Las hemorragias, con sus distintas localizaciones y rangos de severidad, son una causa relativamente frecuente de consulta, sobre todo urgente, en los Centros de Salud o Servicios de Urgencia. La causa más frecuente son, sin duda, los traumatismos físicos que generalmente producen hemorragias de escasa cuantía y fácilmente controlables. Sin embargo, es preciso conocer también, desde el punto de vista terapéutico, la actuación ante hemorragias capaces de compromoter hemodinámicamente al paciente y, desde el punto de vista diagnóstico, los síntomas cardinales que nos deben orientar hacia un trastorno primario de la hemostasia.
La hemorragia es un trastorno caracterizado por la extravasación de sangre del lecho vascular. El sistema hemostático es el encargado de evitar esta pérdida hemática a través de precisas interacciones entre componentes de la pared vascular, plaquetas circulantes y proteínas plasmáticas. Sin embargo, cuando enfermedad o traumatismo son lo suficientemente graves o intensos como para lesionar arterias o venas se produce una hemorragia, aun en presencia de una hemostasia normal (trastornos hemorrágicos secundarios). Con menor frecuencia, la existencia de trastornos hereditarios o adquiridos del propio sistema hemostático da lugar a la aparición de hemorragias más o menos difusas, de forma espontánea o provocadas por traumatismos cuya importancia no siempre guarda relación con la intensidad de la hemorragia que sigue al golpe (trastornos hemorrágicos primarios).
Desde un punto de vista clínico, esta clasificación constituye una excelente primera aproximación al estudio de las hemorragias porque, además de existir una serie de características clínicas propias de cada uno de los dos trastornos, con gran frecuencia su diagnóstico comporta una actitud terapéutica distinta. En efecto, si bien el signo guía de cualquier trastorno, primario o secundario, es la hemorragia, ésta no siempre se produce como consecuencia de la misma noxa, ni en la misma localización ni con la misma intensidad. Por todo ello resulta razonable que la estructura del capítulo que nos ocupa comprenda una revisión de las fases de la hemostasia, un esquema de cómo detectar sus alteraciones (trastornos hemorrágicos primarios) y, finalmente, una descripción topográfica de las hemorragias, haciendo especial hincapié en el manejo terapéutico de las mismas.
El sistema hemostático
Se entiende por hemostasia el conjunto de mecanismos fisiológicos mediante los cuales se consigue detener y cohibir los procesos hemorrágicos y mantener la fluidez de la sangre circulante.
Dentro de la hemostasia se distingue una serie de fases totalmente imbricadas entre sí:
1) En un primer tiempo se forma el trombo plaquetario que tiene como función el cese inicial de la hemorragia (hemostasia primaria). Ello ocurre en término de minutos y es de importancia básica para detener la hemorra gia de capilares, arteriolas pequeñas y vénulas. La eficacia de la hemostasia primaria requiere de dos fenómenos de importancia capital: el endotelio vascular (fase vascular) y las plaquetas (fase plaquetar).
2) Con posterioridad se produce una serie de reacciones del sistema plasmático de coagulación que culminan en la producción de trombina suficiente para convertir una pequeña porción plasmática de fibrinógeno en fibrina (hemostasia secundaria). Precisa de más tiempo que la hemostasia primaria y, gracias a ella, los filamentos de fibrina refuerzan el «tapón» hemostático primario. Tiene particular importancia en grandes vasos y evita la hemorragia secundaria horas o días después de la lesión inicial. La conversión de la protrombina en trombina (fase de los factores de coagulación) tiene lugar merced a diversas reacciones enzimáticas en las que intervienen los factores de la coagulación que se agrupan en dos vías: la vía intrínseca y la vía extrínseca, que entre otros incluye los factores vitamina K-dependientes (II, VII, IX, X).
3) Una vez transformado el fibrinógeno en fibrina, los coágulos formados se disuelven lentamente. Esto se consigue gracias a la conversión de la fibrina insoluble en soluble mediante la acción de la plasmina, lo cual libera los productos de degradación del fibrinógeno y fibrina (fibrinólisis). La plasmina se forma a partir de un precursor plasmático inactivo llamado plasminógeno. En la figura 1 se muestra un esquema de las fases de la hemostasia.
