Análisis de la comunicación en la relación médico-paciente

La comunicación oral entre el médico y el paciente es un elemento básico del quehacer médico.

En el presente trabajo no se propone, sin embargo, un cambio radical de un estilo comunicacional que, al menos a nivel de

entrevista estructurada, ha funcionado durante siglos y supone un alto arraigo en muchos profesionales; se trata de ampliar los conocimientos del médico sobre la situación comunicacional para completar y mejorar en lo posible el esquema básico tradicional.

 

¿Qué es comunicación?

Comunicar, etimológicamente, procede del término latino communicare (1438) y significa «compartir»; según Corominas¹ este vocablo a su vez derivaría de comunal «común» (1220-1250). El diccionario Espasa define la comunicación como «acción y efecto de comunicar o comunicarse. Trato, correspondencia entre dos o más personas. Transmisión de señales mediante un código común al emisor y al receptor».

Estas definiciones nos sirven para comprender el esquema comunicacional básico, a partir del cual se puede establecer una primera aproximación de las condiciones reales en las que se produce la comunicación médico-paciente (pragmática de la comunicación médico-paciente) (fig. 1).

Fig. 1. Pragmática de la comunicación médico-paciente¹⁴.

Suele ser una comunicación directiva (en el sentido médico a paciente), los mensajes suelen ser transmitidos casi exclusivamente de forma instruccional («debe tomar la medicación», «tiene que pasear», etc.) y el paciente casi exclusivamente refiere, se queja («me duele la cabeza»), el canal consciente es el verbal y el medio (salvo en las visitas domiciliarias) suele ser la consulta ambulatoria con sus barreras comunicacionales típicas (por ejemplo, el ancho de las mesas que no permite un acercamiento suficiente entre médico y paciente); en otros casos se escoge un ambiente claramente inadecuado (control de enfermería, sala de espera, pasillo, etc.). Igualmente conviene comentar la barrera psíquica que supone la utilización de una jerga hiperespecializada que dificulta la memorización y comprensión de instruciones por parte del paciente², muchas veces en aras de una supuesta profesionalidad que más bien resulta en un acento del estatus y que distancia más al médico del paciente. La propuesta de Moll³ sobre el uso de material didáctico, gráficos de apoyo, etc., puede resultar útil para el médico y el paciente. No obstante, un estudio más detallado sobre las barreras médico-paciente puede verse en Quill⁴ y Morrison⁵.

Ahora bien, junto a las concepciones tradicionales centradas en el mensaje, se presentan como complementarias las procedentes de las ciencias humanas, y en especial de la psicosociología, desde donde se concibe la comunicación no sólo como transmisión de información, sino también como comportamiento interpersonal⁶. Así, en la obra pivote de la gran mayoría de investi-gaciones sobre comunicación, a saber: Teoría de la

comunicación humana, de Watzlawick⁷, citada por antropólogos, sociólogos, psiquiatras y psicólogos, se enuncian una serie de premisas, entre las que las tres primeras dicen:

1) Comunicarse es comportarse. Resulta obvio que comportarse es responder a estímulos tanto procedentes de nuestro interior (estados internos del organismo) como del exterior (paralelo al tercer principio de la dinámica, acción-reacción, respuesta a los que otros hacen o dicen).

2) Es imposible no comportarse, luego es imposible no comunicarse. El ser vivo está en constante comunicación con el medio fisiológica y psicológicamente.

3) La comunicación es base de lo psicosocial (relacional). Dado que se produce entre un emisor y un receptor y tiene que ver con la transmisión de información (referencial) e instrucciones (conativo), pero también sentimientos y emociones.

Para Mucchielli⁸ la comunicación como conducta puede ser vista desde una triple perspectiva, en primer lugar, en tanto que expresión de una personalidad, una estructura psíquica interna y organizada (expresivo-estructural); en segundo lugar, en cuanto a lo formal como revelador, interesan así los mensajes morales (superyo), racionales (yo) o emocionales (ello), es decir, su clave de interpretación más que su contenido (formal-transaccional), y por último, en tanto que representación de lo social, «el ego no existe más que para y en las interacciones sociales» Mead⁹.

