La disponibilidad de métodos diagnósticos para identificar en el suero la presencia de antígenos víricos, anticuerpos generados frente a estos antígenos y del propio genoma vírico permiten el diagnóstico etiológico en los pacientes con hepatitis. También permiten efectuar estudios epidemiológicos que ayudan a determinar el reservorio de la infección, los mecanismos de transmisión de cada uno de los virus, los factores de riesgo para contraer la enfermedad y la extensión y características de la infección en cada comunidad. El conocimiento preciso de estas características epidemiológicas, propias de cada tipo de hepatitis, es imprescindible para la adopción de las medidas preventivas más eficaces.
La hepatitis vírica es una de las enfermedades infecciosas más frecuente en seres humanos. Tradicionalmente se había considerado una enfermedad benigna ya que la mayoría de los episodios agudos presentaban una evolución aparentemente favorable. No obstante, el progreso efectuado en los últimos años en el conocimiento de los agentes etiológicos y en los métodos diagnósticos empleados para su identificación ha permitido constatar que en una proporción importante de casos la infección aguda progresa a la cronicidad y puede determinar la aparición de cirrosis hepática y hepatocarcinoma.
A pesar de que el cuadro clínico y las lesiones histológicas causadas por los diferentes agentes infecciosos implicados en las hepatitis víricas son aparentemente similares, existen diferencias en los mecanismos de transmisión, distribución geográfica, duración del período de incubación y evolución clínica y sobre todo en la presencia en la sangre de antígenos víricos y anticuerpos contra ellos. La determinación de estos marcadores serológicos de infección permite efectuar el diagnóstico etiológico de la hepatitis. Los principales agentes que ocasionan estas enfermedades son denominados genéricamente virus de las hepatitis. Actualmente se conocen cinco tipos de virus hepatotropos designados alfabéticamente A, B, C, D y E. A continuación se exponen la epidemiología y las medidas de prevención de cada una de estas hepatitis.
Hepatitis A
Epidemiología de la hepatitis A
El virus de la hepatitis A (VHA), del género picornavirus, está formado por una cápside proteica que contiene en su centro una sola cadena de ARN. El VHA es muy estable y puede sobrevivir al menos una semana en ambiente seco, y de doce semanas a diez meses en el agua. Se inactiva a 100° C durante 5 minutos y es resistente al medio ácido.
El reservorio de la infección lo constituyen únicamente las personas con infección aguda; éstas eliminan el virus en las heces desde la segunda mitad del período de incubación, hasta aproximadamente 15 días después de la aparición de los síntomas, constituyendo el momen to de máxima infectividad los días que preceden a la aparición de la clínica. El período de incubación oscila entre 15 y 45 días.
La epidemiología del VHA viene condicionada por dos hechos: su mecanismo de transmisión y el desarrollo de inmunidad permanente y la principal vía de transmisión es fecal-oral (fig. 1). La enfermedad puede presentarse de forma epidémica por la contaminación de agua y/o alimentos o de forma esporádica por contacto persona a persona, siendo ésta la vía de transmisión mayoritaria en nuestro medio. La transmisión sexual es posible en homosexuales, considerándose a la hepatitis A una enfermedad de transmisión sexual. La transmisión parenteral es excepcional, si bien existe algún caso documentado.
Fig. 1. Mecanismos de transmisión de la hepatitis A.
La distribución de la hepatitis A es universal y el grado de endemicidad varía sustancialmente con el nivel socioeconómico de la población. En España en los últimos años se ha producido un cambio en el patrón epidemiológico del VHA con una progresiva disminución de la proporción de niños y adolescentes que han tenido contacto con el virus. Debe suponerse que la proporción de adultos susceptibles de contraer la infección irá incrementándose con el tiempo, haciendo previsible el aumento de incidencia de hepatitis A con expresividad clínica, ya que la proporción de formas sintomáticas es mucho mayor en los adultos que en los niños.
La letalidad por hepatitis fulminante del VHA es menor que en otros tipos histológicos y se aproxima al 0,4%, siendo superior en mayores de 40 años y en presencia de patología hepática crónica. La infección por el VHA nunca evoluciona a la cronicidad.
