El tabaco, considerado actualmente el problema de salud pública más importante en las sociedades avanzadas, necesita urgentemente una implicación de los profesionales de Atención Primaria para su control y tratamiento. A menudo estos profesionales se encuentran con escasos conocimientos para comprender los mecanismos biológicos y medioambientales que han permitido la gran expansión de esta nueva epidemia. La nicotina, alcaloide que genera la dependencia del consumo de tabaco, resulta la sustancia clave cuyo estudio nos permite comprender cómo se genera esta dependencia y a la vez cómo superarla con los tratamientos sustitutivos (los grandes olvidados de las prestaciones financiadas
por la Seguridad Social).
El consumo de cigarrillos y otras formas de uso del tabaco son la causa de más del 20% de la mortalidad anual. Y esto continúa siendo así a pesar de los importantes esfuerzos que la mayoría de los fumadores hacen por abandonar su dependencia de la nicotina. Ahora sabemos que este aparentemente irracional comportamiento está fuertemente relacionado con la farmacología de la nicotina, con sus efectos sobre el cerebro, y que los cigarrillos son extraordinariamente eficaces para optimizar los efectos adictivos de la nicotina1.
El tabaquismo crónico es una conducta compleja, determinada por múltiples causas que tiene, al menos, tres componentes adictivos importantes: el hábito, la búsqueda de placer y la automedicación.
Cuando se compromete algo más que el organismo en una conducta, lo más probable es que el organismo tienda a repetirla, ya que ésta se hace más automática, y se convierte en una parte integral de la rutina cotidiana: aparece el hábito. De ahí que muchos fumadores enciendan cigarrillos en asociación a tareas habituales de la vida diaria. El hecho de fumar se convierte así en parte intrínseca del procesamiento de la información comprometida en las actividades cotidianas: hablar por teléfono, entrar en el coche y un largo etcétera de actividades y tareas de todos los días2.
El hábito, a su vez, impide el abandono del tabaco, dado que el fumador crónico precisaría de un nuevo aprendizaje de sus tareas cotidianas que no incluyese el ritual del tabaquista.
El placer, lo que al fin y al cabo busca y experimenta toda persona que se inicia en el tabaquismo y permite superar las sensaciones desagradables del inicio, es algo subjetivamente positivo que se repite para el fumador una vez tras otra, de modo que se habitúa rápidamente a «manejar» los complejos efectos del tabaco (euforia, relajación, aumento de la concentración, etc.) mediante modificaciones de los patrones de profundidad de la inhalación, cantidad de cigarrillos consumidos y lapso de retención en el pulmón.
En cuanto a la automedicación, parece claro que los pacientes fuman para reducir los sentimientos y síntomas desagradables que le provienen tanto de la abstinencia como del estrés; esto es, en sí mismo, una manera de automedicarse; de hecho, cada vez existen más pruebas de que el tabaco alivia el estado de ánimo desagradable producido por factores estresantes3. Esto último justificaría, al menos de forma parcial, la alta prevalencia del tabaquismo entre pacientes diagnosticados de depresión mayor, esquizofrenia o dependencia a otras drogas4,5. En torno a esta cuestión del tabaquismo como forma de automedicación es preciso aclarar algunos conceptos: a) tanto el inicio del hábito, como la dependencia a la nicotina, y la cesación se asocian con algunas entidades psiquiátricas, generalmente leves, y b) en la actualidad, y a pesar de varias hipótesis biológicas y psiquiátricas, no podemos definir si el fumar causa problemas psicológicos o viceversa, o incluso si un tercer factor es el causante de ambos procesos6,7.
En la hoja de tabaco, proveniente de la planta Nicotiana tabacum, podemos distinguir dos componentes básicos: el agua y la materia seca. En el tabaco seco, el agua sólo representa el 18%. Dentro de la materia seca encontramos compuestos no nitrogenados y nitrogenados. Entre los últimos están las proteínas, aminoácidos, amoníaco y los alcaloides. El alcaloide más importante y característico del tabaco es la nicotina8. La nicotina es el principal ingrediente psicoactivo que buscan los consumidores de tabaco. La eliminación de la nicotina de los diversos preparados del tabaco evita su consumo regular. Por ello, los cigarrillos y las demás formas de consumirlo pueden ser consideradas como un instrumento para administrarse nicotina9.