Comunicación, socialización y emoción

De lo planteado en el apartado anterior se deduce una estrecha relación entre lo social y lo comunicacional. Llegado a este punto conviene detenerse en las últimas investigaciones sobre comunicación humana realizadas en el departamento de Psiquiatría de la Universidad Católica de los Ángeles. De este modo comprendere mos la sorprendente relación que para autores como Ross Buck existe entre ser comunicación, sociabilidad y emotividad. Buck¹⁰, del Departamento de Ciencias de la Comunicación de la Universidad de Connecticut, argumenta que la conducta social humana, e incluso la animal, está altamente relacionada con aspectos temperamentales, entendiendo por temperamento «una disposición emocional innata» determinada por aspectos neurales y endocrinos. Así, la expresión de emociones estará en la base de la organización social-comunicacional, y más aún, la variabilidad de estados emocionales determinaría la complejidad de las organizaciones sociales y, por tanto, la «inteligencia emocional» sería la clave para el éxito en el desenvolvimiento social. La competencia social se referiría para este autor a la efectividad y la adaptabilidad con que un individuo afronta una situación de interacción. Siguiendo a Buck y casi parafraseando a Gil¹¹: «un individuo socialmente competente sería aquel que no sólo consigue lo que quiere, sino que además maximiza el refuerzo para todas las partes implicadas». Los más instintivistas piensan que la búsqueda de cooperación, cohesión (joining), compartición (sharing) e integración grupal se explica por el principio de conservación de la especie, la integración se hace necesaria para el individuo y ésta sólo se consigue satisfaciendo también a los oros. Más sutilmente el autor hace hincapié sobre la necesidad del individuo de explorar e influir sobre el ambiente que le rodea; esta actitud (disposición emocional) hacia lo externo (mezcla de curiosidad y manipulación) es lo que llama effectance motivation (algo así como motivación orientada al efecto). La aplicación de tal motivación daría como resultado el nivel de competencia del sujeto y según el área a la que se aplique dará lugar a una habilidad u otra. Por tanto, la competencia se define como la habilidad para conocer y afrontar las exigencias del entorno social en que se mueve el sujeto. Igualmente, Goleman¹² ha puesto en los últimos años el acento en la relación entre éxito social e inteligencia emocional. Al grupo de investigadores de la UCLA le ha interesado, sobre todo, la parte esencial del proceso comunicativo, por ejemplo, la comunicación no verbal que además destapa el área oculta de nuestras emociones; sin embargo, existe un punto no menos básico del proceso comunicativo, lo relacional, la comunicación como relación y no como individuo y que ha sido más cuidado por la corriente europea, la Escuela Sistémica de Milán o en EE.UU. por el Mental Research Institute de Palo Alto. Las diferencias entre estas dos formas de ver la comunicación humana suscitan viejas polémicas sobre el carácter innato de lo emocional-social en el hombre, la existencia de una comunicación ideal (lo que pretendemos comunicar frente a lo que realmente comunicamos) y, por supuesto, la conveniencia o no de reducir las habilidades de comunicación a un automanejo indi vidualizado (escuela americana) o a un psicoanálisis pormenorizado de las situaciones sociales (escuela europea).

Comunicación y relación médico-paciente

El estudio de la comunicación médico-paciente ha sido objeto de numerosas investigaciones, sobre todo en la década de los setenta y los ochenta¹³.

