Diagnóstico de la estenosis de la uretra

La estenosis uretral en el varón es una patología relativamente frecuente en nuestros días, y a pesar de haber disminuido en nuestro medio las estenosis postinfecciosas, han aumentado otras de las causas de estenosis como son las traumáticas y especialmente las yatrogénicas.

El presente trabajo pretende proporcionar una visión actual, simple, amena y comprensible de los diversos recursos diagnósticos que disponemos actualmente para lograr una correcta evaluación de cualquier tipo de estenosis uretral en el varón. En ese sentido, las nuevas modalidades de diagnóstico por imagen en medicina, de reciente introducción, han encontrado una inmediata aplicación en algunos tipos de estenosis uretrales.

 

La estenosis uretral en el varón es una patología aún relativamente frecuente en nuestros días a pesar de haber disminuido en nuestro medio las estenosis postinfecciosas, secuela de la uretritis gonocócica. Ello se debe a que han aumentado otras de las causas de estenosis como son las traumáticas y especialmente las yatrogénicas.

Aunque los medios diagnósticos que disponemos actualmente (a los que luego nos referiremos) son altamente sofisticados y precisos, no resulta raro que la estenosis uretral pueda pasar inadvertida en un varón aquejado de prostatismo, e incluso llegue a constituir un hallazgo fortuito en el curso de una cirugía prostática, posiblemente mal indicada.

No quisiéramos que el lector del presente artículo sacara la errónea impresión de que toda estenosis requiere de toda una batería de pruebas. En la inmensa mayoría de los casos bastan un correcto estudio clínico, una uroflujometría y una uretrografía. Incluso en ocasiones esta última puede obviarse, pasándose a realizar directamente una endoscopia diagnóstico-terapéutica (uretrotomía interna endoscópica).

No obstante, entiéndase que el propósito de cualquier técnica de imagen o la combinación de varias de éstas no sólo persigue identificar la estenosis, sino también definir su localización, longitud, configuración y su posible asociación a otras patologías. En tal sentido, las nuevas modalidades de diagnóstico por imagen en medicina, de reciente introducción, han encontrado una inmediata aplicación en algunos tipos de estenosis uretrales.

Procedimientos diagnósticos

Generalidades

Importancia del estudio clínico

El mejor método para lograr un diagnóstico correcto es seguir una normativa lógica la cual surge del razonamiento científico tras haber realizado una anamnesis y un examen físico al paciente. Lamentablemente, la presión asistencial que sufrimos en nuestros ambulatorios y hospitales nos puede obligar a modificar las pautas lógicas de actuación, especialmente cuando se trata de disminuir los trámites burocráticos y los desplazamientos de los pacientes, pero en ningún caso debe omitirse el paso inicial de cualquier proceso diagnóstico, que es el estudio clínico del enfermo.

Ejecución correcta de la técnica diagnóstica

Si la persona a la que se le confía la realización de una técnica diagnóstica no la realiza adecuadamente, puede no sólo restarle su valor intrínseco, sino también llevar a un error diagnóstico a quien la interprete posteriormente. Aunque esto puede ocurrir con cualquier prueba diagnóstica, a título de ejemplo quisiéramos destacar algunos de los errores más frecuentes que se cometen durante la realización de las uretrografías:

1) Colocar incorrectamente al paciente (éste debe situarse en una posición oblicua de 45°, con la pierna posterior flexionada y la anterior estirada). De no respetarse este ángulo pueden pasar inadvertidas ciertas estenosis cortas de la uretra perineal.

2) No purgar bien la jeringa que contiene el contraste radiológico. La presencia de burbujas dificulta la interpretación.

3) No enderezar, mediante ligera tracción, la uretra péndula (aparecen bucles).

4) Interrumpir la instilación del contraste en el momento en que se procede a realizar el disparo de la placa, lo que hace que no se visualice la uretra posterior.

5) Forzar la inyección del contraste, provocando la rotura de la mucosa y el paso del contraste al cuerpo esponjoso (venografía). Algunos autores atribuyen equivocadamente este hecho a la presencia de fístulas uretroesponjosas¹.

6) Otro error muy frecuente y al que el urólogo muchas veces no concede la importancia que merece es que durante la uretrografía miccional no se ocluya parcialmente el meato uretral. Con ello se pierde la posibilidad de valorar la elasticidad y el calibre funcional de la uretra anterior.