Cuando un fumador da una calada a un cigarrillo entra aire en el cono de ignición, lo que resulta en una combustión aproximadamente a unos 900° C. La nicotina, al ser soluble en agua, se vaporiza y se transfiere rápidamente del tabaco al humo del cigarrillo10.
Farmacocinética y mecanismo de acción
El metabolismo de la nicotina y sus variantes individuales son factores fundamentales en la capacidad adictiva de esta sustancia psicoactiva. Estas variaciones individuales representan un papel importante en el número de cigarrillos consumidos, así como en la transición entre el estado de inicio del consumo y el de fumador crónico. Un metabolismo nicotínico más lento conlleva exposiciones más largas a la nicotina y puede conducir a consumos de pocos cigarrillos al día, lo que se correlaciona con una mayor incidencia de efectos aversivos frente al consumo. De igual forma, una metabolización lenta de la nicotina, especialmente en recién iniciados, puede potencialmente reducir la probabilidad de transformación en consumidores habituales. Por el contrario, los metabolizadores rápidos necesitan consumir más cigarrillos al día para mantener los niveles de nicotina en sangre y desarrollan con mayor facilidad el hábito tabáquico11.
El metabolismo de la nicotina es complejo. La nicotina es uno de los pocos alcaloides naturales liposolubles que es líquido. Su estructura responde a la formula e mpírica C10H14N2, y cuya fórmula desarrollada posee dos núcleos heterocíclicos mononitrogenados: un anillo piridínico y otro pirrolidínico (fig. 1). Se fija selectivamente a los receptores colinérgicos nicotínicos, presentando una acción activadora al principio y bloqueadora posteriormente. El equilibrio entre sus formas ionizadas y no ionizadas dependen del pH del medio12. Cuando éste es ácido la nicotina tiende a estar ionizada y consecuentemente presenta una notable dificultad para atravesar las membranas biológicas. Por el contrario, cuando el medio es básico, la nicotina tiende a estar en su forma no ionizada, por lo que dada su liposolubilidad atraviesa con facilidad las membranas biológicas9.
Fig. 1. Fórmula desarrollada de la nicotina.
Absorción y paso de membranas
En los cigarros puros y en el tabaco de pipa, que son de carácter alcalino, la nicotina se absorbe más por la cavidad orofaríngea sin necesidad de que el humo sea tragado13. En cambio, el humo de los cigarrillos, que es más ácido, tiene que ser inhalado, absorbiéndose la nicotina, sobre todo en el pulmón, por su pH más alcalino.
Esto tiene dos consecuencias. En primer lugar, una acción irritante local en las mucosas orofaríngeas con una menor toxicidad general. En segundo lugar, una absorción pulmonar muy rápida y un paso también muy rápido al torrente circulatorio. De ahí a la circulación cerebral más rápidamente que incluso por vía intravenosa: en unos ocho a diez segundos frente a unos doce a quince segundos14. Durante bastante tiempo se pensó que estos picos de nicotinemia eran mucho menores de los que hoy conocemos dado que las mediciones se realizaban en sangre venosa y no en sangre arterial.
Por un principio general de farmacocinética, a igualdad de dosis, cuanto más rápida es la absorción de una sustancia, mayores son los niveles plasmáticos que se alcanzan y también más rápida es la caída de estos niveles. Por ello con los cigarrillos se alcanzan unos picos de nicotinemia mayores y más breves que los que se alcanzan con los cigarros puros y las pipas.
La capacidad adictiva de una sustancia depende directamente de lo rápido que se produzcan sus acciones centrales y de lo intensa que éstas sean. Por esto, la inhalación es un modo particularmente adictivo de administración de una sustancia15.
Los preparados orales y para mascar presentan una menor potencia adictiva. Esto se debe en gran parte a que sufren un importante fenómeno de primer paso hepático, que hace que menores concentraciones de nicotina lleguen a la circulación sistémica.
Así, parece claro que el mayor determinante del poder adictivo de la nicotina es la forma de consumo, lo que tiene importantes implicaciones terapéuticas. En general, las terapias de sustitución con nicotina (parches, chicles, etc.) producen niveles sanguíneos más bajos y con ascensos más lentos.