Uno de los temas fundamentales abordados en relación a esta temática se entronca en el tema de «la verdad»; así, una interesante visión podemos verla en Flórez¹⁴, que asegura en referencia a la comprensión del enfermo oncológico que la relación médico-paciente debe estar basada en la «sinceridad»; asimismo, el médico debe atender la demanda constante de información del paciente, todo esto generará confianza, la seguridad y la esperanza del paciente. El hecho de que la verdad es universalmente más aceptada que otras opciones por los pacientes es corroborado por investigaciones recientes como la de Robinson et al¹⁵, ahora bien, estos autores recomiendan tener en cuenta las expectativas del médico con respecto al efecto que en el paciente pueda tener el decir la verdad, lo cual generará variaciones. Parece ser que no sólo es importante el mensaje terapéutico, sino el grado de convicción a la hora de transmitirlo. En este sentido Sanz Ortiz^{13, 16} dice que «para conseguir una comunicación adecuada es necesario vencer el miedo que en los profesionales genera dar malas noticias» o provocar con nuestra comunicación reacciones no controlables por parte del paciente. Aquí también podría hablarse por parte del profesional de «ansiedad social» en el sentido de temor a ser evaluado negativamente por parte del paciente y/o sus familiares y otras personas presentes de tal suerte, que impediría lo que en psicología social se conoce desde Zajonc como facilitación social, es decir, que el ambiente social que rodea al médico (paciente, familiares, allegados, otros profesionales) fuera percibido como favorable y por tanto facilitara el rendimiento del profesional. También cabría añadir que seguramente, y a la luz de recientes publicaciones¹², un contexto de mentira, manipulación o autojustificaciones sin un alto grado de credibilidad dificultan no sólo la relación, sino que empeoran la competencia social y, por ende, el rendimiento.

Otro de los temas generalmente abordados en este tipo de investigaciones se refiere a la percepción del nivel de estrés o ansiedad del paciente por parte del médico, lo cual requiere la participación fundamental de tres habilidades: a) interpretación de los estados emocionales: expresión facial, manos y tono de voz; b) empatía: ser capaz de ponerse en el lugar del paciente¹⁷, experimentar sus deseos, emociones y motivaciones y hacérselo saber, no sólo mediante retroalimentación facial o contacto físico¹⁶, sino también verbal, por ejemplo, «¿es usted de Piloña?», «pues yo veraneo allí todos los años», y c) escucha activa: lo que implica dirigir al paciente a la información relevante de forma sutil (empleando la conducta no verbal como refuerzo positivo del discurso deseado y no la conducta verbal mediante castigo, por ejemplo: «usted dígame dónde le duele y déjese de bobadas». En un estudio de Richards et al¹⁸ un 58% de los médicos no estimaron correctamente el nivel de ansiedad de sus pacientes frente a un 48% de los médicos de atención domiciliaria. En un pormenorizado trabajo clásico sobre el conocimiento previo del estrés de cada paciente¹⁹ el 40% de los residentes informaron haber adquirido una información desconocida y valiosa de sus pacientes (información concerniente a acontecimientos vitales, antecedentes del estrés y reacciones emocionales habituales del paciente). Resulta de vital importancia, además, la influencia que la reducción del nivel de ansiedad entre médico y paciente ejerce sobre el flujo de información^{20, 21}.

Por otro lado, al revisar la literatura sobre la comunicación médico-paciente también se suelen encontrar trabajos que enfatizan las diferencias en función de la especialidad. Así, por ejemplo, los pacientes psiquiátricos se suelen mostrar más directivos y los terapeutas suelen dedicarles bastante más tiempo que otros especialistas y suelen mostrarse más afectivos²². Los oncólogos, por ejemplo, deben prepararse para «el final de la vida», lo que les obliga a estar en alerta constante en cuanto a las necesidades del paciente y, sobre todo, al aumento en las demandas de tiempo y afecto por parte del paciente²³; asimismo, la exposición del paciente oncológico a repetidas pruebas y tratamientos insatisfactorios hacen que cada planteamiento de una nueva intervención terapéutica sea casi un conflicto interpersonal médico-paciente²⁴. También se han encontrado diferencias en las ratios (más altas) de los oftalmólogos en atención, afrontamiento y familiaridad²⁵. De especial importancia para pediatras es el dato aportado por Sanz Ortiz¹⁶, que asegura que «los niños son buenos escuchadores», con una capacidad de escucha de hasta el 90% hasta los nueve años, descendiendo progresivamente hasta el 28% a los 17. De igual modo, aunque por razones diferentes, los pacientes geriátricos tienen muy limitada su capacidad de escucha (problemas de oído), pero también suelen ser proclives a las malas interpretaciones (bien por la misma limitación o por la frecuencia de cuadros paranoides o simplemente sensitividad); se hace especialmente importante, por tanto, en geriatría el manejo de habilidades comunicacionales no verbales. En cuanto a aspectos diferenciales en la comunicación, también parece haber diferencias significativas entre géneros, ya que según Meeuwesen et al²⁶ las profesionales son menos directivas y las pacientes suelen presentar más quejas psicosociales que somáticas, implican más a la familia, los amigos y los colegas y requieren más tiempo de consulta.