Conocimiento de la anatomía uretral

Difícilmente podrá interpretarse cualquier prueba diagnóstica de imagen si no se tiene una idea muy clara de la anatomía morfológica, topográfica y funcional de la uretra.

La uretra masculina del adulto mide unos 23 cm de longitud, describe a lo largo de su recorrido una amplia «S» y consta de dos porciones. La posterior está constituida por la uretra prostática y la membranosa. A la porción anterior se le conoce también con el nombre de uretra esponjosa, ya que está recubierta por el cuerpo esponjoso en toda su longitud. Esta última consta a su vez de una región bulbar, muy amplia y rodeada por el músculo bulbocavernoso. El bulbo uretral en realidad forma parte del tramo perineal de la uretra. El ligamento suspenso-rio del pene separa esta porción de otra llamada uretra péndula, cuyo tercio distal, rodeado por el glande, presenta una dilatación premeática llamada fosita navicular.

Los mecanismos esfinterianos se encuentran en la uretra posterior. A nivel del cuello vesical y la uretra prostática la función esfinteriana depende esencialmente de la musculatura lisa, en tanto que a nivel de la uretra membranosa, si bien existe una capa interna de músculo liso, la capa externa (más potente e importante) está constituida por fibras estriadas tipo I que aseguran una contracción tónica permanente.

La mucosa que recubre la luz uretral está firmemente adherida a las estructuras subyacentes a nivel de la porción prostática, pero en cambio está escasamente adherida al tejido submucoso fibromuscular a nivel de la uretra membranosa (esto explica el porqué a veces existe una disrupción mucosa conservándose en cambio su recubrimiento fibromuscular). A nivel de la uretra anterior la mucosa vuelve a estar firmemente adherida a las estructuras subyacentes.

Estudios experimentales demuestran que existe una cierta actividad peristáltica en la uretra, mediatizada por un tono miogénico espontáneo de musculatura lisa². La uretra anterior puede expulsar su contenido mediante la contracción voluntaria del músculo bulbocavernoso que comprime la luz uretral y la parte proximal del cuerpo esponjoso. Por otra parte, la entrada de sangre a través del bulbo uretral, con un flujo en dirección distal, por dentro del tejido esponjoso, crea una onda peristáltica que ayuda a vaciar el contenido de la uretra³.

Anamnesis

Aunque el diagnóstico de la estrechez uretral es fundamentalmente radiológico o endoscópico, una correcta anamnesis puede evitar manipulaciones y exploraciones innecesarias.

En efecto, una disuria desde temprana edad puede sugerirnos una estenosis congénita, el antecedente de una uretritis crónica puede orientarnos hacia una estenosis postinflamatoria, el de un traumatismo perineal o pelviano hacia una estenosis postraumática de uretra bulbar o membranosa, el de una instrumentación uretral hacia una estenosis yatrogénica, especialmente de sus porciones balánica o bulbar.

Clínicamente la estenosis uretral se manifiesta en forma de disuria (sin la hesitación típica del prostatismo y acompañada casi siempre de un molesto goteo postmiccional) que puede ser variable en función del grado y tiempo de evolución.

A este respecto puede observarse cómo estenosis de hasta el 50% de la luz uretral pueden ser clínicamente bien toleradas. No obstante, en su evolución natural, la estenosis puede terminar en una retención aguda de orina o incluso dar lugar a cuadros especialmente graves como una insuficiencia renal crónica o una periuretritis difusa aguda.

La hematuria es un signo que puede estar presente en muchas de las estenosis congénitas de la uretra, e incluso llegar a ser el motivo de la consulta. Nosotros le hemos encontrado presente hasta en un 85% de las estenosis uretrales en la infancia⁴.

La infección urinaria suele ser otro motivo frecuente de consulta, especialmente en pacientes jóvenes con síntomas de prostatitis y orquiepididimitis. Algunos autores señalan la presencia de infección urinaria hasta en el 50% de las estenosis uretrales⁵.

Examen físico

Actualmente el examen físico de la uretra (imbricado en el del pene y periné) excluye lo que los antiguos consideraban fundamental: la prolongación de la palpación mediante el recurso de instrumentos de exploración ciega intrauretral (beniqués, bujías, etc.). Hoy se prescinde de este tipo de maniobras por resultar incómodas cuando no dolorosas y capaces de provocar lesiones o infecciones uretrales.