Fig. 1. Fases de la hemostasia. PDF: productos de degradación del fibrinógeno-fibrina.
Trastornos hemorrágicos primarios
Se trata de un conjunto de enfermedades con tendencia hemorragípara causadas por trastornos hereditarios o adquiridos en una o más fases de la hemostasia. La identificación de cualquier trastorno hemorrágico requiere la práctica de una historia clínica cuidadosa, atento examen físico y pruebas de laboratorio específicas.
Desde un punto de vista práctico, por las implicaciones terapéuticas que conlleva, el médico de urgencias debe ser capaz de clasificar sindrómicamente un trastorno hemorrágico primario en uno de los siguientes grupos (tabla 1): por alteración de la fase vascular, plaquetario, de la fase de los factores de coagulación (vía intrínseca y vía extrínseca) y por último de la fibrinólisis.
Anamnesis y exploración física
La anamnesis permite averiguar si el proceso es hereditario o adquirido. Puede advertirse si las hemorragias son postraumáticas, como en las hemofilias (extracción de dientes, circuncisión, caídas) o espontáneas, como en las trombopenias. Se preguntará si existe el antecedente de un síndrome febril o amigdalitis, ya que bastantes capilarotoxicosis y vasculitis tipo Schönlein-Henoch son postinfecciosas. La ingestión de medicamentos puede ser causa de trombopenia o vasculitis leucocitoclásticas.
La exploración física atenderá al aspecto morfológico de las lesiones hemorrágicas cutáneas y mucosas. En las trombopenias y capilaropatías abundan más las hemorragias cutáneas de tipo petequial y equimótico; en las hemofilias dominan los hematomas profundos, las hemartrosis o las deformidades articulares. El hallazgo de graves lesiones mucosas inducirá a pensar en trombopenias sintomáticas de leucosis o en la forma aguda de la púrpura trombocitopénica idiopática.
A pesar de todo lo expuesto, con gran frecuencia sólo es posible establecer la sospecha clínica de la existencia de un trastorno hemorrágico primario. Para fundamentar esta sospecha es imprescindible identificar las manifestaciones cardinales de una alteración primaria de la hemostasia expuestas en la tabla 2.
Exámenes de laboratorio
Los trastornos hemorrágicos se diagnostican fundamentalmente por pruebas de laboratorio, las cuales conforman un amplio grupo de exámenes que van desde pruebas muy sencillas y poco específicas, hasta otras muy complejas y sumamente selectivas. Además, el número de pruebas aumenta continuamente, por lo que sólo se comentan aquellas que, habiendo demostrado un alto rendimiento diagnóstico en los trastornos hemorrágicos, permiten delimitar en qué fase de la hemostasia (vascular, plaquetaria, factores de la coagulación o fibrinólisis) reside el trastorno y están al alcance de la mayoría de servicios de Urgencias y centros de asistencia pública (tabla 3).
Tiempo de sangría o de hemorragia
Los dos métodos más empleados son el de Duke y el de Ivy. En el método de Duke se practica una incisión de unos 5 mm de longitud en el lóbulo de la oreja, recogiéndose con un papel de filtro las gotas de sangre que fluyen, cuidando de no tocar la región incidida. El tiempo normal es inferior a 5 minutos. El método de Ivy es más exacto. Se coloca primero un esfigmomanómetro en el brazo a una presión constante de 40 mmHg; posteriormente se practica una incisión de 1 cm de largo y 1 mm de ancho en la cara anterior del antebrazo, a unos 5 cm por debajo de la flexura del codo. La sangre es recogida de la misma forma que con el método de Duke. El tiempo de sangría normal es inferior a 8-10 minutos; sin embargo el riesgo de sangrado es grave cuando excede de 15-20 minutos.
Con esta técnica es posible explorar la fase plaquetaria y con menos precisión la fase vascular, puesto que es normal en la mayoría de las diátesis hemorrágicas vasculares, ya que sería una casualidad acertar, con el corte o el pinchazo, el lugar concreto de la telangiectasia o de la lesión angiopática que fuere. Sin embargo, puede alargarse en las vasculitis difusas o en los defectos de vasoconstricción capilar inicial.
