El íleo biliar es una contingencia urgente que suele presentarse en forma de abdomen agudo al producir una oclusión intestinal. Por ello su diagnóstico ha de ser rápido y requiere el concurso de diversas exploraciones de imagen complementarias.
En este artículo se analizan las principales técnicas, al mismo tiempo que se valora su eficacia y características de cada
una de ellas.
El íleo biliar consiste en una obstrucción intestinal mecánica causada por la impactación de uno o más cálculos biliares dentro de la luz intestinal. El íleo biliar representa una urgencia quirúrgica que supone del 1% al 4% de las obstrucciones intestinales mecánicas. Existe un predominio de esta entidad en el sexo femenino y en pacientes de edad avanzada, aunque también se ha descrito en jóvenes1-3.
La presentación clínica del íleo biliar es muy poco específica y más de un tercio de los pacientes no tienen una historia previa de enfermedad biliar. No obstante, en el 80% de los enfermos se observa una obstrucción intestinal mecánica que se presenta con dolor abdominal y vómitos. La obstrucción intestinal proximal debida a un cálculo biliar enclavado en el duodeno se denomina síndrome de Bouveret, es una entidad muy infrecuente4 y se caracteriza por vómitos biliares y dilatación gástrica, mientras que normalmente la obstrucción está en íleon distal o en sigma y los vómitos serán fecaloideos, acompañados de distensión del intestino. La ictericia es infrecuente, observándose menos del 15% de los casos. La analítica suele mostrar una ligera leucocitosis y signos de deshidratación.
El íleo biliar se acompaña de otras enfermedades geriátricas en el 80% o 90% de los casos, enfermedades no relacionadas con la patología biliar, tales como enfermedades cardiovasculares o diabetes.
El paso de los cálculos biliares al tubo digestivo se produce a través de una fístula biliodigestiva. La etiología más frecuente de las fístulas biliodigestivas en todas las series publicadas5-7 es la colelitiasis en el 60% al 90% de los casos, seguida por la úlcera péptica y otras causas mucho menos frecuentes como el carcinoma digestivo o biliar. La localización más frecuente es la colecistoduodenal en un 60% a 70% de los casos, seguida de colecistocólicas, colecistogástricas y coledocoduodenal6, 8. El fondo vesicular es el lugar que más frecuentemente se comunica y lo hace al bulbo duodenal, mientras que el infundíbulo vesicular lo suele hacer a la vía biliar principal, produciéndose una fístula colecistocoledociana o síndrome de Mirizzi tipo II5, 9.
Radiografía simple de abdomen
Los hallazgos clásicos del íleo biliar en la radiografía simple de abdomen consisten en la tríada de Rigler10: neumobilia, obstrucción intestinal y cálculo biliar en posición aberrante. La presencia de dos de estos tres signos ha sido considerada patognomónica de íleo biliar y aparece en el 40%-50 % de los casos1(fig. 1). Sólo suele aparecer neumobilia en el 40% de los casos5, 11, 12 ya que la presencia de neumobilia implica un conducto cístico permeable o que la fístula biliodigestiva afecte al conducto hepático común. En la mayor parte de las veces, la obstrucción del cístico es la causa fisiopatológica que produce la colecistitis, y ésta forma la fístula biliodigestiva por la que pasa el cálculo al tubo digestivo1. Asimismo, la presencia de neumobilia tampoco es específica de íleo biliar, ya que más de la mitad de los casos de neumobilia son debidos a cirugía biliar previa o a esfínter de Oddi incompetente13. El signo de Balthazar ha sido descrito también en el síndrome de Bouveret, y consiste en la presencia de dos niveles hidroaéreos adyacentes en hipocondrio derecho, que corresponden a aire en el bulbo duodenal, el medial, y aire en la vesícula, el nivel más lateral13.
Fig. 1. Radiografía simple de abdomen en decúbito que muestra una obstrucción intestinal con asas del delgado dilatadas y aerobilia (flecha). Aunque no se observa la litiasis biliar, correspondió a un íleo biliar por un cálculo enclavado en la válvula ileocecal. Gran mioma calcificado (*).
Estudio gastroduodenal baritado (figs. 2, 3 y 4)
Fig. 2. Tránsito esofagogastroduodenal baritado que muestra un defecto de repleción redondeado en un asa de yeyuno proximal (flechas) que correspondió a un cálculo biliar produciendo un íleo biliar
Fig. 3. Tránsito esofagogastroduodenal baritado que muestra un defecto de repleción redondeado en el duodeno (flechas) que impide el paso del contraste debido al cálculo impactado (síndrome de Bouveret).
Fig 4. Tránsito esofagogastroduodenal en un paciente con un síndrome de Bouveret donde se observa la obstrucción intestinal por un cálculo enclavado en el duodeno (flechas) y el paso del contraste a la vía biliar (cabeza de flecha).
Es de gran valor en el estudio del íleo biliar, ya que puede identificar el trayecto de la fístula biliodigestiva4 (fig. 4) y mostrar el nivel de la obstrucción, que suele aparecer como una imagen de obstrucción de aspecto redondeado y de bordes nítidos. Se considera que para producir una obstrucción intestinal los cálculos han de tener al menos 3 cm de diametro10. El íleo biliar por una obstrucción antropilórica, aunque descrito14, es ex cepcional, ya que la presencia de un cálculo en una localización, de hecho, intragástrica, permite que sea vomitado con facilidad.
