No es infrecuente que la aparición de un aumento del tamaño de las encías sea motivo de consulta. Dicha anomalía, que siempre indica una enfermedad gingival, puede deberse a un amplio abanico de posibilidades etiológicas. En muchas ocasiones está claramente asociada al consumo de algunos fármacos como las hidantoínas, pero también puede constituir una manifestación de enfermedades sistémicas. Una correcta anamnesis y exploración permitirán orientar las pruebas complementarias a realizar para identificar la etiología e indicar un tratamiento correcto.
Un aumento en el tamaño de la encía siempre representa un signo de enfermedad gingival.
Clínicamente se le ha denominado gingivitis hipertrófica, término no del todo correcto1, ya que no es siempre de origen inflamatorio y no siempre es una verdadera hipertrofia, por lo que es preferible denominarlos agrandamientos gingivales (AG).
En relación a su etiología han existido diferentes clasificaciones, siendo quizá la de Merrit2 la más acertada (tabla 1).
El agrandamiento gingival puede ser en extensión muy pequeño, afectando una zona muy concreta, o generalizado, afectándose la totalidad de la encía, provocando trastornos funcionales y estéticos.
La etiología de los AG es muy variada, pudiendo intervenir desde causas hormonales hasta medicamentosas, siendo éstas en la actualidad las más frecuentes.
Agrandamientos gingivales por medicamentos
Son los más frecuentes tras la administración de medicamentos que poseen este efecto colateral. Fueron descritas por primera vez por Kimball en pacientes epilépticos tratados con difenilhidantoína3.
Los AG por medicamentos son un efecto secundario asociado principalmente a tres tipos de drogas: anticonvulsivantes, inmunosupresores (ciclosporina) y antagonistas del calcio.
Existen factores comunes en el crecimiento gingival inducido por estos fármacos:
1) El crecimiento es más evidente en el lado bucal que en el lingual de la encía.
2) La aparición e intensidad guardan relación con los niveles en sangre de los medicamentos.
3) Existe en muchos casos la remisión espontánea al suprimir la administración del fármaco.
4) La acumulación de placa bacteriana parece desempeñar un papel importante en la intensidad del agrandamiento.
5) Se dan con mayor frecuencia en pacientes jóvenes que en mayores4.
Antiepilépticos
Si bien clásicamente se habla de AG por hidantoínas, no sólo las produce este fármaco, ya que se encuentra bien documentada la producción de este efecto secundario por otros medicamentos de este mismo grupo como el fenobarbital5 o la carbamacepina6.
El agrandamiento gingival por hidantoína suele detectarse a los tres meses de iniciado el tratamiento7, siendo mayor la incidencia en niños y adultos jóvenes8. Aparece una inflamación difusa de las papilas interdentales que pueden confluir y con un color que varía desde el rosa pálido hasta el rojo vinoso, dependiendo del grado de inflamación.
En casos muy severos las encías pueden cubrir casi en su totalidad a los dientes, siendo esto más evidente en las zonas anteriores de las arcadas (figs. 1 y 2).
Fig. 1. Agrandamiento gingival en su máxima expresión en un paciente epiléptico en tratamiento con hidantoína. Encía superior
Fig. 2. Mismo caso anterior. Encía inferior.
El sustrato histopatológico es una proliferación inicial de fibroblastos que se frena posteriormente, pero con una producción aumentada de matriz de tejido conectivo.
Existe una relación entre higiene oral y agrandamiento gingival, no pudiéndose determinar si la placa provoca la hiperplasia o es ésta la que provoca el acúmulo de aquélla, produciéndose una inflamación y perpetuándose el problema9-11.
Antagonistas del calcio
El uso tan extendido de estos medicamentos hace que los efectos secundarios sean muy frecuentes, siendo descritos los agrandamientos gingivales por primera vez en 1984 por Ramón12 y Lederman13.
De este grupo farmacológico el que con más frecuencia produce AG es el nifedipino14, existiendo también casos demostrados con verapamil, diltiazem, anlodipino y felodipino15 entre otros.
