El tratamiento de la gran variedad de lesiones óseas y de partes blandas que acompañan a una fractura abierta requiere criterio
y experiencia. Parece que el enclavado intramedular no fresado bloqueado puede estabilizar de forma fiable y reproducible
la mayor parte de fracturas de baja energía (I y II de Gustilo) y algunas seleccionadas de alta energía de la extremidad inferior (IIIa). Las fracturas abiertas graves requieren de un protocolo de reconstrucción paso por paso, que asocia la fijación externa como método de estabilización inicial. La diferenciación entre las necesidades de cada fractura individualizada es la clave
del éxito.
Las fracturas abiertas (FA) que nos encontramos con mayor frecuencia y que más problemas terapéuticos plantean son las que afectan a la tibia. La mayor parte de las guías que indicaremos son aplicables a éstas y por extensión a todo tipo de FA. Los objetivos del tratamiento de una FA siguiendo un orden cronológico son: a) prevención de la infección; b) estabilización de la lesión ósea y de partes blandas; c) cierre de la herida o cobertura por tejidos blandos; d) mantener la alineación de la fractura hasta la consolidación, y e) rehabilitación de la extremidad (tabla 1).
Desbridamiento. El desbridamiento es la clave de la prevención de la infección en una FA. Con el término «desbridamiento» se describe la extirpación quirúrgica del tejido desvitalizado, contaminado o muerto de una herida. Las heridas pueden estar contaminadas por tres materiales: cuerpos extraños y materia orgánica, bacterias y tejidos desvitalizados del propio paciente. El desbridamiento debe incluir la limpieza de la contaminación macroscópica, una reducción en el contaje de bacterias y la escisión de todo el tejido necrótico. Debido a que la contaminación bacteriana está presente en todas las heridas, es imperativo efectuar el desbridamiento tan pronto como sea posible para prevenir la colonización de la herida. Debe contemplarse este tratamiento como una urgencia.
Guías. Deben seguirse algunas guías sobre el desbridamiento, ya que cualquier divergencia de los principios de tratamiento lleva al paciente a un incremento del riesgo de desarrollar una infección. En primer lugar debe visualizarse de forma completa la región lesionada. Esto requiere una ampliación quirúrgica de la extensión de la herida habitualmente en forma longitudinal para la completa exposición de los tejidos blandos y de la fractura. Muchos cirujanos se resisten a esta operación y escinden meramente los bordes de la herida, sin efectuar una disección más profunda. Es imposible determinar la vascularización de los fragmentos conminutos de una fractura, la presencia de cuerpos extraños en los bordes fracturarios o la viabilidad del músculo circundante sin la ampliación de la herida en la mayoría de FA. Deben inspeccionarse los signos de viabilidad del músculo, los cuales pueden recordarse mediante las llamadas cuatro «c»: color, consistencia, contractilidad y capacidad de sangrado. De éstas, las dos ultimas, en especial la contractilidad, es la que representa mejor la viabilidad del tejido muscular. La musculatura que claramente no es viable debe ser desbridada. El músculo que se contrae débilmente y que aparece contusionado puede dejarse hasta una nueva revisión 24-48 horas después. Si es posible deben dejarse íntegras las unidades musculotendinosas, a no ser que quede comprometido el desbridamiento. El desbridamiento debe ser efectuado de forma ordenada, comenzando por la piel y progresando hacia la profundidad, preservando las estructuras neurovasculares. La ampliación de la herida de una FA se sutura al finalizar el desbridamiento. Cualquier región de piel no viable o que haya sufrido un aplastamiento debe ser resecada. La piel y el tejido subcutáneo con una viabilidad dudosa pueden conservarse hasta un desbridamiento ulterior. Este punto es importante en la cara subcutánea de la tibia, en la cual la resección no juiciosa de la piel puede hacer necesaria la utilización de colgajos locales o a distancia para efectuar la cobertura del hueso. A continuación se escindirá todo el tejido necrótico incluyendo el propio hueso. Este tiempo puede ser controvertido, ya que la resección de amplios fragmentos óseos o la creación de defectos segmentarios en la diáfisis de una tibia estaba asociado en el pasado a una alta tasa de seudoartrosis y amputación. En la actualidad, en la que son posibles técnicas más agresivas de reconstrucción (fig. 1), injertos y transportes óseos (fig. 2), lo concerniente a la reconstrucción de la extremidad tiene un papel menos importante en el momento del desbridamiento. Es mucho mejor tener una tibia con un defecto segmentario aséptico que una en la que se haya preservado un buen contacto óseo en la zona de fractura, pero que presente una seudoartrosis infectada. El hueso que ha sido desprovisto de sus inserciones musculares puede actuar como un cultivo para los microorganismos y facilitar la infección. Para curar este último problema pueden ser necesarios múltiples y amplios desbridamientos del hueso infectado y necrótico con meses de tratamiento perdidos. La conservación de fragmentos diafisarios desvitalizados, aunque limpios, conlleva un aumento en la tasa de infección. Su conservación debe únicamente considerarse en algún caso puntual. Así, si existen fragmentos articulares voluminosos y se cree poder salvar la articulación, es mejor su conservación aun cuando se encuentren ampliamente desvascularizados. No obstante, el cirujano debe conocer que el riesgo de infección es mayor cuando se conserva hueso desvitalizado en la herida.
