son muy comunes en AP. Las técnicas de la terapia cognitivo-conductual son un acercamiento útil y eficaz para el manejo de una gran variedad de trastornos emocionales como la depresión, los trastornos de ansiedad, la hipocondría, los trastornos adaptativos y para una variedad extensa de síntomas emocionales no clasificados (estrés, ira, fustración). De la misma forma, influye positivamente en el tratamiento de trastornos físicos como la diabetes, la epilepsia, el dolor crónico, el síndrome del intestino irritable y el insomnio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo pretende ser formativo para el profesional de APS, dando a conocer las principales técnicas de inspiración cognitivo-conductual que se disponen en la actualidad y sus fundamentos teóricos. Así mismo daremos ejemplos de aplicabilidad a pacientes de APS.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las consultas de APS están masificadas y la escasa disponibilidad de tiempo por paciente limita el uso de estas técnicas. Sin embargo, algunas pueden ser administradas en consultas programadas en las que el profesional dispone de más tiempo por paciente, o bien, pueden administrarse a grupos (técnicas de relajación muscular administradas por el médico y/o la enfermera o auxiliares de enfermería).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas cognitivo-conductuales se pueden utilizar en asociación al tratamiento farmacológico, de hecho, la asociación de ambos tipos de tratamiento es de indicación en la mayoría de los cuadros psiquiátricos (trastornos afectivos, de ansiedad e incluso en muchas formas de psicosis esquizofrénica).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una limitación clara y lógica de aplicabilidad de estas técnicas es la propia gravedad del trastorno abordado. En cuadros con sintomatología marcada (inhibición psicomotora marcada o gran nivel de ansiedad, etc.) la utilización de estas técnicas debería posponerse hasta que el paciente este más recuperado.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia cognitivo-conductual parte del modelo teórico del aprendizaje, basado en los principios del condicionamiento clásico, operante y el aprendizaje vicario. La modificación de conducta fue un término acuñado por Skinner, Solomon y Lindsley en 1950. A ello se suma que a finales de 1970 comienza un proceso de integración con otros procedimientos de fuerte énfasis en lo cognitivo, fortaleciéndose la terapia cognitiva, siendo dos de sus precursores Aaron T. Beck y Albert Ellis.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia cognitivo-conductual utiliza el método científico para probar mediante la investigación la eficacia de sus técnicas.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las claves para realizar una terapia cognitivo-conductual en AP por el médico de familia son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Preparar la agenda.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Focalizar en áreas específicas y concretas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Escribir información relevante en la historia clínica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Empatía cognitiva.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Escucha activa.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desarrollar colaboración y compañerismo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtener <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> de los pacientes. Ver si están entendiendo lo que se les explica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conexión con el paciente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poner y revisar tareas para casa.</p></li></ul></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modelo cognitivo-conductual ayuda a entender mejor el problema desmenuzándolo en diferentes áreas a evaluar:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estímulos disparadores.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pensamientos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Emociones y síntomas físicos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conducta.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consecuencias.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Organismo y factores medioambientales.</p></li></ul></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas áreas interaccionarán entre ellas produciendo y manteniendo los problemas específicos en cada persona.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta forma de evaluar se denomina análisis funcional y facilitará el trabajar con mayor eficacia y en menor tiempo los problemas físicos y psicológicos de los pacientes en AP.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>. Análisis funcional de la conducta.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estímulos disparadores del problema: son situaciones, personas, sensaciones, o incluso recuerdos que elicitan o desencadenan el problema.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ejemplo, Juan debe dar una ponencia en un congreso, y días antes recuerda «tengo que dar una conferencia».</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respuesta cognitiva: son los pensamientos que la persona genera al recordar «tengo que dar una conferencia». Por ejemplo, «Me quedaré en blanco, no sabré que decir, mis colegas me perderán el respeto».</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respuesta fisiológica: son los síntomas físicos y emociones que la persona tiene al tener esa respuesta cognitiva. Por ejemplo, taquicardia, ahogo, sudor, temblor, etc., miedo y vergüenza social.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respuesta conductual: es la forma de actuar que tiene la persona ante estos pensamientos y emociones, generalmente en ansiedad son respuestas de escape y/o evitación hacia lo que genera el miedo, en depresión inhibición conductual, en hipocondría acudir al médico, tomarse la presión, etc. Por ejemplo, en el caso de Juan: ceder el puesto a un compañero de trabajo, y poner la excusa de estar enfermo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consecuencias: se dan a partir de haber realizado esa respuesta conductual. Por ejemplo, a corto plazo Juan obtiene alivio y tranquilidad porque no siente que tiene que enfrentarse a su miedo, pero a medio-largo plazo no está resolviendo el problema, sino que puede que lo esté incrementando.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Organismo y factores medioambientales: supone conocer a la persona al margen del problema que presenta. Estos datos nos ayudarán a entender por qué ha llegado a tener este problema.</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Historia de aprendizaje: averiguar el origen del problema, por qué surgió, y cómo ha evolucionado, si ha habido remisiones parciales o completas y a qué cree que se han debido.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Variables biológicas: fármacos, psicofármacos, enfermedades médicas, drogas, dieta, ejercicio, horas de sueño, alimentación, etc.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estilo personal: edad, sexo, profesión, estado civil, nivel cultural, nivel de formación, estilo cognitivo (creencias básicas, filosofía de vida), etc.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habilidades propias: capacidad de autocontrol, tolerancia a la frustración, relajación, imaginación, habilidades sociales, asertividad, resolución de problemas, disciplina, etc. Habilidades de las que se podrá hacer uso en el tratamiento.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habilidades de afrontamiento: estrategias que utiliza el paciente para intentar manejar su problema, por ejemplo, autoinstrucciones, distracción, respiración profunda, etc. Evaluar si se pueden pulir para utilizarlas en el tratamiento.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sistema de refuerzos: qué es agradable, divertido para el paciente. Es un factor relevante que se debe considerar porque a mayor número de actividades reforzantes en su vida, mejor es el estado de ánimo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Personas significativas: personas de su entorno, de confianza, que podrían ayudarnos en el tratamiento.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamientos anteriores: médicos, psiquiátricos, psicológicos, etc., y cuánto éxito tuvieron, qué sacó de positivo de ellos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Expectativas hacia el tratamiento: evaluar el grado de motivación y colaboración hacia el tratamiento. Dar expectativas de éxito.</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El esquematizar la realidad del individuo mediante el análisis funcional da sentido a la información de los problemas que presenta el paciente, que en un principio pueden parecer muy complejos.