La incontinencia urinaria supone un importante problema higiénico y social que afecta a un alto porcentaje de población, predisponiéndola a aislarse socialmente y a la depresión. En más de la tercera parte de los casos se debe a causas transitorias, sin alteración estructural del tracto urinario inferior; el resto se deberán a causas establecidas. Dentro de éstas, con tratamiento adecuado, se obtiene mejoría en un 50% de casos y curación en torno al 33%. Por ello debemos investigar la causa de toda incontinencia urinaria, mediante historia clínica orientada, exploración física, hoja de registro miccional y algunas pruebas urodinámicas sencillas, realizables en Atención Primaria y que permitirán el diagnóstico en muchos pacientes y su posterior tratamiento.
La incontinencia urinaria puede definirse como la pérdida involuntaria de orina que condiciona un problema social y/o higiénico y que se puede demostrar objetivamente. Los hallazgos de investigación indican que un elevado porcentaje de estas personas nunca buscan la ayuda de un profesional. Algunas personas se sienten activamente animadas por los profesionales de la salud a aceptar su incontinencia, incluso cuando la continencia puede restituirse mediante un diagnóstico y tratamiento correcto. Por tanto, los profesionales son los responsables de crear un ambiente que estimule a los afectados a buscar ayuda. En la mayoría de las circunstancias la incontinencia puede solucionarse o aliviarse con un tratamiento adecuado.
Aunque no se perciben, existen peligros y amenazas en la vida cotidiana. Normalmente cuidamos de nosotros mismos y los evitamos, pero la incontinencia expone a las personas a peligros que de otro modo serían evitados. Un ejemplo es el riesgo de deshidratación debido a una ingesta inadecuada de líquido. La incontinencia puede aumentar el riesgo de accidentes domésticos y laborales si el individuo tiene que apresurarse para llegar al lavabo. El riesgo es mayor cuando la persona tiene problemas de visión y está en un ambiente poco conocido. La excoriación e infección de la piel representan peligros potenciales si la capacidad para mantener la higiene personal disminuye debido a la incontinencia.
En la tabla 1 se reflejan los cambios genitourinarios relacionados con edad. En la tabla 2 mostramos los requisitos necesarios para mantener la continencia.
Tipos clínicos de incontinencia
Establecida
Incontinencia de urgencia
Se produce por inestabilidad del detrusor y es la más frecuente (65%). Se produce cuando las contracciones no inhibidas de la vejiga superan la resistencia de la uretra, lo que permite la pérdida de cantidades de orina de moderadas a grandes. Aparece precedida de necesidad imperiosa de orinar. Se debe a cistitis, litiasis o neoplasias vesicales, trastornos del sistema nervioso central (SNC) (accidente cerebrovascular [ACV], demencia, Parkinson, tumor cerebral), lesión medular. El residuo postmiccional (RPM) a menudo es menor de 50 cc.
Incontinencia de estrés
Es la forma más común en mujeres. Se produce cuando el aumento de la presión intraabdominal (tos, estornudo, risa, salto, etc.) supera la resistencia uretral, permitiendo la expulsión de cantidades pequeñas de orina. Se debe sobre todo a hipoestrogenismo, obesidad, partos múltiples y debilidad del esfínter uretral. La exploración física puede ser normal o revelar vaginitis atrófica y/o cistocele. El RPM es mínimo.
Incontinencia por rebosamiento
Se provoca por la obstrucción anatómica o neurogénica o por vejiga hipotónica. Las causas más frecuentes son hipertrofia prostática, neuropatía diabética, impactación fecal, consumo de fármacos y estenosis uretral. Produce pérdida de pequeñas cantidades de orina. Los pacientes pueden sentir distensión dolorosa de la vejiga, pero pueden estar asintomáticos. No hay urgencia ni escapes con esfuerzo. La exploración puede ser normal o revelar la existencia de una vejiga distendida, aumento del tamaño prostático o impactación fecal. El RPM es elevado, a menudo mayor de 100 cc.
Incontinencia funcional
Es aquella que suele afectar a un anciano continente con tracto urinario inferior funcionalmente intacto, que no desea o es incapaz de alcanzar el cuarto de baño. Se debe a enfermedades musculoesqueléticas, restricciones físicas, ausencia de luz, incapacidad mental, depresión. La exploración física suele ser normal y el RPM también.
Transitoria
Representa el 50% de incontinencia de hospitalizados y 33% de los que viven en comunidad. Puede deberse a delirio, infección, vaginitis o uretritis atrófica, fármacos, alteración psicológica, trastorno endocrino (hiperglucemia, hipercalcemia), movilidad restringida o impactación fecal.