Fig. 1. A: Radiografía anteropostertior de un paciente de 23 años con fractura abierta grado IIIb de fémur asociada a fractura bifocal de tibia ipsilateral cerrada (rodilla flotante). B: Estabilización inmediata, después del desbridamiento con fijador externo monolateral, no transfixiante. Pérdida de segmento diafisario del fémur. Se efectuó un cierre primario de la herida. C: Curadas las partes blandas, a las 3 semanas, cambio de fijación externa hacia clavo endomedular fresado bloqueado. Osteosíntesis a compresión de trazo de fractura intraarticular. Aporte de aloinjerto triturado. D: El injerto se incorporó hacia el octavo mes. Imagen radiológica a los 3 años de la lesión. Funcionalismo de rodilla 0/135°.
Debe recordarse que la presencia de una FA no descarta que pueda ocurrir un síndrome compartimental y debe efectuarse la fasciotomía de los compartimentos que contengan estructuras que puedan haber sido dañadas por el accidente como parte rutinaria del desbridamiento inicial.
Irrigación. La irrigación a presión pulsátil ha probado su efectividad en la remoción de las partículas y en la disminución del contaje de bacterias en el campo de una herida. Es una forma de desbridamiento mecánico. Se ha mencionado que todas las FA requieren un mínimo de unos 9 l de irrigación. La irrigación mediante una jeringa a presión no suele alcanzar la suficiente presión para retirar las partículas, y no es un sustituto adecuado del lavado a pistola. Las soluciones antisépticas de peróxido de hidrógeno, povidona yodada y sus derivados, en las concentraciones de uso en clínica son tóxicas para los cultivos celulares de osteoblastos, mientras que la bacitracina no parece tener efectos tóxicos. Parece suficiente la irrigación a presión pulsátil con solución salina.
Antibióticos. Deben administrarse antibióticos para ayudar al control de la contaminación restante. Todas las heridas están contaminadas, y el término de profilaxis antibiótica puede conducir a equívocos. Las bacterias que causan infecciones tienen dos orígenes principales: la contaminación de la herida y el propio hospital. En la mayor parte de las FA de baja energía, una cefalosporina de amplio espectro procura una adecuada cobertura microbiológica, especialmente para los gérmenes grampositivos. No obstante, conforme es más importante la magnitud de la herida, su gravedad o su contaminación debe añadirse un aminoglucósido para la cobertura del espectro de gramnegativos. Finalmente está indicada la penicilina si el accidente ha ocurrido en un entorno sucio, en el cual se pueda sospechar una contaminación por Clostridium u otros anaerobios. Antes de 1985, la duración aceptada del tratamiento antibiótico era tradicionalmente de 3 a 5 días. Posteriormente, las investigaciones han demostrado que 24-48 horas de antibióticos son de efectividad equivalente y se disminuye el riesgo de desarrollo de bacterias resistentes. Para algunos autores, el tratamiento antibiótico debería prolongarse hasta el quinto día en FA grado III. Pueden utilizarse bolas de polimetilmetacrilato impregnadas de antibiótico en las lesiones graves de partes blandas para proporcionar concentraciones locales altas de antibiótico, sin efectos adversos sistémicos, con la salvedad de una posible reacción alérgica. Es un buen método para tratar los espacios muertos y prevenir la desecación del hueso expuesto mientras no se efectúa el recubrimiento. Se ha comunicado un descenso signif icativo en la tasa de infección mediante la combinación de antibióticos sistémicos por vía intravenosa y bolas de antibiótico en las FA de tipo IIIb y IIIc. En la tabla 2 se muestran las combinaciones de antibiótico que se efec túan en la actualidad en el Hospital Clínico Universitario de Barcelona.
Aun cuando se ha escrito mucho en lo concerniente a los cultivos de las heridas tomados antes, durante y después del desbridamiento, esta técnica no ha demostrado ninguna significación clínica. En una comunicación reciente se ha demostrado su baja efectividad y carencia de valor pronóstico. Cuando se obtienen cultivos de la herida antes de aplicar cualquier tratamiento, crecen bacterias que contaminan la herida desde el mismo mo mento en que ésta se ha producido. Sin embargo, la mayor parte de las infecciones que se producen después de una FA se producen por bacterias que llegan a la herida tras la hospitalización, generalmente Staphylococcus aureus y bacilos gramnegativos. Las heridas que parecen infectadas, o que presentan un drenaje, eritema o mala granulación deben cultivarse basándose en la evolución individual sin seguir un protocolo establecido.