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta guía o esquema ayuda al profesional sanitario a conocer más a la persona, sus síntomas, forma de actuar y vivir, así como sus expectativas, creencias y pensamientos acerca de su enfermedad Lo cual es de vital importancia para poder saber elegir las estrategias apropiadas de tratamiento.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se muestra el enfoque de conformación de los problemas emocionales según el modelo cognitivo-conductual.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras que en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 1</a> se muestran diversos ejemplos del análisis funcional para diferentes problemas emocionales.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar de esta manera los problemas que presentan los pacientes, también podemos derivar las pautas que indicaremos en el tratamiento, como se muestra en las diferentes técnicas cognitivo-conductuales desarrolladas a continuación.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Técnicas de control físico: relajación-respiración</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estrategias de control físico, relajación muscular y respiración profunda potencian el control de las emociones negativas como la ansiedad, el enfado, el dolor o la ira.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fundamento y descripción</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relajación es un estado fisiológico contrario o antagonista a la ansiedad y a cualquier otro estado emocional negativo. Una persona no puede estar ansiosa o enfadada y, al mismo tiempo, relajada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estado de relajación se producen una serie de cambios en el organismo opuestos a los que se dan durante el estado de ansiedad: el ritmo cardíaco y la presión arterial descienden, la temperatura corporal aumenta, el nivel de tensión en los músculos se reduce, la respiración se lentifica y todas las funciones fisiológicas se desaceleran.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede ser de gran utilidad si se usa como instrumento de afrontamiento, para controlar y manejar la emoción negativa (ansiedad, enfado, ira, dolor, etc.) en el momento de sentirla.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Método de aplicación. Relajación muscular profunda</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todos los métodos útiles de relajación se aconseja la RMP por su facilidad de aprendizaje, por su accesibilidad en momentos de alta ansiedad y por su probado valor científico.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un método eficaz para controlar la tensión excesiva, como en la ansiedad, el dolor, el enfado o la depresión, entre otras.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La idea de la que se parte en esta técnica es teóricamente muy simple. Una enorme proporción de nuestro organismo es músculo, si conseguimos crear relajación en la musculatura, el resto del cuerpo, incluido el SNA, se inundará de relajación.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El método de aplicación consiste en dividir nuestro cuerpo en diferentes grupos musculares, provocar voluntariamente tensión contrayendo cada grupo, con intensidad lo suficientemente alta como para notarla claramente pero no llegar a sentir dolor y, a continuación, eliminar la tensión soltando los músculos contraídos para pasar a un estado de relajación. Este procedimiento, el ciclo de tensar y soltar es un instrumento para aprender a identificar y posteriormente provocar las sensaciones de relajación en nuestro cuerpo por medio del contraste.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mejor postura para practicar la relajación es cómodamente sentado, con la cabeza, los brazos y las piernas apoyados, en posición semitumbada, en una habitación tranquila, con luz indirecta y, sobre todo, realizando el entrenamiento sin prisas ni interrupciones.</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación se muestra un protocolo de RMP completa para los 16 grupos musculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">16 Grupos musculares</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">1.</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">er</span></span><span class="elsevierStyleItalic">Grupo: manos y antebrazos.</span> Aprieta simultáneamente ambos puños. Nota la tensión en tus antebrazos y manos. Céntrate en esas sensaciones. Esto es tensión. Suelta las manos, libera la tensión, céntrate en las sensaciones que invaden tus antebrazos y cuán diferentes son respecto a la tensión.</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">2.° Grupo: bíceps.</span> Lleva las manos a los hombros y aprieta los bíceps contra los antebrazos. Localiza la tensión en los bíceps. Céntrate en ella. Nota la tensión. Suelta los bíceps, y deja que las manos vuelvan a la posición inicial. Nota la diferencia de sensaciones en tus bíceps.</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">3.</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">er</span></span><span class="elsevierStyleItalic">Grupo: tríceps.</span> Estira ambos brazos al frente de forma que se queden paralelos entre ellos y con respecto al suelo, tensa la parte posterior de los brazos, los tríceps. Nota los puntos de tensión. Fíjate en ellos. Suelta los tríceps, deja caer los brazos y analiza lo que notas. Nota la diferencia.</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">4.° Grupo: hombros-trapecio.</span> Eleva los hombros hacia arriba como si quisieras tocar las orejas. Mantén la tensión y nótala en tus hombros y trapecios. Focaliza tu atención en lo que notas. Suelta los hombros, déjalos caer. Elimina la tensión. Presta atención a lo que notas.</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">5.° grupo: cuello I.</span> Inclina la cabeza hacia delante como si quisieras tocar con la barbilla el pecho. Hazlo lentamente. Nota tensión en la parte de atrás del cuello. Nota la tensión. Vuelve lentamente a la posición de reposo. Céntrate en los cambios que estás notando en la parte posterior del cuello. Nota la distensión.</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">6.° grupo: cuello II.</span> Empuja, con la parte posterior de la cabeza y no con la nuca, el sofá hacia atrás. Nota la tensión en la parte frontal del cuello. Céntrate en ella y mantenla. Suelta lentamente, elimina la tensión y ve notando la diferencia.</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">7.° grupo: frente.</span> Sube las cejas hacia arriba hasta notar arrugas en la frente. Nota la tensión. Suelta tu frente y deja que las cejas reposen. Nota las sensaciones diferentes a la tensión que aparecen en tu frente.</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">8.° grupo: ojos.</span> Aprieta fuertemente los ojos hasta crear arrugas en los párpados. Nota la incomodidad y la tensión. Suelta los párpados y deja los ojos cerrados suavemente. Nota la diferencia. Lo que sientes ahora es diferente a la tensión.</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">9.° grupo: labios y mejillas.</span> Haz una sonrisa forzada sin que se vean los dientes. Localiza los puntos de tensión alrededor de tu boca. Céntrate en esa tensión. Suelta, elimina la sonrisa, y nota las sensaciones que aparecen.</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">10.° grupo: pecho-espalda.</span> Haz este ejercicio muy lentamente. Arquea el torso, de manera que tu pecho salga hacia delante y tus hombros y codos hacia atrás. Mantén esta postura notando la tensión en pecho y espalda. Vuelve muy lentamente a la posición original destensando. Y deja que tu espalda se apoye completamente en el sofá. Nota la diferencia.</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">12.° grupo: abdominales I.</span> Mete la zona del estómago hacia adentro. Nota la tensión. Suelta y deja que los músculos vuelvan a su posición original. Discrimina las sensaciones.</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">13.° grupo: abdominales II.</span></span> Saca la zona del estómago hacia fuera hasta notar tensión. Céntrate en la tensión. Suelta y observa los cambios que se producen. Discrimina las nuevas sensaciones.</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">14.° grupo: muslos.</span></span> Contrae ambos muslos simultáneamente. Nota las sensaciones de tensión que te producen. Suéltalos y analiza la diferencia.</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">15.° grupo: gemelos.</span></span> Apunta los pies hacia la cabeza notando la tensión de tus gemelos. Suelta. Observa las diferentes sensaciones.