Las psicoterapias en el anciano pueden cosechar un éxito inmediato, venciendo su nihilismo y cansancio psíquico y emocional crónicos. De esta forma podemos conseguir dar un sentido al «sinsentido» de la vida, apartando al anciano de ese punto de fuga cínico que es la muerte. La psicoterapia de la vejez trata de iluminar la fantasmagórica realidad del anciano generando un nuevo amanecer de felicidad y optimismo.
En España las personas mayores de 65 años se acercarán a seis millones en este año 2000 (el 15% de la población aproximadamente). Gran parte experimenta algún problema de salud o deterioro físico y alrededor de una cuarta parte padece algún tipo de trastorno o problema psicológico, tal como ansiedad, deterioro cognitivo, alteraciones de conducta, depresión o abuso de sustancias (alcohol, medicamentos, etc.) entre los más frecuentes. Ya desde los años sesenta empieza a tener relevancia clínica el problema de que la interacción social disminuye con la edad, lo que supone un impacto en el estado anímico y cognitivo de la población anciana, que aboca en muchos casos a trastornos de depresión y deterioro cognitivo.
En este sentido (Carstensen y Edelstein, 1990), partiendo de la observación empírica de datos experimentales y clínicos, sugieren dos puntos de vista contrapuestos: la teoría de la desvinculación y la teoría de la actividad.
Según la primera (basada en la teoría fundamental de la sociología), la desvinculación sería una respuesta preparatoria a la muerte inminente del individuo anciano. Además, la teoría de la desvinculación supone que la sociedad libera al anciano de las responsabilidades sociales imponiendo el anciano a su vez una distancia psicológica en las relaciones sociales: el abandono social sería mutuo, social y de adaptación. Cumming y Henry (1961) defendieron que el aislamiento es, pues, ineludible y representa una disociación gradual de la vida, puesto que la muerte es inevitable. Sin embargo, en revisiones posteriores, Neugarten, Havighurst y Tobin (1968) encontraron que la desvinculación psicológica no coincidía con la expresión social de abandono, en concreto la jubilación, sino que la precedía en aproximadamente
10 años; también declararon que la desvinculación describía el proceso de envejecimiento sólo para ciertos tipos de personalidad.
Desde el punto de vista de la segunda teoría, los ancianos deberían permanecer activos y comprometidos para poder ajustarse correctamente a la edad avanzada. No es una teoría formal y al contrario se opone a la teoría de la desvinculación. Maddox (1963, 1968) mantenía que un ajuste psicológico óptimo comporta un compromiso social que trasciende en las etapas avanzadas de la vida. También afirmaba que la disminución en la interacción social no se inicia mutuamente, sino que viene impuesta externamente: es el resultado desafortunado de un declive de la salud, una disminución del número de roles sociales y las muertes de amigos y parientes. De acuerdo con esta teoría, los ancianos psicológicamente sanos son los que permanecen activos a pesar de sus pérdidas, que reemplazan apoyos y roles perdidos por otros nuevos y que mantienen, tanto tiempo como pueden, la actividad en roles perdurables.
Por otro lado, otra implicación potencial de la inactividad social es la soledad. En efecto, Comfort (1984) manifiesta que la soledad es «estar sólo cuando uno no quiere». En realidad es dudoso que la soledad sea más común en los últimos años de la vida que en la juventud o en la maduez, si exceptuamos dos de las causas que la ocasionan: de un lado, la aflicción por la muerte de un ser querido (teniendo además en cuenta que salidas tales como el trabajo activo, que podían mitigar la pena, quedan cerradas en la ancianidad). De otro, la enfermedad; la mayoría de las personas mayores que se quejan de soledad están en realidad enfermas: unas psicológica y otras físicamente.
Siguiendo las exposiciones de Carstensen y Edelstein (1990), en un estudio sobre la soledad se puso de manifiesto que las personas curiosamente «menos solitarias» tenían 65 años o más y además mencionaron mayores satisfacciones familiares y sociales. Pero, sin duda, el aspecto más importante de la soledad es posiblemente la pérdida de un vínculo afectivo íntimo. En este sentido, Revenson (1984) pudo demostrar que la soledad se correlaciona inversamente con el grado de integración sociofamiliar.
