La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es la patología respiratoria crónica más importante dentro del aparato respiratorio, por ello actuar de una forma eficiente es prioritario dado el gasto anual que ocasiona.
Los pacientes con mayor grado de afectación funcional demandarán asistencia médica con agudizaciones frecuentes e incluso ingresos hospitalarios. Las medidas contra el tabaquismo, el tratamiento sintomático mediante broncodilatadores inhaladosy ante la existencia de hipoxemia crónica, la administración de oxigenoterapia domiciliaria son las medidas habituales.
La inclusión del paciente en un programa de rehabilitación es cada vez más frecuente; en los últimos años se han realizado numerosos trabajos que estudian sus beneficios; aunque existen aún aspectos todavía no aclarados, aporta una mayor tolerancia al ejercicio y mejoría en la calidad de vida.
Parte del éxito de estos programas de pende de la coordinación de los profesionales de los servicios de Neumología, Rehabilitación y Atención Primaria, que también deben estar familiarizados con esta forma de tratamiento.
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una entidad frecuente, representa el 8% de las consultas en Atención Primaria y el 35% de las realizadas en el nivel especializado. Independientemente de la importancia de su prevalencia, es una de las enfermedades respiratorias que consumen una mayor cantidad de recursos, calculándose un gasto total anual de 160.000 millones de pesetas1. A estos datos hay que añadir que en el futuro, posiblemente, aumentará la prevalencia con la incorporación de la mujer al hábito tabáquico y, por tanto, la EPOC continuará siendo motivo de consulta habitual.
Aunque han sido utilizadas diversas nomenclaturas, en la actualidad el término EPOC está bien consolidado y hace referencia, en sus distintas definiciones, a un descenso de los flujos respiratorios que no cambian de forma significativa a lo largo de varios meses.
La creencia en la escasa reversibilidad de la enfermedad hace que el médico, la mayor parte de las veces, se limite al tratamiento sintomático y olvide otras medidas capaces de lograr beneficio en el paciente con EPOC; estas medidas quedan incluidas dentro del concepto de la rehabilitación respiratoria cuyos componentes principales, además del adecuado control farmacológico, son la educación del paciente y su familia, el entrenamiento ventilatorio, ejercicio y la constitución de grupos de apoyo al paciente.
El objetivo de nuestra revisión es valorar el papel de la rehabilitación respiratoria, centrándonos en el apartado de entrenamiento muscular, ya que en los últimos años han sido muchos los trabajos realizados que intentan demostrar las ventajas de la misma en el manejo de la EPOC2. El médico de Atención Primaria debe estar familiarizado con estas técnicas a fin de conseguir que el paciente sea capaz de realizar las actividades de la vida cotidiana e integrarse social, cultural y profesionalmente de la forma más independiente posible, todo lo cual redunda en la mejora de su calidad de vida3.
Concepto
En la EPOC, sobre todo en aquellos pacientes con mayor grado de afectación funcional, el tratamiento farmacológico no es suficiente para controlar la disnea de forma satisfactoria y ello limita la posibilidad de realizar sus tareas habituales. Desde hace tiempo se intentan introducir otros factores basados en la fisiopatología de la EPOC y en técnicas de adaptación del paciente a su grado de limitación; de esta forma nació el concepto de rehabilitación respiratoria. En 1974 el American College of Chest Physicians4 la definió como una arte de la práctica médica en el que se diseña un programa multidisciplinario adaptado a cada individuo, por el que mediante diagnóstico preciso, tratamiento, soporte emocional, y educación estabiliza o corrige los aspectos físico y psicopatológicos de las enfermedades pulmonares y pretende devolver al paciente la máxima capacidad funcional posible que le permita su incapacidad pulmonar y su estado general. Veinte años después se mantiene en lo esencial el mismo concepto, recientemente ha sido definida como un conjunto de intervenciones terapéuticas pluridimensionales dirigidas a los pacientes con enfemredad pulmonar y sus familiares y suministradas por un equipo multidisciplinario con el objetivo de alcanzar y mantener el mayor nivel de independencia y actividad del individuo dentro de la comunidad5.