Prevención de la hepatitis A
Para la prevención de la hepatitis A se disponen de tres medidas:
1) Medidas higiénicas. La cloración de las aguas de consumo, control de manipuladores de alimentos, control sanitario de alimentos (por ejemplo, viveros de marisco). Además es necesario el cuidado extremo de las medidas de higiene personal del enfermo y sus contactos durante las dos primeras semanas de la aparición de los síntomas.
2) Inmunoprofilaxis pasiva. La inmunoglobulina inespecífica ha demostrado su eficacia en la profilaxis pre y postexposición de esta enfermedad. El uso de gammaglobulina en personas en contacto con enfermos reduce la tasa de infección en un 80%-90%. La profilaxis de la hepatitis A en personas que viajan a países endémicos se realiza con 0,02 ml/kg y la duración de la protección es de aproximadamente 2-3 meses. Hay que advertir, sin embargo, que se ha objetivado una disminución en los títulos de anticuerpos del VHA de las inmunoglobulinas y que actualmente se dispone de una vacuna eficaz contra esta infección.
3) Inmunoprofilaxis activa. Actualmente existen en España tres vacunas registradas frente a la hepatitis A. Son vacunas inactivadas y se elaboran a partir de cepas del VHA cultivadas en líneas celulares. La vacuna se administra por vía intramuscular y los efectos adversos son mínimos y generalmente locales. No se conocen contraindicaciones especiales salvo las generales para cualquier vacuna. Las pautas de administración pueden variar en función de la dosis de antígeno que contienen la vacuna y de la edad de la persona, pero en general dos dosis de vacuna (0-6 meses) son suficientes para conseguir niveles de anticuerpos protectores en más del 95% de los vacunados.
Las recomendaciones actuales para la administración de la vacuna de la hepatitis A son: viajeros a zonas endémicas, varones homosexuales promiscuos, adictos a drogas por vía parenteral, pacientes hemofílicos, familiares o cuidadores en contacto directo con pacientes con hepatitis A, trabajadores en contacto con aguas residuales, personal sanitario de hospitales y personal de guarderías infantiles. Sin embargo, en un sentido amplio serían candidatos a vacunarse todas las personas no inmunizadas y con elevado riesgo de contraer la infección o de desarrollar hepatitis fulminante si se produce la infección. El cribado prevacunal es rentable cuando se espera una prevalencia de IgG anti-VHA superior al 27%, situación que en España se presenta en los individuos mayores de 30 años de edad. La decisión final de sobrevacunar o no debería basarse en la prevalencia de infección en la comunidad, la frecuencia de epidemias, el estado general de salud del paciente y la relación coste-efectividad. Existe también una vacuna combinada frente a la hepatitis A y B que se comenta en la prevención de la hepatitis B.
Hepatitis B
Epidemiología de la hepatitis B
El virus de la hepatitis B (VHB) es un virus que consta de una parte central que contiene un genoma formado por ADN de doble cadena y una envoltura cuya principal proteína es el HbsAg (fig. 2). En la actualidad se calcula que más de 200 millones de personas son portadores crónicos del VHB. La infección por el VHB puede ser aguda (90% de los casos) o cronificarse, siendo causa importante de hepatitis crónica activa, cirrosis y hepatocarcinoma.
Fig. 2. El virus de la hepatitis B.
La distribución de la infección es mundial, pero la prevalencia no es uniforme y el porcentaje de portadores crónicos del VHB oscila, según las áreas geográficas, de un 0,5% (EE.UU., Canadá, Norte de Europa) a casi un 20% (sudeste asiático, África subsahariana). La transmisión parenteral fue la primera en documentarse, pudiéndose producir por el contacto con mínimas cantidades de material hemático contaminado. La transmisión persona a persona probablemente se debe a inoculaciones parenterales inaparentes. La presencia del virus en semen y secreciones vaginales hace que el contagio por vía sexual sea relativamente frecuente. La transmisión vertical está perfectamente documentada y es el mecanismo más frecuente de infección en las regiones de alta endemia. La vía transplacentaria probablemente no represente más del 5% del número total de infecciones. Se han podido establecer unos colectivos cuya prevalencia de infección por VHB es superior a la de la población general. Estos grupos de riesgo son: personal sanitario, hemodializados, hemofílicos, hijos de madres portadoras del VHB, drogadictos, homosexuales, prostitutas, deficientes mentales y población penitenciaria.