</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">16.° grupo: pies.</span></span> Lleva tus pies hacia abajo intentando formar una línea recta con tus piernas. Localiza la tensión en pies y gemelos. Suelta y sé consciente de las diferencias que notas.</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Duración aproximada: 20 min.</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la práctica cada vez se necesitará menos tiempo para eliminar la tensión. Ya que se irán uniendo diferentes grupos musculares y se llegará finalmente a la relajación mental, donde directamente produciremos relajación en los músculos que detectemos con tensión.</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo es conseguir relajarse mentalmente en cualquier situación, para ello se practicará la relajación en diferentes situaciones de la vida diaria.</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después de conseguir relajarnos en situaciones cotidianas se pasará a practicarla en situaciones que provoquen emociones negativas de baja intensidad.</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ejemplo práctico. Relajación muscular profunda (RMP)</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si tras una pequeña discusión nos sentimos un poco enfadados es un buen momento para hacer relajación, y disminuir así la emoción negativa, aumentando nuestro bienestar y autocontrol.</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra situación dada a la práctica de la relajación podría ser percibirnos ansiosos por tener próximamente una entrevista de trabajo.</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Funcionará mejor si nos relajamos tan pronto como percibamos signos de alteración física. Usaremos, por tanto, las sensaciones de tensión, ansiedad, dolor o enfado, como señales para relajar el cuerpo.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Método de aplicación. Respiración profunda</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RP es un método de autocontrol potente. Produce efectos fisiológicamente tan beneficiosos como los que provoca la relajación.</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El entrenamiento es muy sencillo. La postura para el aprendizaje será cómodamente sentado. Se inspirará suave y lentamente por la nariz (3-4 s), se notará cómo se llenan los pulmones y cómo estómago y abdominales salen hacia fuera. Se mantiene el aire dentro (2-3 s) y espira muy lentamente por la boca (4-5 s) hasta eliminar completamente el aire de los pulmones. Se repite el ciclo 5 veces, descansando unos minutos, y realizando después 5 ciclos de inspiración-expiración más.</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se practica dos veces todos los días. Un momento excelente para practicar es justo después del entrenamiento en relajación. De hecho, los mejores resultados se conseguirán combinando ambos procedimientos.</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respiración, para ser útil, tiene que convertirse en un instrumento de fácil uso. Por ello, se debe practicar en situaciones cada vez más reales, pasando después, como en la relajación, a situaciones menos confortables que nos producen emociones negativas.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ejemplo práctico. Respiración profunda (RP)</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un ataque de ansiedad, si la hiperventilación es una parte importante del mismo, tomaremos el aire más lentamente (4-5 s), lo mantendremos dentro (2-3 s) y lo iremos soltando por la boca todo lo lento que se pueda (6-7 s). Después haremos una pausa (3-4 s) hasta la próxima inspiración y empezaremos de nuevo hasta completar el entrenamiento. La idea es endentecer todavía más el patrón respiratorio para recuperar el equilibrio entre O<span class="elsevierStyleInf">2</span> y CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inoculación del estrés y autoinstrucciones</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fundamento teórico y descripción</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estrés es un problema frecuente en nuestra sociedad. Se produce cuando la persona percibe una demanda excesiva frente a sus capacidades individuales de afrontamiento en ese momento determinado. Es decir, siente que no es capaz de sacar adelante la situación de forma adecuada. Como resultado, en un primer momento el estrés nos ayuda a solucionar la situación de forma más efectiva, ya que el organismo reacciona para recoger más información, procesarla e interpretarla más eficazmente, pero si esta circunstancia se mantiene durante mucho tiempo puede aparecer el agotamiento.</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las maneras más sencillas de reconocer el problema es detectando estados emocionales negativos como la ansiedad, la depresión y la ira, que aparecen como consecuencia de un período de estrés prolongado. La persona que sufre estrés crónico puede notar que le cuesta concentrarse, que tiene olvidos frecuentes, está muy sensible a las críticas y se siente incapaz a la hora de tomar decisiones. A nivel fisiológico se produce entre otros síntomas: elevación de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial, respiración entrecortada y sudoración. Habitualmente aparecen cambios en la alimentación, insomnio, comportamientos impulsivos, tendencia al aislamiento, absentismo, etc., por lo que cada vez se insiste más desde diversas instituciones y organismos en la prevención y el control de este trastorno. Si la persona presenta los síntomas comentados anteriormente de forma intensa y durante un tiempo prolongado, se pueden llegar a producir problemas de salud más graves, por lo que será aconsejable que los profesionales sanitarios le enseñen técnicas que le ayuden a manejar el estrés de forma adecuada.</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inoculación del estrés es un procedimiento diseñado para el manejo <span class="elsevierStyleItalic">(coping)</span> de las situaciones productoras de estrés (ansiedad, ira, enfado, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su objetivo es desarrollar o dotar a los sujetos de habilidades y destrezas que les permitan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">▪</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuir o anular la tensión y la activación fisiológica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">▪</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sustituir las antiguas interpretaciones negativas por un conjunto de pensamientos positivos (autoinstrcciones) que sirven para afrontar el estrés.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">▪</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar situaciones estresantes y prepararnos para afrontarlas en el futuro.</p></li></ul></p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta técnica se lleva a cabo en 3 pasos:</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">1.</span> Fase educativa:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Explicación de la estrategia de tratamiento. Definir las situaciones productoras de estrés en el paciente.</p></li></ul></p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">2.</span> Fase de ensayo y adquisición de habilidades.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entrenamiento en relajación y respiración profunda.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entrenamiento autoinstruccional mediante la creación de un conjunto propio de pensamientos (autoinstrucciones) de afrontamiento del estrés, los cuales se utilizarán para contrarrestar los antiguos pensamientos automáticos habituales.</p></li></ul></p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">3.</span> Fase de implementación.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilización de las habilidades de relajación y de afrontamiento real para ejercer presión sobre los hechos que se consideran perturbadores, mientras se respira profundamente, aflojando los músculos y utilizando autoinstrucciones para el afrontamiento del estrés.</p></li></ul></p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Entrenamiento autoinstruccional:</span> Se utiliza para modificar o contrarrestar los efectos de «pensamientos negativos» que interfieren con la ejecución correcta de una tarea o el afrontamiento de una situación, mediante autoinstrucciones, que son pensamientos estructurados en palabras, no imágenes.</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ejemplo: Situación entrevista de trabajo.</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pensamiento negativo automático: «Me pondré nervioso y fracasaré, no me cogerán».</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Autoinstrucciones: «Yo sé que puedo, voy a dar todo de mí, estoy preparado para este puesto».