Un último aspecto que genera un gran debate es el papel que la psicología de la comunicación debe ocupar en la formación del profesional de la salud. Una propuesta reciente de Arborelius²⁷ incluye: a) atención centrada en el paciente en lugar de directividad; b) apoyo a la reflexión y toma de decisiones por parte del paciente; c) conocimiento por parte del médico de la resistencia al cambio en el paciente; d) evitar el juicio una vez que el paciente ha tomado una decisión; e) aprender a intercambiar opiniones con el paciente sobre su estilo de vida, y f) aprender a fijarse en el comportamiento del paciente y en sus creencias y expectativas (en este punto Rutter et al²¹ insisten en lo decisivas que resultan las expectativas del paciente en la satisfacción con un buen servicio).

En un trabajo anterior de gran difusión Waitzkin²⁸ incide en la necesidad de entrenar al médico para que no infraestime el deseo de información por parte del paciente obviamente en función del sexo, la edad, y demás características socioculturales del paciente. En su estilo comunicacional debe mejorar en cuanto a directividad (control), interrupciones, iniciación de preguntas, etc., esto es, en la sincronización de la comunicación con el paciente (en tal dirección señalan también los trabajos sobre quinesia).

Comunicación no verbal

Entre los factores que diacrónicamente han estimulado el estudio de la comunicación no verbal se pueden citar: la evolución de las especies y el estudio de las emociones²⁹, la importancia de los gestos en el cine mudo realzado habitualmente en la figura de Charles Chaplin, la computación y la cibernética en los años cuarenta y cincuenta, las situaciones de influencia en la venta y en el ámbito empresarial en general en los años cincuenta a sesenta³⁰, el estudio de las emociones, las habilidades sociales y la inteligencia emocional en los años cincuenta a noventa³¹, el procesamiento de la información y la metáfora del ordenador (década de los setenta) y la influencia de la tecnología en el pensamiento humano y la percepción social (década de los noventa).

En el proceso comunicacional la entrada de información visual es preponderante con respecto a la auditiva, de manera que la discrepancia entre conducta no verbal y verbal es de 5 a 1 a favor de la primera, es decir, que en cada comunicación que hacemos a un paciente tiene cinco veces más importancia lo que le transmitimos corporalmente que lo que le transmitimos verbalmente. Por otro lado, hay que reseñar que la mayor parte del tiempo no somos conscientes de la utilización que damos a la conducta no verbal, aunque representa un 55% del mensaje, y si además sumamos los componentes paraverbales, representa un 93% (hablamos un promedio de diez minutos diarios, si bien esta razón se ve claramente aumentada en los profesionales de la salud). En la conversación cara a cara un 65% es conducta no verbal y un 35% conducta verbal. Davis³² ya puso de manifiesto la relación existente entre habilidad para manejar la conducta no verbal y las habilidades sociales, pero, sobre todo, argumenta la autora que la interpretación del comportamiento no verbal requiere elevadas dosis de intuición que parecen poseer en mayor grado las mujeres. Según los investigadores³³ algunos ges tos como sonreír, succionar, determinadas expresiones de la cara, cruzarse de brazos, giros del cuerpo, etc., parecen sugerir un alto componente innato en el lenguaje no verbal, si bien la frase lamarckiana de «la función crea el órgano» parece ajustarse claramente a la conducta no verbal, ya que filogenéticamente se han modificado muchas de estas conductas.

La conducta no verbal tiene varias funciones relacionadas con la conducta verbal: transmitir un mensaje directo, sustituir, repetir, parafrasear, completar, enfatizar, contradecir (intencionada = ironizar, mentir, manipular, no intencionada = patológica o autoengañosa¹²).