Prevención de la hepatitis B
Para prevenir la infección por el VHB existen una serie de medidas generales: cribaje en el embarazo para la detección de madres portadoras del antígeno de superficie de la hepatitis B (HbsAg), utilización de agujas desechables y material sanitario estéril, utilización de guantes al manipular sangre y fluidos orgánicos (precauciones estándar) y exclusión de donantes HBsAg positivos (fig. 3).
Fig. 3. Precauciones estándar.
Los portadores crónicos del VHB actúan como reservorio y fuente de infección para otras personas. Deberán ser advertidos sobre la naturaleza de su infección y se les aconsejará un control médico anual para detectar cualquier signo de hepatopatía crónica. También deberán ser informados de los mecanismos de transmisión del VHB evitando compartir utensilios de aseo personal (cepillos de dientes, maquinillas de afeitar). Todas las personas que conviven con un portador crónico del VHB y especialmente su pareja deben vacunarse, previa determinación de marcadores para descartar la existencia de inmunidad natural o incluso que estén también infectados de forma crónica. A las mujeres portadoras del VHB y en edad fértil, con intención de quedarse embarazadas, habrá que informarlas de que el riesgo de infección está controlado siempre y cuando se administre al recién nacido en las primeras 24-48 h de vida la gammaglobulina hiperinmune y la vacuna de la hepatitis B. Por último, los portadores crónicos del VHB no podrán ser donantes de sangre ni de órganos y deberían advertir de su condición al acudir a cualquier profesional sanitario.
La inmunoprofilaxis pasiva con gammaglobulina antihepatitis B sólo está indicada en recién nacidos hijos de madres portadoras y en la profilaxis postexposición, parenteral o sexual, en el caso de fuente HBsAg positiva y receptor susceptible (0,06 ml/kg en las primeras
24 h). En ambos casos es aconsejable, al mismo tiempo, iniciar la pauta de vacunación.
Sin lugar a dudas, la medida de prevención más eficaz frente al VHB es la vacuna. Existen actualmente vacunas obtenidas mediante ingeniería genética, sin contraindicaciones especiales, salvo las generales de cualquiervacuna. No es necesaria la determinación de marcadores previos a la vacuna. La pauta habitual de vacunación, por vía intramuscular en deltoides, es 0-1 y 6 meses, existiendo también una pauta de inmunización rápida (0-1-2 meses con dosis de recuerdo a los 12 meses de la primera dosis). La seroconversión en el adulto sano se aproxima al 90%-95% de las personas vacunadas, mientras que en recién nacidos, niños y adolescentes se sobrepasa el 95% en la mayoría de estudios publicados. Se consideran niveles protectores títulos de anticuerpos superiores a 10 mUI/ml. Actualmente se acepta que, incluso perdiendo el nivel de protección, los vacunados que han respondido adecuadamente a la vacuna permanecen inmunes frente a la enfermedad.
La vacuna de la hepatitis B está indicada en los siguientes grupos de riesgo: recién nacidos de madres portadoras, personal sanitario, miembros de los servicios de seguridad, personal en ayuda humanitaria, personal de instituciones cerradas, disminuidos psíquicos, viajeros a zonas endémicas, usuarios de drogas por vía parenteral, convivientes con portadores crónicos y promiscuos sexuales. Sin embargo, teniendo en cuenta que esta infección es de reservorio exclusivamente humano y que, evitando el estado de portador crónico, podría llegar a erradicarse la enfermedad, las autoridades sanitarias están incluyendo en los calendarios vacunales la vacunación sistemática frente al VHB en edades tempranas.
Recientemente se han comercializado vacunas combinadas de la hepatitis A y B que inducen anticuerpos neutralizantes en más del 95% de los vacunados. Dado que los programas vacunales en adolescentes de algunas Comunidades Autónomas contemplan la vacunación de la hepatitis B, una propuesta a considerar sería vacunar conjuntamente a estos adolescentes frente a ambas hepatitis dado que la pauta y calendario de administración para las dos vacunas A y B son las mismas.