Recuento de plaquetas
La cifra de plaquetas considerada normal varía mucho de un laboratorio a otro, aunque generalmente se admiten como normales valores comprendidos entre 150 y 400 * 109/l (150.000-400.000/mm3).
Mientras el recuento sea superior a 100.00 células/mm3 no habrá síntomas y el tiempo de sangría permanecerá normal. Cifras de plaquetas entre 50.000 y 100.000/mm3 causan prolongación leve del tiempo de sangría, de manera que sólo ocurre hemorragia con traumatismos u otro estrés graves. Los sujetos con un valor inferior a 50.000/mm3 fácilmente sufren equimosis, que se manifiesta por púrpura cutánea a traumatismos mínimos o hemorragia después de operaciones de membranas mucosas. Los pacientes con una cifra inferior a 20.000/mm3 muestran un grado apreciable de hemorragia espontánea, suelen tener petequias y hemorragias intracraneales u otras de tipo interno.
Ante un tiempo de sangría prolongado con recuento de plaquetas bajo se pensará en una plaquetopenia de carácter inmunológico. Por el contrario, cuando el tiempo de sangría esté alargado, pero la cifra de plaquetas sea normal tendrá que considerarse la posibilidad de una enfermedad de von Willebrand o una trombocitopatía.
Tiempo de tromboplastina parcial activada o de cefalina
Es el tiempo que tarda en coagular un plasma recalcificado. El valor normal oscila entre 50 y 150 segundos, aunque con frecuencia el valor suele darse de forma comparativa respecto a un plasma que se utiliza de control. En este caso, un alargamiento de 7 segundos es ya patológico, lo que ocurre si alguno de los factores de la vía intrínseca (VIII, IX, XI, XII, por este orden de frecuencia) está por debajo del 15%-20% de su concentración normal.
Sirve para comprobar la indemnidad de la vía intrínseca de la coagulación. No se altera en los trastornos debidos a alteraciones en la fase vascular o plaquetar.
Tiempo de protrombina o de Quick
Consiste en ver cuánto tarda en coagular una muestra de plasma en presencia de tromboplastina tisular y calcio en cantidad suficiente para que se active la vía extrínseca. El resultado suele expresarse en porcentaje del contenido normal de protrombina que corresponde al tiempo normal (10-20 segundos). También puede expresarse directamente en segundos y siempre con relación a un control normal.
Cifras comprendidas entre 85% y 110% se consideran normales; por debajo del 85% debe estimarse como patológico, aunque habitualmente sólo cifras inferiores al 30% provocan síntomas clínicos.
Dosificación del fibrinógeno
Se puede recurrir a varios métodos para su dosificación, lo que hace que sus valores sean muy variables (entre 1,5 y 4 g/l [150-400 mg/dl]).
La proporción de fibrinógeno puede variar ampliamente en condiciones patológicas, aunque tiene mucho más interés clínico su disminución.
Productos de degradación del fibrinógeno-fibrina
Los productos de degradación del fibrinógeno-fibrina (PDF) se miden por diversas técnicas, sobre todo inmunológicas. Normalmente existe una cantidad insignificante de estos productos en el suero (<10 µg/ml), por lo que su aumento constituye un índice de actividad fibrinolítica incrementada en la sangre. En la coagulación vascular diseminada, con mucho la causa más frecuente de elevaciones plasmáticas de los PDF, suelen hallarse valores muy altos (más de 300 µg/ml). Debido a que diversas situaciones clínicas (hepatopatías, sepsis, embolismos, síndromes mieloproliferativos y tras cirugía) pueden acompañarse de moderados aumentos de los PDF, la valoración de esta prueba se hará siempre con cuidado y teniendo en cuenta todas las circunstancias que concurren en el paciente.
Tratamiento de los trastornos hemorrágicos primarios
El tratamiento de estos trastornos requiere, en general, el soporte de un centro hospitalario con servicio de Hemoterapia. Por tanto, ante la sospecha clínica o la confirmación diagnóstica del laboratorio de un trastorno hemorrágico primario sintomático el paciente debería ser trasladado a un servicio de Urgencias de un hospital dotado de hemoderivados inmediatamente después de haber iniciado las primeras medidas terapéuticas como si de un trastorno hemorrágico secundario se tratara (ver más adelante).