Evaluación del paciente
Historia clínica
Se debe analizar las características de la incontinencia (comienzo, frecuencia miccional diurna y nocturna, cantidad, factores precipitantes, frecuencia de los escapes de orina, número de episodios) y síntomas genitourinarios asociados (urgencia, disuria, hematuria, y retraso en el inicio de la micción), consumo habitual de medicamentos, trastornos médicos e intervenciones quirúrgicas previas. Se rellenará la hoja de registro miccional (fig. 1), preferiblemente durante una semana.
Fig. 1. Hoja de registro miccional.
Exploración física
Hay que realizar una exploración neurológica completa, con reflejos osteotendinosos profundos, respuesta plantar, sensibilidad perianal y de extremidades inferiores, tono del esfínter rectal y estado de la marcha. Hay que palpar abdomen para valorar distensión de la vejiga y realizar tacto rectal, y en mujeres exploración vaginal.
Estudios de laboratorio
Se debe medir el residuo postmiccional a todo anciano con incontinencia. Si es mayor de 100 cc se hará estudio urológico. Además se llevará a cabo análisis y cultivo de orina y hemograma con electrólitos, glucosa, calcio y creatinina. Se recomienda hacer un estudio urodinámico sencillo cuando el diagnóstico clínico sea dudoso y/o cuando no pueda conseguirse una valoración urodinámica formal. La tolerancia es buena y el riesgo de infección es menor del 2%.
En la figura 2 presentamos un algoritmo de actuación.
Fig. 2. Manejo de la incontinencia urinaria.
Guía para hacer un estudio urodinámico sencillo
1) Hacer orinar al paciente y medir la cantidad. Para obtener el flujo dividir la cantidad orinada por el tiempo utilizado en la expulsión (normal entre 15-20 ml/segundo).
2) Colocar al paciente en posición supina y sondarle con catéter 14F con técnica estéril. Medir el residuo postmiccional. Unir una jeringa de 50 ml (sin émbolo) a la sonda y sostenerla a 15 cm por encima del pubis.
3) Introducir suero salino en la jeringa en bolos de 50 ml, dejando que por gravedad se llene la vejiga. Pedir al paciente que haga saber el momento en que tenga la primera necesidad de orinar, cuándo siente la vejiga llena y el momento en que tenga la sensación de que la vejiga no puede admitir más líquido. Medir el volumen en cada caso y el volumen total introducido. No llenar más de 500 ml. Retirar la sonda.
4) Pedir al paciente que tosa, ría o se estire en un intento de precipitar la pérdida de orina. Si no hay pérdida, pedirle que se siente y se levante y ver si hay pérdida. Después de 30 segundos, si no hay pérdida, volver a toser y ver pérdida.
5) Hacer orinar al paciente y medir la cantidad.
Interpretación de los resultados
1) Si el flujo es lento o con interrupciones se sospechará obstrucción (hipertrofia de próstata o estenosis uretral). Un flujo lento (<15 ml/segundo) sugiere el mismo diagnóstico.
2) Si hay dificultades para insertar la sonda puede haber lesión obstructiva.
3) Si el RPM es alto puede haber lesión obstructiva, vejiga contráctil o hiperactividad del detrusor con deterioro de la contractilidad (DHIC).
4) Tras introducir suero salino, observar si la columna fluctúa, lo cual podría ser debido a contracciones desinhibidas de la vejiga. Si esto se asocia a urgencia miccional, sospechar incontinencia por urgencia.
5) La pérdida de orina tras procesos de presión como toser o reír sugiere incontinencia de estrés.
Estudios urodinámicos
Se emplean técnicas de medición de la presión y el flujo en el tracto urinario inferior. En la tabla 3 describimos las indicaciones de realización. Incluye:
Estudio del caudal urinario
Se mide en ml/segundo (normal >15 ml/s). Deben acudir con la vejiga completamente llena.
Cistometría
Es la técnica más invasiva. Requiere doble cateterización en vejiga, uno para llenar la vejiga y otro que registra la presión intravesical, y un tercer catéter en recto, que registra la presión rectal. Ésta es igual a la de la cavidad intraabdominal, por lo que si se resta la presión rectal de la total de la vejiga, la presión restante refleja la actividad del detrusor.
Cistouretrografía de vídeo
Difiere de la cistometría en que se llena la vejiga con un medio de contraste.
