el asma

En los últimos años se ha profundizado en el conocimiento fisiopatológico de la enfermedad asmática, se ha modificado el abordaje terapéutico (dándosele gran importancia al tratamiento de fondo con antiinflamatorios), se han desarrollado nuevas y fructíferas vías de investigación farmacológica y se han publicado abundantes datos de investigación clínica y epidemiológica de calidad que nos orientan sobre el efecto que tienen estas novedades en el pronóstico de la población asmática. En este trabajo se han revisado y se resumen los avances mencionados y se presenta un abordaje terapéutico basado en las publicaciones de consenso de diferentes grupos de trabajo internacionales.

 

En los últimos años se ha modificado sustancialmente el conocimiento que tenemos de la enfermedad asmática y han sido publicados numerosos consensos, tanto nacionales como internacionales, sobre su tratamiento, siendo las actualizaciones más recientes las publicadas por el National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) y la British Thoracic Society (BTS). Quizá lo más importante es que ahora consideramos la enfermedad asmática como un proceso inflamatorio crónico y disponemos de datos que demuestran que el tratamiento antiinflamatorio mejora el pronóstico y la evolución de estos pacientes.

Tratamiento crónico escalonado

Los objetivos del tratamiento crónico son: a) obtener un FEM (flujo espiratorio máximo) normal y una variación circadiana de menos del 20%, y disminuir: b) los síntomas crónicos diurnos y nocturnos; c) el número de agudizaciones; d) la medicación de rescate; e) la limitación de actividad, incluido ejercicio, y f) los efectos farmacológicos indeseables.

En la figura 1 se describe el tratamiento crónico del asma según los niveles de gravedad, adaptada a partir de los tres consensos más conocidos. El tratamiento debe ser individualizado situando a cada paciente en un nivel de gravedad e iniciando el tratamiento en el escalón más adecuado al estado inicial del paciente. Si no se consigue el control se ascenderá de nivel tras haber revisado la técnica de administración, el cumplimiento y la situación medioambiental. Puede ser necesaria una tanda de rescate de prednisolona en cualquier momento y cualquier escalón. Se descenderá gradualmente de nivel al revisar el tratamiento si el control se mantuvo un mínimo de tres meses. Es aconsejable el uso de un medidor de FEM (flujo espiratorio máximo) por el paciente, al menos en el asma persistente moderado o grave, anotando regularmente las medidas obtenidas. La variabilidad creciente del FEM indica control inadecuado y a menudo precede las variaciones en los síntomas. En niños menores de 5 años, además de la dificultad diagnóstica, la medida del FEM es impracticable o poco fiable, por lo que las decisiones deberán valorarse por la exploración física y estimación de la calidad de vida. Es útil un diario de síntomas anotados por los padres. Por otro lado debe intentarse que la enfermedad no menoscabe la actividad tanto escolar como lúdico-deportiva del niño.

 

 

Fig. 1. Tratamiento del asma a largo plazo. Adaptada de British Toracic Society. Expert Panel Report II. Rev Prescr 1996; 16:388-383. FEM: flujo expiratorio máximo; VEMS: volumen espiratorio máximo por segundo. En negrita, el tratamiento de elección.

Tratamiento de la crisis asmática

Es importante prevenir y tratar las agudizaciones asmáticas. Para ello son fundamentales una rápida actuación para conseguir revertir precozmente la obstrucción aérea y corregir la hipoxemia y una correcta educación del paciente (y su familia) para poder reconocer los primeros signos de una agudización. Según algunos autores es útil el manejo por zonas del FEM, basada en sus valores (porcentaje de su valor teórico o mejor marca personal). Así, en la zona verde (FEM del 80% y variabilidad menor del 20%) se debe continuar el tratamiento, la zona amarilla (FEM de 60%-80% y variabilidad del 20% al 30%) se debe aumentar la dosis de corticoides inhalados o dar una pauta corta de corticoides orales y en la zona roja (FEM menor del 60%) se debe remitir urgente para tratamiento hospitalario.

En la figura 2 se esquematiza la actuación a seguir ante una crisis asmática adaptado de los tres consensos más conocidos.

Fig. 2. Actuación ante una crisis de asma. FEM: flujo espiratorio máximo; UCI: unidad de cuidados intensivos; MDI: inhaladores con

cámara espaciadora (metered dose inhaler). Adaptada de EPR II, Rev Prescr 1996 (162):338-393 y Thorax 1997; 52:S1-S22.

