Se considera que un 34%-35% de la población padecerá dolor cervical en algún momento de su vida. Es una patología frecuente en las consultas de Atención Primaria, que implica a reumatólogos, traumatólogos, neurólogos, neurocirujanos, psiquiatras y, en algunos casos, especialistas en el manejo del dolor.
La mayor parte de los casos son autolimitados y remiten con tratamiento conservador en menos de un mes. El correcto abordaje diagnóstico de esta patología exige responder a tres cuestiones: descartar las causas potencialmente graves, orientar el origen del dolor y considerar las circunstancias que rodean al paciente.
El tratamiento conservador con analgésicos y medidas posturales ayuda a resolver los síntomas en la mayoría de los pacientes desde Atención Primaria; sin embargo, conviene conocer qué recursos quedan para aquellos pacientes que no responden a estas medidas.
El dolor cervical es un problema frecuente y se considera que un 34%-35%1, 2 de la población lo padecerá en algún momento de su vida.
La mayoría de las veces se manifiesta como un proceso autolimitado que cederá antes de un mes, si bien aproximadamente un 14% de los casos pueden llegar a cronificarse1.
Afortunadamente las causas graves de dolor cervical son raras, pero han de ser tenidas en cuenta para ser descartadas cuanto antes.
Muchos pacientes quedan sin diagnóstico preciso y el dolor se atribuye a procesos degenerativos o distensiones musculares. Estos pacientes mejoran casi siempre con tratamiento conservador3. Cuando éste falla conviene descartar tanto las causas más graves de dolor como el posible componente funcional asociado.
Recuerdo anatómico-funcional
La columna cervical presenta siete vértebras cervicales y ocho nervios. Los siete primeros nervios cervicales salen por encima de las vértebras con el número correspondiente, mientras que el octavo nervio sale por debajo de la séptima vértebra cervical y por encima de la primera vértebra torácica. De los cuatro niveles cervicales más bajos y del primero torácico salen los nervios que constituyen el plexo braquial.
¿Qué estructuras pueden causar dolor cervical?4, 5. Se consideran estructuras potencialmente dolorosas los ligamentos vertebrales, las fibras internas del anillo fibroso, las uniones interapofisarias, el periostio vertebral, la fascia y musculatura paravertebral, los vasos sanguíneos y las raíces nerviosas espinales.
Causas más frecuentes de dolor cervical
En la tabla 1 se recogen muchos de los posibles diagnósticos de dolor cervical. Si bien en la mayor parte de los pacientes no es posible, ni necesario, establecer un diagnóstico preciso, siempre se descartarán las causas potencialmente graves.
Espondilosis cervical
Para algunos autores es la causa más frecuente de dolor cervical.
Los cambios degenerativos en la columna cervical son universales con la edad. Muchos individuos asintomáticos presentan cambios degenerativos en las radiografías, por lo que éstas sólo serán consideradas patológicas en presencia de dolor5.
Se cree que el dolor aparece cuando una columna degenerativa sufre microtraumas repetidos o padece sobrecarga mecánica laboral o deportiva.
La actitud cuando sospechemos esta patología debe ser instaurar tratamiento conservador con analgésicos y medidas posturales. Las radiografías sólo estarán indicadas si coexiste algún signo de alarma, el dolor se prolonga más de seis semanas o existen dudas diagnósticas.
Tortícolis
Consiste en una contracción muscular mantenida, en ocasiones secundaria a trastornos mecánicos leves, y que es muy frecuente en el músculo trapecio. En la exploración física encontraremos un grupo muscular rígido y a veces con sensación de inflamación o masa que duele con la palpación. No requiere exploraciones complementarias y mejora con analgésicos y relajantes musculares. El calor local seco proporciona alivio en algunos pacientes.
Esguince cervical
Lo más frecuente es que aparezca en relación con accidentes de tráfico, cuando el conductor o copiloto con el coche detenido sufren un golpe trasero por el coche que se encuentra detrás. Los síntomas de dolor comienzan entre las 12-72 horas posteriores al accidente5. En la exploración encontramos un cuello rígido, doloroso en reposo y con la palpación, con dificultad para la movilización por el dolor.
Estos casos suelen requerir examen radiográfico, muchas veces por cuestiones legales, quedando la radiografía junto con el parte de lesiones a disposición judicial.
El tratamiento es conservador y se pautan analgésicos y relajantes musculares.
Habitualmente se prescriben collarines cervicales suaves, si bien no existe evidencia científica de su utilidad5. Deben retirarse progresivamente, ya que su uso prolongado empeora la mejoría al dificultar la recuperación de la fuerza de los músculos de la zona.
Dolor miofascial
Se desconoce la lesión patológica fundamental de esta entidad5. Algunas hipótesis señalan que podría estar en relación con la presencia de puntos gatillo. Aparecerían de forma secundaria a lesiones de disco o de las articulaciones interapofisarias y consistirían en zonas de tejido con terminaciones nerviosas sensibilizadas con metabolismo alterado. Existirían puntos gatillo activos y latentes. Los puntos latentes persistirían años tras la recuperación del paciente de una lesión, convirtiéndose en activos tras mínimos sobreesfuerzos.
Su diagnóstico no precisa de pruebas complementarias y el tratamiento es conservador. Los pacientes con dolor crónico pueden beneficiarse de infiltraciones locales en los puntos gatillo.