En este sentido, también Comfort (1984:246) manifestó lo siguiente:
«Si se esperara de las personas mayores que trabajasen y se les permitiese que lo hicieran evitaríamos ciertamente una gran cantidad de infelicidad. El trabajo, a no ser que se realice totalmente en solitario, es el antídoto natural de la soledad, y (si seguimos insistiendo en mantener a la gente «jubilada» como grupo segregado) el mejor remedio para la soledad después del trabajo sería el desarrollo de centros para personas mayores donde dispongan de algo más que de clases de cerámica y costura y mejor, a ser posible, organizaciones para la defensa de sus propios derechos; y aún sería mejor todavía si fueran para todo tipo de personas sin mantener estúpidos límites de edad en lugar de colectivos exclusivos de personas mayores. Pero por algo hay que empezar.»
De otro lado, Montorio et al (1999) consideran que la depresión puede ser una manifestación predominante de un problema de ajuste, es decir, una reacción excesiva a estresores psicosociales específicos. En efecto, hay una evidencia de que las personas mayores reaccionan al estrés (teniendo en cuenta la cantidad de cambios y estresores a los que tienen que adaptarse) con sentimientos de depresión, mientras que en adultos más jóvenes es más probable que presenten un cuadro de excitación o ansiedad (Allen y Blazer, 1991). Asimismo hay una relación recíproca entre el estilo cognitivo de la persona deprimida y su funcionamiento interpersonal. Así pues, el anciano deprimido tiene tendencia a centrarse y atender más los aspectos negativos de su entorno que los positivos. Probablemente no se trata de una distorsión cognitiva, sino que son aspectos negativos reales a los que prestan más atención y por ello son más vulnerables para procesarlos, justamente todo lo contrario de lo que sucede con los aspectos positivos de su vida. Esta perspectiva fortalece la sintomatología de la depesión, haciéndose más negativo y aversivo ante los otros, lo cual, a su vez, estimula el rechazo o la ambivalencia de los demás y al mismo tiempo esta conducta es percibida de modo muy negativo por el anciano deprimido. Ello da lugar a una exacerbación de los síntomas, estableciendo una interacción social muy negativa o disminuyéndola hasta el punto de extinguirla, lo que aboca finalmente en el aislamiento social.
Otros autores observaron (Bennett, 1968; Tec y Granick, 1959; Weinstock y Bennett, 1971) que los ancianos que ya estaban aislados antes de ingresar en una residencia geriátrica presentaban una gran dificultad para interactuar con sus compañeros y con el personal frente a otros ancianos que no estaban aislados ya antes del ingreso residencial. Por tanto, y de acuerdo con Bennett (1980), el aislamiento social es el resultado de la desocialización y se traduce en múltiples trastornos emocionales. En consecuencia, los ancianos inactivos y aislados se vuelven menos capaces socialmente y, por tanto, presentan un mayor riesgo psicopatológico de problemas interpersonales y emocionales que pueden activar el deterioro cognitivo y especialmente la depresión.
Precisamente un método especialmente útil e interesante para combatir este deterioro cognitivo y anímico del anciano es el desarrollo y estímulo de las habilidades sociales (HHSS) (Caballo, 1997), de tal suerte que la potenciación de la conducta social, la expresión de los sentimientos, actitudes, deseos, opiniones y derechos produce en última instancia una mejoría de la satisfacción personal y social, así como de la autoestima. La implantación de programas de HHSS se configuran cada vez más como instrumentos terapéuticos útiles paa moderar la inhibición, la agresividad, la anhedonia y la ansiedad psicopatológica del anciano.
Algunas características definitorias de estas habilidades serían las siguientes: la conducta socialmente habilidosa es situacionalmente específica; el objetivo principal es obtener o mantener reforzamiento (consecuencias agradables o deseables o eliminación de consecuencias desagradables o indeseables) del ambiente; produce satisfacción personal y social.