Finalmente ninguna FA, en especial las de tibia, debería ser cerrada el mismo día del accidente dado que el cierre sólo invita a la creación de espacios cerrados para la infección. Son muchos los cirujanos que no resisten esta tentación. Es difícil que un único desbridamiento en una FA de alta energía pueda asegurar que todo el tejido necrótico ha sido retirado, ya que es imposible de predecir las zonas que tenderán a la necrosis y las que permanecerán viables. El cierre de la herida no permite la revisión de los tejidos, y para algunos autores sería mejor un tratamiento planificado en el cual el paciente vuelve al quirófano a las 36-48 horas después del desbridamiento inicial para efectuar un segundo. Aun cuando esta revisión puede ser innecesaria en FA de menor gravedad, parece obligado en las de alta energía. El cierre de la herida o su cobertura debería ser realizado a los 5-7 días después de la lesión, cuando las partes blandas estén estabilizadas y no exista evidencia de necrosis tisular. Un tiempo de espera superior se relaciona con un aumento de la tasa de infección. Este cierre retardado permite que los mecanismos de defensa tisular puedan tener el tiempo suficiente para vencer la contaminación de la herida. Se ha demostrado que el cierre secundario de la herida disminuye de forma significativa la infección de la misma.
El cirujano debe esperar hasta haber finalizado el desbridamiento inicial para decidir el tipo de estabilización que debe utilizarse. Después del desbridamiento inicial la fractura puede clasificarse con mayor seguridad. En este momento el dilema para el ortopeda es la correcta correlación entre el grado de FA y el método óptimo de estabilización. De forma ideal cada tipo de FA debería entrar en un sistema de clasificación que permitiera indicar un tratamiento determinado. En general, una FA de baja energía tiene una mayor probabilidad de progresar hacia una consolidación sin complicaciones, sin la necesidad de colgajos de cobertura o injertos óseos. Una FA de alta energía habitualmente necesitará de procedimientos plásticos y ortopédicos de reconstrucción.
Fracturas abiertas de baja energía (tipo I y II de Gustilo)
La estabilización de la fractura con yesos o tracciones era el tratamiento aceptado antes de la era de la fijación quirúrgica de las fracturas. Como es de esperar, la mayoría de las FA de baja energía curan sea cual sea el método de tratamiento. No obstante, todos los métodos conservadores tienen en común las mismas complicaciones: acortamiento de la fractura, angulación y malrotación. Aun cuando los tratamientos conservadores puedan todavía utilizarse en el tratamiento de las FA, sólo pueden recomendarse en aquellas más estables y siempre que no impidan el acceso a la cura de la herida. En un estudio prospectivo randomizado que compara los resultados obtenidos con la inmovilización enyesada respecto al enclavado intramedular en las FA grado I de la diáfisis de la tibia, se demostró una mayor prevalencia de desviaciones y acortamientos con el tratamiento conservador. En especial en el paciente politraumatizado se requiere una fijación rígida y estable de todos los huesos largos y no deben indicarse, a no ser que exista una contraindicación anestésica, tratamientos mediante inmovilización enyesada.
La reducción y estabilización abierta de las FA mediante una osteosíntesis con placas y tornillos se popularizó en la década de los años setenta y ochenta, pero esta técnica nunca ganó grandes adeptos en la comunidad. Los estudios indican que la infección aumenta después de la reducción abierta de las FA, en especial en las fracturas de tibia y en la actualidad se efectúa muy raramente, tan sólo en algunas fracturas de la extremidad superior y en fracturas metafisarias y articulares. La disección requerida para adaptar una placa causa una mayor desvitalización de los tejidos, lo cual es una gran desventaja de esta técnica. Históricamente, la osteosíntesis abierta permite la reducción anatómica de la fractura, previniendo las dismetrías, malrotaciones y desalineaciones de la extremidad. Por lo demás, la técnica preconizaba la doctrina de la movilización inmediata de las articulaciones. No obstante, la reducción abierta y la fijación por tornillos y placas aún está indicada en las lesiones que afectan la región metafisaria y en las fracturas que afectan a las articulaciones, en las cuales es necesaria la restauración de la anatomía y mecánica articular normales.
Se ha estudiado en varias series la utilización del enclavado intramedular fresado (EIF) en las FA de baja energía. Aun cuando un reciente estudio de su utilización en FA grado I y II de tibia no menciona una mayor tasa de infección, su incidencia en otros estudios alcanza el 20%. Son muchos los autores que opinan que la obliteración de la irrigación endostal de la diáfisis ocasiona necrosis ósea y este hecho facilitaría el desarrollo de una infección. Al igual que con la reducción abierta y fijación por placas, aunque biomecánicamente atractivo, puede ocasionar daño yatrógeno como para ser recomendado de rutina en las FA de tibia. Puede dejarse en reserva como un tratamiento de segunda línea si otros métodos no son posibles. En FA de fémur, los resultados con el EIF bloqueado son mejores que en las FA de tibia.