</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la inoculación del estrés se parte de la idea de que la situación estresante a la que se enfrenta la persona se conoce con anterioridad, por ello, existe ansiedad anticipatoria. Esta técnica surte efecto porque ayuda a actuar de forma eficaz y controlada.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Método de aplicación</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza una división del entrenamiento en 4 fases cronológicas como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase previa:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elaborar un plan general de afrontamiento.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eliminación y cambio de pensamientos negativos.</p></li></ul></p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase de toma de contacto:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reinterpretar el estrés como algo positivo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Controlar la respuesta de estrés.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aplicar el plan.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reafirmar la capacidad para el enfrentamiento.</p></li></ul></p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase de máxima ansiedad:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Introducción de un «termómetro de ansiedad». Preguntarse, ¿cuánto nivel de ansiedad tengo?</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Motivar: «Otras veces ha sido peor».</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Decidir rebajar el estrés. «Voy a controlarlo un poco».</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enunciar el método para rebajarlo: «Voy a bajarlo respirando 3 veces profundamente».</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recordar que va a pasar pronto: «Tranquilo, espera un poco más, va a bajar ya”.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reforzarse: «Lo estoy haciendo bien, ya llevo 10 min».</p></li></ul></p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase final:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar objetivamente el enfrentamiento.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eliminar sentimientos de culpa o desesperanza.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Autorreforzarse.</p></li></ul></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ejemplo práctico</span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase previa. Preparándose para un estresor.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Qué es lo que tienes que hacer?</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puedes hacer un plan para hacerle frente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Piensa en lo que puedes hacer. Más vale eso que ponerse nervioso.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nada de pensamientos negativos: piensa de modo racional.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No te preocupes, preocuparte no te va a ser de ayuda.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quizá lo que crees que es ansiedad no es sino deseo de enfrentarte con ello.</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase de toma de contacto. Haciendo frente y manejando al estresor.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adelante. Tú puedes pasar este desafío.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poco a poco, puedes manejar la situación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No pienses en el miedo; piensa en lo que tienes que hacer. Continúa haciendo lo que viene al caso.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta ansiedad es lo que el médico dijo que ibas a sentir. Es una advertencia para que uses tus ejercicios.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta tensión puede ser un indicio para que trates de hacerte con la situación. Respira despacio y hondo.</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase de máxima ansiedad. Manejándose con el sentimiento de estar abrumado.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando aparece el miedo, haz una pausa.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantén la atención en el presente. ¿Qué es lo que tienes que hacer?</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Califica tu miedo de 0 a 10 y mira a ver si cambia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debes esperar que el miedo aumente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No intentes eliminar el miedo por completo; intenta solo que sea soportable.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0365"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Razonando puedes eliminar el miedo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0370"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enseguida se pasa.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0375"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podrían ocurrir cosas peores.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0380"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describe lo que tienes a tu alrededor. Así no pensarás en preocuparte.</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0385"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase final. Expresiones de autorrefuerzo:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0390"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">«Funcionó, lo conseguiré».</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0395"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">«Espera a decirle esto al médico.».</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0400"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">«Habías exagerado el miedo más de lo que en realidad era.»</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0405"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">«Tus ideas tontas. Ahí está el problema. Cuando las controlas, controlas el miedo.»</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0410"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">«Cada vez que usas este procedimiento lo haces mejor.»</p></li></ul></p></li></ul></p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Biblioterapia</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fundamento teórico y descripción</span><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los problemas de salud mental son muy comunes en AP, y se estima que más del 30% de los pacientes presentan malestar psicológico, y que, de ellos, más del 80% presentan trastornos psiquiátricos leves tipo ansiedad, depresión, trastornos adaptativos o trastornos del control de impulsos, síntomas subclínicos o rasgos característicos de personalidad. Los recursos de que dispone la AP para atender a este porcentaje tan elevado de personas consisten en el apoyo psicológico que proporciona el médico de familia, la instauración de un tratamiento farmacológico o la combinación de ambos. La conclusión es que nuestro país, a pesar de estar desarrollado, no dispone de medios económicos suficientes para que estos pacientes puedan ser atendidos por especialistas de psicología clínica y de psiquiatría.</p><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Partiendo de esta situación actual, habría que paliar estas deficiencias en el abordaje de los trastornos mentales mediante la promoción de alternativas eficaces que, con una mínima inversión de tiempo por parte del profesional sanitario, pudieran ayudar a un gran número de pacientes. Una de estas técnicas con una relación coste/beneficio máxima es la biblioterapia.</p><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biblioterapia ha sido definida por algunos autores como «el uso de la literatura para ayudar a la gente a afrontar sus problemas emocionales, enfermedades mentales o cambios en sus vidas».</p><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo general de la biblioterapia es promover un cambio de conducta, cognitivo y/o emocional en una dirección normativa y bien establecida. Esto implica la consecución de diferentes metas, entre las que destacamos las siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0415"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ayudar a la gente a entenderse y conocerse mejor.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0420"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contribuir a que se den cuenta de que no son los únicos que tienen un determinado problema, lo que hará disminuir su miedo a lo desconocido y el sentimiento de soledad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0425"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ayudarles a aprender estrategias para afrontar sus problemas y así disminuir sus frustraciones y conflictos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0430"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Promover la independencia y la autoayuda, con lo que se consigue desarrollar un autoconcepto más positivo de uno mismo.