La presencia de una estenosis de meato uretral resulta siempre fácil de reconocer. No lo es tanto cuando el glande aparece oculto por una fimosis, especialmente si ésta es secundaria a una balanitis escleroatrófica, patología en la que puede verse implicada la porción más distal de la uretra.

La inspección permite reconocer también la presencia de trayectos fistulosos, generalmente secundarios a uretroplastias fallidas, o el abultamiento característico de los divertículos uretrales (asociados o no a litiasis) y cuyo mecanismo valvular se comporta como una verdadera estenosis.

Un dato que debe anotarse siempre en la historia clínica es la presencia y el estado de la piel prepucial, así como la posible existencia de cicatrices en la piel del pene y periné.

La palpación de la uretra anterior masculina puede ayudar a percibir induraciones (fibrosis del cuerpo esponjoso, periuretritis, litiasis, tumores), así como trayectos fistulosos, al forzar por expresión la salida de orina o pus por sus orificios.

Uroflujometría

La uroflujometría es una excelente prueba complementaria de diagnóstico que sugiere en muchos casos la presencia de una estenosis uretral debido al típico aspecto plano y rígido que adquiere el registro gráfico de la curva miccional⁶.

Es requisito indispensable que el paciente tenga un volumen vesical adecuado (superior a 150-200 ml) con el fin de que la prueba tenga valor. Se invita a orinar al paciente en el uroflujómetro, el cual detecta el flujo miccional que se produce en cada segundo de la micción. La curva normal suele ser ondulada y supera el flujo máximo los 20 ml /segundo. En los casos de estenosis, la curva aparece plana, con un aspecto rígido y con un volumen máximo muy bajo y persistente.

Aunque se trata de una prueba no invasiva, económica, fácil de realizar y de interpretar, tiene, no obstante, los inconvenientes de que no aporta datos sobre la extensión, localización, ni tampoco sobre el número de posibles estenosis. No obstante, tiene un gran interés en la cuantificación del grado lesional, en el seguimiento y en el control evolutivo de los pacientes ya previamente diagnosticados y tratados⁷.

Pruebas de imagen

Uretrografía

Bajo esta nomenclatura se describen diferentes formas de visualizar la luz uretral con la ayuda de contrastes radiológicos. Actualmente el método de la uretrografía retrógrada se ha estandarizado, siguiéndose las pautas propuestas por McCallum⁸ y que consisten en colocar al paciente una sonda de Foley n.° 12 French, hinchando su globo con 2 ml de suero. Se aconseja no lubricar el extremo de la sonda, salvo con suero, con el fin de evitar su salida durante la instilación del contraste. El paciente se coloca entonces en posición oblicua de 45° y se efectúa una ligera y mantenida tracción de la sonda en tanto se procede a instilar el contraste.

Uretrografía estática

Hasta el año 1979 la mayoría de las uretrografías se realizaban como estudios estáticos, clampando la uretra tras haber instilado el contraste retrógradamente. El efecto de «ordeño» que se producía a nivel de la uretra posterior por la actividad esfinteriana en cuanto cesaba la instilación, hacía que esta porción se viera muy pobremente⁹.

Uretrografía dinámica

McCallum y Colapinto¹⁰ desarrollaron la llamada uretrografía dinámica en un intento de visualizar mejor la uretra posterior (especialmente la porción membranosa). Para ello realizaban el disparo de la placa justamente en el momento en el que se producía el paso activo del contraste a la uretra posterior, por efecto de una instilación intrauretral continua (fig. 1).

 

 

Autouretrografía

Recientemente, Kirshy et al¹¹ han descrito la autouretrografía, técnica en la cual es el propio paciente quien instila en contraste intrauretral, evitándose la irradiación del personal sanitario, y muy especialmente la extravasación del contraste. Según sus autores, mediante este procedimiento se visualiza perfectamente la uretra posterior en el 91% de los casos y todos los pacientes se prestaron a participar activamente en el procedimiento sin manifestar incomodidad o ansiedad.

Uretrografía de doble contraste

Aunque el uso de doble contraste no ha tenido una mayor aceptación en el estudio de la uretra, Yokoyama et al lo encuentran de utilidad en ciertos casos¹². Otro tanto podemos decir de la neumouretrografía, antiguamente utilizada para el diagnóstico de los cálculos radiotransparentes intrauretrales (habitualmente apilados por encima de una estenosis) (fig. 2).