La asertividad se incluye dentro de las HHSS como un aspecto diferencial de las mismas. Comprende la capacidad de la persona para expresar pensamientos, sentimientos, defender sus derechos respetando los de los demás y actuar, según su interés, sin agresividad, inhibición o ansiedad excesiva.
Modelos de intervención psicoterapéutica
Hasta el momento presente las actuaciones psicoterapéuticas en relación al anciano han sido muy limitadas en el ámbito de la salud y de la prevención del deterioro físico y mental. No obstante, según Knight y S. Fox (Montorio et al, 1999) la terapia conductual es perfectamente adecuada para aplicarla en la edad avanzada e incluso las técnicas conductuales resultan más aceptables a las personas mayores que la medicación psicotrópica (Burgio et al, 1995). Asimismo también parece clara la defensa de la intervención psicológica frente a la farmacológica (Steuer et al, 1984) dado que no presenta los graves inconvenientes asociados a los psicofármacos en la edad avanzada: incompatibilidad con otros fármacos necesarios para la mejoría de trastornos físicos importantes, aumento del número de caídas y de fractura de cadera asociadas a éstos, incomodidades y molestias por las posibles consecuencias secundarias (efectos anticolinérgicos de los tricíclicos frecuentes y en principio peligrosos en esta población, aumento de la confusión mental, problemas urinarios importantes, etc.). Por otra parte, la aproximación conductual se ajusta especialmente bien a las exclusivas necesidades de los ancianos con deterioro cognitivo. Aunque las personas con una demencia severa pueden no entender ni recordar terapias cognitivas, responden perfectamente a los paradigmas de condicionamiento clásico y operante. Al mismo tiempo, la universalidad del paradigma conductual se encuentra demostrada por el hecho de que los tratamientos conductuales son de los más efectivos y utilizados con adultos de todas las edades para múltiples problemas, como la depresión, la ansiedad, el afrontamiento del dolor, al insomnio, etc.
La posibilidad de realizar cambios en el funcionamiento personal de los ancianos se ve avalada por la efectividad de las terapias cognitivas aplicadas hasta el momento con ellos. Como expone De Miguel (1999), el objetivo general de las terapias psicológicas es resolver problemas psicológicos, entendiendo por ellos, en términos generales, las dificultades que tiene una persona en sus relaciones con otros, en la percepción que tiene del mundo en relación consigo misma o en sus actitudes hacia sí misma. En palabras de Kanfer y Goldstein (1986) los problemas psicológicos se caracterizan por sentimientos de ansiedad, insatisfacción con la propia conducta, excesiva atención sobre el área problemática, ineficacia para consegur las metas deseadas o incapacidad para funcionar de forma eficaz en las áreas psicológicas. El objetivo del gerontopsicólogo es ayudar al anciano a solucionar los problemas psicológicos que surjan de modo que cambie para mejor, desarrollando sus potenciales al máximo para poder acceder de este modo a las oportunidades que le brinda su ambiente. A las terapias conductuales subyace el supuesto de que todas las conductas humanas son aprendidas y susceptibles de modificación, por lo que siempre que exista una causa biológica responsable de un problema ha de actuarse desde la medicina y sólo desde el punto de vista psicológico, en aquellos casos donde sea necesario un nuevo aprendizaje, bien para adquirir nuevos hábitos o bien para eliminar los existentes que provocan malestar a la persona. Asimismo, las terapias cognitivas tienen como raíz común el considerar que las emociones y la conducta son principalmente una función de cómo se construyen los sucesos ambientales. La implicación terapéutica es lograr una mejora, al menos, en algunos problemas humanos, modificando directamente las construcciones que tienen las personas de su mundo. El terapeuta intenta ayudar al paciente para que sea consciente de las creencias, temas actuales, asuntos escondidos y metas personales (estructuras cognitivas) que influyen en cómo valora y cómo procesa eventos. En concreto, respecto a la interacción social (Yanguas et al, 1998) se ha de ser consciente de la importancia que tiene el carácter que la interpretación y vivencia subjetiva imprime a los hechos y las conductas. Es indispensable, pues, intervenir sobre esas interpretaciones y representaciones sociocognitivas y trabajar sobre las atribuciones que de ellas se hacen a temas referentes como la convivencia y relaciones, la actividad, satisfacción y salud entre otros, analizando los diferentes tópicos en relación a estos temas, identificándolos, rebatiéndolos y generando alternativas de forma que se vea que otras formas de pensar son más reales y productivas para el bienestar y la salud.