</p></li></ul></p><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al uso de esta herramienta terapéutica, es importante destacar que la biblioterapia puede emplearse con una supervisión mínima por parte del médico de familia. Aunque, previamente, el profesional debe entender bien el problema del paciente y sus necesidades, saber en qué consiste la clínica concreta que presenta, conocer bien sus habilidades lectoras y su capacidad de comprensión, así como su disposición para el cambio. Resulta clave que el profesional sea capaz de motivar al paciente a realizar una lectura activa, y para conseguirlo es fundamental que haya leído los materiales que va a recomendar, que tenga un buen conocimiento de los mismos y que sepa para que problemáticas están indicados.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Método de aplicación</span><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biblioterapia promueve el cambio a nivel intelectual, emocional, conductual, psicosocial e interpersonal y, para que todo esto sea posible, es necesario que se pongan en marcha una serie de dinámicas internas a lo largo del proceso terapéutico.</p><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ventajas del uso de la biblioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0435"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiempo de administración mínimo, lo que permite que un número mucho mayor de pacientes pueda beneficiarse de esta estrategia terapéutica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0440"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La formación necesaria que el profesional ha de proporcionar es mínima, lo que permitiría formar al personal de enfermería con poco coste en tiempo y esfuerzo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0445"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos pacientes rechazan con frecuencia la medicación y prefieren otras alternativas no farmacológicas, como la biblioterapia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0450"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de que enfermedades más leves pudieran ser tratadas en AP disminuirán la estigmatización que provoca en ciertas personas, por el hecho de sentirse pacientes de salud mental.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0455"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podría utilizarse la biblioterapia como un primer filtro eficaz para que las derivaciones a atención especializada se reservaran a enfermedades más graves.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0460"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biblioterapia es un tratamiento menos intrusivo que la terapia tradicional psicológica, ya que se focaliza en el problema concreto.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0465"><span class="elsevierStyleLabel">7.</span><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una herramienta de uso fácil para el paciente, que promueve la autoayuda y el crecimiento personal.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0470"><span class="elsevierStyleLabel">8.</span><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se lograra tratar las enfermedades más leves en AP, se conseguiría reducir en parte los altos costes directos e indirectos que provocan los problemas afectivos (depresión, ansiedad, etc.) en la sociedad.</p></li></ul></p><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del gran número de ventajas que presenta el uso de la biblioterapia, es conveniente conocer también sus limitaciones para saber manejarlas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0475"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Escasez de material bibliográfico para determinados problemas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0480"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Riesgo de encontrarnos con pacientes con pocas capacidades o poco interés por la lectura.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0485"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de enfermedad psiquiátrica grave no existe evidencia que avale la eficacia de esta terapia.</p></li></ul></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ejemplo práctico. Libros recomendados</span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Depresión</span><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0490"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Copeland ME. Venza la depresión. Un manual práctico para ayudarle a convivir con la depresión y la manía depresiva. Barcelona: Robin Book; 1993.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0495"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Burns D. Sentirse bien. Barcelona: Paidós; 1994.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0500"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sevillá J, Pastor C. Tratamiento psicológico de la depresión. 4st ed. Valencia: Publicaciones del Centro de Terapia de Conducta; 1996.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0505"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adams C. Vivir positivamente. El optimismo en acción para combatir con eficacia la melancolía y la depresión. Barcelona: Robin Book; 2003.</p></li></ul></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fobias y ansiedad</span><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0110"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0510"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Davis M, McKay M, Eshelman ER. Técnicas de autocontrol emocional. Barcelona: Martínez Roca, Biblioteca de Psicología, Psiquiatría y Salud, Serie Práctica; 1985.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0515"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cautela JR, Groden J. Técnicas de relajación. Barcelona: Martínez Roca, Biblioteca de Psicología, Psiquiatría y Salud, Serie Práctica; 1985.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0520"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Meichenbaum D, Jaremko M. Prevención y reducción del estrés. Bilbao: Desclée de Brouwer; 1987.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0525"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fensterheim H, Baer J. Viva sin temores: cómo dominar sus miedos, fobias y ansiedades. Barcelona: Grijalbo; 1995.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0530"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Roca E. Cómo superar el pánico (con o sin agorafobia). Programa de autoayuda. Valencia: ACDE; 2001.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0535"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pastor C, Sevillá J. Tratamiento psicológico del pánico-agorafobia. 6<span class="elsevierStyleSup">th</span> ed. Valencia: Publicaciones del Centro de Terapia de Conducta; 2003.</p></li></ul></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Autoestima</span><p id="par0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0115"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0540"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Branden N. Cómo mejorar su autoestima. Barcelona: Paidós; 1987.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0545"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Auger L. Ayudarse a sí mismo, una psicoterapia mediante la razón. Santander: Sal Terrae; 1990.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0550"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">McKay M, Fanning P. Autoestima-evaluación y mejora. Barcelona: Martínez Roca, Biblioteca de Psicología, Psiquiatría y Salud, Serie Práctica; 1991.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0555"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bonet JV. Sé amigo de ti mismo. Santander: Sal Terrae; 1994.</p></li></ul></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Habilidades sociales</span><p id="par0980" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0120"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0560"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Girodo M. Cómo vencer la tímidez. Barcelona: Grijalbo; 1980.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0565"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gaugelin F. Saber comunicarse. Bilbao: Ediciones Mensajero; 1982.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0570"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vallejo Nájera JA. Aprender a hablar en público hoy. Barcelona: Planeta; 1990.