La fijación externa (FE) se ha recomendado durante muchos años como el tratamiento de elección en las FA debido a que proveía una excelente estabilidad, permitía un excelente acceso a la herida y causaba un mínimo daño tisular y desvitalización ósea adicional. Los actuales diseños en fijación externa proporcionan una estabilidad adecuada en estas fracturas. No obstante, la tasa de consolidación en las FA tratadas con FE es cuestionable. Los retardos de consolidación y aumento de la tasa de seudoartrosis pueden ocurrir porque este tipo de estabilización limita las cargas axiales en el foco de fractura, existiendo una menor tendencia a la consolidación. Aun a pesar de este hecho, la tendencia de los cirujanos ha sido utilizar cada vez más la FE para las FA más graves. Estas fracturas tienen una tendencia natural al retardo de consolidación y a la falta de unión, y con frecuencia requieren del aporte de un injerto óseo para la curación. Se ha recomendado el aporte de injerto óseo esponjoso de forma precoz (en las primeras 6 semanas) después de la lesión para disminuir el tiempo de consolidación antes de observar el aflojamiento de la FE. El clamor de que la FE ocasionaba dificultades en obtener la consolidación puede haber sido exagerado cuando en realidad estas lesiones en sí mismas están predispuestas a una curación lenta.
Desafortunadamente, los clavos de fijación externa se complican con frecuencia con una infección, lo que conlleva una baja aceptación de este tratamiento tanto por el cirujano como por el paciente. La incidencia de infección en el trayecto de los clavos se ha reducido mediante el diseño de clavos de mayor diámetro y autorroscantes. Hay que evitar su colocación en hueso cortical. La fijación transfixiante que atraviesa los músculos de la pierna está más predispuesta a la infección de los trayectos de los clavos que no los nuevos diseños. Aun cuando la FE puede ser utilizada en las FA de baja energía, son muchos los que creen que las complicaciones asociadas a su utilización no se ven compensadas por su beneficio, y actualmente se prefieren nuevos métodos de fijación.
Algunos cirujanos han utilizado una combinación de fijación interna (FI) y FE utilizando tornillos de cortical para mejorar la alineación de los fragmentos de la fractura. A pesar de las ventajas teóricas de una fijación segura y anatómica de fragmentos largos en ala de mariposa en las fracturas conminutas, los resultados informados han sido subóptimos. Estos resultados pueden ser debidos a la disección relativa requerida para la colocación de los tornillos, la falta del aporte de injerto óseo y la carga temprana después de la retirada del fijador. Aun cuando la técnica es apropiada para la estabilización de fragmentos intraarticulares o metafisarios, son muchos los autores que no la recomiendan en las fracturas diafisarias. En caso de su utilización se recomienda el aporte de injerto y demorar la carga.
En los últimos años el mayor avance en el tratamiento de las FA de tibia ha sido la estabilización mediante el enclavado intramedular sin fresado bloqueado (EISFB). El EISFB presenta muchas ventajas sobre los métodos anteriores: a) al no efectuar el fresado, el aporte sanguíneo endostal se lesiona lo mínimo necesario; b) proporciona una excelente estabilización ósea y acceso a la herida, y c) pueden tratarse las fracturas inestables y conminutas desde el tercio proximal hasta el tercio distal de la tibia. Esta técnica ha desplazado el uso de los clavos de Ender dado que procura la fijación rígida y segura de los fragmentos y procura una estabilidad axial, angular y rotacional. Las fracturas muy conminutas, que antes requerían de amplios accesos quirúrgicos para su osteosíntesis, actualmente pueden ser estabilizadas de rutina con este método. Los resultados publicados por varios centros no han mostrado un aumento de la incidencia de infección al comparar esta técnica a la de la FE en las FA de baja energía. El pensamiento común es que esta técnica presenta todas las ventajas de la FE sin las complicaciones asociadas a la inserción de clavos transcutáneos. De una forma conceptual, el EISFB puede ser visto como un fijador interno.
En las FA de tibia tratadas con EISFB también pueden producirse retardos y seudoartrosis. Esto ocurre probablemente debido a la gravedad de las FA y la tendencia general a la lentitud del proceso de consolidación en estos casos. El traumatólogo debe valorar una decisión terapéutica hacia las 12-16 semanas después del tratamiento inicial si no se ha producido una consolidación satisfactoria. El traumatólogo tiene que elegir entre dinamizar el clavo para procurar la consolidación, cambiar el clavo por uno de mayor diámetro o efectuar un aporte de injerto. La dinamización del clavo es un procedimiento simple y ambulatorio que comporta la retirada de los tornillos distales y/o proximales de bloqueo. Con los clavos de menor diámetro algunas fracturas inestables pueden angularse después de la dinamización debido a que el diámetro de los clavos pequeños no rellena el canal intramedular de la tibia. Para evitar esta complicación el cirujano puede escoger efectuar un cambio del clavo para estimular la consolidación de la fractura con un diámetro mayor, con una estabilización dinámica, es decir, un enclavado intramedular fresado. El momento óptimo para efectuar este cambio no está aún establecido. No obstante, el 20% de las fracturas tratadas con un EISFB requerirán de ulteriores intervenciones para obtener la consolidación (dinamización, cambio de clavo o aporte de injerto).
Keating et al han efectuado un estudio prospectivo y randomizado que compara el enclavado intramedular con o sin fresado bloqueado en 94 FA de la diáfisis de la tibia grados I-II-IIIa y IIIb. Los resultados clínicos y radiográficos del enclavado con fresado fueron similares a aquéllos en los que no se efectuó el fresado, aun cuando se observó un mayor número de roturas de los tornillos de bloqueo cuando no se había efectuado el fresado.