Los determinantes farmacocinéticos y farmacodinámicos de la adicción a la nicotina no han pasado inadver-tidos para la industria tabaquera, que manipula químicamente las labores para conseguir mayor capacidad adictiva de sus productos, por ejemplo, alterando el pH de las mismas1.
Una vez en el organismo, la nicotina se distribuye rápidamente a la sangre y a los tejidos, ya que a pH sanguíneo cruza las membranas celulares fácilmente. Por su alta liposolubilidad cruza la barrera hematoencefálica.
El receptor nicotínico
A nivel celular, la nicotina produce excitación neuronal por producir la apertura de un determinado tipo de canales iónicos denominados receptores colinérgicos nicotínicos, a los que se fija selectivamente. Éstos están formados por cinco proteínas (fig. 2) que se combinan para formar un canal que en determinadas circunstancias permite el paso de cationes a través de él. Este flujo iónico incrementa la excitabilidad de las neuronas y resulta en un aumento de la liberación de neurotransmisores16. Las subunidades que componen el receptor nicotínico son similares en secuencia y estructura. Se combinan siempre como una rueda de vagones para formar el poro iónico que se abre por la unión de la nicotina o de la acetilcolina. Los receptores nicotínicos se localizan en la médula adrenal, ganglios de nervios autónomos, en múltiples estructuras cerebrales (corteza, tálamo, amígdala, núcleos del tronco y núcleos de la base)17, así como en el músculo18.
Fig. 2. El receptor nicotínico.
A pesar de la semejanza que mantienen las subunidades del receptor nicotínico se han descrito múltiples variantes19. Está aún por dilucidar si la especial distribución de estas variantes está involucrada en la producción de los efectos de recompensa propios de las sustancias adictivas20.
Dada la amplia diversidad de receptores sensibles a la nicotina sería de gran interés conocer cuáles son los que median los efectos responsables del consumo de tabaco. En este aspecto han sido de gran ayuda los estudios realizados sobre animales transgénicos21,22. Este tipo de animales, denominados knockout (fuera de combate), generados por ingeniería genética, carecen de alguna de las subunidades del receptor, lo que ha permitido profundizar en el conocimiento del papel que desarrollan. Algunos de estos trabajos parecen demostrar que la sub-unidad beta2 es indispensable para que se produzcan los efectos de refuerzo por consumo de nicotina.
En humanos, los estudios post mortem han mostrado un aumento en el número de receptores nicotínicos de determinadas áreas del cerebro de los fumadores.
Hay aún muchas cuestiones pendientes de resolución sobre la fisiología de los receptores nicotínicos. Una aproximación multidisciplinar a la función de receptor nicotínico puede engranar el vasto cuerpo de conocimientos que en los últimos años se ha ido recopilando sobre la farmacología de la nicotina y contribuir al diseño de fármacos más eficaces en el tratamiento del hábito tabáquico23.
Metabolización y eliminación
Tras fumar un cigarrillo durante unos diez minutos, el pico de concentración plasmática de nicotina se eleva hasta unos 25-45 ng/ml. Las diferencias arteriovenosas cuando se está fumando son sustanciales: los niveles arteriales son de seis a diez veces mayores que los venosos. Los niveles se reducen a la mitad en unas dos horas (que es lo que se conoce como vida media o semivida de eliminación). Esta caída refleja la distribución de la nicotina por el organismo y su metabolización hepática, principal vía de eliminación, que la transforma en cotinina en un proceso de dos pasos que implica al citocromo P450 y a una aldehido oxidasa. Al final del día se presentan habitualmente niveles de nicotina más elevados por una acumulación tras varias horas de fumar regularmente. Una fracción relativamente importante de la nicotina inhalada es metabolizada por el pulmón24.
La cotinina es el principal metabolito de la degradación de la nicotina y también es capaz de interaccionar con el receptor nicotínico, pudiendo contribuir a los efectos neurofarmacológicos de la nicotina25. Los niveles de cotinina son unas diez-quince veces más elevados que los de nicotina, ya que su semivida es más prolongada, de unas 20 horas. Por ello, la cotinina persiste en el organismo unos cuatro días y sirve para medir, mejor que la propia nicotina, la exposición, activa o pasiva, al tabaco5,6. Los niveles plasmáticos de cotinina son más estables a lo largo del día que los de nicotina.
