En los últimos años existe controversia en cuanto a la eficacia y eficiencia del diagnóstico precoz del cáncer de próstata empleando diversos métodos diagnósticos: el antígeno prostático específico (PSA), el tacto rectal y la ecografía transrectal. Todos estos métodos han demostrado ser capaces de detectar neoplasias en ausencia de signos clínicos de la enfermedad. Los dos primeros tienen la ventaja de ser fáciles de realizar, escasa morbilidad y ser aplicables a un gran número de pacientes. Las discrepancias entre los distintos autores se centran en la eficacia del método y sobre todo en las ventajas obtenidas (coste/eficiencia, impacto en la supervivencia, etc.).
Para valorar la utilidad de un método de cribaje es fundamental conocer primero las características de las pruebas que se emplean, en este caso principalmente el PSA. Para valorar un resultado de PSA es necesario tener en cuenta tres aspectos: sensibilidad, especificidad y aspectos técnicos. El PSA es una proteasa que circula mayoritariamente unida a proteínas inhibidoras de las proteasas y sólo un pequeño porcentaje circula en forma libre1. Los niveles séricos de PSA normales en varones son en general inferiores a 4 ng/ml, si bien existen variaciones en relación con la edad, con incremento paulatino desde unos valores normales inferiores a 2,5 ng/ml en individuos menores de 49 años hasta unos 6,5 ng/ml en individuos entre 70 y 79 años2. La sensibilidad diagnóstica del PSA varía según el estadio tumoral y la estrategia diagnóstica oscilando entre el 20% en los estadios A1 y el 98% en los estadios D2. De estos datos se deduce que empleando sólo el PSA no se detectarán todos los cánceres prostáticos. El tacto rectal complementa al PSA, aunque su sensibilidad es inferior 3.
El segundo aspecto importante a considerar es la especificidad. El PSA no es específico de cáncer de próstata, pues se eleva también en pacientes con prostatitis y en enfermos con hipertrofia benigna de próstata (HBP). En los enfermos con prostatitis se pueden detectar incrementos de PSA, que pueden superar los 30 ng/ml, normalizándose a las seis u ocho semanas de la resolución de los síntomas. El 25%-50% de los pacientes con HBP presentan incrementos de PSA > 4 ng/ml, con frecuencia inferiores a 10 ng/ml. Los niveles de PSA más elevados suelen hallarse en los pacientes con HBP complicada, bien por infección urinaria bien por retención aguda de orina, superando los 10 ng/ml el 27% de estos pacientes. Para mejorar la especificidad se han empleado varios métodos (comentados en otro artículo de esta revista); el cociente PSA libre/PSA total expresado porcentualmente es el más empleado1, 4-6. Los pacientes con cáncer de próstata tienen una menor fracción de PSA libre que los pacientes con HBP o que los sujetos sanos. Este porcentaje no tiene relación con la existencia de una HBP, pero sí con el volumen de la próstata o la existencia de prostatitis. Cuanto menor sea el cociente, mayor es la probabilidad de cáncer1, 5, 6. La mayoría de los autores coinciden en emplear como sospecha de cáncer los cocientes inferiores al 20%-25%.
El tercer aspecto a considerar ante un resultado de PSA es el método utilizado, ya que existe gran variabilidad en los resultados en función de la técnica comercial. El valor de normalidad de 4 ng/ml no es aplicable a todos los métodos, por ello los distintos laboratorios deben establecer su intervalo normal, así como los límites de sospecha de neoplasia. Este hecho es particularmente importante en el diagnóstico y seguimiento de un paciente, pues si es realizado en distintos laboratorios será difícil distinguir si las modificaciones son realmente debidas a patología prostática o a cambios en la metodología empleada. También hay que tener la seguridad de que la muestra se obtuvo correctamente. La manipulación prostática (masaje prostático, biopsias) o las relaciones sexuales pueden modificar en mayor o menor grado la concentración sérica del PSA, por lo que se aconseja esperar dos o tres días después de las mismas para la determinación del mencionado antígeno. El PSA libre es una molécula lábil, por lo que se ha de procesar y refrigerar en las primeras tres horas después de la extracción, o bien congelar si la determinación es realizada con posterioridad.
Una vez que conocemos el PSA hay que evaluar su utilidad en el cribaje del cáncer de próstata. Diversos autores han indicado la utilidad del PSA y el tacto rectal en la detección de cáncer de próstata en pacientes con y sin síntomas3, 5, 7-9. La sensibilidad diagnóstica empleando
4 ng/ml como valor superior de la normalidad oscila entre el 60% y el 90%. La especificidad varía en función de la prevalencia del cáncer de próstata y la HBP en la población estudiada. Si estudiamos población sintomática, el porcentaje de casos con HBP, e indirectamente el porcentaje de falsos positivos de PSA, será superior al hallado si estudiamos población asintomática. Catalona et al3 describen que el riesgo de cáncer en población asintomática es del 22% en los casos con PSA entre 4 y 9,9; y del 67% en los pacientes con PSA superior a 10 ng/ml. Labrie et al9 han indicado que la probabilidad de cáncer en varones con niveles superiores a 3 ng/ml es de 21,6%, mientras que en la población general estudiada es únicamente del 5,7%. De estos datos se deduce que el PSA sirve para seleccionar a pacientes de riesgo, no como diagnóstico. La confirmación de este último debe ser siempre por biopsia prostática, que será positiva aproximadamente en uno de cada cuatro sujetos con PSA positivo. Si queremos aumentar la sensibilidad podríamos bajar el nivel de sospecha, pero deberíamos aceptar tener un mayor porcentaje de falsos positivos.