Generalmente, la mayor parte de la conducta no verbal pasa inadvertida, si bien existen algunas excepciones (algunos gestos son percibidos por emisor y receptor perfectamente). Por ejemplo, hay detalles de la conducta no verbal que influyen en el receptor sin que se dé cuenta, tales pueden ser: la forma de vestir, la dilatación pupilar, la mirada. Hay otros aspectos, como la conducta espacial, que son fácilmente entrenables en el emisor o la postura corporal, que es fácil de identificar por parte del receptor.

Las áreas de trabajo habituales en comunicación no verbal son (por orden de frecuencia en la literatura): la mirada, la expresión facial, las sonrisas, la postura corporal, los gestos, los movimientos de los pies/piernas, las automanipulaciones, distancia/proximidad, contacto físico, movimientos de la cabeza y los componentes paralingüísticos (volumen, tono, fluidez-perturbaciones del habla, velocidad, timbre, acento, etc.).

Aproximadamente un 80% de las investigaciones sobre comunicación no verbal tienen por objeto de estudio la mirada. Además, mediante la mirada recibimos información del resto de canales no verbales y también emitimos respuestas no verbales, es, pues, un canal bidireccional.

Mientras se habla se mira un 40% del tiempo: inicia el contacto, busca feedback y establece el cambio de turno. Mientras se escucha se mira el 70% del tiempo, recibe la información y completa y globaliza la interpretación del contenido verbal. Entre los errores más frecuentes en los profesionales de la salud en este capítulo está «no mirar al paciente» o «situar la mirada por encima del nivel de los ojos del paciente, esto es, directamente a la frente». No conviene evitar la mirada porque perdemos información (por ejemplo, sobre la veracidad de la información referida), una mirada cordial se coloca aproximadamente a la altura de la nariz, entre los ojos, y no debe durar cada golpe de vista más de 1,5 segundos, salvo interés especial. Cuando se necesite transmitir una instrucción contundente y clara sería útil elevar el nivel de la mirada para ganar profundidad en la persuasión sobre el paciente. En general se mira más cuando se está lejos, cuando se habla de temas poco relevantes o impersonales (lo cual resulta especialmente relevante a la hora de determinar qué preocupaciones inciden más claramente en el malestar del paciente); también se mira más cuando estamos interesados en lo que el otro dice o hace, cuando se tiene una mayor implicación o intimidad, cuando se busca reafirmar un estatus superior, se mira más cuando se tienen necesidades de inclusión o cuando se es mujer³⁴. La timidez, el apagamiento, la ocultación, la vergüenza o la sumisión suelen ser razones para mirar menos.

El principal sistema de señales emocionales (resistente a la ocultación) es la expresión facial. Nos proporciona retroalimentación continua, no sólo de las emociones, sino también de disposiciones o actitudes. Las seis emociones básicas (universales e innatas): alegría, tristeza, ira, miedo, sorpresa y desprecio quedan fijadas en tres áreas básicas del rostro: frente/cejas, ojos/párpados, boca/mandíbula.

Cada expresión emocional dura muy poco tiempo (centésimas de segundo), así, en ocasiones el origen de una impresión no puede ser explicada (ojo clínico). Un indicador continuo son las cejas. El resto de las regiones pueden fingir una expresión, lo difícil es: a) hacerla surgir súbitamente; b) mantenerla, y c) hacerla desaparecer.

El control de la expresión facial es entrenado culturalmente de forma sistemática, según casi todos los autores, se tiende a ocultar el afecto negativo, a no fijarse en la expresión de los demás por ser demasiado reveladora.

Por último, como dato curioso añadir que el hemisferio derecho es el dominante en la producción de la expresión facial, pero también en su interpretación.

En cuanto a los gestos, podríamos añadir algunas cosas de interés al dicho popular: «un gesto vale más que mil palabras». Por ejemplo, conviene fijarse en las manos (vehículo de expresión emocional), la cabeza (sobre todo, en sus movimientos) y los pies (dado que la mayor parte del tiempo pasan inadvertidos para los demás, suelen ser fiel reflejo del estado emotivo del paciente). Igualmente, destacar que los gestos son fundamentales en la sincronización de todo el proceso comunicacional que suelen ser apoyo de aquello que resulta más difícil de verbalizar; en ocasiones pueden usarse para ocultar sentimientos.