Cuando un psicólogo clínico ha aprendido ambos grupos de terapias es bastante difícil que utilice una de ellas de forma pura, es decir, sin recurrir a ninguna de las técnicas del otro grupo, pues ambas no deberían considerarse como incompatibles, sino, todo lo contrario, como complementarias. La efectividad de las experiencias terapéuticas, tanto individuales como de grupo, aunque escasas todavía, se avala por los logros obtenidos. Sirva para dar cuenta de ello esta pequeña muestra, los trabajos referenciados en la tabla 1.
La adaptación de las terapias
Es altamente beneficioso y favorable realizar pequeñas modificaciones en la estructura de las terapias en función de los déficits sensoriales y fragilidad emocional de los ancianos. Dado que todos los comportamientos humanos son aprendidos y por tanto modificables, los ancianos son perfectamente capaces de aprender. Como escribe Kalish (1983:61):
«Los estereotipos populares de las personas mayores sugieren que éstos encuentran el aprendizaje como una dificultad en general y el aprendizaje de las nuevas ideas y técnicas virtualmente imposible, pero con muchos estereotipos relacionados con la edad, éste ha sido también desacreditado tanto por la investigación como por la observación directa. Las personas mayores son altamente capaces de aprender, pudiendo ser también receptivas a nuevas ideas y capaces de aprender nuevas técnicas. Los factores emocionales, no obstante, sobre todo el temor de que las propias acciones no sean aceptadas por otros, hacen que se paralice la propia actividad.»
Y como señalan Montorio et al (1999), con el paso de la edad se presenta una tendencia a tener un concepto negativo de la propia competencia, creencia que se exacerba en el caso de los pacientes deprimidos. Clauss y Hiebsch (1961) partiendo de concepto de aprendizaje como modificación del comportamiento determinada por la experiencia comprueban que el aprendiaje no se limita a ningún sector del desarrollo humano. Ya el lactante adquiere experiencias, es decir, aprende. El anciano amplía su caudal de experiencias, también él aprende.
De todas maneras se advierten determinadas reestructuraciones cualitativas en el proceso de aprendizaje, como una creciente importancia de la motivación, cierto modo de presentación de los contenidos de aprendizaje, de claridad, pero «los mecanismos del proceso de aprendizaje son, sin embargo, relativamente iguales que en cualquier otra edad» (Löwe, 1971:39; Aebli, 1961:14).
Desde el punto de vista de la intervención psicoterapéutica y clínica, Thompson (1996) advierte que para mantener un proceso de aprendizaje activo en la terapia cognitivo-conductual las sesiones deben ser altamente estructuradas. A los pacientes ancianos se les deben pedir frecuentemente resúmenes de la sesión entrenada, la cual no debe de presentar contenidos complejos e incluso debe ser adaptada para este tipo específico de población.
Asimismo, según Andrés y Bas (Montorio et al, 1999), debido a algunas dificultades de atención, en la terapia cognitivo-conductual con ancianos se recomienda que la duración de la sesión se decida según las características individuales de cada caso y/o la utilización de técnicas de relajación para disminuir las dificultades de concentración debidas a la ansiedad (Perris, 1990). Ante la resistencia de los pacientes a ensayar nuevas conductas o a implicarse en actividades nuevas, el terapeuta debe ser asertivo y reestructurar las creencias o estereotipos que «justifican» el no ensayar comportamientos nuevos o el no implicarse en las tareas para casa.