La clínica es idéntica a la de las hidantoínas, iniciándose la hiperplasia en la encía papilar, extendiéndose con posterioridad a la encía marginal. La encía no duele, siendo de color rosada o rojiza, dependiendo del grado de inflamación (fig. 3). Su consistencia es dura y no sangra si no se traumatiza16.
Fig. 3. Ligera hiperplasia gingival en un paciente hipertenso en tratamiento con nifedipina.
En su patogenia interviene el efecto bloqueante de los canales del calcio de la membrana celular. El ion calcio tiene un papel fundamental en la producción y secreción de colagenasas por los fibroblastos, por lo que al estar bloqueados sus canales de entrada en la célula esta regulación no se produce adecuadamente17.
Esto da lugar a que el aumento de fibras, que se encuentran en el conectivo en esta patología, no se deba a un aumento de la producción, sino a un defecto en la eliminación de éstas.
Este fármaco produce AG en un 15% de los enfermos dentados tratados con él entre el primer y noveno mes de tratamiento, siendo más frecuente en varones que en mujeres14.
Existe una relación entre la dosis y el grado de hiperplasia, habiéndose detectado un aumento en el líquido cre vicular de la encía de estos pacientes de antagonistas del calcio en una concentración mayor que en el plasma18.
Ciclosporina
La ciclosporina es un fármaco inmunosupresor descubierto por Borell en los laboratorios Sandoz en 197219.
La primera descripción de hiperplasia gingival asociada a ciclosporina se debe a Ratteitschak en 198320. Su incidencia, si bien al principio se consideró que no era muy elevada21, actualmente se ha constatado que aproximadamente el 30% de los enfermos son tratados con este fármaco, aunque en diferentes publicaciones encontramos una frecuencia que oscila entre el 25% al 81%22, 23.
Actúa selectivamente sobre los linfocitos T y su principal uso es la prevención del rechazo en el trasplante de órganos.
El agrandamiento gingival por ciclosporina es similar al producido por otros medicamentos, aunque se ha señalado un mayor sangrado que en los agrandamientos por hidantoínas24. Suele comenzar por un agrandamiento indoloro, globular y móvil, de color rosa pálido, más frecuente en los sectores anteriores que en los posteriores y más por la encía vestibular que por la lingual o palatina. Posteriormente, la encía se hace mucho más hiperémica, llegando en su crecimiento a cubrir los dientes casi en su totalidad (fig. 4).
Fig. 4. Paciente trasplantado de corazón en tratamiento con ciclosporina.
El mecanismo de producción parece ser también por bloqueo de los canales del calcio, aunque otros autores sugieren una inhibición del interferón gamma, que provoca alteración de la regulación de los fibroblastos mediada por citoquinas.
Agrandamientos gingivales de causa sistémica
Dentro de este apartado son las causas hormonales las que con más frecuencia producen alteraciones en la estructura gingival.
Se producen alteraciones fundamentalmente en el embarazo, aunque en ocasiones se encuentran relacionadas con el ciclo menstrual o la pubertad.
La gingivitis gravídica se corresponde con una inflamación en las papilas interdentales, que se encuentran tumefactas, enrojecidas y sangrantes, y a veces interfiere con la masticación25. Las enfermas en ocasiones refieren una halitosis que en muchos casos es el motivo de consulta (fig. 5).
Fig. 5. Hiperplasia gravídica de intensidad leve.
En ocasiones alguna papila puede crecer de forma desmesurada, dando lugar a un pseudotumor denominado «epulis gravídico», que adquiere forma de mora25 y a veces interfiere con la masticación26.
La etiopatogenia de este cuadro es compleja. Los cambios hormonales durante el embarazo actúan como factores de crecimiento sobre gérmenes patógenos gingivales, fundamentalmente entre el tercer y cuarto mes de embarazo. Asimismo, las hormonas producen un
aumento en la permeabilidad capilar, con el consecuente edema de los tejidos gingivales. Parece existir también una menor reactividad inmunológica de los tejidos gingivales frente a factores irritantes locales.
Histológicamente, los granulomas gravídicos se caracterizan por presentar un componente inflamatorio caracterizado por linfocitos, células plasmáticas y neutrófilos, un componente vascular muy abundante con neoformación de capilares y una gran proliferación de fibroblastos (fig. 6).