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0575"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Roca E. Cómo mejorar tus habilidades sociales. Valencia: ACDE; 2002.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0580"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pastor C, Sevillá J. Tratamiento psicológico de la fobia social. 2<span class="elsevierStyleSup">nd</span> ed. Valencia: Publicaciones del Centro de Terapia de Conducta; 2003.</p></li></ul></p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Asertividad</span><p id="par1010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0125"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0585"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fernstenheim H, Baer J. No digas sí cuando quieras decir no. Barcelona: Grijalbo; 1976.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0590"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Castayner O. La asertividad: expresión de una sana autoestima. Bilbao: DDB; 1996.</p></li></ul></p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Obsesiones</span><p id="par1025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0130"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0595"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foa GB, Wilson R. Venza sus obsesiones. Barcelona: Robin Book; 1992.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0600"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sevillá J, Pastor C. Tratamiento psicológico del trastorno obsesivo-compulsivo. 2<span class="elsevierStyleSup">nd</span> ed. Valencia: Publicaciones del Centro de Terapia de Conducta; 2004.</p></li></ul></p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflictos de pareja</span><p id="par1040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0135"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0605"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aaron T. Beck. Con el amor no basta. Madrid: Paidos Ibérica; 1990.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0610"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cáceres J. Reaprender a vivir en pareja. Barcelona: Plaza & Janés; 1986.</p></li></ul></p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Disfunciones sexuales</span><p id="par1055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0140"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0615"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Costa M, López E. Cómo vencer la pereza sexual. Madrid: Temas de Hoy; 1999.</p></li></ul></p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Alteraciones del sueño</span><p id="par1065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0145"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0620"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estivill E, De Béjar S. ¡Necesito dormir! El insomnio sí tiene solución. Barcelona: Plaza & Janés; 1997.</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ejemplo práctico de terapia cognitivo-conductual en la consulta del médico de atención primaria. Síndrome ansioso-depresivo</span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Primera visita</span><p id="par1075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MF: Hola Sonia, ¿cómo ha ido la semana?</p><p id="par1080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente: Bueno, la verdad es que veo que sigo igual, estoy triste, decaída, no tengo ganas de hacer nada, y por otra parte, con cualquier cosita de nada me pongo nerviosa o incluso me enfado. No me encuentro bien, la verdad.</p><p id="par1085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MF: Te noto en la cara y en el aspecto todo lo que me cuentas. Me gustaría ayudarte y no solo con el fármaco que te receté el último día, sino también mediante estrategias terapéuticas que te ayuden a su vez a encontrarte mejor.</p><p id="par1090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente: Bueno, si es para sentirme mejor, lo que usted me diga.</p><p id="par1095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MF: Lo que necesitaré por tu parte, Sonia, será esfuerzo, yo voy a orientarte y enseñarte una serie de técnicas, pocas, no te preocupes, pero tú tendrás que ponerlas en marcha día a día para hacer hábitos nuevos en tu vida que te ayuden a pensar, sentir y actuar de forma más eficaz en las situaciones, es decir, que te generen mayor bienestar, superando así este nerviosismo y tristeza que tienes ahora, ¿te parece bien?</p><p id="par1100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente: Sí, aunque me encuentre así, me considero una persona bastante disciplinada, ya lo sabe.</p><p id="par1105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MF: Muy bien, sabiendo ya el propósito que tiene aprender estas estrategias, solo nos llevará una sesión por semana durante 5 o 6 semanas seguidas (agenda), no quiero que se nos alargue mucho, aunque luego nos veamos más distanciadamente.</p><p id="par1110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente: Entonces, ¿tengo que venir todas las semanas?</p><p id="par1115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MF: Sí, vendrás una vez por semana para que nos veamos durante unos 15 min. Yo te habré mandado alguna tarea, revisaremos cómo ha ido la semana, te explicará alguna estrategia y te diré como ponerla en marcha para la semana siguiente.</p><p id="par1120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente: Bueno, vendré a las visitas que me diga, y haré lo que me pida, pero no sé si lo entenderé todo.</p><p id="par1125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MF: Seguro que sí. Por ejemplo, la tarea para la próxima visita va a ser una parte hacer una «lista de cosas que te gustaría cambiar, es decir, qué crees que vamos a poder conseguir con la terapia», y por otro lado, harás otra «lista con los efectos desagradables en tu organismo, que crees que son debidos al medicamento o a cualquier otra caso». Son dos listas sencillas, breves, que nos ayudarán a conocer tus propósitos, y además con este ejercicio empezaremos la terapia porque empezarás a enfrentarte a ser consciente de tus problemas y a observar tu organismo (cuerpo), ¿te parece bien?</p><p id="par1130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente: Sí, entonces ¿no tienen que ser largas?</p><p id="par1135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MF: Como tú consideres, pero «lo breve dos veces bueno», quiero decir escribe pocas palabras y si quieres después me lo explicas.</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Segunda sesión</span><p id="par1140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MF: Buenos días, Sonia, ¿qué tal todo? ¿cómo te encuentras?</p><p id="par1145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente: Bueno, sigo con el bajón, así triste y nerviosa, pero he hecho las listas y aunque me han costado, luego me he sentido bien por hacerlas.</p><p id="par1150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MF: Así me gusta. Enséñamelas.</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Lista de efectos secundarios de la medicación</span><p id="par1155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las náuseas del principio se me han ido.</p><p id="par1160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ahora noto un poquito de estreñimiento.</p><p id="par1165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vale muy bien explicado, sintético y claro. Como comentamos el proceso del medicamento te provocará una serie de cambios en tu cuerpo, el primero serían las náuseas, que como ves ya no tienes. El estreñimiento a veces también se asocia a este fármaco, lo que haremos será estar activa, beber mucha agua y tomar fibra, para regular el cuerpo.</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Lista cosas que me gustaría cambiar</span><p id="par1170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tristeza y nerviosismo que tengo.</p><p id="par1175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las relaciones sociales.</p><p id="par1180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Que cambie de forma de ser mi jefe.</p><p id="par1185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bueno, en esta lista hay más cosas que comentar. La tristeza y el nerviosismo mejorarán con el fármaco y las estrategias que vamos a ir aprendiendo, es, por tanto, un buen propósito. Al igual que las relaciones sociales, pues si te acuerdas ya lo comentamos en alguna visita, no es bueno para nosotros ser sumisos a los demás, ni lo contrario, es decir, ser agresivos, no nos ayuda a que tengamos buenos amigos, porque no transmitimos confianza ni cercanía. Lo más apropiado para relacionarse es ser asertivo, nos hace sentirnos más nosotros mismos, porque expresamos lo que pensamos y sentimos, siempre siendo amables con el otro, es decir, respetándolo. Recuérdalo.