Es particularmente importante, como expone Montorio et al (1999) el manejo de la ansiedad en las personas de edad avanzada. Las pérdidas asociadas a la última etapa de la vida requieren una readaptación psicológica que implica que las personas mayores deban manejar la ansiedad de interactuar ante nuevas configuraciones estimulares más aversivas que gratificantes, tales como: situaciones estresantes crónicas o cotidianas, enfermedad propia o del cónyuge, déficits sensoriales, muerte o duelo, jubilación, problemas familiares, problemas económicos, traslado a una residencia, además de las ya existentes.
Técnicas psicoterapéuticas más utilizadas
Técnicas de control de la ansiedad: respiración
y relajación progresivas simplificada de Jacobson (Cautela y Groden, 1985)
La respiración se utiliza como complemento a la relajación e incluida en ésta.
Respiración
Un adecuado control de la respiración es una de las estrategias más sencillas para manejar los aumentos en la activación fisiológica. Una respiración adecuada hace posible una mejor oxigenación del organismo, con el consiguiente incremento del porcentaje de oxígeno en la sangre, lo que, por un lado, favorece un mejor funcionamiento de los tejidos y órganos corporales, y por otro, un menor gasto energético, en especial un menor trabajo cardíaco; esto dificulta la aparición de fatiga, así como la de malestar o incomodidad. Por el contrario, una respiración inadecuada que consiga un menor volumen de oxígeno en cada inspiración puede suponer un menor porcentaje de oxígeno en la sangre, dificultando lacorrecta oxigenación de los tejidos y provocando un mayor trabajo cardíaco (hay que hacer llegar más cantidad de sangre al estar ésta menos oxigenada) y una intoxicación general del organismo mayor.
Los ejercicios dirigidos a mejorar la respiración permiten aprender a controlarla y en consecuencia favorecen la aparición de los beneficios asociados a una buena oxigenación, entre ellos, además de ayudar al control de la activación fisiológica, la reducción de la tensión muscular, la irritabilidad, la fatiga, la ansiedad, etc., en general ayudan a conseguir una sensación de tranquilidad y bienestar. Obviamente, dado que los pulmones no pueden moverse, la forma de respirar depende directamente del movimiento de los músculos interscostales y del diafragma, que permiten que se expandan los pulmones y pueda entrar aire en ellos. En esto consiste el aprendizaje de una respiración adecuada, y es necesario aprender a hacerlo también con zonas más inferiores como la estomacal y la ventral, es decir, utilizando también los músculos abdominales. El entrenamiento empieza por dividir la respiración en tres partes (ventral, estomacal y pectoral) para llegar a una respiración continua y profunda.
Relajación
Por otra parte, aunque se tienda a definir la relajación por referencia exclusivamente a su correlato fisiológico (ausencia de tensión muscular), realmente constituye un proceso psicofisiológico de carácter interactivo donde lo fisiológico y lo psicológico no son simples correlatos uno del otro, sino que ambos interactúan, siendo partes integrantes del proceso como causa y como producto.
La activación fisiológica es inespecífica, siendo su principal mecanismo de acción la activación del sistema nervioso simpático: la rama simpática del sistema nervioso autónomo es la responsable de los cambios fisiológicos presentes en las emociones; su función es preparar al organismo desde el punto de vista energético; proporcionándole el aporte sanguíneo necesario para actuar de forma adaptativa ante las demandas ambientales. Por el contrario, en los estados de tranquilidad y quiescencia (como en el caso de la relajación) el nivel de activación fisiológica se supone mínimo, siendo su principal mecanismo de acción la activación del sistema nervioso parasimpático, cuya función es de riesgo contrario, conservar la energía del organismo. Ambas ramas actúan según el principio de inhibición recíproca, así cuando una se activa, la otra se inhibe y viceversa.
En realidad la relajación no es un estado general caracterizado por un nivel de activación fisiológica mínima, sino un estado específico caracterizado por un patrón de activación fisiolóica distinto u opuesto al de las emociones intensas. De esta manera si sus músculos están relajados, se sentirán relajados.
De entre las muchas ventajas que se derivan de la relajación, he aquí una muestra de ellas:
1) Al reducir la ansiedad reduce problemas de conducta que son consecuencias de aquélla, y al reducir estas conductas socialmente inaceptables puede producir también un mayor sentimiento de normalidad, mejorando al autoconcepto y proporcionando un mayor sentimiento de autoestima.