Un capítulo especial merecerían las automanipulaciones, conductas de autocontacto que regulan el humor interno, procuran bienestar y son magníficos adaptadores inconscientes, aumentan su tasa ante aburrimiento, vergüenza u hostilidad.

En la mayor parte de los contactos entre médico y paciente no se suele dar un contacto cortés o social (apretón de manos) y mucho menos amigable (coger del hombro) o íntimo (coger de la mano); sin embargo, sobre todo en el ámbito de la medicina rural es habitual que los pacientes acudan a uno u otro profesional porque muestra una mayor cordialidad manifestada en este tipo de contactos.

La secuencia de contacto físico en humanos, desde lo menos íntimo a lo más íntimo (sexual) según Morris³⁵, es la siguiente: ojo-cuerpo/ojo-ojo/voz-voz/mano-mano/brazo-hombros/brazo-cintura/boca-boca/mano-cabeza/mano-cuerpo/boca-pecho/mano-genitales/genitales-genitales/boca-genitales.

Son incontables las situaciones en las que el médico necesita dar información o consejo, instrucciones, peticiones de cambio de conducta, o necesita persuadir, llegar a discutir temas del nivel íntimo del paciente o ser receptiva a quejas, pues bien, todas estas situaciones se verán más plenamente satisfechas basándose en un contacto físico adecuado (ni excesivo, ni defectuoso).

Una puerta hacia el interior es la apariencia personal, que incluye: las manos, la forma de la cara, la estructura del cuerpo, el esquema corporal, el color de los ojos, el pelo, la forma de vestir. El principal fin de la manipulación de la apariencia es la autopresentación, que indica cómo se ve a sí mismo el que así se presenta y cómo le gustaría ser tratado. Por esto último, aquel profesional que desee ser tratado con respeto y que desee ser escuchado deberá empezar por una apariencia personal correcta, adaptada a la situación y al paciente (existen situaciones y pacientes ante los cuales es necesario presentarse sin bata, de una forma más informal; sin embargo, a otros les molesta, pues lo ven como una pérdida de autoridad o de estatus). Por tanto, la apariencia personal influye sobre la percepción que los demás tienen de nuestro estatus, grado de conformidad, inteligencia, personalidad, clase social, estilo y gusto, sexualidad y edad.

Existen muchas diferencias individuales al respecto; mucha gente tampoco tiene claro lo que desea comunicar con el vestir o con la manipulación de su apariencia personal.

Comunicación paraverbal

La comunicación paraverbal incluye los componentes paralingüísticos del habla, por ejemplo, el cómo se dice por oposición al qué se dice. Los eehs, umhs, ejems, etc., las vacilaciones y las pausas, el volumen, el tono, el timbre, la claridad, la velocidad y la fluidez son determinantes en la calidad de recepción del mensaje. Así, por ejemplo, se ha encontrado que la gente con mayor habilidad social (aunque no necesariamente más creíbles o más persuasivos) tienen un volumen de voz más alto y más fluido).

Según Caballo³⁶ «los elementos paralingüísticos raramente se emplean aislados», de este modo el significado del mensaje resulta de una combinación de señales vocales y conducta verbal, siendo evaluados en un contexto y situación determinados.

La función principal del volumen de voz es hacer que llegue el mensaje al receptor; un volumen de voz demasiado bajo puede indicar inseguridad y suele provocar irritación; un volumen demasiado alto tampoco es conveniente, suele resultar molesto y puede llevar a que los otros eviten futuros encuentros (defensa). Los cambios de volumen pueden utilizarse para enfatizar puntos; un volumen constante resulta monótono y aburrido.