Las posibles explicaciones para los diferentes niveles del metabolito cotinina en personas que tienen un consumo similar de cigarrillos incluyen diferencias en la absorción y distribución, diferencias en la profundidad y duración de las inhalaciones, efecto del mentolado de los cigarrillos, diferencias genéticas en el metabolismo de la nicotina y diferencias en la eliminación de la cotinina. En la actualidad algunas de las variables en la biotransformación de la nicotina ya han sido esclarecidas. Algunos estudios indican que los fumadores varones pueden metabolizar más rápidamente la nicotina que las fumadoras. La ingesta de comida produce un aumento del flujo sanguíneo hepático y un consecuente mayor aclaramiento de nicotina, lo que explicaría la urgencia con la que algunos consumidores tienen que fumar después de comer26.
La variabilidad genética del metabolismo de la nicotina es otro factor importante en el conocimiento de las diferencias individuales de consumo y exposición27. Estudios in vitro28-30 han identificado algunas diferencias en la C-oxidación de la nicotina por las isoenzimas del citocromo P450, que presenta este polimorfismo genético. Se ha sugerido que la ausencia de las isoformas 2A6 y 2D6 del citocromo P450 puede dar lugar a un metabolismo pobre de la nicotina. Se ha comunicado que más del 60%-80% de la nicotina es metabolizada a cotinina por la isoforma CYP2A6. La formación de cotinina en los microsomas hepáticos se correlaciona estrechamente con los niveles de esta isoforma y se presupone que las variaciones en la proporción de la misma son la mayor razón de las diferencias individuales en la cinética de nicotina en el hígado humano. También se ha postulado que esta variante del citocromo P450 puede estar implicada en
la susceptibilidad para transformaciones neoplásicas31.
La nicotina se excreta también en la leche de las mujeres que fuman durante la lactancia. La leche de las fumadoras severas puede contener 0,5 mg por litro32.
Efectos farmacológicos
Las acciones de la nicotina son múltiples. Dependen de la historia de exposición previa, de la vía de administración, del tiempo que dura ésta, de la cantidad ingerida, así como de otros factores no siempre bien conocidos.
Acciones generales
A nivel cerebral actúa de forma predominante en la presinapsis y refuerza la liberación de diversos neurotransmisores como la acetilcolina, la dopamina, la noradrenalina y la serotonina. La mayor parte de los efectos conductuales de la nicotina se producen por la activación de los receptores nicotínicos del sistema nervioso central33. En líneas generales, la nicotina produce estimulación central. De esta forma tanto el consumo como la deprivación de nicotina produce alteraciones reconocibles en el electroencefalograma y en el metabolismo cerebral1.
Los fumadores aseguran que fumar les despierta, les facilita la memoria y les calma ayudándoles a solventar el estrés34. Estos efectos positivos son experimentados exclusivamente en los fumadores habituales, ya que en los no fumadores la nicotina produce fundamentalmente desorientación, y se requiere la exposición repetida para que se establezcan los efectos de reforzamiento positivo de la nicotina35. Epidemiológicamente se comprueba que los grupos sociales con mayores índices de estrés son los que presentan mayor índice de tabaquismo. En realidad gran parte de los efectos que se pueden observar en los fumadores son debidos en su mayoría a una atenuación de la sintomatología de abstinencia, detectable sobre todo al levantarse por la mañana tras el período de privación nocturno36.
Algunos fumadores refieren que fumar les mejoran los trastornos afectivos. De hecho, en algunos fumadores que intentan dejar de fumar aparecen episodios depresivos. Algunos de los efectos neuroquímicos de la nicotina (liberación de dopamina, noradrenalina y serotonina) se asemejan a los antidepresivos. De igual manera que algunas personas utilizan el etanol para tratar sus problemas de ansiedad, es posible que algunos fumadores utilicen el tabaco para aliviar sus trastornos del ánimo10.
