Fig. 1.
Caso clínico
Se trata de una mujer de 24 años sin hábitos tóxicos ni alergias conocidas. Como único antecedente de interés destaca una hiposideremia discreta seis meses antes del ingreso atribuida a pérdidas menstruales.
Acude a Urgencias por un cuadro de melenas de tres meses de evolución, con astenia progresiva, sin fiebre, pérdida de peso, alteración del ritmo deposicional o vegetatismo.
A la exploración física destaca la presencia de melenas con cerco rojo en el tacto rectal. La analítica de urgencias muestra un hematocrito del 27%.
La endoscopia digestiva, la gammagrafía con 99Tc y la arteriografía de la arteria mesentérica superior no aclaran la etiología del sangrado.
El tránsito intestinal objetiva la presencia de una imagen de aspecto sacular con una espiculación en uno de sus bordes, compatible con un divertículo de Meckel ulcerado.
Con esta sospecha diagnóstica se realiza una laparoscopia en la que se localiza y reseca dicha lesión. El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica confirma el diagnóstico de divertículo de Meckel con áreas de revestimiento mucoso tipo gástrico.
Comentario
El divertículo de Meckel es la anomalía congénita más común del intestino y se origina por la obliteración incompleta del conducto onfalomesentérico. Es una formación sacular localizada generalmente en el borde antimesentérico del íleon, a menos de 100 cm de la válvula ileocecal. Histológicamente presenta todas las capas de la pared intestinal y puede contener mucosa heterotópica (con mayor frecuencia de tipo gástrico).
Clínicamente es asintomático, salvo cuando se presenta alguna complicación, que en más de la mitad de los casos aparece en niños menores de dos años. La hemorragia digestiva baja es la forma más común de presentación en la infancia (en estas edades la presencia de mucosa gástrica y por tanto el riesgo de ulceración es mayor). Otras complicaciones comunes son la inflamación del divertículo, que clínicamente simula una apendicitis aguda, y la oclusión intestinal, generalmente por vólvulo y, más raramente, por invaginación del propio divertículo.
Hoy día el diagnóstico de esta entidad es todavía difícil a pesar de las modernas técnicas diagnósticas. La gammagrafía con 99Tc es la más útil cuando hay un sangrado activo del divertículo; se puede observar el depósito del trazador en el cuadrante inferior derecho abdominal, coincidiendo con la aparición del mismo en el estómago.
La angiografía nos permite visualizar el aporte sanguíneo del divertículo a través de una arteria vitelina (rama anómala terminal de la arteria mesentérica superior) y cuando hay sangrado la extravasación del contraste al intestino.
El tránsito baritado del intestino delgado es la prueba más útil en adultos. Puede mostrarnos, como ocurre en el caso que presentamos, una imagen sacular en el borde antimesentérico del íleon, con patrones mucosos característicos; otras veces aparece como un defecto de repleción polipoideo (divertículo invertido) o con signos de obstrucción intestinal. De todos modos, el estudio con contraste del intestino delgado tiene limitaciones, tanto por la propia técnica (dificultad para separar y distender adecuadamente las asas intestinales) como por las características del divertículo (implantación amplia, actividad peristáltica) que hacen que tienda a no rellenarse con el bario, dificultando su hallazgo. Es importante, por tanto, buscarlo exhaustivamente, realizar placas tardías, con doble contraste y con compresión para así mejorar el rendimiento de esta prueba.