No obstante, no hay casi ninguna duda de que el EISFB permite una excelente estabilización de la fractura con una mínima agresión quirúrgica. En las FA de baja energía la técnica permite que los mecanismos de inmunidad y los sistemas biológicos de consolidación del paciente actúen sin la interferencia de otras intervenciones quirúrgicas. Parece en la actualidad ser el método de elección para las FA de baja energía.
Fracturas abiertas de alta energía
Fracturas abiertas de grado IIIa de Gustilo: ¿una lesión no bien definida?
Conforme aumenta la energía del traumatismo aumenta de forma paralela la lesión de las partes blandas y la lesión ósea. Algunas de estas lesiones tienen la característica de una fractura de baja energía «más amplia». Otras ya de entrada se encuentran claramente en el capítulo de las graves FA que requerirán el planteamiento de una reconstrucción por distintos estadios. El dilema del cirujano reside en valorar qué lugar ocupa la FA que debe tratar en el amplio espectro de las posibles lesiones. El grado IIIa de Gustilo, tal y como lo definió el autor, tiene una adecuada cobertura cutánea de la fractura a pesar de la lesión de las partes blandas, pero puede tratarse también de un traumatismo de alta energía con independencia del tamaño de la herida. Esta definición imprecisa permite que una gran variedad de FA se encuentren en su categoría.
El tratamiento de las FA de alta energía requiere un esmerado desbridamiento inicial seguido de otro a las 36-48 horas. La estabilización del hueso con yeso, férulas, y/o tracción esquelética está contraindicado. La mayoría de estas fracturas se caracterizan por un patrón de gran conminución ósea y una herida grave, lo cual no permite el tratamiento con un yeso circunferencial. Muchas de estas lesiones ocurren en pacientes politraumatizados que requieren la estabilización ósea para permitir su movilización y la disminución del síndrome de distrés respiratorio.
La estabilización de la fractura inmoviliza también las partes blandas del miembro y una fijación rígida puede mejorar su capacidad de contener la contaminación de la herida.
En el tratamiento de las FA de grado III no se recomienda la fijación ósea mediante la osteosíntesis abierta con placas o mediante el EIF. Como ya se ha discutido al hablar de las FA de baja energía, ambas técnicas requieren de una disección de las partes blandas superior a la necesaria para una limpieza de la herida y de la fractura y pueden ocasionar ulterior daño tisular y necrosis ósea. La tasa de infección que ha sido comunicada después de la reducción abierta o del EIF en las FA de grado III es inaceptablemente alta.
Se creía que la FE era el tratamiento ideal de las FA de alta energía. Los traumatólogos aceptan las complicaciones inherentes a su utilización (infecciones del trayecto de los clavos de fijación y retardos de consolidación) mejor que en las FA de baja energía. Sin embargo, algunos estudios recientes han demostrado que algunas FA de alta energía seleccionadas pueden ser tratadas adecuadamente con el EISFB. Ejemplos de FA grado de IIIa que serían excelentes candidatas al tratamiento con EISFB serían las fracturas segmentarias de tibia con heridas pequeñas, sin excesiva desvitalización del hueso o de las partes blandas, y las FA con heridas relativamente pequeñas que desarrollaran un síndrome compartimental. Las FA de grado IIIa con pérdida importante de hueso debido a la lesión o al desbridamiento, con una demora importante en el tratamiento, o que requieren de plastias miocutáneas de rotación o coberturas libres de la lesión serían unas malas candidatas a este tratamiento. Estas lesiones deben ser tratadas, hasta que futuros estudios lo puedan demostrar, con FE y un protocolo de reconstrucción al igual que en las FA de grado IIIb.
Recientemente varios autores han estudiado la posibili-dad de la colocación de un clavo intramedular en un segundo tiempo después de que la FE haya sido aplicada en el tratamiento inicial en la FA de tibia. Varios puntos parecen estar claros. Si se ha utilizado una FE durante un período largo de tiempo, o si se ha observado una infección del trayecto de un clavo durante el período de fijación, independientemente de su duración, cualquier fijación interna ulterior se acompaña de un aumento de la tasa de infección. No obstante, se ha demostrado que si la FE se utiliza como un tratamiento temporal planeado para la estabilización inmediata de la FA y se cambia por una fijación interna en las tres primeras semanas de la lesión la tasa de infección observada es menor. Algunos autores recomiendan un período de tiempo de inmovilización por yeso o tracción esquelética entre la extracción de la FE y la estabilización interna para permitir que el sistema inmune del paciente controle la infección en las zonas de inserción de los clavos. El cambio en un mismo día debe ser tomado con extrema precaución, en especial si se hubiese desarrollado una infección de alguno de los clavos de la FE. Son muchos los autores que no recomiendan el enclavado intramedular después de un período prolongado de FE, debiendo valorarse con precaución esta técnica si la FE ha estado implantada más de tres semanas. Aun así, se han comunicado buenos resultados con el enclavado intramedular tras un período de FE inferior a las tres semanas, el cual facilitaría las fases de desbridamiento inicial.