2) Ayuda a reducir conductas que interfieen durante el aprendizaje.
3) Aumenta el bienestar físico (al tensar y destensar los músculos) incrementando el tono muscular y desarrollando un mejor control sensoriomotor.
4) Puede dar por resultado un mejor autoconcepto y un mayor sentimiento de autoestima, dado que los ancianos muestran frecuentemente respuestas de turbación y timidez cuando se ven expuestos a la observación de otros ancianos, si tienen que escenificar o practicar una situación en público.
Su entrenamiento consiste en aprender a relajar los músculos de todo el cuerpo por partes, pero progresivamente; para ello se van tensando y destensando deliberadamente, ya que la base de la técnica es precisamente aprender a distinguir las sensaciones de tensión de las de relajación, es decir, darse cuenta de cuándo un músculo está tensado o agarrotado y aprender a relajarlo o distenderlo.
Técnicas cognitivas: terapia racional emotiva
La premisa básica de la terapia racional emotiva (TRE) (Ellis, 1980; Ellis y Grieger, 1981) es que las personas controlan en gran parte sus propios destinos creyendo y actuando según los valores y creencias que tienen. En la sociedad existente, la familia y otras instituciones directa o indirectamente nos adoctrinan de tal forma que llegamos a creer en cantidad de ideas supersiticiosas o sin sentido; esta idea ha sido documentada desde antiguo por sociólogos y antropólogos. Cuber, Harper y Kenkel (1956) trataron de forma incisiva el tema de «la antigua aceptación no racional de posiciones de valor» alegando que sólo son asumidas como valores «buenos» pero rara vez son revisados o cuestionados de forma seria por los que se ocupan de meterlo en la cabeza de los niños a fuerza de repetirlo. Las creencias irracionales básicas constituyen la mayor parte de los casos de perturbación emocional, así las personas se crean sus propias ansiedades, culpabilidades, depresiones y enfados por las ideas o creencias irracionales que defienden.
El tema central de esta terapia es que los diferentes tipos de ideas irracionales básicas (mitos o estereotipos para los ancianos) y las creencias que de ellas se derivan son el origen básico de la mayoría de las perturbaciones emocionales. Por una vez que un ser humano se crea todos los sinsentidos que incluyen esas ideas, inevitablemente, tenderá a sentirse inhibido, hostil, defensivo, culpable, ansioso, agresivo, ineficaz, inactivo, descontrolado o desgraciado. Por otro lado, si pudiera liberarse de estos pensamientos ilógicos fundamentales sería muy difícil para él llegar a sentirse tan alterado emocionalmente o mantener esta perturbación durante un período de tiempo largo.
Así pues, el objetivo de la terapia es inducir al anciano a que deje estos pensamientos irracionales, así como también los comportamientos autodestructivos consigo mismo y en sus relaciones con los demás y a potenciar al máximo su forma racional de pensar y de crecer.
Dado que el pensamiento crea la emoción, la metodología básica de la TRE consiste en que dentro de una técnica verbalmente activa y didáctica el terapeuta utilice plenamente el método socrático de discutir para debatir las creencias irracionales del anciano. Primero hay que lograr que las identifique o reconozca, después las examine y por fin las abandone, adaptándose a sus déficits cognitivos y siendo lo más claro y simple posible.
Básicamente se hacen tres tipos de preguntas:
1) Las que intentan evaluar la evidencia, la consistencia lógica y la claridad sistemática.
2) Las que intentan evaluar si las consecuencias serían tan terribles suponiendo que las cosas son como ellos dicen (estereotipos, mitos, etc.).
3) Preguntas que intentan analizar a qué conduce pensar de esa forma.