Otras acciones
El fumar produce una elevación significativa en las concentraciones plasmáticas de varias hormonas, la hormona adenocorticotrópica (ACTH), cortisol, la hormona de crecimiento (GH), prolactina y vasopresina. La activación de la médula adrenal libera noradrenalina y adrenalina, lo que contribuye a los efectos cardiovasculares de la nicotina, al producirse por la acción periférica de éstas un aumento de los ácidos grasos en sangre. Tanto en fumadores como en no fumadores la administración de nicotina produce un incremento significativo de la presión arterial sistólica y diastólica y de la frecuencia cardíaca15. Se produce también un aumento en el número de leucocitos, plaquetas, fibrinógeno y hematocrito, apreciándose también un incremento de la coagulación37. Es probable que sea capaz de producir alteraciones de la inmunidad celular38. El monóxido de carbono del humo de los cigarrillos, no obstante, es en gran medida el responsable de los eventos coronarios debido en parte a su acción oxidante sobre los lípidos de la placa de ateroma y sobre el endotelio vascular39. El efecto directo del monóxido de carbono y la nicotina sobre el endotelio puede ocasionar pequeñas erosiones que permitirán a las lipoproteínas circulantes iniciar el proceso arteriosclerótico40.
El fumar cigarrillos es el responsable de más del 90% de los casos de bronquitis crónica al producir cambios en la celularidad y alteración en el equilibrio proteasas/antiproteasas (destructivo/ reparador) del pulmón41.
La implicación etiológica total del tabaco en el cáncer es aproximadamente del 30% y particularmente es responsable de aproximadamente el 90% de los cánceres de pulmón y laringe. El consumo de cigarrillos está asociado con una elevada proporción de cánceres de cavidad oral, faringe, laringe, pulmón, esófago, páncreas y riñón. Los carcinógenos más importantes que se aíslan a partir del tabaco son los hidrocarburos aromáticos policíclicos (HAP) en fase de partículas, y las diferentes nitrosaminas en fase gaseosa.
Los fumadores presentan una tasa metabólica basal (MB) más alta. Los fumadores como media pesan menos que los no fumadores y al abandonar el consumo de tabaco, disminuye su MB y se incrementa su peso42.
Recientes estudios genéticos sugieren que la exposición crónica a la nicotina favorece la expresión de nuevos genes que influyen en la probabilidad de desarrollar dependencia a la misma43.
Interacciones
Debido generalmente a procesos de inducción enzimática microsomal, los fumadores metabolizan una variedad de sustancias con mayor rapidez que los no fumadores. Entre los fármacos afectados se encuentran teofilina, propanolol, fenacetina, atenolol, nifedipino, imipramina, benzodiacepinas y opioides. Los fumadores consumen mayores cantidades de cafeína, pero también la metabolizan con más rapidez. Al abandonar el tabaco, el café, el té y las bebidas de cola presentan mayores efectos y pueden ser parcialmente responsables de la excitación, ansiedad e insomnio que se observa44. Las interacciones potenciadoras del consumo recíproco entre cafeína y nicotina son evidentes, aunque su base farmacológica aún no esté del todo dilucidada45, 46.
Tolerancia
Se habla de tolerancia a una sustancia cuando para obtener una determinada respuesta a ella se necesita incrementar sus dosis. Con la nicotina se dan varias formas de tolerancia. Así, por ejemplo, después de fumar rápidamente un cigarrillo, incluso un fumador habitual que ha estado sin fumar varios días puede experimentar náuseas y vértigos, lo cual indica cierta pérdida de tolerancia. Sin embargo, sería extremadamente inusual que esa persona experimentara la misma intensidad de síntomas que se observa en los que fuman por primera vez, pudiendo aparecer en este caso lipotimia, náuseas y vómitos. Por otra parte, el propio nivel de tolerancia a la nicotina cambia a lo largo del día. Algún grado de tolerancia se pierde a lo largo de la noche y muchos fumadores refieren que los primeros cigarrillos de la mañana son los más agradables y los que «mejor saben». A medida que progresa el día, se desarrolla tolerancia aguda y los cigarrillos producen menos efectos.