Diversos autores han observado que cuando se emplea como sospecha el cociente PSA libre/total <20% en pacientes con niveles de PSA entre 4 y 20 ng/ml, mejora la eficacia de la prueba, con una sensibilidad similar y una especificidad del 40%-70%1, 5, 6, 10. Al existir un menor porcentaje de falsos positivos, principalmente por disminuir en el grupo de HBP, la proporción de pacientes con biopsia positiva oscilará alrededor del 50%, variable según el resultado. Como ocurría con el PSA total, el cociente PSA libre/PSA que utilicemos como sospecha y de la población a estudiar (edad, pacientes sintomáticos o asintomáticos, etc.) dependerá de la sensibilidad y especificidad que queramos obtener. Si
aumentamos el cociente como sugestivo de sospecha a 30% detectaremos más tumores, pero tendremos más falsos positivos, y al contrario si disminuimos el valor del cociente como limite de sospecha. Por todo ello es fundamental plantearse el empleo del PSA como método de screening o diagnóstico precoz, el objetivo que queremos conseguir y la estrategia tanto diagnóstica como terapéutica que seguiremos. También es importante informar al paciente del significado real del PSA, antes y después de la determinación, y de las actitudes a adoptar según el resultado, con lo que se disminuirá la ansiedad del paciente. No se puede solicitar un PSA, esperar al resultado y, en caso de ser patológico, improvisar. El PSA si se lleva a cabo debe formar parte de una estrategia diagnóstica, pactada con el urólogo y perfectamente clara para el paciente.
Los datos anteriormente expuestos indican que la determinación de PSA y tacto rectal permiten el diagnóstico de tumores asintomáticos y que combinados con la ecografía y biopsia prostática permiten realizar un cribaje poblacional. No está demostrado si su empleo como técnica de screening incrementa la supervivencia o es eficiente (coste/eficacia) desde el punto de vista sanitario. El EGTM, grupo europeo que ha publicado guías clínicas para el empleo de marcadores tumorales, aconseja la determinación como screening sólo en pacientes sintomáticos (diagnóstico, diagnóstico precoz) y acepta, aunque no propone, su uso en individuos asintomáticos que acepten la biopsia si el resultado es positivo y su esperanza de vida sea superior a los diez años11. No es razonable realizar un método de diagnóstico precoz en individuos con una esperanza de vida corta cuando la historia natural del tumor es en muchos casos lenta. Otros grupos aconsejan el cribaje en todos los varones mayores de 50 años, aunque hay grandes discrepancias3, 9, 12, 13. Los detractores argumentan que con el screening se sobrevalora el problema del cáncer de próstata al diagnosticar tumores que nunca hubiesen dado sintomatología clínica14. Los promotores del screening indican que el PSA ya está disminuyendo la mortalidad por este tumor al reducir el porcentaje de pacientes con metástasis al diagnóstico. Es difícil aconsejar o no el screening cuando ambos grupos tienen parte de razón y no existe una evidencia científica que apoye el cribaje en la población general. Recientemente, Labrie et al15 han publicado que el despistaje del cáncer de próstata disminuye 3,2 veces la mortalidad por cáncer de próstata en un período de ocho años. Estos resultados deben confirmarse mediante otros estudios prospectivos para aceptar la necesidad de realizar el screening en la población general.
El último aspecto a valorar es el coste del método de cribaje. Existen pocos estudios que hayan abordado este tema, pero en general la mayoría de los autores consideran que el coste del screening con PSA y tacto rectal es inferior al requerido en el cáncer de mama o el de cérvix uterino16. A pesar de ello, el coste global de una campaña de diagnóstico precoz para un Sistema Nacional de Salud sería muy elevado y habría que confirmar que los beneficios obtenidos justifican los costes (incremento de supervivencia) como indican Adell et al en este mismo número.
En resumen, no hay datos concluyentes que aconsejen el despistaje del cáncer de próstata de manera general, en población asintomática, pero al mismo tiempo existen estudios que demuestran la eficacia diagnóstica del mismo. En el caso de que se decida llevar a cabo un despistaje es fundamental realizarlo bien, incluyendo el tacto rectal, informar al paciente y aceptar llevarlo hasta el final, ya que el diagnóstico del cáncer de próstata requiere la confirmación histopatológica, preferiblemente guiada por ecografía transrectal antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento. A nivel técnico es importante no cambiar el método de seguimiento, asegurarnos de que las condiciones de extracción son adecuadas, tener en cuenta la edad del paciente, excluir la existencia de prostatitis y emplear el PSA libre cuando sea necesario. El protocolo empleado en el Hospital Clinic recomienda la biopsia en los pacientes con tacto rectal negativo y niveles de PSA superiores a 10 ng/ml, y en aquellos con resultados entre 4 y 10 ng/ml con un cociente PSA libre/total inferior al 20%. Evidentemente, la biopsia también se realiza en los pacientes con un tacto rectal sospechoso, independientemente del resultado de PSA.