</p><p id="par1190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El último cambio no es un propósito real, ya que no podemos cambiar a tu jefe si él no se lo propone. Yo creo que cuando tú te vayas encontrando mejor también lo verás a él y a tu trabajo de diferente forma.</p><p id="par1195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy te explicaré una estrategia muy sencilla y con mucha importancia para nuestro estado de ánimo. Cuanto más me muevo, activo estoy, y hago cosas que me resultan agradables, además de estar distraído, mejor me encuentro, más contento estoy y, por tanto, más feliz. ¿Me he explicado bien?</p><p id="par1200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente: Sí, quieres decir que no tengo que quedarme en el sillón o tirada en la cama, sino salir, y hacer cosas que me gustan, pero es que ahora no tengo ganas de nada.</p><p id="par1205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MF: Lo sé, por eso comenzaremos poco a poco. Si te parece podemos empezar por dos actividades fáciles como son: andar, por ejemplo, comenzar mañana por 10 min, e ir subiendo el tiempo a 12-16… cada día, disfrutando del paseo que después cada vez lo harás con menos esfuerzo y lo disfrutarás más, ya verás.</p><p id="par1210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La otra actividad puede ser «salir a comprar», ya sé que lo haces, al menos una vez a la semana, y seguramente en un solo sitio. Lo que vamos a hacer es que te dividas la compra entre diferentes supermercados. Ya que la compra es algo imprescindible que hay que hacer pero al dividirla hace que estés más activa y que sin querer te relaciones con más gente. ¿Te parece bien empezar por estas actividades?</p><p id="par1215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente: Sí, bien. Parecen fáciles.</p><p id="par1220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MF: Para que veamos cómo evolucionas quiero que me apuntes en este registro lo que te indico, es decir, ¿cómo te sientes o piensas antes, durante y después de hacer las actividades que hemos pactado?</p><p id="par1225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Preactividad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Durante la actividad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Post-actividad</p><p id="par1230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ejemplo, antes de salir a andar («No me apetece»), durante la actividad («Está bien moverse, y más por mejorar mi estreñimiento y estar más contenta»), después de la actividad («Me siento bien por haber salido a andar»).</p><p id="par1235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente: Sí, sí, lo entiendo.</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tercera sesión</span><p id="par1240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MF: Hola Sonia, te veo la cara más animada.</p><p id="par1245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente: Sí, me voy encontrando mejor, la verdad es que me he sentido bien, por haber estado saliendo a andar y a comprar. Ya ves que tontería, pero como ahora le veo un sentido, intento estar lo menos posible en el sillón, incluso cocino, me ducho, o leo algo, ya de otra forma. Aun así tengo mis bajones.</p><p id="par1250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MF: Muy bien, me alegro de lo que me cuentas. Sin mucho esfuerzo ya hemos hecho progresos. Hoy voy a explicarte cómo vamos a valorar (analizar, explorar, examinar) las situaciones a partir de ahora, y tu estado de ánimo. Esta va a ser la clave que siempre tendrás en tu cabeza a partir de ahora. (Muestra el registro.)</p><p id="par1255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Situación<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>¿Qué pienso?<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>¿Qué siento?<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>¿Qué hago?</p><p id="par1260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede parecer al principio un poco raro, pero nuestra vida, la tuya, la mía, y la de los demás, siempre sigue está secuencia en todo momento. Te voy a poner un ejemplo.</p><p id="par1265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente: Sí, porque no lo entiendo bien.</p><p id="par1270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MF: Imagina que Juan tiene miedo, pavor, a los ascensores, y junto con un compañero va a una reunión de un décimo piso. Cuando llegan al edificio, claro, su compañero se pone delante de la puerta del ascensor y Juan piensa: «se parará, me asfixiaré, se caerá, me moriré…», esto son pensamientos que le generan sensaciones de miedo y ansiedad, que a su vez le hacen tomar la decisión de decir a su compañero que él irá a la reunión por la escalera.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></p><p id="par1275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente: Sí, tiene mucho sentido. Yo a veces he tenido esa sensación.</p><p id="par1280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MF: Pero aunque Juan en ese momento sienta alivio al subir por la escalera, porque cree haber resuelto su problema, día tras día al no subir a los ascensores le generará más miedo y, por tanto, estará manteniendo su problema emocional en vez de solucionarlo. ¿Me entiendes, me he explicado bien?</p><p id="par1285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente: Sí, sí, lo entiendo muy bien, ¿y para mis problemas también sabrá la solución?</p><p id="par1290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MF: Por ahora solo quiero que hasta la próxima cita rellenes este registro, ahora que lo has comprendido. Las estrategias que te he dado y la que estamos aprendiendo ahora nos ayudan, como hemos visto, a que te encuentres mejor. Pongamos un ejemplo de algo que ya has conseguido:<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></p><p id="par1295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta secuencia es similar. A corto plazo te sientes bien al decir que «no», esta es la trampa de la depresión, pero a largo plazo mantienes el problema emocional de sentirte triste y decaída. Una de las soluciones a este problema es aumentar el número de actividades agradables, esforzándonos en hacerlas, porque aumentaré nuestro estado de ánimo, como estamos comprobando. Además esta nueva estrategia, cognitiva, también nos ayudará a cambiar ese tipo de pensamientos negativos que tenemos respecto a nosotros, los demás, el mundo y el futuro que tanto malestar nos generan.</p><p id="par1300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si te das cuenta la clave son los pensamientos, determinan cómo nos sentimos y actuamos.</p><p id="par1305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente: Sí, me doy cuenta. Pero entonces yo tengo que apuntar todas las situaciones que viva, eso lo veo muy difícil.</p><p id="par1310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MF: No, solamente aquellas en las que tengas malestar, sea por tristeza, desgana o por nerviosismo.</p><p id="par1315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente: Vale, vale.</p><p id="par1320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MF: Pues nos vemos la semana próxima.</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cuarta sesión</span><p id="par1325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MF: Hola Sonia, ¿cómo ha ido todo?</p><p id="par1330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente: Bien, estoy más animada, y he hecho el registro.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></p><p id="par1335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MF: Lo has escrito muy bien, ¿cómo terminó la situación con Julio?</p><p id="par1340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente: Bien, al principio hablaba él más que yo, pero cuando ya estábamos charlando un rato, le contestaba diciendo lo que pensaba, siendo amable, y me fue muy bien. Luego hemos vuelto a tomar otros días café juntos.</p><p id="par1345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MF: Como me alegro, así como ha mejorado tu relación social con Julio, conocer a una persona, mantener una conversación, puedes relacionarte con los demás, con autocontrol, calma, siendo clara. Respecto a la situación de tu jefe, cuéntame eso de la carpeta.</p><p id="par1350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente: Pues, yo se la dejé a primera hora sobre su mesa auxiliar, donde siempre.