 

Fig. 2. Neumouretrografía que pone en evidencia la presencia de un cálculo alargado a nivel de un posible divertículo en uretra bulbar.

Uretrografía miccional

En ocasiones no basta con el estudio retrógrado y se hace necesaria la valoración de la morfología uretral en estado permiccional. Esta técnica puede y debe ser siempre el complemento lógico de cualquier uretrografía retrógrada, obteniéndose entonces imágenes de gran calidad gracias a la alta concentración del contraste radiológico previamente instilado (fig. 3).

 

Fig. 3. Detalle de uretrocistografía miccional, con ligera compresión del meato uretral, lo que permite valorar mejor la elasticidad de los límites de una estenosis de uretra perineal (espongiofibrosis).

 

Uretrografía anterógrada

Es la forma más fisiológica de observar la uretra, pues en ella se excluye cualquier manipulación intrauretral y en el caso de las estenosis uretrales permite visualizar mejor el límite proximal de la lesión.

Esta técnica puede realizarse a través de una punción percutánea hipogástrica de la vejiga (o de un catéter suprapúbico ya existente). En estos últimos casos (pacientes con estenosis uretrales graves, especialmente pos -traumáticas, y portadores de catéter suprapúbico) puede resultar difícil o imposible la micción, y no conseguirse siquiera el relleno de la uretra supraestenótica. En estos casos hay dos posibilidades: intentar una autouretrografía miccional (confiándole al paciente la instilación del contraste por el catéter suprapúbico al tiempo que se le invita a orinar) o bien instilar el contraste desde la uretra posterior a través de un cistoscopio flexible introducido por el trayecto de la cistostomía.

En otros casos, la uretrografía anterógrada puede realizarse aprovechando el contraste de una urografía de eliminación, si bien es cierto que la concentración del contraste yodado es escasa y por consiguiente la calidad de las imágenes no siempre resulta apropiada.

Debe recordarse que en cualquiera de estas formas de uretrografía miccional debe ocluirse parcialmente el meato uretral con el fin de permitir un buen relleno de la uretra esponjosa. De esta manera se delimitan mejor las áreas inelásticas de la uretra, que de otra manera pasarían inadvertidas.

Ecografía uretral

Consiste en la exploración de la uretra péndula y perineo-bulbar mediante un transductor ecográfico de

7,5 MHz a través de la cara inferior del pene y la zona perineo-escrotal, al tiempo que se rellena la uretra con suero fisiológico instilado mediante una sonda de Foley n.° 12 French, cuyo balón permanece hinchado con 2 ml en la fosita navicular. En realidad se trata de un estudio dinámico tridimensional capaz de identificar con extrema precisión la localización y el número de las posibles estenosis. Con ella se puede medir con mayor exactitud que con la uretrografía la longitud y el diámetro de las estenosis y se puede precisar mejor el estado del tejido esponjoso sin necesidad de exponerse a los rayos X.

Esta técnica fue descrita por McAninch et al en el año 1988¹³ y seis años más tarde informaban de sus ventajas en el estudio de las estenosis de uretra anterior¹⁴. Actualmente estos autores prefieren realizar esta técnica con anestesia general en el mismo acto quirúrgico en el que se va a resolver la estenosis. De esta manera sobredistienden la vejiga, aplican una compresión al meato uretral y realizan una maniobra de Credé, explorando así con suma facilidad la totalidad de la uretra distendida. De esta manera obtienen imágenes similares a un estudio anterógrado de la uretra anterior. Según estos autores, cuando la longitud de una estenosis medida por uretrografía es comparada con la obtenida mediante ecografía uretral existe una diferencia significativa entre ambas. Concretamente, Morey y McAninch encuentran que la longitud de las estenosis cortas de uretra bulbar medidas por ecografía son 100% o más largas que lo que sugerían las uretrografías¹⁵. Por ello, la ecografía uretral resulta de mucha utilidad a la hora de dirigir una uretrotomía interna o plantear el abordaje externo directamente sobre la estenosis. Otros autores utilizan esta información como ayuda para decidir si realizan una uretroplastia abierta o una uretrotomía interna endoscópica^{16, 17}.