Ecografía
La ecografía puede identificar la tríada clásica incluso cuando la radiografía simple de abdomen sólo evidencia obstrucción intestinal2. La ecografía mostrará una vesícula biliar escleroatrófica, plegada sobre sí misma y sin cálculos en su interior, lo cual si tenemos una ecografía previa que habla de litiasis vesicular debe hacernos sospechar una migración del cálculo vesícular, posiblemente a través de una fístula biliodigestiva hacia el tubo digestivo. La comunicación del tubo digestivo con el árbol biliar produce aerobilia que la ecografía es capaz de detectar en casi el 100% de casos aunque sólo haya una mínima cantidad. La aerobilia se mostrará en ecografía como imágenes ecogénicas en movimiento, dentro de los conductos biliares o de la vesícula. La ecografía mostrará también el cálculo impactado en el asa como una imagen lineal, curva y ecogénica que representa la cara anterior del cálculo. La imagen curva ecogénica se acompaña de una sombra sónica posterior debido a la nula transmisión del sonido por parte del cálculo. Si la obstrucción lleva poco tiempo de evolución sólo se verá el cálculo (fig. 5), pero si la obstrucción lleva varias horas de evolución, con la ecografía veremos el asa del intestino dilatada proximalmente al nivel de la obstrucción, que nos lo marcará el cálculo (fig. 6).
Fig. 5. Ecografía en fosa ilíaca derecha mostrando una línea ecogénica, curva (flechas) que representa la superficie anterior de un cálculo enclavado en la válvula ileocecal. Se observa la sombra sónica posterior al cálculo (*).
Fig. 6. Ecografía en fosa ilíaca izquierda en un paciente con clínica de obstrucción intestinal de 48 horas de evolución, observándose la línea ecogénica arqueada con la sombra acústica posterior que corresponde al cálculo biliar enclavado en un asa de delgado. Proximalmente al cálculo se observa el intestino delgado (ID) dilatado, con abundante líquido en su interior. Nótese que distalmente al cálculo, las paredes del intestino están plegadas, demostrando que el cálculo es la causa de la obstrucción.
En el síndrome de Bouveret la apariencia de la litiasis impactada puede ser la de una sola línea curva ecogénica con sombra acústica posterior o, si hay engrosamiento de la pared duodenal por el proceso inflamatorio colecistoduodenal, la de dos finas líneas arqueadas paralelas separadas por un delgado espacio anecoico con sombra acústica posterior4. Este «signo del doble arco» (fig. 7) con sombra acústica posterior se consideró inicialmente como una imagen específica para los cálculos dentro de la vesícula15, 16 y no en el duodeno como ocurre en el síndrome de Bouveret. Creemos que el síndrome de Bouveret debe ser considerado en mujeres mayores de 60 años, donde a pesar del signo del doble arco con sombra acústica posterior los síntomas sugieran obstrucción intestinal alta a pesar de que la radiografía de abdomen sea normal, y con más motivo si se acompaña de aerobilia.
Fig. 7. Ecografía en hipocondrio derecho que muestra dos finas líneas arqueadas paralelas separadas por un delgado espacio anecoico con sombra acústica posterior. Estas dos lineas ecogénicas muestran el «signo del doble arco». Este signo sugiere un síndrome de Bouveret, sobre todo cuando se aprecia proximalmente el estómago dilatado (EST).
Tomografía axial computarizada
La tomografía axial computarizada (TAC) puede mostrar aire en la vesícula biliar, señalar la localización exacta del cálculo, o incluso demostrar la presencia de una fístula conectando la vesícula biliar y el duodeno; de hecho en muchas ocasiones la TAC no hace más que confirmar el diagnóstico de íleo biliar y localizar la litiasis (figs. 8 y 9), ya que en un paciente con los hallazgos radiológicos descritos de aerobilia, litiasis biliar alojada en el interior del tubo digestivo y obstrucción intestinal, junto con un cuadro clinico de vómitos y dolor en hipocondrio derecho, sugieren enormemente el diagnóstico de íleo biliar12, 14.
Fig 8. A: Tomografía computarizada abdominal donde se aprecia en vacío izquierdo, a la altura del yeyuno proximal, una imagen hipodensa, redondeada, con un reborde calcificado y una corona de tejido de partes blandas a su alrededor que sugiere un cálculo parcialmente calcificado enclavado en yeyuno, apreciándose la pared del yeyuno ligeramente engrosada. B: Detalle de la figura 8A donde se aprecia con mayor detalle el reborde calcificado y el edema de pared del asa intestinal.
Fig. 9. Tomografía computarizada: sección axial a través de la segunda porción duodenal, que muestra una masa endoluminal, hiperdensa (flechas) y que corresponde al cálculo migrado. Esta tomografía computarizada corresponde al tránsito esofagogastroduodenal de la figura 3
Tratamiento
El tratamiento del íleo biliar es quirúrgico y suele realizarse una enterolitotomía (fig.10), que consiste en abrir el asa a la altura del cálculo, extraerlo y cerrar de nuevo el asa, sin actuar durante el acto quirúrgico de urgencia sobre la vesícula biliar. Por otra parte, el tratamiento ideal del síndrome de Bouveret sería la extracción endoscópica del cálculo5, 17, pero esto no siempre es posible, y entonces hay que optar por el tratamiento quirúrgico. La mayoría de los autores17, 18 prefieren mejorar las condiciones del paciente y actuar en un primer momento sólo sobre el problema obstructivo. No obstante, la actuación sobre la fístula es motivo de controversia, ya que algunos autores recomiendan dejarla para un segundo momento y otros optan por proceder en un solo acto quirúrgico. En nuestros pacientes, debido a que un gran número de fístulas cierra espontáneamente una vez extraído el cálculo11, se prefirió no alargar el tiempo quirúrgico y dejar para una segunda intervención la actuación sobre la vesícula y la fístula biliodigestiva.
Fig. 10. Enterolitotomía donde se aprecia el asa del intestino abierta con un corte paralelo a su eje mayor, viéndose en su interior un gran cálculo (flechas) que era lo que producía la obstrucción intestinal.