</p><p id="par1355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MF: Si es así, ¿por qué pensaste «soy lo peor»?, ¿tenías razones-pruebas para saber a ciencia cierta que el hecho de que él no encontrara la carpeta supone que tú como persona, en tu totalidad, eres lo peor?</p><p id="par1360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente: Hombre no, más que nada porque siempre suelo dejarle los documentos en esa mesita.</p><p id="par1365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MF: Y si no tienes pruebas que demuestren que tú como persona eres lo peor en todos los aspectos y ámbitos de tu vida, y menos a partir de esa pequeñez, en la que tú habías seguido la pauta de trabajo que realizas siempre, tendremos que desechar esta idea de tu cabeza, ¿no es así?</p><p id="par1370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente: Bueno, mirándolo desde ese punto de vista, sí.</p><p id="par1375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MF: ¿Cuántas veces cuando has tenido problemas con tu jefe en el trabajo has pensado algo así de ti, en vez de, por ejemplo, haber sido asertiva con él?</p><p id="par1380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente: Si te digo miles me quedo corta, con él soy bastante sumisa, y por eso creo que me machaca y acobarda, además de no valorarme lo bastante.</p><p id="par1385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MF: ¿Qué conclusión crees que podemos sacar?</p><p id="par1390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente: Creo que si no me dejara invadir tanto por él, sino que haciendo como hago mi trabajo me sintiera más fuerte, y con la cabeza erguida le contestara con las ideas claras, amablemente, sin faltarle al respecto, igual me consideraría más valiosa.</p><p id="par1395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MF: Podríamos decir que la relación dominante-sumisa que tienes con tu jefe es porque te provoca ansiedad y miedo, puede que porque lo consideres muy listo y capacitado, porque es un gruñón y mala persona, o porque no quieres cometer un error, y que te pille y te despida.</p><p id="par1400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente: Creo que es lo primero y un poco mezclado con lo último, pensando así de mí porque él es muy inteligente y sabe más que nadie sobre toda la gestión de la empresa, por eso aunque yo sé que hago bien mi trabajo, no quiero decir nada de lo que pienso porque «seguro que él tiene la razón», y no quiero molestarlo y que me despida.</p><p id="par1405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MF: Si es tan inteligente como dices sabrá valorar tu opinión y contestar asertivamente en función de cómo valore lo que le comentes, no siendo dominante y agresivo.</p><p id="par1410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente: No, si agresivo no es, aunque sí, la verdad es que creo que voy a probar.</p></span></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par1415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres174357" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec162647" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres174356" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec162648" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción. 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Me preguntará.No tengo ganas de arreglarme \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seguro que son amantes. Me está mintiendo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Igual es un tumor. Me moriré de cáncer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Emoción</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ansiedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Depresión (tristeza, cansancio, decaimiento) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfado.Celos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipocondría.Ansiedad por la salud \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Conducta</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ir por las escaleras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Decirle que no.Quedarse tirada en el sofá \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Comprobar su móvil.Discutir con ella \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ir a urgencias hospitalarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Consecuencia</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ACP. AlivioALP. Mantenimiento del problema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ACP. Alivio por decir noALP. Mantenimiento del problema, pues cada vez hay menos actividad y entrada de positivo en su vida, por tanto, se encuentra más deprimida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ACP. Desahogo, alivioALP. Mantenimiento del problema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ACP. Alivio por la exploración médico y la no existencia de cáncerALP. Mantenimiento del problema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Posible</span><span class="elsevierStyleItalic">tratamiento</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Técnicas para el control de la ansiedad.Discusión cognitiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Discusión cognitiva. Resolución de problemas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Técnicas para el control de la ansiedad.Discusión cognitiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Técnicas para el control de la ansiedad.Discusión cognitiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab267157.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ejemplos de análisis funcional para diferentes problemas emocionales</p>" ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "tbl0005" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Situación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">¿Qué pienso? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">¿Qué siento? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">¿Qué hago? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Delante de la puerta del ascensor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se parará \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Miedo y ansiedad (taquicardia, sudor, ahogo, temblor, mareo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escaleras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Me asfixiaré \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se caerá \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Me moriré \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab267154.png" ] ] ] ] ] 5 => array:5 [ "identificador" => "tbl0010" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Situación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">¿Qué pienso? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">¿Qué siento? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">¿Qué hago? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Me llama una amiga para tomar algo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uff.. no me apetece. Ahora tener que ducharme, arreglarme. Además seguro que me pregunta cómo estoy. No tengo ganas de hablar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desgana, decaimiento, tristeza \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La llamo y le digo que no puedo, pongo excusas y me quedo en el sillón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab267155.png" ] ] ] ] ] 6 => array:5 [ "identificador" => "tbl0015" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Situación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">¿Qué pienso? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">¿Qué siento? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">¿Qué hago? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En la cafetería. del trabajo. Viene Julio y me pregunta si se puede sentar conmigo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Qué vergüenza, ¿ahora qué digo? No voy a saber de qué hablar. Intentaré ser asertiva como me dice el médico. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VergüenzaNerviosismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respiro hondo y le hablo, le digo que sí, y nos ponemos a hablar del tiempo, del trabajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Con mi jefe, después de una reunión. Me levanta la voz por no encontrar una carpeta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Soy lo peor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MalTriste \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Me voy al servicio, y me pongo a llorar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab267156.png" ] ] ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Using CBT in General Practice. 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