En nuestro país, Moncada¹⁸, Fernández¹⁹ y Espuela et al²⁰ realizan uretrosonografías retrógradas (fig. 4). El grupo de Espuela et al han puesto a punto la técnica de la videocistouretrosonografía miccional (mediante transductor transrectal biplano, técnica que encuentran de suma utilidad en el estudio de la uretra posterior)²¹(fig. 5). Aunque aún no se han producido comunicaciones al respecto, es muy probable que ya se estén evaluando algunas estenosis uretrales mediante ecografía intrauretral, sirviéndose para ello de finas sondas transductoras de 7 a 9 French, similares a las que se están usando para evaluar ecográficamente la luz ureteral.

 

Fig. 4. Ecografía retrógrada que muestre, en un corte longitudinal, una larga estenosis de uretra bulbar. (Imagen cedida por el doctor Ricardo Espuela.)

Fig. 5. Videouretrocistosonografía en la que se aprecia claramente la presencia de una hipertrofia del cuello vesical. (Imagen cedida por el doctor Ricardo Espuela.)

Resonancia magnética

La resonancia magnética nuclear (RMN) ha encontrado una magnífica aplicación práctica en los casos de esteno sis de uretra posterior secundarias a una rotura postraumática de la misma. Es perfectamente conocido que en estos casos, tratados inicialmente mediante una derivación vesical suprapúbica, se produce una retracción de los cabos uretrales seccionados, existiendo en muchos casos una mala alineación de los mismos, así como un grado variable de desplazamiento cefálico de la próstata.

Tal como señalábamos al hablar de la uretrografía miccional, no siempre se consigue que en el curso de la misma el contraste radiológico rellene la uretra posterior. Es precisamente en estos casos cuando la RMN, al permitir la reconfiguración tridimensional de esta región, aporta una clara imagen, no sólo de los cabos uretrales, sino también del estado de las raíces de los cuerpos cavernosos, con vista a sentar un pronóstico sobre la posible disfunción eréctil de estos pacientes. En efecto, Armenakas et al observaron que cuando una o las dos raíces de los cuerpos cavernosos fueron lesionadas, los pacientes quedaron impotentes²².

Según la distancia que separa a los cabos uretrales, su alineación y la altura a la que se encuentre el pico de la próstata, el urólogo puede decidir si tratar esta estenosis mediante cirugía endoscópica, perineal o transpúbica²³.

Uretroscopia

La endoscopia uretral, realizada con anestesia tópica, mucha delicadeza y material adecuado, carece práctica mente de limitaciones, y en nuestras manos posee un gran valor diagnóstico y posibilita incluso en ocasiones, en el mismo momento, el tratamiento resolutivo de la estenosis (uretrotomía interna endoscópica).

Puede utilizarse cualquier endoscopio fino, provisto de una óptica directa o foroblicua. Nosotros preferimos el uso de resectoscopios pediátricos armados con un cuchillete de Sachse, de tal manera que si fuera preciso realizamos la uretrotomía interna endoscópica en el mismo acto. Hemos observado que usando estos instrumentos de fino calibre, anestesia tópica y agua estéril fría, la prueba resulta completamente indolora y nunca se produce infiltración edematosa del pene cuando se realiza una uretrotomía interna, por compleja que resulte ésta.

Mediante la uretroscopia resulta muy fácil el diagnóstico de la estenosis más distal (fig. 6), y si ésta es de un calibre suficiente como para permitir el paso del fino endoscopio es posible valorar también otras posibles estenosis situadas detrás de la primera (fig. 7). La uretroscopia permite apreciar con gran precisión la rigidez del anillo fibroso (desde blando, elástico y casi transparente, hasta duro, rígido y nacarado), así como otras posibles patologías asociadas (presencia de pelos, cálculos, divertículos, hiperplasia prostática, etc.) (figs. 8 y 9).

 

Fig. 6. Uretroscopia en la que se aprecia una acusada estenosis anular de uretra bulbar. La endoscopia permite deducir, por el aspecto nacarado del tejido, la existencia de una espongiofibrosis grave.

 

 

Fig. 7. Imagen uretroscópica de una estenosis arrosariada de uretra membranosa.

 

 

Fig. 8. Uretroscopia en la que se aprecian múltiples pelos intrauretrales, secundarios a uretroplastia con piel de escroto. Obsérvese la presencia de múltiples anillos estenóticos.

 

Fig. 9. Endoscopia de uretra anterior en la que aparece un cálculo alojado en divertículo uretral secundario a antigua uretroplastia.