Fármacos disponibles

Antiinflamatorios esteroideos (glucocorticoides)

Inhalados, constituyen la medida más eficaz del tratamiento crónico antiasmático. A largo plazo sus efectos histológicos (reducción de inflamación de vías aéreas y número de células inflamatorias, normalización de superficie epitelial, etc.) devienen en una reducción de la severidad sintomática, aumento del FEM, disminución de la hiperreactividad bronquial (HRB) y prevención de agudizaciones. Esto se ha demostrado tanto añadidos a los beta2-agonistas como en monoterapia frente a los mismos. Reducen también el número de agudizaciones e ingresos hospitalarios. Estos cambios en la HRB son más intensos en los tres primeros meses de iniciado el tratamiento. Asimismo reducen las necesidades diarias de broncodilatadores y permiten descender o retirar el tratamiento de mantenimiento corticoideo oral. Por otro lado, su introducción precoz frena el deterioro respiratorio y permite un mejor control del asma. Un retraso en su introducción supondría una menor recuperación funcional comparado con la introducción precoz. Su uso regular ha sido relacionado con la disminución de la mortalidad, siendo así considerado como el factor farmacológico más importante y más protector. No hay, sin embargo, evidencias que recomienden, de entrada, los esteroides en la primera fase del tratamiento. Aunque mucho mejor tolerados por vía inhalatoria, es importante tener en cuenta que a dosis altas pueden disminuir el crecimiento estatural de los niños.

Los corticoides orales conllevan un riesgo elevado de efectos secundarios en tratamientos prolongados, pero deberán ser usados en los casos rebeldes a corticoides inhalados a altas dosis, sin que estos últimos sean suspendidos. Es recomendable utilizar los de vida media corta (metilprednisolona, o prednisona) en dosis única, la menor posible, matutina diaria o a días alternos. La prednisolona oral (0,6 mg/kg) es de elección en las agudizaciones, siendo alternativa la vía intravenosa (que no ha demostrado ventajas) para casos extremos (pérdida de conciencia, vómitos) o razones de comodidad (vía venosa ya tomada por ejemplo).

Antiinflamatorios cromonas (cromoglicato y nedocromil sódicos)

Son antiinflamatorios menos potentes que los esteroides. Ambos inhiben la respuesta bronquial inmediata y tardía frente al alergeno, el ejercicio e irritantes inespecíficos como el frío. Por su gran variedad individual para establecer su eficacia es necesario esperar unas 4 ó 6 semanas.

Inhalados son útiles en el asma intermitente, sobre todo infantil, en el asma de esfuerzo que se acompaña sobre todo de tos, aunque menos eficaces que los beta2-agonistas, y para reducir las dosis de esteroides inhalados. Se recomienda, por sus escasos efectos secundarios, realizar un tratamiento de prueba con uno de ellos antes de iniciar la corticoterapia. El cromoglicato reduciría asimismo el riesgo de hospitalización, sobre todo en la población asmática infantil.

Agonistas beta2-adrenérgicos

Son los broncodilatadores más eficaces, de elección en las crisis y como preventivo en el asma de esfuerzo. Relajan el músculo bronquial, aumentan el aclaramiento mucociliar, disminuyen la permeabilidad vascular y modulan la liberación de mediadores de mastocitos y basófilos. Se pueden clasificar según la duración de su efecto:

De acción corta

Dentro de este grupo están el salbutamol, la terbutalina y el fenoterol. De elección para el alivio inmediato del broncoespasmo y prevención del asma de esfuerzo, se han visto sumidos en una cierta polémica, ya que algunos estudios epidemiológicos, de casos y controles, mostraron una asociación entre su uso regular y un incremento de la morbimortalidad en el Reino Unido (años sesenta), Nueva Zelanda (años setenta) y Norteamérica (años ochenta). A pesar de las limitaciones propias de este tipo de estudios, la polémica suscitada ha podido aclarar que podría ser real un mayor riesgo con el fenoterol (probablemente como cofactor, y porque se usa a altas dosis y preferentemente en enfermos severos), pero no con el resto, y que uno de los factores de confusión más preocupante es que la mejoría sintomática que induce la administración de beta2-agonistas podría devenir en una infraestimación de la gravedad y fase del asma y por tanto un tratamiento antiinflamatorio menos agresivo. Este peligro puede ser aún mayor con los de larga duración.

Dado que la pauta regular no ha demostrado mayor beneficio, la mayoría de los autores recomienda la pauta «a demanda» al emplear la menor dosis efectiva. El aumento brusco de la dosificación sugiere empeoramiento clínico, requiriéndose reevaluación global de su tratamiento.