Trastornos hemorrágicos secundarios
Se trata de un conjunto de enfermedades donde un agente causal ajeno al lecho vascular es capaz, aun en presencia de un sistema hemostático indemne, de producir una hemorragia. Son sin duda alguna mucho más frecuentes que los trastornos hemorrágicos primarios.
Desde un punto de vista práctico su diagnóstico es obvio cuando se produce la salida de sangre al exterior por algún orificio natural o como consecuencia de una herida penetrante, pero puede llegar a constituir un verdadero reto cuando la hemorragia no se exterioriza. En cualquier caso, la gravedad del proceso vendrá condicionada por la localización de la hemorragia y la cuantía de la misma. La actuación ante una hemorragia comprende: valoración de la magnitud de la pérdida hemática, mantener una correcta ventilación y estabilizar hemodinámicamente al paciente y tratamiento específico según la localización de la hemorragia.
Valoración de la magnitud de la pérdida hemática
Se realiza gracias a la valoración conjunta de presión arterial sistólica, frecuencia cardíaca y clínica sugestiva de hipoperfusión tisular según el esquema propuesto en la tabla 4.
Mantener la ventilación y estabilizar hemodinámicamente
Siempre que la pérdida hemática sea importante es imprescindible:
1) Ventilar: administrar oxígeno a altas concentraciones (tener presente sus contraindicaciones) mediante mascarilla o, si es necesario, intubación orofaríngea.
2) Infundir: canalizar como mínimo dos vías periféricas gruesas y reponer volumen hasta alcanzar la estabilidad hemodinámica. En el medio extrahospitalario, la reposición de volumen debe efectuarse idealmente con expansores del plasma y, en su defecto, con suero salino isotónico. La infusión de líquidos debería realizarse inmediatamente y antes del traslado hospitalario en todo paciente hemodinámicamente inestable por una hemorragia, independientemente de su localización y de la causa que la haya motivado.
Conducta específica según la localización de la hemorragia
Herida incisa o contusa
Son producidas como consecuencia de un traumatismo exterior sobre la superficie cutánea, involucrando la piel y, en ocasiones, el tejido celular subcutáneo y su paquete vasculonervioso. En algunas circunstancias, aunque el traumatismo es exterior, la solución de continuidad se produce como consecuencia del cizallamiento de la piel por una fractura ósea, dando lugar a una fractura abierta.
Aunque sumamente variables en tamaño y profundidad, el tratamiento depende de si existe o no fractura ósea y afectación vascular y nerviosa.
Herida incisa o contusa simple. Se procederá a la compresión sobre el foco de sangrado, se limpiará y desinfectará la herida y se llevará a cabo la sutura de la misma. Se recomienda asimismo administrar gammaglobuli na antitetánica y, si procede, vacunación o dosis de recuerdo.
Herida incisa o contusa complicada. Si existe rotura arterial se intentará pinzar la arteria con unas pinzas o, en su defecto, se realizará compresión digital sobre la misma trasladando al paciente a un centro hospitalario. Si se trata de una fractura abierta se inmovilizará la extremidad afecta de la mejor forma posible y se trasladará al paciente a un centro hospitalario. Cuando haya compromiso nervioso se realizará compresión sobre el foco de hemorragia y se trasladará al paciente a un centro hospitalario.
Hematoma muscular
La principal causa es traumática y, con menos frecuencia, espontánea en pacientes que están tomando dicumarínicos.
El tratamiento consiste en la aplicación local de frío, analgésicos sistémicos y reposo. La principal complicación según la localización y el tamaño del hematoma es el desarrollo de un síndrome compartimental. Debe sospecharse ante la aparición de un dolor insoportable muy superior al que correspondería por la lesión. Los dedos de la mano o el pie, distales a la zona, están edematosos y violáceos o pálidos. El pulso se mantiene durante tiempo en la fase inicial, y su ausencia o presencia no debe ser nunca un índice diagnóstico del síndrome compartimental. El tratamiento del mismo requiere del traslado del paciente a un centro hospitalario.