Hepatitis C
Epidemiología de la hepatitis C
El virus de la hepatitis C (VHC), descubierto en 1989, constituye actualmente el agente etiológico más importante de hepatitis crónica, cirrosis hepática y carcinoma hepatocelular. Se considera el agente causal de aproximadamente el 25% de las hepatitis agudas, el 75% de las hepatitis crónicas, más del 50% de las cirrosis hepáticas y más del 65% de los casos de carcinoma hepatocelular en los países desarrollados.
La gravedad de la infección por VHC está en relación con el hecho de que tiene una acentuada tendencia a causar infecciones crónicas. Después de una infección aguda, el VHC persiste de forma activa en el organismo en más del 80% de los casos. Sólo en aproximadamente un 10% de los casos se produce la curación de la infección con eliminación del virus y en los otros casos se produce un estado de portador asintomático sin evidencias clínicas de enfermedad hepática.
Los estudios de seroprevalencia indican que la infección por VHC es común en España y afecta aproximadamente al 2% de la población. La infección es más frecuente en la población adulta, y es rara en la población infantil. Por otra parte, en los individuos expuestos a infecciones por virus de transmisión parenteral como hemofílicos o adictos a drogas por vía parenteral alcanza un 70%. La difusión intrafamiliar del VHC, así como la sexual son infrecuentes. La transmisión vertical del VHC, aunque poco frecuente, se ha descrito, sobre todo en relación con la presencia de títulos elevados de ARN-VHC circulante.
Para el diagnóstico de la infección por el VHC no disponemos aún de pruebas para la detección de antígenos circulantes tal como ocurre en el caso del VHB. Las pruebas diagnósticas disponibles en la actualidad las podemos dividir en dos grupos:
1) Las que detectan componente del VHC y que, por tanto, si son positivas, son expresión de la presencia del virus y de infección actual: fundamentalmente el ARN vírico, ya sea de forma cualitativa o cuantitativa, y el genoma vírico.
2) Las que ponen de manifiesto anticuerpos frente a diferentes antígenos constitutivos del virus o frente a proteínas producidas en su replicación. En este caso su positividad indica que el paciente tuvo o tiene contacto con el virus, pero no necesariamente significa infección actual por el VHC.
Prevención de la hepatitis C
La transmisión parenteral del VHC determina las medidas de prevención para evitar la infección. Los grupos de población con mayor riesgo de infectarse por el VHC son los usuarios de drogas por vía parenteral, los hemofílicos y los receptores de sangre o hemoderivados. La determinación sistemática de anticuerpos del VHC en los donantes de sangre, desde principio de los noventa, ha hecho disminuir de forma importante el riesgo de hepatitis postransfusional.
La demostración reciente de casos de transmisión nosocomial del VHC y la existencia de infección crónica en pacientes mayores de 50 años, sin factores de riesgo conocidos de infección, hace pensar que la transmisión a través de actos sanitarios, sin las adecuadas condiciones de asepsia, es un importante factor de riesgo de infección por el VHC. Deben, por tanto, adoptarse estrategias de prevención y control de esta infección en los centros sanitarios y asegurar el cumplimiento de las precauciones estándar.
Los trabajos de investigación que se están realizando en el campo de la biología molecular permitirán disponer de técnicas diagnósticas cada vez más sensibles y especificas para identificar la presencia del virus. El conocimiento de las características del virus y de la evolución de la enfermedad permitirá introducir nuevas medidas terapéuticas y conseguir la elaboración de vacunas para su profilaxis. La gammaglobulina inespecífica no se ha mostrado eficaz en la prevención de la infección por el VHC.
Actualmente se están obteniendo buenos resultados en el tratamiento precoz de la infección aguda por VHC con interferón y otros fármacos. En este sentido cabe destacar la importancia del seguimiento serológico de los profesionales sanitarios, que sufren exposiciones percutáneas accidentales, ya que permite el diagnóstico precoz de una posible seroconversión con el consecuente beneficio terapéutico.