En resumen, un amplio espectro de FA se clasifican como grado IIIa. Algunas de estas fracturas se tratan bien con un EISFB y otras con FE. El mejor método se elegirá después de valorar si la lesión necesitará o no de ulteriores reconstrucciones de las partes blandas y del hueso (la necesidad de la reconstrucción de partes blandas definiría una FA de tipo IIIb). Si no va a ser necesaria, el EISFB puede ser el tratamiento de elección. Si se cree que tendrá que entrar en un protocolo de reconstrucción planificando varias intervenciones, deberá optarse por la FE. La conversión de una fijación externa a un enclavado intramedular en algún momento puede acarrear un aumento significativo de la infección y en la actualidad aún se encuentra en estudio. El cirujano debe escoger el método de tratamiento no según le sea más apetecible, sino según crea que es el más apropiado para el paciente (figs. 1-3).
Fig. 3. A: Radiografía anteroposterior de paciente de 25 años con fractura abierta grado IIIa de diáfisis de tibia, asociada a fractura bifocal de peroné, meseta tibial externa, maléolos y fractura supraintercondílea de fémur ipsilateral (rodilla flotante). Estabilizada de urgencia mediante fijación interna de fémur, meseta tibial y maléolos y fijación externa de la fractura abierta de la diáfisis de tibia. B: Se dejó evolucionar en espera de una improbable consolidación. Al séptimo mes, efectuando carga sobre la extremidad y sin observarse la consolidación, se efectuó un cambio de fijación mediante la colocación de un clavo endomedular bloqueado de 9 mm de diámetro y el aporte de injerto autólogo. Se efectuó un paso intermedio retirando la fijación externa e inmovilizando durante 4 semanas. C: Imagen radiológica anteroposterior y perfil de la fijación interna efectuada y del implante de autoinjerto.
Un punto aparte son las FA en niños; éstas difieren de las de los adultos en varios puntos: las partes blandas tienen una excelente capacidad de curación, el hueso desvitalizado que no se encuentra contaminado ni expuesto puede salvarse y se reincorporará, la fijación externa (método de elección en niños) puede mantenerse hasta la curación de la fractura. El periostio en los niños pequeños puede formar hueso incluso en los casos de pérdida de segmentos.
Fracturas abiertas de grado IIIb de Gustilo: lesiones graves de alta energía
Las FA grado IIIb se caracterizan por una lesión extensa de las partes blandas, desvitalización perióstica, exposición del hueso y una extensa contaminación. A pesar de los avances en el tratamiento de las FA, las de tipo IIIb siguen siendo un desafío, incluso en los centros de traumatología más especializados. La estabilización ha de procurar una adecuada alineación y rigidez ósea y de las partes blandas de la extremidad, sin provocar demasiada lesión yatrogénica en la zona lesionada. Estos objetivos se cumplen correctamente con la FE. Debido a que estas lesiones presentan con frecuencia una gran conminución e incluso defectos segmentarios, puede ser difícil una alineación aceptable de la extremidad en un primer momento. Debe escogerse una FE que permita la corrección posterior de la fijación.
Son pocos los autores que optan por un EISFB, aunque recientemente se han comunicado buenos resultados, incluso mejores que con la FE, en el tratamiento de las FA de tibia. Como se ha mencionado, algunos autores no encuentran ninguna diferencia entre efectuar un fresado o no de la cavidad medular del hueso antes de la inserción de un clavo intramedular bloqueado en casos seleccionado de FA de alta energía. Intentando recoger datos entre la literatura que aporta los resultados con diferentes métodos de fijación en las FA de alta energía, Dervin ha efectuado un metaanálisis de los resultados obtenidos con la FE y el EISFB en las FA tipo IIIb de Gustilo que necesitaron de un colgajo para la cobertura de las partes blandas. No se observó ninguna diferencia en cuanto a la tasa de infección; las fracturas tratadas con enclavado intramedular consolidaron antes, mientras que la FE mostró una tendencia hacia la seudoartrosis y la infección superficial (del trayecto de los clavos). Su conclusión fue que eran necesarios estudios randomizados mejor diseñados para probar la evidencia de la superioridad de un método respecto al otro. Otros autores se muestran de acuerdo en optar por un EISFB en las FA hasta el ti po IIIa, pero no recomiendan su utilización a partir de las de tipo IIIb debido a una elevada tasa de infección.
De forma lógica deberá planificarse un protocolo de recuperación de la extremidad en estas fracturas paso a paso. El primer paso será lógicamente el desbridamiento. Es obligatoria una remoción agresiva de todos los tejidos desvitalizados y de los márgenes de la lesión ósea. La ampliación de la herida traumática debe ser rutinaria para la correcta visualización de toda la zona lesionada, con inspección de los extremos óseos. La reconstrucción de la extremidad es de una importancia secundaria en el momento del tratamiento inicial. Si en el momento inicial está indicada la amputación, debe realizarse por una zona sana sin dejar tejidos necróticos o no funcionales.