Por otro lado, interesa destacar que en la psicoterapia con ancianos es más efectiva la terapia de grupo. Varios miembros de un grupo normalmente son más eficaces que un solo terapeuta para hacer ver al anciano su actitud «dictatorial» y además pueden reconocer más fácilmente sus manifestaciones en otros y se pueden ayudar mutuamente en el intento de solución. En un grupo se crean a veces unas condiciones más favorables que con un solo terapeuta para cuestionar, contradecir y atacar las cogniciones irracionales y desviadas; por ejemplo, cuando varios dicen lo mismo desde diferentes puntos de vista le produce al anciano un enorme impacto. Además reciben un valioso feedback en el grupo, adquieren una mayor confianza en sí mismos al aceptarse como son y también se dan cuenta de la mala impresión que causan en los demás algunos de sus comportamientos y aprenden a cambiarlos.
Técnicas de aprendizaje
Modelado
Consiste en presentar una serie de escenas en vivo representadas por el psicoterapeuta o por algún miembro del grupo. A través de esta escenificación se expone a la persona la conducta objetivo de entrenamiento, permitiéndole el aprendizaje observacional de ese modelo de actuación (Caballo, 1997; Yanguas et al, 1998).
Ensayo de conducta
Se invita a los participantes del grupo a que representan escenas cortas que simulen situaciones de la vida real. La persona describirá brevemente la situación, el problema que le preocupa y las personas implicadas. Se elige a alguien que simule a la/s persona/s de la vida real. Al final se evalúa entre todos la efectividad de la respuesta. También en la utilización de estas técnicas de modificación de conducta (tales como el entrenamiento en asertividad, correr riesgos en vivo, etc.) la mayoría de las veces son más eficaces si se llevan acabo en grupo (Caballo, 1997; Yanguas et al, 1998).
Instrucciones
Se proporciona información sobre el programa de entrenamiento. Se aporta a la/s persona/s información explícita sobre la naturaleza y el grado de discrepancia entre su ejecución y el criterio; esto es, incidimos en aspectos mejorables de la conducta realizada. Se expresa cuál puede ser la conducta más apropiada (Caballo, 1997; Yanguas et al, 1998).
Retroalimentación
Después de cada representación se ayuda al anciano, entre todos, a que descubra el desarrollo de su actuación. Es importante que escuche las opiniones de todos y que éstas sean positivas y se presenten de forma beneficiosa. Una opinión negativa debe seguirse de un comentario relacionado a cómo solucionar un fallo específico. Éste también un valioso feedback al aceptarse como son sin importarles ya tanto «si actúan bien o mal» (Caballo, 1997; Yanguas et al, 1998).
Reforzamiento
Después de la evaluación de las conductas se aporta refuerzo social (halago, aprobación, aliento). Su función es aumentar la frecuencia de esa respuesta. Se debe enseñar a que la misma persona se autorrecompense, se premie, cada vez que practique bien sus HHSS (Caballo, 1997; Yanguas et al, 1998).
Habituación y generalización
Responder de igual forma ante situaciones parecidas a las entrenadas de una manera automática. Sería la extensión a la vida cotidiana de las habilidades aprendidas como una costumbre o actitud más ante las situaciones interrelacionadas diarias (Caballo, 1997; Yanguas et al, 1998).
En definitiva consideramos que las técnicas psicoterapéuticas, en concreto los programas de entrenamiento en habilidades sociales, son eficaces para corregir o al menos mejorar en gran medida problemas cognitivos y emocionales, especialmente la depresión. Pueden ser, por tanto, una herramienta muy útil para el médico de Atención Primaria y para el gerontólogo al efecto de paliar este tipo de trastornos tan comunes en la población anciana. El saber proporciona en última instancia un ideal de vida correcto que permite al anciano discriminar y modificar en consecuencia actitudes y conductas incompatibles con su salud y su bienestar psicofísico. La clínica, la observación rigurosa y el seguimiento de los ancianos sometidos a este tipo de intervención psicoterapéutica nos indica que existe una serie de efectos terapéuticos fundamentales. La pertinencia de estas técnicas es indiscutible. Sin embargo, hay que subrayar que exige mucho tiempo, esfuerzo y motivación para conseguir movilizar el dinamismo psíquico del anciano anquilosado muchas veces en un lento languidecer y declinar psíquico.