Fig. 6. Imagen histológica de un «épulis gravídico» donde se observa un importante infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario y una gran cantidad de vasos sanguíneos.
En el período premenstrual se encuentran también alteraciones gingivales mucho más discretas que se traducen en un enrojecimiento gingival con un aumento en el sangrado de las encías.
Otras alteraciones sistémicas que pueden producir agrandamientos gingivales son las carenciales, cada vez menos frecuentes y a la cabeza de las cuales se encuentra el escorbuto.
Las hiperplasias gingivales neoplásicas adquieren gran importancia, ya que en muchas ocasiones son el primer lugar de manifestación de la enfermedad. Dentro de éstas son las leucemias, fundamentalmente las monocíti cas, las que con más frecuencia afectan al tejido gingival.
La fibromatosis gingival hereditaria es un cuadro que se hereda de forma autosómica dominante. No existe predilección por sexos27 y puede presentarse de forma focal o difusa, afectando a la totalidad de la encía. La encía presenta un color rosado de superficie lisa y de consistencia firme.
No suele presentar clínica y en muchas ocasiones es un hallazgo casual en el curso de una exploración estomatológica.
Agrandamientos de origen inflamatorio
Los agrandamientos de origen inflamatorio son debidos a factores que dan lugar a un depósito de placa bacteriana que al actuar sobre la encía provoca una inflamación que prolongada en el tiempo produce la hiperplasia.
Así, la presencia de prótesis desbordantes, mal ajustadas, el apiñamiento de dientes o grandes caries interproximales acompañan en muchas ocasiones a las hiperplasias.
Es también frecuente encontrar estos agrandamientos en respiradores bucales, ya que al respirar por la boca se produce una resecación de la mucosa que da lugar a una inflamación (fig.7).
Fig. 7. Paciente respirador bucal con mala higiene oral. Se observa una hiperplasia moderada en el grupo incisivo inferior.
El agrandamiento en estos casos suele ser localizado en una zona de la encía, es sangrante y en muchas ocasiones el paciente presenta halitosis.
Tratamiento de las hiperplasias gingivales
El tratamiento de los agrandamientos gingivales independientemente de su etiología pasa siempre por una correcta higiene tanto individual como realizada por el odontoestomatólogo, ya que es la placa bacteriana la que la inicia o bien la que la incrementa y perpetúa.
El enfermo debe ser instruido en una correcta técnica de cepillado y en el uso de colutorios antisépticos a base de digluconato de clorhexidina.
En muchas ocasiones, y a pesar de la correcta higiene tanto individual como por parte del profesional, el agrandamiento gingival no se consigue disminuir y su tratamiento depende de la causa que la produce.
En los agrandamientos por medicamentos a veces es suficiente la sustitución del fármaco por otro de distinto grupo para solventar el problema. Así, por ejemplo, el cambiar la ciclosporina por otro inmunosupresor como el FK506 solventa el problema en muchas ocasiones. El uso de la azatioprina en lugar de la ciclosporina también se ha documentado como una terapia efectiva en este problema28.
Se ha preconizado el uso de metronidazol en el tratamiento de los agrandamientos por medicamentos, sin duda por actuar sobre el componente bacteriano de la placa29.
En los agrandamientos sistémicos dependerá del factor etiológico para actuar de un modo u otro. Así, en el de tipo nutricional será suficiente la instauración de una dieta correcta para la resolución del problema.
En los de origen tumoral habrá que tratar el proceso neoplásico del que se trate para su correcta resolución.
En las hiperplasias de origen inflamatorio el eliminar la causa que produce la inflamación ha de ser el primer paso para conseguir la salud gingival, realizándose con posterioridad una tartrectomía.
En los agrandamientos gravídicos, con el parto se solucionarán en muchos casos los problemas gingivales de la enferma, existiendo algunas ocasiones en las que habrá que recurrir a la cirugía con el fin de restituir a la normalidad la encía.
Cuando a pesar de todas las medidas no se puede evitar el agrandamiento gingival hay que recurrir a la cirugía mucogingival con aplicación de alguna de las técnicas de gingivectomías existentes30.