Este concepto un tanto ambiguo permite incluir medidas de intervención muy diversas, desde las más simples, como información y control de cumplimentación de tratamiento, a otras que requieren programas con elevados costes.
En la tabla 1 se exponen los distintos componentes de un programa de rehabilitación. Dada la amplitud del tema, en nuestra revisión nos ajustamos a una definición más restringida de la rehabilitación respiratoria que engloba la utilización de técnicas de entrenamiento al ejercicio y de la musculatura respiratoria.
El entrenamiento muscular consiste en someter al organismo a un trabajo con una determinada intensidad, frecuencia y duración6, con ello se pretende mejorar la capacidad funcional del sujeto mediante cambios estructurales y funcionales del músculo que darán lugar a una mayor fuerza y resistencia muscular. En el paciente con EPOC el entrenamiento muscular consigue aumentar la capacidad de ejercicio lo suficiente como para permitir realizar sus actividades cotidianas.
Bases fisiopatológicas de la necesidad de entrenamiento
En la EPOC existe un aumento del trabajo respiratorio, condicionado por el incremento de la resistencia de las vías aéreas que origina un atrapamiento aéreo e hiperinsuflación, esto conlleva una alteración en los músculos que participan en la ventilación y da lugar, en último término, a fatiga en dichos músculos.
Probablemente la hiperinsuflación sea la base fisiopatológica de mayor importancia para explicar los trastornos en la contractilidad de la musculatura diafragmática en los pacientes con EPOC, ya que da lugar a la fijación del tórax en una posición más ensanchada de lo habitual; esta situación tiende a producir un aplanamiento del diafragma, que reduce su eficacia en el momento de la inspiración y producirá a largo plazo fatiga muscular.
Valoración previa e indicaciones
Hasta los estudios realizados en la década de los años cincuenta por Barach7 la opinión generalizada era la de limitar el ejercicio físico en aquellos enfermos con EPOC; este autor demostró una mayor tolerancia para caminar sin disnea en los pacientes activos respecto a los más sedentarios, desde entonces el entrenamiento muscular ha presentado mayor atención y desarrollo.
Aunque en pacientes poco evolucionados se ha demostrado el beneficio de la rehabilitación pulmonar8, 9, la mayor parte de los trabajos se han realizado en casos con afectación moderada o severa, e incluso se ha encontrado beneficio cuando el grado de obstrucción es severa y con retención de CO210. Independientemente de los parámetros de la espirometría una buena indicación sería la de inducir en un programa de entrenamiento muscular a aquellos pacientes que encuentran limitada su actividad por la presencia de síntomas o por mala tolerancia al ejercicio físico (tabla 2). En general cualquier enfermo con EPOC moderada o severa es candidato a reealizar rehabilitación pulmonar.
La edad como única variable no es un criterio de exclusión; se ha demostrado que es beneficiosa tanto en jóvenes como en mayores de 75 años con deterioro similar en las pruebas funcionales11. Sin embargo, parece recomendable iniciar la rehabilitación en fases precoces con el objetivo de alcanzar la mayor supervivencia y calidad de vida posible12.
Antes de iniciar un programa de entrenamiento al ejercicio todo paciente debe ser sometido a una valoración clínica y funcional mínima (tabla 3) que valore no sólo parámetros clínicos, sino también factores que permitan prever el buen desarrollo del programa rehabilitador (tabla 4).
Es importante identificar mediante oximetría a aquellos enfermos que presenten desaturaciones importantes al esfuerzo, en los que es necesario corregir la hipoxemia, con oxigenoterapia suplementaria durante el ejercicio. Se indagará siempre la existencia de afectación cardíaca, sobre todo cardiopatía isquémica silente, ante cuya sospecha es obligado realizar una prueba de esfuerzo antes de iniciar un programa de entrenamiento muscular.
Entrenamiento muscular
En las últimas décadas el concepto de ejercicio en pacientes con EPOC ha pasado desde la recomendación de no realizarlo, aconsejándose una vida sedentaria, a la indicación de programas de entrenamiento más o menos complejos.
Son numerosos los trabajos que demuestran el beneficio del ejercicio en el enfermo con EPOC; sin embargo, muchos de estos estudios son dispares en cuanto a elección de pacientes y tipo de entrenamiento realizado. Actualmente es habitual recomendar el entrenamiento específico de miembros inferiores, superiores y de los músculos inspiratorios.