Epistaxis
Una de las hemorragias médicas más a menudo comprobada es la epistaxis o hemorragia nasal. El 90% de las epistaxis son anteriores y se localizan en la región anteroinferior de la mucosa septal (pequeñas telangiectasias que hiperemian el área vascular de Kiesselbach). El 10% restante son posteriores y la hemorragia se produce en vasos de mayor calibre situados en la región posterior de la fosa nasal; son de difícil control por la dificultad de visualizar el punto sangrante y por ser más cuantiosas.
Desde el punto de vista terapéutico, la mayoría de las veces son procesos autolimitados, aunque en determinadas ocasiones son capaces de poner en peligro la vida del paciente. En general suele ser suficiente la compresión externa del ala de la nariz para que cohiban. Si con ello no basta, se procederá a colocar una mecha de algodón empapada en anestésico y vasoconstrictor que se retirará después de unos minutos para intentar identificar el punto sangrante mediante rinoscopia anterior. Se debe cauterizar con nitrato de plata.
Si no se identifica el punto sangrante, el sangrado es en sábana o no cede la hemorragia, realizar un taponamiento anterior (se realiza con una gasa empapada en vaselina o antibiótico que se retira a las 48 horas). Si a pesar de ello la epistaxis persiste o se trata de una epistaxis posterior, está indicado un taponamiento posterior, la mayoría de las ocasiones, en un centro hospitalario.
Hematemesis
La hematemesis se define como un vómito de sangre. Se trata de un signo de hemorragia gastrointestinal y, dentro de ciertos límites, sugiere su localización. A veces se trata de un vómito de sangre deglutida procedente de otra localización, por ejemplo, una epistaxis. El color de la sangre vomitada variará dependiendo de la concentración de ácido clorhídrico en el estómago y su mezcla con la sangre. Por tanto, si el vómito se presenta poco después de que se inicie la hemorragia, tendrá aspecto rojo; si el vómito se retrasa, el aspecto será rojo oscuro, pardo o negro. La precipitación de coágulos sanguíneos en el vómito dará el aspecto característico en «poso de café». La hematemesis casi siempre indica hemorragia antes del ligamento de Treitz, ya que se considera que la sangre que entra al tubo digestivo distalmente al duodeno rara vez regresa al estómago.
Si en un paciente se objetiva una hematemesis, espontánea o al aspirar el contenido gástrico tras la colocación de una sonda nasogástrica, éste debe ser trasladado a la mayor brevedad posible a un centro hospitalario.
Melenas
Se trata de la expulsión de heces ennegrecidas, pastosas, pegajosas, alquitranadas y malolientes por la presencia de sangre digerida. Esta consistencia contrasta con las evacuaciones negras u oscuras que ocurren después de la ingestión de hierro. Mientras que la cantidad de sangre suficiente para provocar hematemesis suele causar melena, menos de la mitad de los pacientes con melena tienen hematemesis. La melena por lo regular indica pérdida de sangre del esófago, estómago o duodeno, aunque las lesiones en yeyuno-íleon y aun del colon ascendente pueden causar melena siempre y cuando el tiempo de tránsito gastrointestinal se prolongue lo suficiente.
Tiene el mismo significado clínico que una hematemesis y una vez comprobada su existencia por visualización directa o a través de un tacto rectal su manejo es idéntico a aquélla.
Enterorragia
Es la expulsión de heces con la presencia de sangre parcialmente digerida. Por tanto, la enterorragia se halla a medio camino entre la melena y las heces normales. Clínicamente traduciría la existencia de una lesión orgánica sangrante situada distalmente al duodeno, aunque una hemorragia debida a una lesión duodenal o proximal al mismo, si se acompaña de un tránsito gastrointestinal acelerado, puede exteriorizarse en forma de enterorragia.
Así pues, tanto la hematemesis como las melenas y la enterorragia no son más que signos que traducen un mismo proceso, la existencia de una hemorragia gastrointestinal que, por frecuencia, se hallará localizada en casi el 90% de ocasiones en el duodeno o proximal al mismo y que, terapéuticamente, obligan al traslado del paciente a un centro hospitalario.