Hepatitis D
Epidemiología de la hepatitis D
Este virus ARN, originalmente designado como agente delta, fue descrito por Rizzetto en drogadictos italianos. La hepatitis D está causada por un virus defectivo que precisa del VHB para su expresión y replicación, así como para su acción patógena. Existen, por tanto, dos posibilidades de infección por el virus de la hepatitis D (VHD): infección por el VHD en un paciente con infección crónica por el VHB (superinfección) o infección simultánea por el VHB y el VHD en un paciente previamente no infectado por estos virus (coinfección)(figs. 4 y 5).
Fig. 4. Superinfección: infección por el VHD en un paciente con infección crónica por el VHB.
Fig. 5. Coinfección: infección simultánea por el VHB y el VHD.
La dependencia del VHD respecto al VHB condiciona las características epidemiológicas del primero, siendo el reservorio de ambos el hombre infectado y los mecanismos de transmisión idénticos. La vía percutánea directa por medio de agujas o material contaminado constituye el mecanismo más eficaz de transmisión. La transmisión vertical, si bien infrecuente, se ha documentado. El contagio por vía sexual es responsable de la elevada prevalencia de VHD en compañeras de adictos a drogas por vía parenteral. Tanto la difusión intrafamiliar como en instituciones cerradas a través de contactos inaparentes tiene una importancia despreciable excepto en la población reclusa, donde existe una elevada proporción de drogadictos. En la actualidad el único grupo de riesgo elevado de infección por el VHD lo constituyen los drogadictos portadores del VHB que comparten material de inyección, así como los contactos sexuales de éstos.
Prevención de la hepatitis D
Los individuos que son inmunes frente al VHB no pueden ser infectados por el VHD. Por tanto, la principal y única medida eficaz para evitar la infección por el VHD es la prevención de la infección por el VHB, de forma ideal, mediante vacuna.
Hepatitis E
Epidemiología de la hepatitis E
El genoma del virus de la hepatitis E (VHE), recientemente clonado, está constituido por una cadena única de ARN. A pesar de compartir con la hepatitis A la vía de transmisión y muchas características clínicas, no existe analogía genómica ni relación inmunológica alguna con ésta. La infección es autolimitada, sin que exista progresión a la cronicidad. Uno de los datos más relevantes de la hepatitis E es la elevada letalidad que produce en mujeres embarazadas. De mínima incidencia en el mundo occidental, el VHE origina más de la mitad de las hepatitis agudas en algunos países subdesarrollados (fig. 6).
Fig. 6. Distribución geográfica de la hepatitis E.
La primera epidemia documentada data de 1955 en Nueva Delhi, en la que se describieron más de 29.000 casos de hepatitis ictérica debida a la contaminación del agua de suministro público. Posteriormente se han observado brotes de hepatitis epidémica en regiones de la India, Nepal, Sudán, Somalia, Méjico y otras. En Occidente no se ha descrito ninguna epidemia, pero en los últimos años se han comunicado casos de hepatitis entérica importada en habitantes norteamericanos que viajaron a Méjico y Pakistán. En España se ha publicado un caso de hepatitis aguda E no importada.
La única vía de transmisión claramente establecida es la fecal-oral, fundamentalmente a través de agua contaminada. Dada la relativamente elevada frecuencia de casos esporádicos en los países en los que se han desarrollado epidemias por este virus, la transmisión directa persona a persona podría desempeñar un papel destacado en la diseminación de esta enfermedad.
Prevención de la hepatitis E
La prevención requiere la adopción de las medidas higiénicas, ya descritas para la hepatitis A, teniendo en este caso mayor importancia el abastecimiento de agua potable y la eliminación de aguas residuales. No existe en la actualidad una vacuna frente a la hepatitis E. La gammaglobulina elaborada a partir de donantes de zonas endémicas podría ser de utilidad en la prevención de la enfermedad en los contactos, sobre todo en el caso de mujeres embarazadas.
Recientemente ha sido identificado un nuevo virus de la hepatitis, el virus de la hepatitis G, que puede ser transmitido de forma parenteral. Ha sido identificado en usuarios de drogas por vía intravenosa, pacientes transfundidos, hemodializados y hemofílicos; sin embargo, su papel como agente responsable de daño hepático no ha sido todavía demostrado.