La amputación está indicada en el paciente que presenta una FA de grado IIIb con un pie insensible y si hay una valoración documentada de la lesión del nervio tibial posterior. Puede también estar indicada la amputación en FA de tibia de grado IIIb asociadas a lesiones graves del pie y tobillo ipsilaterales. En un paciente con lesiones traumáticas que comprometan la supervivencia, y que entre las lesiones se incluya una FA de grado IIIb o IIIc de tibia, y que requeriría de múltiples actuaciones quirúrgicas, puede forzarnos a una amputación como medida de salvar la vida.
Si la amputación no se encuentra indicada y el desbridamiento ha sido completo se aplicará una FE, de preferencia no transfixiante (monolateral). La inclusión de la fijación de los metatarsianos en la FE colabora en la estabilización de las partes blandas de la extremidad. Las barras longitudinales de las FE deben estar separadas suficientemente de la piel para permitir la curación de las heridas. Se programará un segundo desbridamiento a las 36-48 horas; en este momento las lesiones de partes blandas se reexploran y se retiran todos los fragmentos desvitalizados.
A no ser que exista una exposición de las estructuras neurovasculares o de los tendones, el recubrimiento de las partes blandas se dejará para el cuarto a séptimo día. En opinión de algunos autores puede efectuarse el recubrimiento cutáneo a las 24 horas, pero son muchos más los que opinan que es mejor efectuar un segundo desbridamiento agresivo. Otros efectúan este segundo desbridamiento inmediatamente antes del recubrimiento cutáneo. Unas dos/terceras partes de las FA de un centro de traumatología requieren un colgajo de rotación o bien un procedimiento microquirúrgico para procurar el recubrimiento de los huesos expuestos, de ahí el interés de que el traumatólogo conozca bien los procedimientos plásticos de cobertura cutánea o bien trabaje en un equipo multidisciplinario que los incluya. El resto de las FA de grado IIIb pueden cubrirse con injertos libres de piel o con el cierre secundario de la herida. De forma muy infrecuente una herida amplia puede dejarse granular y cerrar por segunda intención, ya que este método se asocia a un aumento de la tasa de infección crónica. La cobertura por colgajos puede efectuarse mediante un colgajo muscular local de rotación, un colgajo libre microvascularizado, o un colgajo local fasciocutáneo. Los colgajos musculares parece que ayudan a la revascularización del hueso expuesto y serían mejores que los colgajos fasciocutáneos para el tratamiento de los espacios muertos debidos a la pérdida de hueso o de partes blandas. En general, los defectos de partes blandas del tercio proximal de la tibia se cubren adecuadamente con un colgajo de rotación del gastrocnemio. En el tercio medio de la diáfisis tibial es más recomendable un colgajo de rotación del sóleo y en los defectos del tercio distal de la tibia se necesita un colgajo libre microvascularizado. No obstante, el éxito de un colgajo local de rotación puede estar condicionado a la posibilidad de movilización del músculo (gastrocnemio o sóleo) si es que éste ha sido lesionado, dado que una contusión muscular grave puede contraindicar la realización del colgajo. En estos casos será obligada la utilización de un colgajo libre. Con los colgajos fasciocutáneos un segmento de la piel, el tejido celular subcutáneo y la fascia se movilizan para cubrir el hueso y/o los tendones expuestos. Estos colgajos están basados en el sistema de la arteria tibial posterior o de la peronea. Con una adecuada planificación se puede crear fácilmente un colgajo con una relación longitud-anchura de 3:1; si no es posible esta planificación o no se tiene experiencia se necesitará una relación 1:1. Recientemente se han publicado muy buenos resultados en el tratamiento de las FA con colgajos fasciocutáneos.
Después del cierre exitoso de las partes blandas, la lesión se ha convertido en una fractura limpia sin exudación. Un error común en este momento es creer que la fractura puede ser tratada como si nunca hubiese estado expuesta. Los cirujanos sin experiencia en el tratamiento de FA retiran con frecuencia en este momento la FE y prosiguen el tratamiento de la fractura o con una inmovilización enyesada, o con una fijación interna. Descuidar la gravedad de la lesión inicial después de la cobertura con éxito de las partes blandas en una FA grave es un error común y de resultados desastrosos. La historia natural de estas fracturas es hacia la no consolidación. Aun cuando un porcentaje de éstas cura sin más problemas, al menos el 60% precisarán del aporte de injerto óseo para estimular la curación de la fractura. Así pues, los traumatólogos deben recordar la extensión de la lesión inicial, lo cual es un excelente predictor de la evolución de la lesión. En las FA graves de tibia, la FE puede dejarse para la estabilización ósea y la alineación, mientras que la curación de la fractura se estimula con el aporte de un injerto óseo, o bien puede optarse por una fijación interna asociada al aporte de injerto.
Algunas FA graves de tibia tienen una pérdida mínina de hueso. Después del tratamiento inicial estas fracturas pueden iniciar la carga de la extremidad con la misma FE para ver si se presenta la consolidación. La curación es más probable si la lesión es metafisaria. No obstante, generalmente el protocolo, paso a paso, incluye el aporte de injerto óseo para obtener la consolidación de la fractura. El aporte de injerto óseo en las FA puede efectuarse dos semanas después del cierre cutáneo por primera intención o por injertos libres de piel, y unas cuatro-seis semanas después de procedimientos plásticos. El aporte de injerto óseo en el momento del cierre cutáneo se asocia a un aumento de la tasa de infección. Se recomienda en aquellas FA graves, en especial las que sigan un tratamiento con FE, así como en las fracturas con una pérdida de más del 50% de la circunferencia del hueso o de un segmento. El aporte de hueso se debe efectuar después de la cobertura de las partes blandas.