Tratamiento
Medidas generales o inespecíficas
Modificación del hábitat o de las barreras arquitectónicas
Hay que tratar de facilitar el acceso al cuarto de baño. Puede haber problemas en aseos comunitarios, especialmente si no hay intimidad; el paciente puede tener dificultades para levantarse de la silla o de la cama. A veces basta con enseñar una técnica para hacerlo correctamente. Ocasionalmente puede requerir algún tipo de ayuda mecánica. Puede haber obstáculos en el camino que deben ser retirados, pues pueden ser la causa de los segundos que faltan para llegar a tiempo al inodoro. Otro problema frecuente es la dificultad para deambular, ya sea debido a problemas en el calzado, como a callosidades en los pies. Otra dificultad puede ser quitarse la ropa y sentarse en el inodoro, por bajarse la cremallera, desabrocharse, etc. Se debe valorar el asiento y la altura del inodoro. Si no es posible, facilitar el uso de sustitutivos (orinal, cuña, etc.) para evitar que el anciano tenga que desplazarse. Es conveniente adaptar el cuarto de baño.
Medidas higiénico-dietéticas
Se debe reducir el consumo de sustancias excitantes (alcohol, café, té) que pueden provocar urgencia miccional. Se observan problemas tanto si el individuo toma demasiado líquido como si toma poco (ya que la orina concentrada irrita la mucosa vesical). Habrá que hacer un balance diario de la ingesta. Si ingiere mucho y tiene nicturia se recomendará reducir la ingesta después de las 18-19 horas a un vaso. La dieta será rica en fibra para evitar el estreñimiento.
Control de fármacos que alteren la continencia urinaria
Como los diuréticos, psicofármacos, anticolinérgicos, calcioantagonistas, etc., intentando sustituirlos o reducir las dosis.
Autoestima
Ayudar al paciente a recuperar su confianza y respeto.
Infecciones del tracto urinario
Se tiene que tratar la infección.
Medidas paliativas
En algunos ancianos se pueden utilizar absorbentes o colectores externos en varones sin obstrucción al tracto urinario de salida.
Técnicas de modificación de conducta
El objetivo es intentar restablecer un patrón normal de vaciamiento vesical y promover la continencia urinaria. En un 30%-40 % se recupera y en 50% disminuye la frecuencia e intensidad de la incontinencia urinaria. Es necesario que el anciano conserve suficiente capacidad física y mental y tenga motivación para el aprendizaje.
Reentrenamiento vesical
Se pretende restablecer el patrón miccional normal, vaciando periódicamente la vejiga y tratando de corregir la polaquiuria. Se consigue además aumentar la capacidad vesical y reducir la urgencia miccional. La periodicidad del vaciamiento se establecerá individualmente en cada paciente, según su esquema miccional. Es más eficaz en hiperactividad vesical, aunque también es útil en incontinencia urinaria de estrés y en formas transitorias.
Ejercicios de suelo pélvico
Dirigidos a reforzar la musculatura voluntaria periuretral y los músculos del suelo de la pelvis. La paciente debe yacer en posición supina con las piernas separadas y las rodillas hacia arriba. La fuerza de los músculos elevadores del ano se evalúa mediante la colocación de dos dedos en el introito. Se pide a la señora que intente que el examinador no pueda sacar los dedos cuando tire. Muchas mujeres no aguantan la contracción más de unos momentos. Otras pueden ejercer presión firme. Cuando la paciente puede identificar los músculos implicados y percibe la sensación de que el suelo de la pelvis se mueve arriba y abajo hacia la columna vertebral puede comenzar los ejercicios. La interrupción del chorro de la orina en mitad de la micción es otro ejercicio útil. Muchas pacientes con debilidad del suelo de la pelvis no pueden detener el chorro, pero pueden lograrlo con la práctica. El éxito dependerá de que la paciente mantenga un programa regular de ejercicios. Los ejercicios se hacen de pie, sentada o a horcajadas. La posición se mantiene 5 segundos y luego se relaja. Se debe percibir mejoría en unos 3 meses. Es útil en incontinencia urinaria de esfuerzo, aunque también en hiperactividad vesical y en varones con incontinencia postprostatectomía. La mayoría de las mujeres con incontinencia de esfuerzo leve o moderada recuperan la continencia al año.
Entrenamiento del hábito miccional
Se establece un esquema variable de vaciamiento vesical para asegurar que el anciano esté seco y que cada vez tenga más micciones voluntarias. Es útil en pacientes que en ocasiones olvidan ir al lavabo o para los que tienen incontinencia de urgencia. En la hoja de registro se indica las horas a las que tiene que evacuar y debe estar diseñada para satisfacer las necesidades del individuo. Por ejemplo, si está mojado a las 7,30 de la mañana se aconseja la micción a las 7. Es importante establecer el horario antes de la aparición de incontinencia. Cuando se alcanza la continencia se prolongan los intervalos hasta que se consiga un período óptimo de 3-4 horas sin incontinencia, lo que puede requerir algunos meses. Un programa alternativo se fundamenta en pedir al paciente que prolongue el período entre la primera sensación de deseo de orinar y el propio acto.
Micciones programadas
Es similar al anterior, pero el esquema de vaciamiento es fijo, habitualmente cada dos horas.