El tono es la calidad vocal o resonancia y está relacionada con la forma de las cavidades orales. Con frecuencia son preferidos los tonos resonantes sobre los nasales. Ostwald³⁷ y Argyle³⁸ clasifican los tonos en: a) aguda: queja, indefensión, infantil; b) plana: floja, enfermiza, desamparada, depresiva y dependiente; c) hueca: sin vida, vacía y fatigada, y d) robusta: causa impresión, tiene éxito, hallada en gente sana y extrovertida.

El tono junto con la expresión facial y la postura son los mejores indicadores de habilidad social y de expresión de emociones.

Las perturbaciones del habla son lógicas en la conversación normal (vacilaciones, repeticiones, titubeos, etc.). Sin embargo, perturbaciones excesivas pueden indicar: inseguridad, incompetencia, poco interés o ansiedad. Muchos silencios con extraños o desconocidos casuales pueden interpretarse como ansiedad, enfado o desprecio. Por otro lado, muchos rellenos provocan percepciones de ansiedad o aburrimiento.

Otras señales vocales son: la claridad (farfullar, arrastrar, chapurrear, verborrea, hiperacentuación, etc.) y la velocidad, así hablar muy lentamente puede inducir a la impaciencia o el aburrimiento, hablar muy rápido puede hacer que se pierda información, el habla lenta a su vez puede indicar tristeza, afecto o aburrimiento, mientras que el habla rápida puede indicar alegría o sorpresa. Hablar demasiado deprisa cuando se pide una cita o un favor o cuando se ofrece un cumplido puede disminuir su efectividad. En otras ocasiones, por ejemplo, en una reunión social, hablar deprisa puede indicar animación, sociabilidad; si a esto se le añaden cambios de ritmo, hará la conversación más interesante.

Comunicación verbal

Hemos visto con anterioridad que la comunicación es inevitable, tanto un silencio como una palabra llevan un mensaje; también sabemos que gran parte de la información que transmitimos utiliza el canal no verbal; sin embargo, en muchas situaciones la comunicación es tanto verbal como no verbal a un tiempo y aquélla desempeña un papel primordial. George Mead⁹, padre del interaccionismo simbólico, en su obra Mind, Self and Society denomina a la comunicación verbal «comunicación significativa», «lo que no se expresa en el lenguaje, no se experimenta conscientemente y, por tanto, no tiene significado», frente a la «comunicación no significativa» (no verbal) por ser una comunicación consciente, esto es, una comunicación en la que el emisor «se da cuenta de lo que quiere decir» y transmite casi exactamente lo mismo que percibe el receptor. Además, Mead atribuye a la «comunicación significativa» una serie de ventajas como son: posibilita experimentar con objetos no presentes, manipular situaciones hipotéticas, mejora la memoria, facilita el pensamiento, determina la forma en que se percibe y organiza la realidad y forma la base del conocimiento consciente. Asimismo señala que el lenguaje es un producto social (deriva de categorías a partir de los nombres y éstos de los gestos, como indicaba el propio Piaget) que surge a partir del contacto con otros miembros de nuestra cultura.

A la palabra se le han atribuido poderes persuasivos (por ejemplo, como inductoras de sugestiones: «una idea se introduce en el cerebro y éste lo acepta», o como arma retórica, sofística o argumentativa para convencer a los demás), también curativos (verbalización catártica), expresivos (por ejemplo, poética) y conativos (metainformativos), entre otros. Lo cierto es que mediante la palabra no sólo transmitimos información, sino que también planteamos y resolvemos problemas y, por otro lado, regulamos nuestras relaciones sociales.

La comunicación verbal depende de:

1) Factores situacionales o de encuadre.

2) Papel o rol de los interlocutores.

3) Contenido del habla; éste a su vez determina los tipos de habla en: a) habla egocéntrica; b) instrucciones; c) preguntas; d) comentarios; e) charla informal; f) expresiones ejecutivas (hacer promesas, pedir disculpas); g) costumbres sociales (saludos, despedidas); h) estados emocionales o actitudes, e i) mensajes latentes.

