La necesidad de realizar y disponer de protocolos se está convirtiendo en un hecho cotidiano en nuestra práctica clínica. Con ellos se consigue un doble objetivo: por un lado, suministrar la máxima calidad en la asistencia a nuestros pacientes, y, por otro, una cobertura legal ante denuncias cada vez más frecuentes. En el presente trabajo aportamos la información necesaria para construir un buen protocolo y para posteriormente evaluar mediante el uso de criterios, indicadores y estándares, su grado de cumplimiento y su utilidad.
Los protocolos clínicos (también llamados «guías de práctica clínica») son hoy día un tema de máxima actualidad para los profesionales sanitarios, lo que explica su presencia habitual en las publicaciones científicas. La capacidad de elaborar protocolos se nos presupone a todos los médicos, a pesar de que son excepcionales los casos de formación en protocolización.
Un protocolo o guía de práctica clínica se define como aquel documento cuyo contenido reúne las directrices, sistemáticamente desarrolladas, para ayudar al profesional y al paciente en la toma de decisiones sobre los cuidados apropiados que han de ser proporcionados en unas circunstancias clínicas específicas, y sirven, además, como guía para la evaluación de la calidad en los casos en los que el protocolo sea aplicable.
Entre las causas del actual interés por el desarrollo de protocolos podemos citar la variabilidad en las pautas de práctica clínica entre los diferentes profesionales. Wennberg fue quien inició una serie de estudios que demostraron que las indicaciones de amigdalectomía y el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata eran muy diferentes según distintas áreas geográficas. Otros ejemplos que han documentado variaciones significativas en los patrones de atención clínica, no atribuibles a las necesidades objetivas de los pacientes y sin una conexión evidente con los resultados obtenidos, han sido la cesárea, la cirugía de prótesis articulares, la duración de las estancias hospitalarias y los hábitos de remisión de pacientes de los médicos generales a los especialistas. Otros factores clave han sido reconocer la necesidad de directrices en la toma de decisiones en una práctica clínica cada vez más compleja, la introducción de gran cantidad de tecnologías muchas veces no suficientemente evaluadas en sus aspectos de efectividad y eficiencia, por lo que la existencia de unas recomendaciones respecto a su uso puede ser muy útil, el crecimiento del gasto sanitario y la protección legal ante el aumento de denuncias por mala práctica.
De las cinco causas citadas, la primera es la que más se está estudiando en los últimos tiempos, como lo demuestran la gran cantidad de artículos que se encuentran en la bibliografía que hablan de la Medicina basada en la evidencia como objetivo a conseguir para evitar la variabilidad no justificada de la práctica clínica. Las causas de esta variabilidad se esquematizan en la tabla 1.
Por tanto, la finalidad de un protocolo será corregir variaciones no basadas en el conocimiento científico o que derivan de factores personales y que pueden conllevar diferencias en el resultado de salud de nuestros pacientes. Por ello, entre las ventajas que aporta la puesta en marcha de un buen protocolo deberemos incluir: que proporciona la mejor calidad a todos los pacientes al evitar la variabilidad clínica inapropiada («hacer que la calidad sea inevitable»); permite mejorar el estado del conocimiento porque obliga a los profesionales a la actualización; proporciona un marco común de actuación, por lo que se podrá utilizar para comparar distintos centros; suministra seguridad legal; mejora el ambiente laboral al identificar el papel de cada profesional; evita ineficiencias e información redundante, por lo que reduce el gasto y permite evaluar con rigor los resultados obtenidos en la práctica asistencial.
Etapas de la construcción de un protocolo (tabla 2)
Quién lo construye
Se puede emplear un protocolo que se encuentre en la bibliografía realizado por expertos, pueden redactarlo los profesionales implicados, adaptarlo de alguno del INSALUD o de las Sociedades Científicas, etc.; lo importante es el sentido de propiedad de quien lo vaya a utilizar y que se produzca una adaptación a él de los profesionales del centro y viceversa.
Elección del tema
Para ello se deben establecer prioridades de procesos a protocolizar (los más frecuentes, los más caros, los que presentan más variabilidad, los que afectan a casos de mayor gravedad, etc.), y sería aconsejable explicitar en el documento la razón de la elección.