Tratamiento de las causas transitorias
Se tendrá que utilizar el tratamiento específico de cada causa.
Tratamiento empírico farmacológico
Se aplica en pacientes con síntomas irritativos (urgencia-incontinencia, polaquiuria) y residuo postmiccional normal. Se puede comenzar tratamiento empírico farmacológico dirigido a disminuir la actividad contráctil involuntaria vesical y a mejorar la capacidad vesical. Inicialmente se elige un fármaco de acción única, con escasos efectos secundarios. Para alcanzar la dosis óptimaes conveniente comenzar con dosis menores e ir aumentando progresivamente. Hay que esperar efectos positivos en 6-8 semanas. Los fármacos más empleados son: oxibutinina, con acción anticolinérgica y relajante muscular, a dosis de 2,5 mg/8-12 horas; cloruro de trospio, anticolinérgico, a dosis de 10-20 mg/12-24 horas; imipramina, anticolinérgico, a dosis 10 mg/8-12 horas, y el flavoxato, relajante muscular, a dosis 100-200 mg/8-12 horas. Todos estos fármacos pueden ser eficaces para disminuir las contracciones involuntarias del detrusor, por lo que son útiles en hiperactividad vesical o causa mixta.
Tratamiento de la hiperactividad vesical
Tratamiento farmacológico
En este tipo de incontinencia urinaria es donde es más eficaz el tratamiento farmacológico (entre 50%-70% de los casos). Sin embargo, parece que son igual de eficaces las técnicas de modificación de conducta, con menos efectos secundarios.
Anticolinérgicos. La experiencia con el cloruro de trospio es todavía escasa, pero se han visto buenos resultados con 10-20 mg/12 horas. Recientemente se ha comercializado la tolterodina, a dosis 1-2 mg/12 horas, con menos efectos secundarios.
Fármacos de acción directa sobre el músculo liso. El principal es el flavoxato, aunque es menos eficaz que los anticolinérgicos.
Fármacos de acción mixta, anticolinérgica y sobre músculo liso. La oxibutinina a dosis de 2,5 mg/8-12 horas ha demostrado disminuir frecuencia y amplitud de las contracciones involuntarias y aumenta la capacidad vesical. La imipramina tiene un escaso uso por sus efectos secundarios.
Otros fármacos. El baclofenaco es eficaz en hiperactividad vesical secundaria a lesión medular, aunque debido a los efectos secundarios debe darse la dosis más baja posible (5-10 mg/día). La desmopresina es beneficiosa en el tratamiento de la enuresis y nicturia.
Estimulación eléctrica
Mediante la administración de corriente farádica o interferencial a través de un electrodo intraanal o intravaginal se pueden suprimir las contracciones del detrusor y lograr relajar la vejiga y recuperar el control miccional. Los resultados son positivos en el 60%-90%.
Otras opciones
La cirugía se emplea en los casos muy especiales de inestabilidad vesical refractaria a tratamiento médico y/o rehabilitador. Se realiza alguna de las técnicas que amplíe la vejiga, para disminuir la frecuencia miccional y los escapes de orina.
Tratamiento de la incontinencia de estrés
1) Cirugía. Es de elección en la incontinencia urinaria de estrés femenina, logrando la fijación de la musculatura pélvica y la recuperación del mecanismo de la continencia.
2) Fármacos. Son peores sus resultados que la cirugía. Se han usado con éxito los estrógenos en incontinencia urinaria de estrés asociada a patología vaginal y/o uretral secundaria a hipoestrogenismo.
3) Estimulación eléctrica. Se emplea para aumentar la resistencia de la musculatura estriada pélvica y recuperar la función de soporte. Es útil en incontinencia urinaria masculina y femenina, con mejoría en 50%-70%.
4) Esfínter urinario artificial. Hay poca experiencia en los ancianos. Para que sea eficaz el anciano debe tener suficiente capacidad física y mental para manejar el dispositivo.
Tratamiento de la incontinencia por rebosamiento
1) Tratamiento de la obstrucción. Siempre que sea posible se hará corrección quirúrgica de la causa de la obstrucción (hiperplasia de próstata, estenosis uretral, etc.).
2) Tratamiento de la arreflexia vesical. El objetivo es lograr el vaciamiento vesical con medidas farmacológicas o técnicas de cateterización vesical. La técnica de elección es el cateterismo vesical intermitente, recurriendo al permanente cuando éste no sea posible.
Tratamiento de la incontinencia funcional
Se intentará mejorar las condiciones más directamente relacionadas con la pérdida de la continencia (inmovilidad, depresión, deterioro cognitivo). Además las técnicas conductuales, fundamentalmente las micciones programadas, mejoran en muchos casos la incontinencia urinaria.