Estas observaciones indican que al igual que con otras sustancias, el desarrollo de tolerancia a la nicotina sólo es parcial. De hecho, después de uno o dos cigarrillos, los fumadores crónicos presentan todavía un aumento transitorio de la presión arterial, disminución de la temperatura cutánea y aumento en la concentración de ciertas hormonas10. En relación con este fenómeno de tolerancia parcial se define un proceso que se denomina titulación. Muchos grandes fumadores se comportan como si estuvieran intentando ajustar su concentración sanguínea de nicotina dentro de unos márgenes estrechos. Así, si se les da cigarrillos con un contenido en nicotina mayor del habitual, ellos reducen el número de cigarrillos y alteran los patrones de consumo, alcanzando nicotinemias sólo algo superiores a las que están acostumbrados. De forma inversa, cuando la concentración de nicotina es menor (cigarrillos light) aumenta el número de cigarrillos fumados o cambian el patrón de inhalación para evitar declinaciones en la concentración plasmática de nicotina. La titulación tiene considerable significación clínica, ya que el cambio a cigarrillos con bajo contenido en nicotina no parece representar beneficios para su salud47.
Adicción
Aunque, en general, el tabaquismo puede definirse como una nicotina-dependencia, no todos los fumadores son dependientes de la nicotina; algunos son simples consumidores regulares de nicotina con posibilidad de abandonar el hábito tabáquico cuando lo deseen48. Sin embargo, esto no ocurre en la mayor parte de los que fuman: poco después de intentar disminuir o eliminar el consumo de tabaco, la mayoría de los fumadores vuelven a sus niveles habituales de consumo. De hecho, los cigarrillos se encuentran entre las sustancias más adictivas conocidas1. Las personas que buscan tratamiento por otras adicciones afirman que, aunque fumar es para ellos una actividad menos placentera, dejar de fumar les resulta al menos tan difícil como abandonar su droga problema. Las estadísticas señalan que uno de cada cinco fumadores enciende su primer cigarrillo antes de que transcurran cinco minutos, y la mitad antes de la media hora. Por otra parte, se considera que la mitad de los fumadores nunca han permanecido una semana o más sin fumar en los últimos cinco años, y un tercio de ellos no lo han dejado nunca. Además, el 70% de los fumadores dicen que quieren dejarlo y que no pueden, y cerca de un tercio de ellos han realizado tres intentos serios de abandono17.
La nicotina es la sustancia del tabaco que causa adicción. La nicotina es una sustancia psicoactiva que actúa en la cognición, humor y conducta de los fumadores. Está comprobado que la nicotina actúa como un reforzador del uso del tabaco (reforzador es un estímulo capaz de provocar la conducta de búsqueda y uso de una sustancia). La característica más específica de las sustancias que producen dependencia es que sirven como reforzadores biológicos para las diversas especies, incluyendo los humanos. Los procesos farmacológicos y conductuales que determinan la adicción al tabaco son similares a los que determinan la adicción a estas otras sustancias. Se piensa que la adictividad de una sustancia deriva de su capacidad de activar los denominados sistemas de recompensa cerebrales. El circuito principal parece ser la vía dopaminérgica, que partiendo del área tegmental llega al núcleo accumbens a través de lo que se llama haz prosencefálico medial, y de ahí a la corteza prefrontal49,50. Dado que la vía pulmonar produce efectos centrales en unos diez segundos, cada calada produce un discreto reforzamiento. A diez caladas por cigarrillo, un fumador refuerza diariamente unas 200 veces el hábito (más de 70.000 al año). El lugar, el momento y la actividad asociada al fumar quedan así asociados con los estímulos reforzadores de la nicotina. Algunos reforzadores que generan estímulos que fomentan la conducta de fumar no tienen nada que ver con las propiedades farmacológicas de la nicotina, diversos factores ambientales que actúan como estímulos asociados a la sustancia influyen notablemente en la iniciación, patrones de consumo, intentos de dejarlo y recaídas51.