Rectorragia
Es la presencia de sangre roja brillante por el recto, sola o mezclada con las heces. La causa más frecuente son las hemorroides y su sangrado puede ir desde estrías de sangre roja, mezcladas con las heces o en el papel higiénico, hasta un sangrado masivo con repercusión hemodinámica (muy raro) que requiera incluso de cirugía urgente.
La mayoría de las ocasiones el sangrado es de escasa cuantía, sin repercusión hemodinámica y suele autolimitarse, por lo que puede manejarse ambulatoriamente de forma idéntica a como se hace con una hemorroide no complicada (baños de asiento, evitar el uso de papel higiénico, pomadas analgésicas o anestésicas, medidas dietéticas, laxantes y analgesia oral según dolor).
Gingivorragia
La gingivorragia es una hemorragia procedente de las encías. Si no son por piorrea o gingivitis, a menudo constituyen el síntoma inicial de algunas hemopatías malignas. Suelen autolimitarse y no precisan de tratamiento específico, por lo que su manejo debería ser ambulatorio. Si estuviere indicada la práctica de un hemograma sanguíneo, éste debería realizarse de forma preferente, pero no urgente.
Hemorragia intracraneal
Se define por la acumulación anómala de sangre dentro de la cavidad craneal. Aunque existen diversas formas de presentación (hematoma epidural, hematoma subdural, hemorragia subaracnoidea y hematoma intraparenquimatoso), la etiología suele ser traumática, secundaria a la existencia de una lesión orgánica intracraneal (aneurisma, tumor, malformaciones vasculares, etc.) o secundaria a un proceso sistémico como la hipertensión arterial.
Aunque su presentación clínica es variada, siempre que se recoja un antecedente de traumatismo craneal, exista una alteración del nivel de consciencia (agitación, conducta inapropiada o disminución progresiva del nivel de consciencia) o se objetive un déficit neurológico, debe sospecharse esta posibilidad, por lo que el paciente deberá ser trasladado a la mayor brevedad a un centro hospitalario.
Hemoptisis
Se trata de la expulsión de sangre por la boca procedente del parénquima pulmonar o de las vías aéreas situadas por debajo de la glotis.
Debe diferenciarse de una epistaxis con drenaje posterior de una hematemesis o de un sangrado de la cavidad oral.
Se consideran graves aquellas hemoptisis que condicionan repercusión hemodinámica, insuficiencia respiratoria o aquellas que sobrepasan los 20-30 cc/h. El resto suelen autolimitarse, ceder tras la administración de codeína o controlar la presión arterial (si estuviere elevada), por lo que pueden manejarse ambulatoriamente.
Hematoma ungueal
Se producen como resultado de traumatismos ungueales. Son muy dolorosos, pero se resuelven rápidamente perforando la uña con una aguja incandescente.
Hematuria
Se define como la pérdida de sangre con la orina. Puede ser motivo de urgencia urológica cuando es macroscópica o bien tratarse de un hallazgo incidental en una analítica de orina cuando es microcópica.
Es importante establecer el diagnóstico diferencial con las pseudohematurias puesto que existen ciertas situaciones que pueden dar una orina de color rojizo sin que ello signifique hematuria --coluria, hemoglobinuria, sangrado vaginal y pigmentos exógenos (remolacha, helados, laxantes, rifampicina, ibuprofeno)--. La forma más sencilla de establecer este diagnóstico con una sensibilidad (95%) y especificidad (90%) aceptables es mediante las tiras reactivas de orina.
Excepto el caso puntual de una cistitis infecciosa hemorrágica, mucho más frecuente en la mujer que en el varón, toda hematuria comprobada debería trasladarse a un centro hospitalario.
Otorragia
Se define como la salida de sangre a través del conducto auditivo externo.
La etiología suele ser local (objetivable con examen otoscópico), autolimitada o tratable de forma ambulatoria, excepto en los casos de traumatismos craneales, en cuyo caso la otorragia indica fracturas de los huesos del cráneo. Bajo estas últimas circunstancias la coexistencia del antecedente traumático con la otorragia obligan al traslado urgente del paciente a un centro hospitalario.