Elaboración del documento escrito
En este punto cabe hacer dos apartados:
Fase de preparación
Una vez elegido el problema a protocolizar se definirá el ámbito de aplicación, es decir, los profesionales implicados y a partir de aquí se extraerá el grupo de trabajo que será el encargado de redactar el borrador del documento escrito y de establecer un cronograma para su presentación, redacción del protocolo definitivo, implantación y evaluación posterior tanto del cumplimiento por parte de los profesionales como de su efectividad.
Fase de elaboración
Consiste en redactar el documento con todos los datos y conocimientos recogidos. En esta fase lo más importante es la bibliografía seleccionada, ya que de ella va a depender la calidad del protocolo.
El documento será lo más breve posible, empleará frases cortas y claras y deberá adaptarse al medio donde se quiera instaurar (centro de salud, hospital, trabajo social, etc.).
Debe ser de fácil manejo, por lo que lo más operativo es dividirlo en dos partes: a) documento teórico (incluirá el protocolo completo), y b) documentos operativos (fichas, cartulinas, hojas de anamnesis, algoritmo diagnóstico, anexos, etc.) que servirán para una consulta rápida. Se recomienda la construcción de algoritmos y/o árboles de decisión, ya que agilizan la toma de decisiones. El diseño del documento escrito se esquematiza en la tabla 3.
Análisis del documento (borrador) y pilotaje
En esta fase se someterá el documento a las críticas de los profesionales para analizar y consensuar todas las críticas fundamentadas: «Si un protocolo es aceptado sin crítica alguna, esto puede indicar un cierto desinterés, y daría lugar a muy poca participación...». A continuación se redactará el documento final recogiendo los cambios justificados que hayan surgido.
Difusión e implantación
Para la difusión del protocolo cualquier sistema es válido (reuniones, hojas informativas, etc.); lo importante es que todos los profesionales implicados lo conozcan y lo implanten en su práctica diaria, ya que «si no se va a utilizar es mejor no perder el tiempo en hacerlo».
Evaluación
Esta fase es primordial para conocer la utilidad del protocolo elaborado. Deberá incluir la evaluación del documento escrito (tanto de la calidad formal como de la calidad del contenido) y de la puesta en práctica (evaluar el grado de utilización y la efectividad del protocolo).
Para la evaluación de la puesta en marcha del protocolo es preciso que el grupo responsable de definir el protocolo establezca también las condiciones que deben valorar. Esto se consigue mediante el empleo de criterios, indicadores y estándares.
Criterios
Son cada uno de los elementos en que podemos desglosar la actividad que se pretende medir. Ejemplos: «todo enfermo quirúrgico debe tener hoja de preparación prequirúrgica cumplimentada»; «a toda embarazada, entre las 24 y 28 semanas de gestación, se le debe realizar la prueba de O'Sullivan para descubrir una posible diabetes gestacional»; «la profilaxis antibiótica perioperatoria es un procedimiento para reducir la frecuencia de infección de herida quirúrgica».
Indicadores
Son la expresión matemática que va a dar valor numérico a cada uno de los criterios. Ejemplo: «número de pacientes intervenidos con hoja de preparación prequirúrgica correctamente cumplimentada/número total de pacientes intervenidos»; «número de embarazadas entre las 24 y 28 semanas a las que se realiza prueba de O'Sullivan/número total de embarazadas entre las 24 y 28 semanas»; «número de enfermos intervenidos con profilaxis perioperatoria e infección de herida quirúrgica/número total de enfermos intervenidos con profilaxis perioperatoria».
Estándares
Representan el valor del indicador que separa la calidad aceptable de la no aceptable. Es recomendable que el grupo que define el protocolo establezca también, a priori, los estándares de calidad. Estos estándares se pueden encontrar en la bibliografía, en los estudios comparativos que realiza el INSALUD entre centros u hospitales de semejantes características al nuestro e incluso pueden ser definidos por los propios profesionales del centro según sus «pretensiones» de calidad.
Conclusiones
Diseñar un buen protocolo no es sencillo. Hacerlo con rigor y metodología siempre exige tiempo y esfuerzo, aunque serían tiempo y esfuerzo útiles frente al desperdicio de tiempo y esfuerzo inútil que se emplea en hacerlo mal. Por esto con estas recomendaciones pretendemos hacer llegar al máximo número de profesionales posible la convicción de la gran utilidad de un buen protocolo para orientar la tarea diaria de los profesionales, ayudándoles a alcanzar la meta ideal de proporcionar a sus pacientes la máxima calidad de atención, combinada con el importante grado de eficiencia que ya nos exige la ética social.