Síndrome de abstinencia
La mayor parte de los fumadores presentan sintomatología de abstinencia cuando dejan de fumar, y muchos de ellos cuando reducen el consumo a la mitad. Los síntomas comienzan a las seis o doce horas después de dejar de fumar, alcanza su mayor intensidad alrededor del segundo o tercer día, y contrariamente a las creencias de la mayoría de los médicos duran unas tres o cuatro semanas de media. Se ha descrito, no obstante, un incremento del apetito que puede durar varios meses, y lo mismo ocurre con el craving, el término describe un deseo intenso y urgente de experimentar los efectos de la sustancia de la que el sujeto es dependiente. Los síntomas de abstinencia de la nicotina no son tan estereotipados como los de la heroína y el alcohol; se parecen más a los de otros estimulantes como la cocaína. Es un síndrome que varía notablemente de naturaleza y magnitud, afecta profundamente la conducta y deja un deseo fuerte de fumar y que no se presenta en un 25%
de los fumadores52. Además del craving, los síntomas de abstinencia más constantes que se observan son ansiedad, irritabilidad, dificultad de concentración, cansancio, cefalea, depresión, estreñimiento, aumento del apetito, tos, insomnio y somnolencia53. La abstinencia abrupta se acompaña de déficit en las funciones cerebrales y cognitivas que disminuyen las habilidades de las personas dependientes para el desarrollo de sus tareas cotidianas1. Sin embargo, ninguno de los síntomas puramente físicos del síndrome de abstinencia de la nicotina es realmente significativo25. Otros síntomas pueden ocurrir sólo en unos pocos individuos y pueden reflejar rasgos psicológicos suprimidos, controlados o alterados por el tabaco. Por ejemplo, aquellas personas con historia anterior de depresión pueden experimentar un brote con la abstinencia. La intensidad de la abstinencia varía muy notablemente entre las diversas personas, pero parece bien establecido que es la dosis de nicotina el determinante tanto de los efectos placenteros como de los debidos a su abstinencia54.
Tabaco y peso corporal
Más de la mitad de las personas que dejan de fumar no llegan a incrementar en más de 3 kg su peso habitual; un 15%-20% pueden llegar a sobrepasar los 8 kg. Las mujeres tienden a incrementar más su peso que los varones. Actualmente se sospecha que este aumento de peso es uno de los factores que más influye en que determinadas personas, sobre todo mujeres, adquieran el hábito tabáquico y sean especialmente reticentes a abandonarlo55. El aumento de la ingesta es uno de los efectos reconocidos de dejar de fumar. De hecho es el que más consistentemente se ha observado. Se ha determinado que la falta de aporte de nicotina durante el período de abstinencia condiciona un aumento de aproximadamente 200 calorías/día. Los datos sugieren, además, que tras la cesación, los fumadores aumentan su ingesta en unas 300 kcal/día. Este aumento de la ingesta se produce, sobre todo, a costa de comidas dulces. Se postula que uno de los factores que puede influir más decididamente en que esto ocurra es la recuperación del olfato y del gusto.
Así pues, un ex fumador que no varíe sus hábitos dietéticos ni de ejercicio físico ganará alrededor de 500 calorías/día, lo que vendría a representar aproximadamente 700 gramos semanales. La mayor parte de este incremento del peso se observa en el primer mes. La terapia de sustitución con nicotina evita la ganancia de peso mientras se utiliza, pero ésta se produce al cesar la terapia de sustitución21.
Cuestiones pendientes
A pesar de los innegables avances en el conocimiento de la farmacología de la nicotina, aún quedan pendientes de resolución algunas cuestiones cruciales. El exhaustivo conocimiento de la reversibilidad de los cambios estructurales que la nicotina produce en el cerebro puede ser de utilidad en el desarrollo de estrategias de tratamiento más eficaces. Otro aspecto importante es que necesitamos conocer cuáles son los factores que explican la diferente vulnerabilidad o resistencia al desarrollo de dependencia en los individuos expuestos a dosis similares de nicotina. Será preciso un mayor esfuerzo investigador en cuanto a las variaciones en la farmacocinética de la nicotina según su forma de consumo, edad o etnia, y las repercusiones de las mismas sobre la capacidad adictiva de la sustancia.
Como última cuestión es necesario una evaluación más exhaustiva de los indudables beneficios de las terapias de sustitución para la deshabituación tabáquica, especialmente en el ámbito de la Atención Primaria. Los productos de liberación controlada de nicotina han demostrado su efectividad en varios trabajos. Sin embargo, aún no son financiados por el sistema de Seguridad Social, lo que dificulta un uso más extenso por su elevado coste.