Metrorragia
Se trata de la salida de sangre a través de la vagina de una mujer menopáusica o de una mujer fértil fuera de su menstruación normal.
Excepto en mujeres fértiles en tratamiento con anovulatorios orales donde puede aparecer algún sangrado vaginal anómalo generalmente autolimitado y de escasa cuantía, una metrorragia suele traducir, sobre todo en una mujer menopáusica, la existencia de una lesión orgánica. La necesidad de traslado hospitalario urgente vendrá dada por la cuantía del sangrado, su repercusión hemodinámica y por si el proceso se autolimita.
Menorrea
Se trata de una menstruación anormalmente abundante. Aunque en la mujer fértil es una causa frecuente de anemia ferropénica crónica, rara vez es motivo de traslado a un centro hospitalario. Sin embargo, si coexiste con un trastorno hemorrágico primario (habitualmente una púrpura trombocitopénica idiopática), el sangrado puede ser muy abundante, incluso con repercusión hemodinámica.
Hemotórax
La causa más frecuente de hemotórax o acumulación de sangre en la cavidad pleural es un traumatismo torácico. Ante estas circunstancias resulta obvio la necesidad de traslado hospitalario.
En el resto de circunstancias etiológicas es frecuente poder detectar sintomatología propia de la causa desencadenante. Este diagnóstico de sospecha generalmente se establece al auscultar semiología de derrame pleural (matidez, disminución de las vibraciones vocales e hipofonesis) y se confirma con la práctica de una toracocentesis exploradora. La simple sospecha de un hemotórax es indicación de traslado del paciente a un centro hospitalario.
Hemoperitoneo
Se define como la ocupación de la cavidad peritoneal por sangre. Puede producirse por la ruptura de un órgano intraabdominal (hígado, bazo) como consecuencia de un traumatismo y, menos frecuente, de forma espontánea en determinadas patologías (tumor hepático, paludismo, etc.).
El cuadro clínico suele ser cataclísmico, con repercusión hemodinámica y un fuerte dolor peritonítico que por sí solos indican el traslado a un centro hospitalario. El diagnóstico de confirmación se establece con una paracentesis exploradora o un lavado peritoneal.
Hemopericardio
Se define como la colección de sangre en el pericardio.
La causa más frecuente es la rotura cardíaca debida a un infarto agudo de miocardio de pronóstico infausto incluso si ocurre en pacientes ingresados en centros hospitalarios con guardia de cirugía cardiovascular.
La invasión del pericardio por parte de una masa tumoral (por contigüidad o por metástasis) también puede dar lugar a un hemopericardio que en algunas ocasiones es tolerado hemodinámicamente hasta que se manifiestan clínicamente en forma de un taponamiento cardíaco.
Hematoma retroperitoneal
El hematoma retroperitoneal se produce cuando se acumula sangre en el espacio retroperitoneal.
La causa más frecuente son los traumatismos que producen desgarros o roturas del riñón o del pedículo vascular renal. El espacio retroperitoneal puede contener una gran cantidad de sangre, por lo que en estos pacientes se reconocen, además del antecedente traumático, signos evidentes de hipovolemia.
Hematoma pélvico
Se producen como consecuencia de fracturas pélvicas y se definen como la acumulación de sangre en la cavidad pélvica. Al igual que el hematoma retroperitoneal, puede contener un gran cantidad de sangre y llegarse a perder, en el foco de fractura, hasta 2 litros de sangre.
En conclusión, aunque las localizaciones de las hemorragias son variadas, lo cual condiciona una gran cantidad de opciones diagnósticas, para su manejo más importante que el propio diagnóstico etiológico final es la rápida aplicación, si procede, de medidas encaminadas a mantener una situación hemodinámica estable del individuo antes de su traslado urgente a un centro hospitalario. En los casos en que no existe repercusión hemodinámica, el uso de un buen sentido clínico delante del paciente permite establecer los casos que requieren de consulta urgente en un centro hospitalario o de manejo ambulatorio.