Tipos de entrenamiento
El entrenamiento muscular tiene como objetivo lograr una mayor tolerancia al ejercicio y resistencia a la fatiga muscular; esto se puede conseguir mediante entrenamiento a fuerza y a resistencia. En el primero se realizan esfuerzos máximos de corta duración con un período de recuperación igualmente corto, mientras que en el entrenamiento a resistencia el paciente realiza esfuerzos submáximos de mayor duración.
Entrenamiento de miembros inferiores
Casabury y Petty revisan la literatura y observan en un total de 900 pacientes el beneficio del entrenamiento de las extremidades, demostrando un aumento en la capacidad máxima de ejercicio y de tolerancia a diversas formas de ejercicio submáximo.
Los programas de entrenamiento son muy variados, se ha recomendado desde el ejercicio físico general no controlado a la prueba de doce minutos marcha, aunque generalmente es más frecuente el entrenamiento en tapiz rodante o en bicicleta estática. El American College of Sport Medicine considera dos grupos fundamentales de actividades físicodeportivas: los que requieren un esfuerzo sostenido y aquellos que varían en la intensidad del ejercicio. Son preferibles los primeros, ya que en personas de cierta edad deben desaconsejarse siempre aquellas actividades con un marcado carácter competitivo, que puedan exigir esfuerzos violentos o esfuerzos sostenidos de tipo isométrico.
Entrenamiento de miembros superiores
Las tareas cotidianas requieren movilizar los miembros superiores y esto produce en el paciente con EPOC una disnea importante, dado que para elevar y extender los brazos se utilizan los músculos de la parte superior de torso, cuello y cintura escapular, lo cual conlleva una utilización menor de la musculatura accesoria respiratoria. Las dos modalidades de entrenamiento, con cicloergómetro (entrenamiento con soporte) y el realizado mediante la elevación de pesos (entrenamiento sin soporte físico), se realiza durante unos 30 minutos de duración y una intensidad que corresponda al 60% de la máxima tolerada, para posteriormente ir aumentando de forma progresiva.
En un trabajo randomizado y con grupo control, Ries et al13 demuestran la utilidad del entrenamiento de miembros superiores. Más recientemente Lake et al14 estudian los efectos de varios grupos y comparan el entrenamiento sólo de brazos, frente al ejercicio de piernas (paseo) y un tercer grupo en que se combinó tanto ejercicio de brazos como de piernas. Este último grupo obtuvo los mejores resultados en cuanto a resistencia de extremidades superiores o distancia recorrida como en calidad de vida percibida. Nuevos trabajos avalan estos resultados, por lo que actualmente el entrenamiento de miembros superiores se ha incorporado, de forma generalizada, en el tratamiento rehabilitador.
Entrenamiento de los músculos inspiratorios
El candidato ideal sería el paciente con enfermedad moderada o severa con disnea o hipecapnia con el ejercicio y afectación muscular. Quedan inicialmente excluidos aquellos pacientes en los que ya existe fatiga muscular y no están en disposición, por tanto, de soportar una mayor carga, aunque en algunos casos podrían beneficiarse de un programa adaptado a su situación.
El entrenamiento de fuerza se logra realizando maniobras repetidas de presiones inspiratorias y espiratorias máximas o respirando contra una resistencia inspiratoria. La carga inspiratoria puede generarse aplicando a la boca cilindros de pequeño diámetro, o mediante el inspirómetro incentivo, que es un dispositivo formado por una boquilla que se conecta a un reservorio que presenta una carga prefijada, de tal forma que el flujo de aire sólo es posible si se produce una fuerza suficiente para vencer dicha carga.
El entrenamiento de resistencia se lleva a cabo mediante maniobras de hiperventilación, la forma más sencilla de lograrrlo de forma natural sería desencadenándola mediante el ejercicio corporal.
La mayoría de los programas de entrenamiento inspiratorio se realizan mediante técnicas de inspiración con carga y sus resultados aún siguen en discusión, aunque de momento se incluye en la mayoría de los programas de rehabilitación.