De acción larga

En este grupo tenemos el salmeterol y el formoterol (el bambuterol es un profármaco de la terbutalina que, vía oral, al metabolizarse en el organismo alcanza larga vida media de 20 horas). Deben administrarse dos veces al día, regularmente y no a demanda, consiguiendo una duración de su broncodilatación de unas doce horas. El formoterol presenta un comienzo de acción más rápido, similar al salbutamol, que el salmeterol. El salmeterol a dosis de 50 µg/12 h es más efectivo que los de corta acción usados cuatro veces al día, en cuanto a síntomas de asma nocturna y diurna. Dos ensayos clínicos sugieren que en pacientes mal controlados con bajas-medias dosis de corticoides inhalados, el estado clínico es mejor al añadir salmeterol que al aumentar la dosis de corticoides; sin embargo, no se valoró su efecto sobre la progresión del asma, el número de exacerbaciones y el pronóstico a largo plazo de la enfermedad. En un ensayo clínico cruzado frente a placebo permitió reducir la

dosis de corticoides inhalados en un 17% sin hallarse tampoco diferencias en número de agudizaciones o uso de corticoides orales entre grupos. Dosis mayores de 50 µg/12 h de salmeterol no son más efectivas e incrementan notablemente la incidencia de efectos secundarios. El formoterol parece presentar un perfil similar a dosis de 12 µg/12 h.

Están indicados en pacientes mal controlados con dosis plenas de corticoides inhalados (paso de escalón 3 a 4) y cuando haya predominio de síntomas nocturnos. Otros autores, por los datos comentados más arriba, prefieren su introducción precoz, antes de aumentar a dosis máximas los corticoides inhalados (paso de escalón 2 a 3).

Metilxantinas

El papel actual de la aminofilina en las crisis es controvertido: el EPR II (Expert Panel Report II) no la recomienda por no haber demostrado beneficios respecto al uso correcto de beta2-adrenérgicos, pero otros autores creen que podría ser útil en agudizaciones que no respondan ni a éstos ni a los corticoides sistémicos o ante crisis con compromiso vital.

En su forma retardada puede utilizarse para el control a largo plazo de los síntomas asmáticos, especialmente los nocturnos, en pacientes con altas dosis de esteroides inhalados. También es una alternativa en pacientes con dificultad para tratamiento inhalado (niños muy pequeños, patología psiquiátrica), pacientes con mayor adherencia a tratamientos orales que inhalados o no controlados con altas dosis de corticoides inhalados y/u orales.

Anticolinérgicos

El bromuro de ipratropio inhibe la broncoconstricción debida al sistema colinérgico, pero no la inducida por estímulos alergénicos ni por ejercicio. Menos potente y más lento que los beta2-adrenérgicos, no está indicado para las crisis de broncoespasmo, pero puede ser alternativa en caso de contraindicación de éstos en asmáticos ancianos con importante componente bronquítico, y es de elección en el broncoespasmo inducido por bloqueadores beta. Su efectividad a largo plazo en el asma no ha sido demostrada.

Otros

Los antagonistas del receptor para leucotrienos, montelukast (el único disponible en España), pranlukast y zafirlukast, y los inhibidores de la 5-lipooxigenasa, como el zileutón, incluyen un grupo de fármacos llamados «modificadores de la vía de la lipooxigenasa». Han demostrado inhibir la respuesta broncoconstrictora al ejercicio, el frío, el ácido acetilsalicílico (AAS) y la alergeno-dependiente. En pacientes con asma ligera y moderada mejoran la función pulmonar, disminuyen la necesidad de beta2-agonistas, la necesidad de corticoides inhalados y de corticoides orales como rescate (y del número de exacerbaciones que requieren corticoides orales). Estos datos, unidos a una buena tolerancia en general, sugieren que estos fármacos pueden jugar un papel importante en el tratamiento farmacológico del asma. Sin embargo, no hay estudios comparativos adecuados con corticoides, y los datos disponibles sugieren que éstos presentan una mayor eficacia en el control del asma. Por otra parte, tampoco está establecida claramente su relación beneficio/riesgo a largo plazo en la población asmática. En definitiva, no queda claro el papel que pueden jugar en el esquema del tratamiento escalonado consensuado, reproducido más arriba, pero muchos autores consideran que pueden ser adecuados como tratamiento coadyuvante a los corticoides para ayudar a mantener el control del asma con menor dosis de éstos (escalones 2, 3 y 4).