Los principales componentes de la conducta verbal son:

Duración del habla

Una duración del habla entre el 10% y el 30% suele ser propia de sujetos introvertidos o inhábiles sociales. Entre un 30% y un 80% por lo general (lo ideal es un 50%) los sujetos son vistos como agradables, atentos, corteses y cordiales. Un 80% o más de la duración del hablá hará que seamos vistos como dominantes, descorteses, atrevidos, egoístas y poco atentos o considerados. Se tiende a hablar más a la gente que gusta y también se asocia la duración del habla con la asertividad, afrontamiento y baja ansiedad social. Lo importante, sobre todo, es compartir la duración del habla.

Retroalimentación

En la dinámica de toda comunicación inevitable mediante diálogo es necesario tener información de los demás sobre nuestras verbalizaciones, de este modo podremos modificar nuestro discurso, según se comprenda, se comparta, se crea, agrade o desagrade, aburra o no aburra. Existen según Argyle tres clases de retroalimentación:

1) De atención: indica interés por lo que el interlocutor tiene que decir y se acompaña de conducta no verbal muy activa, significa «entiendo», «apruebo».

2) Refleja: indica el significado del comentario del que habla «piensas... porque...», es vista como empática y reforzante.

3) Comentada: se comenta verbalmente lo dicho por el otro expresando un sentimiento asociado; cuando no existe el canal visual se sustituye por retroalimentación refleja.

Una retroalimentación baja indicaría falta de interés o atención; una excesiva retroalimentación puede indicar inquietud y deseos de finalizar la interacción; si la retroalimentación se da en momentos inapropiados funciona como interrupción. Un error muy frecuente que reduce la eficacia de la interacción es utilizar retroalimentación negativa excesiva.

Preguntas

Son imprescindibles para obtener información, mantener la conversación (fig. 2), mostrar interés e influir sobre la conducta de los demás. Las preguntas pueden agruparse en tres categorías: a) generales (iniciar conversación)/específicas (mantener conversación); b) hechos (obtener información, nuevos temas)/sentimientos (buscar autorrevelaciones), y c) abiertas/cerradas (contestaciones largas, ampliar la conversación frente a contestaciones cortas, cerrar la conversación).

Fig2. Frecuencia de conversación

Finalmente, concluir que la comunicación humana debe ser entendida como global (integrando aspectos no verbales, paraverbales y verbales), como paradójica (en tanto en cuanto cada mensaje tiene múltiples interpretaciones y posibilidades), implica una serie de normas y reglas implícitas transculturales (comunicación implícita); en muchas ocasiones es una comunicación defensiva (encaminada a preservar nuestro propio «yo») y también proyectiva (reflejo y expresión de nuestros deseos y motivaciones).

 

Límites a la formación del profesional sanitario en habilidades de comunicación

1) Existe el peligro de que personas cuya profesión carezca de código deontológico utilicen sus conocimientos de conducta no verbal para manipular a los demás.

2) Científicamente muchos de los supuestos en torno a las observaciones sobre conducta no verbal son cuestionables. Al menos, conviene estudiar las fuentes bibliográficas consultadas.

3) La telepatía o lectura mental es, hoy por hoy, un imposible. Los estudios más rigurosos sobre la «mirada» nunca podrán llegar a otorgarnos la capacidad para leer la menta de otra persona.

4) Cada gesto, cada sonrisa, cada mirada, tienen varias interpretaciones posibles.

5) Siempre debemos contrastar nuestra hipótesis de forma multidimensional (a través de varios componentes de la conducta no verbal y verbal) con otras fuentes, e incluso, y sobre todo, con la del individuo estudiado (esto último ya fue puesto de manifiesto por Freud en su obra Einfuchrung in die Psychoanalyse, 1915-1917).

6) Muchas conductas no verbales deben ser insertadas en su marco sociocultural.

7) Existen conductas no verbales determinadas al 99% por el medio (adaptación hombre-máquina, por ejemplo, en una cadena de montaje) y, por tanto, vacías de contenido latente.

8) Existen las diferencias individuales y situacionales (historia personal).

9) La conducta no verbal nos permite llegar al área desconocida (inconsciente o caja negra) de un individuo; ahora bien, una correcta interpretación debe ser realizada o al menos contrastada con un profesional, pues es una labor de psicocirugía mental.