Duración de las sesiones
Aunque en pacientes graves la rehabilitación puede iniciarse en el hospital, generalmente se hará de forma ambulatoria y en fase de estabilidad clínica.
El período mínimo para lograr los efectos deseados seconsidera de al menos cuatro-doce semanas en sesiones de 20-40 minutos y con una media de tres a cinco a la semana. Aunque hay trabajos que demuestran que los resultados pueden mantenerse largos períodos de tiempo si se consigue estimular alpaciente15, 16. Lo ideal sería continuar el entrenamiento durante toda la vida del paciente, para ello se le debe motivar lo suficiente como para que realice de por vida los ejercicios mediante ergómetro o simplemente caminando diariamente un tiempo preestablecido; otra alternativa válida es diseñar un programa de rehabilitación con sesiones hospitalarias que sirva de reforzamiento al ejercicio domiciliario.
En líneas generales no existen programas estandarizados de entrenamiento muscular, aunque cualquiera de ellos debería organizar una respuesta eficaz manteniendo una intensidad, frecuencia y duración suficientes6. Cada grupo emplea sus propios métodos; el entrenamiento en cinta rodante o cicloergómetro es un ejercicio habitual, así como los paseos en terreno llano o subida de escaleras. La intensidad del trabajo debe individualizase mediante una prueba de ejercicio.
Resultados de la rehabilitación
Desde hace años el beneficio del entrenamiento muscular ha sido objeto de estudio; algunos aspectos que en la actualidad se aportan con el tratamiento rehabilitador son los siguientes:
Supervivencia
Los beneficios sobre la supervivencia son variables. No hay estudios definitivos con grupo control y randomizados, lo cual dificulta la interpretación de los resultados. En un ensayo aleatorio y controlado se demostró mejoría en la supervivencia de los pacientes sometidos a rehabilitación respiratoria aunque no fue significativa17.
Parámetros funcionales
Los resultados del entrenamiento muscular tradicionalmente han sido objeto de debate debido a que la mejoría en los parámetros de función ventilatoria no son concluyentes. Los trabajos que aportan mejoría en los parámetros funcionales son escasos.
Calidad de vida
Éste es el apartado más relevante y destacado en la mayoría de los programas de rehabilitación. La introducción de cuestionarios de calidad de vida como instrumentos útiles para medir diversas intervenciones terapéuticas ha facilitado la demostración de la mejoría alcanzada en aspectos como son la reducción de los síntomas respiratorios y aumento en la tolerancia al ejecicio físico; en ambos casos permite mayor actividad y menor percepción de enfermedad. Otra ventaja añadida de los cuestionarios de salud es la posibilidad de valorar los resultados de programas llevados a cabo de forma ambulatoria y menos supervisados.
Hospitalización
Se ha observado una disminución en el número de días de ingreso hospitalario en aquellos enfermos respiratorios integrados en un programa de entrenamiento al ejercicio. Jensen18 en un estudio aleatorio controlado demuestra que la rehabilitación pulmonar disminuye significativamente el número de ingresos hospitalarios en pacientes con EPOC y problemas psicosociales. En general, los ensayos controlados muestran una tendencia hacia un menor consumo de recursos sanitarios tras realizar rehabilitación19.
Conclusiones
Una vez diagnosticada la EPOC se aconsejará siempre al paciente mantener una vida saludable, basada en el abandono del hábito tabáquico, adecuada nutrición y control de peso, además de la realización de pautas regulares de ejercicio físico previamente determinadas.
Tras administrar un tratamiento broncodilatador adecuado aquel paciente que presente disnea o reagudizaciones frecuentes que le limiten su actividad habitual con deterioro de su calidad de vida es candidato a un programa de entrenamiento muscular que se adaptará a las necesidades y posibilidades tanto del paciente como del medio en que se encuentre.
Al ser la EPOC una enfermedad crónica las actitudes terapéuticas deben mantenerse a largo plazo y requieren la colaboración continua del paciente; el Equipo de Atención Primaria debe formar parte de este proceso multidisciplinario que abarca la rehabilitación respiratoria y constituye, de este modo, un puente fundamental entre el especialista y el paciente.