Las técnicas de transporte óseo (TO) han generado mucho entusiasmo en la reconstrucción de los defectos segmentarios. Las lesiones que antes requerían de grandes aportes de hueso y que tenían la tasa más alta de fallos y reintervenciones actualmente pueden tratarse mediante las técnicas de TO. Las FE circulares no son un buen tratamiento de entrada, ya que dificultan el acceso a la herida y la transfixión de las partes blandas hace difícil la realización de colgajos. En opinión de algunos autores americanos la FE circular puede aplicarse cuando el proceso haya finalizado. Los diseños actuales en FE hacen innecesario el uso de FE circulares (fig. 2). Las técnicas de TO no descartan totalmente la necesidad de aportar injertos en la zona de contacto de los extremos al finalizar el transporte. Algunos autores incluso lo recomiendan para disminuir la duración del tratamiento. No obstante, este aporte de injerto siempre es menor que el necesario para un injerto intertibioperoneo.
Fig. 2. A: Radiografía de perfil de fractura abierta de diáfisis tibial grado IIIb, con pérdida de partes blandas, en una paciente de 20 años. B: Radiografía anteroposterior de la misma fractura después de haber efectuado el desbridamiento y una fijación externa. Pérdida ósea segmentaria en el desbridamiento y acortamiento de la extremidad. C y D: Transporte óseo que permite reconstruir la diáfisis tibial de forma simultánea a permitir la cobertura de las partes blandas y la dismetría ocasionada en el accidente y la primera intervención.
Fig. 2. E: Regenerado óseo. No fue necesario el aporte de injerto en la zona de atraque, en la unión en el foco de fractura. F: Aspecto
clínico de las extremidades de la paciente, sin dismetría y con una correcta alineación.
Hay FA de grado IIIb de tibia que si bien han perdido grandes fragmentos óseos, conservan un contacto unicortical entre los grandes fragmentos. Éstas se tratan mejor con un aporte directo de hueso esponjoso posterolateral que no con técnicas de TO. Las técnicas de TO pueden reemplazar los aportes de injerto óseo microvascularizado en los largos segmentos diafisarios. En pocos casos se recomienda la utilización de un aloinjerto segmentario.
Fracturas abiertas de grado IIIc: fracturas abiertas con lesión arterial
Cualquier FA con una lesión vascular asociada que requiera la reparación quirúrgica es una FA de grado IIIc. Inherente a esta definición es el factor tiempo. El equipo de cirujanos tiene un tiempo limitado en el cual restaurar el flujo sanguíneo en la extremidad, en caso contrario se enfrenta a un incremento del riesgo de infección y la posible necesidad de una amputación.
Efectuar una cirugía amplia en tiempo y exposición quirúrgica para la reparación vascular puede estar contraindicada en los pacientes con lesiones que comprometan la vida. En estos casos debe efectuarse la amputación como una maniobra para salvar la vida. Es muy difícil, y a veces imposible, completar la evaluación del paciente, efectuar la resucitación y otras técnicas quirúrgicas prioritarias y además tener el tiempo suficiente de restaurar la integridad vascular de una extremidad en 6-8 horas. En los pacientes politraumáticos con una FA de grado IIIc de tibia, en los cuales se necesite efectuar radiografías completas, scanner de columna y cráneo, seguido de una laparotomía por una rotura esplénica, la extremidad puede tener que sacrificarse para asegurar la supervivencia del paciente.
En el lesionado con una FA de tibia de grado IIIc aislada, como única lesión, es posible revascularizar el extremo distal en las 8 horas permitidas desde el momento del accidente. No obstante, la isquemia muscular y neurológica progresiva, así como el síndrome compartimental postisquemia, serán un problema que deberá prevenirse. Se recomienda un planteamiento individualizado en estas lesiones. Si la exploración arterial con la arteriografía no se retrasa puede intentarse la revascularización. La estabilización ósea se efectúa mejor con una FE, la cual es rápida en su colocación, ajustable y no interfiere en el acceso quirúrgico para la reparación vascular. Debe asociarse una fasciectomía de los cuatro compartimentos después de la reparación de la lesión vascular. En el postoperatorio hay que efectuar un control sérico de la mioglobina y monitorizar la función renal para detectar cualquier signo de mionecrosis y fallo multiorgánico.
Los cirujanos traumatólogos deben ser realistas en las expectativas de estas lesiones. Muchas van a fracasar y acabarán en una amputación. Ésta es una situación terrible tanto para el paciente como para el cirujano. Ante una FA de tibia de grado IIIc, con una extremidad sin posibilidad de recuperar el funcionalismo, con un pie insensible por lesión del nervio tibial posterior o con una infección persistente y/o seudoartrosis, puede ser mejor una amputación temprana que no tardía después de meses de tratamiento.