 

Espongiosografía

Becker et al han intentado afinar más el diagnóstico de la espongiofibrosis recurriendo a la punción del cuerpo esponjoso con una aguja de 22 gauge, seguida de la inyección de contraste con el fin de conseguir la opacificación del mismo. Encuentran estos autores una parcial o total disfunción del cuerpo esponjoso en todos los casos de estenosis graves, lo cual les permite en estos casos adoptar una decisión terapéutica más apropiada²⁴.

Endoscopia virtual

La tomografía axial computarizada (TAC) helicoidal (desarrollada gracias al diseño de un tubo de rayos X de rotación continua con anillos de deslizamiento) ha hecho posible la obtención de imágenes orgánicas tridimensionales de buena definición.

Aunque aún no se ha planteado su utilización (con reconstrucción tridimensional) en la planificación quirúrgica de las estenosis uretrales, sí que se ha ensayado su uso a nivel renal, ureteral y vesical con muy buenos resultados²⁵. El mayor inconveniente es que hasta el momento presente la uretra se evalúa aún con dificultad con este método.

Para que cualquier técnica endoscópica virtual resulte útil tendrá que demostrarse que posee una sensibilidad suficientemente elevada de las imágenes, de forma que con sólo su examen resulten innecesarias otras pruebas diagnósticas. Si esto llegase a ser realidad, y los servicios de radiodiagnóstico de nuestros hospitales pudieran asumir con prontitud nuestros requerimientos, la uretroscopia virtual podría resultar extremadamente útil, ya que con un único estudio, rápido, barato, no invasor y muy sensible se conseguiría evaluar correctamente cualquier estenosis uretral.

Conclusiones

A pesar de que con la antibioterapia ha disminuido la frecuencia de la estenosis uretral como secuela de las uretritis infecciosas, la incidencia global de pacientes con estenosis uretral no se ha reducido en las últimas décadas debido al incremento de las lesiones yatrogénicas y traumáticas de la uretra.

El éxito del tratamiento de la estenosis uretral depende de una correcta elección y ejecución del procedimiento quirúrgico, para lo cual se requiere una precisa valoración del número, localización, grado, extensión, gravedad, posibles complicaciones de la misma y eventual patología regional o general concomitante.

Como en todo el proceso diagnóstico, el punto de partida debe ser el estudio clínico del paciente (anamnesis y exploración física) seguido de la valoración objetiva de la repercusión urodinámica de la estenosis (uroflujometría) (fig. 10). A partir de este momento lo más habitual es recurrir a una uretrografía retrógrada seguida de placas per y postmiccionales. El papel que desempeña el radiólogo en la conducción de esta prueba tiene una importancia capital, pues los posibles defectos técnicos pueden motivar errores diagnósticos.

Fig. 10. Actitud práctica ante la sospecha de estenosis uretral en Atención Primaria. ECO: ecocardiograma. *Una determinación básica del flujo miccional puede realizarse pidiendo al paciente que recoja el volumen de una micción normal, cronometrando el tiempo que tarda desde que inicia la micción hasta que finaliza, teniendo en cuenta que como norma general se admite un flujo inferior a 10 ml/seg para volúmenes superiores a 150 cc como sinónimo de estrechez.

 

La ecografía uretral está mostrando tener una gran utilidad, especialmente en la valoración de las estenosis de uretra anterior. Se trata de una prueba inocua, dinámica y que proporciona una visión tridimensional de la lesión uretral. En cualquier caso siempre resulta aconsejable que el urólogo registre el desarrollo de la misma en una cinta de vídeo. La uretroscopia tiene un gran valor como técnica diagnóstica y a la vez terapéutica en algunos casos muy selectivos. Nosotros aconsejamos realizarla con instrumentos de calibre muy reducido, con lo que, además de evitar posibles complicaciones, permite el uso de simple anestesia tópica intrauretral.

La resonancia magnética tiene un particular interés cuando se trata de visualizar los cabos uretrales en las estenosis completas de la uretra posterior, secundarias a la sección traumática de la misma. Con ayuda de la misma se puede decidir si lo mejor es un tratamiento endourológico, una cirugía perineal o una cirugía transpúbica.

Otras técnicas como la TAC, o la espongiosografía tienen por el momento indicaciones muy limitadas. No obstante, futuros perfeccionamientos en el procesamiento electrónico de las imágenes obtenidas con la TAC helicoidal harán factible la aplicación de la endoscopia virtual en esta patología.