Fig. 1.
Caso clínico
Varón de 68 años de edad, con antecedentes personales de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), hipertensión arterial (HTA) y carcinoma escamoso de laringe, que fue tratado mediante laringectomía total y vaciamiento cervical funcional bilateral hace cuatro años, siendo portador de estoma respiratorio permanente y definitivo, abocado a piel supraesternal.
Acudió al servicio de Urgencias sin compañía de ningún familiar, presentando cuadro disneico con sudación y tiraje y evidente trabajo respiratorio junto a tos irritativa que apareció de forma instantánea.
El paciente era incapaz de comunicarse dado su estado. Días antes había sido atendido en varias ocasiones por la formación de tapones mucosos traqueales, que no pudo expulsar espontáneamente, por lo que fue necesaria su aspiración hospitalaria. Se objetivó entonces la presencia de pequeñas erosiones en la mucosa traqueal periestomal, así como costras secas adheridas a este nivel que se atribuyeron al descenso de la humedad ambiental estival. Se le aconsejó buena hidratación y empleo de mucolíticos si fuera indispensable.
Mediante auscultación pulmonar se observó una disminución acusada del murmullo vesicular en el hemitórax derecho. Se realizó una exploración visual con espejillo laríngeo a través del traqueostoma, sin objetivarse ninguna causa de obstrucción en tráquea hasta la bifurcación carinal. Se le practicó una radiografía de tórax que resultó diagnóstica.
Hallazgos radiológicos
En la radiografía de tórax se aprecia la presencia de un cuerpo extraño radioopaco alojado en el bronquio principal derecho. Existen datos indirectos de atrapamiento aéreo en pulmón ipsilateral con hiperinsuflación del mismo. Discreta horizontalización costal derecha con hiperclaridad pulmonar.
Evolución
Se realiza broncoscopia rígida bajo anestesia general, extrayéndose un cuerpo extraño metálico de gran tamaño que corresponde a unas pinzas. Su evolución es favorable y es dado de alta a las 24 horas. El paciente nos confiesa que utilizaba pinzas depilatorias ayudado por un espejo de mano para arrancarse las costras de moco seco que se formaban en el reborde estomal.
Comentarios
La aspiración de cuerpos extraños en niños es un acontecimiento relativamente común, pero es excepcional en adultos, sobre todo cuando se trata de pacientes en los que tras una intervención quirúrgica, habitualmente una neoplasia de vías aerodigestivas altas, la zona de transición común que comparten ambos sistemas (hipofaringe) desaparece, quedando la vía respiratoria independizada totalmente de la vía digestiva.
Se debe sospechar la presencia de un cuerpo extraño en la vía aérea por el antecedente clínico. La tos y la sofocación deben alertar sobre esta posibilidad, aunque a veces resulta difícil reconocerlo, por lo que se procederá a actuar como si se tuviera la certeza de su diagnóstico hasta que no se demuestre lo contrario. Si no obramos de esta manera puede ocurrir la obstrucción total e inmediata de la vía aérea y la consecuente asfixia.
El examen físico mediante la auscultación torácica y el estudio radiológico son los métodos más útiles para el diagnóstico de cuerpos extraños, ya que permiten conocer el estado del árbol respiratorio, la localización exacta del mismo, y si es radioopaco, su naturaleza, forma y posición. Cuerpos extraños grandes (20 mm) suelen alojarse en la orofaringe, los de forma irregular y de tamaño medio (8-15 mm) quedan enclavados en la laringe y los de pequeño tamaño, lineales y blandos, alcanzan el bronquio principal derecho sobre todo. Signos indirectos de su presencia pueden ser muy orientadores en el caso de cuerpos extraños no radioopacos. La aparición de un enfisema obstructivo en el lado sospechoso, con base lobar segmentaria o total, es altamente sugestiva en los casos de obstrucción total. Si la obstrucción es incompleta, no se visualizará ninguna evidencia radiológica, salvo que por un mecanismo valvular el aire quede retenido, pudiendo ocurrir en tales circunstancias un colapso distal al cuerpo extraño.
No es infrecuente el uso de pinzas por parte de los pacientes laringectomizados para retirar las costras de moco adherentes desecadas de la mucosa traqueal proximal, que se forman en condiciones de falta de humedad, preferentemente en los meses de verano. Existe, por tanto, el riesgo de que tras un movimiento brusco caigan al interior de la vía aérea, quedando alojadas en su interior, con el compromiso respiratorio grave que para estos pacientes supone. Otros casos de cuerpos extraños inusuales a través de traqueotomías son fragmentos de tubo endotraqueal desplazados por rotura del mismo.
Las complicaciones de los cuerpos extraños en la vía aérea que no fueron sospechados en el momento del accidente son diversas, y algunas de ellas graves. La tos crónica, la hemoptisis y las infecciones respiratorias de repetición se citan entre ellas. Más excepcional es el pioneumotórax por migración del cuerpo extraño.
Se debe proceder a la extracción inmediata de estos cuerpos extraños mediante broncoscopia rígida bajo anestesia general, ya que es una forma segura para manejar la vía aérea. Si se utiliza con prudencia, las complicaciones son sumamente raras. Es además la mejor arma terapéutica para resolver la impactación de cuerpos extraños de gran tamaño. El empleo de endoscopios flexibles por algunos centros dependerá del entrenamiento del facultativo y de las características del propio cuerpo extraño. Rara vez será preciso recurrir a cervicotomías o toracotomías para su extracción. El láser puede ser útil para resolver estenosis aéreas por tejido de granulación secundarias a cuerpos extraños crónicos.