Hiperostosis anquilosante vertebral
Aparece en pacientes de edad avanzada y predomina la rigidez sobre el dolor.
En la radiografía veremos puentes óseos gruesos y asimétricos.
El tratamiento es conservador.
Radiculopatía cervical
Se caracteriza por la presencia en mayor o menor grado de debilidad muscular, alteraciones de la sensibilidad y reflejos osteotendinosos alterados. Es importante identificar el nivel neurológico afectado. Si la clínica es grave exigirá valoración por el neurocirujano de forma preferente.
Requiere de técnicas de imagen para su diagnóstico y puede ser necesario un electromiograma para diferenciar el proceso de otras neuropatías.
El tratamiento inicial es siempre conservador, valorando el neurocirujano la posibilidad de cirugía.
Mielopatía
La clínica de marcha espástica, hiperreflexia y Babinski positivo con o sin signos de afectación radicular nos orientarán en el diagnóstico. Siempre ha de ser valorado por el neurocirujano, de forma urgente si la clínica es grave.
La resonancia magnética nuclear (RMN) es la técnica de elección para el diagnóstico.
Fractura vertebral
La sospecha de fractura cervical, ya sea o no por traumatismo, requiere inmovilización con collarín cervical hasta la confirmación diagnóstica con técnicas de imagen, siendo de elección la RMN para descartar compromiso neurológico. El tratamiento dependerá de las características de la lesión y del propio paciente.
Diagnóstico
Debemos tener en cuenta tres objetivos fundamentales:
1) Descartar causas potencialmente graves. Para ello consideraremos si existen los siguientes signos de alarma2:
a) Síndrome constitucional: podría estar en relación con neoplasias, infecciones o enfermedades inflamatorias.
b) Cefalea occipital intensa de reciente comienzo: descartaremos hemorragia subaracnoidea.
c) Dolor de predominio nocturno: sugiere infección o neoplasia.
d) Dolor progresivo a pesar del tratamiento.
e) Dificultad de deglución: puede ser de origen neurológico o por compresión.
f) Marcha espástica, hiperreflexia, pérdida de control de esfínteres: sugieren mielopatía.
g) Síndrome de Horner: aparece en el tumor de Pancoast.
h) Adenopatías laterocervicales no explicadas por otro proceso.
i) Atrofia cintura escapular o miembros superiores.
j) Disminución de fuerza en miembros superiores: radiculopatía o mielopatía.
Estos pacientes precisan estudios diagnósticos más exhaustivos y en muchos casos deben ser derivados para su control por el especialista, a veces incluso de manera urgente.
2) Orientar el origen del dolor. Considerar la posibilidad de que el dolor sea referido, ya que la actitud diagnóstica y terapéutica varía completamente.
En general la presencia de síntomas generales asociados, el dolor en otras estructuras alejadas del cuello o un dolor progresivo que no cede con medidas conservadoras es más probable que sea referido.
3) Circunstancias que rodean al paciente. Algunas circunstancias pueden ayudarnos en el diagnóstico:
a) Edad: en los pacientes más jóvenes es más probable la patología traumática, las enfermedades inflamatorias o bien la patología neurológica u ósea subyacente.
b) Antecedentes laborales: algunos trabajos requieren un ejercicio físico que sobrecarga en gran medida la columna.
c) Ambiente social: por lo difícil de precisar en cuanto al diagnóstico, esta patología se presta a situaciones de mantenimiento de incapacidades laborales, por ello debemos tener presente las posibles compensaciones en pacientes que no responden adecuadamente a varios tratamientos.
d) Antecedentes de patología psiquiátrica previa: al igual que en otras patologías existen pacientes funcionales, si bien siempre habrá que descartar otras posibilidades.
Anamnesis
Teniendo en cuenta las tres preguntas clave, buscaremos información en relación con el dolor y sus características:
1) Comienzo: ¿es agudo o gradual?, ¿es el primer episodio o ya hubo previos?, ¿existió traumatismo?, ¿apareció tras alguna postura?
2) Duración: ¿días, semanas, meses o años? Si ya tuvo episodios previos podemos comparar con el actual. Conviene conocer las medicaciones previas y si llegó a desaparecer el dolor.
3) Localización: ¿dónde le duele?, ¿existe irradiación del dolor? Si el dolor no se irradia es muy poco probable que se trate de una hernia de disco. En la columna cervical la tortícolis en ocasiones se asocia a síntomas neurológicos como parestesias y/o cefalea. El dolor de la espondilosis cervical se irradia a distancias cortas, es constante y no sigue una distribución por dermatomas. En las radiculopatías el dolor es intermitente, brusco, sigue a dermatomas y se acompaña de entumecimiento y debilidad3.
4) Intensidad: ¿existe limitación para las actividades habituales de la vida diaria?, ¿permite el descanso nocturno?, ¿ha requerido bajas laborales?
5) Evolución: ¿varía durante el día y la noche?, ¿ha variado a lo largo del tiempo? Un dolor de predominio nocturno sugiere patología inflamatoria y neoplásica.
6) Factores agravantes o atenuantes: ¿empeora con la actividad o con el reposo? Si empeora con la actividad es más probable que sea de origen mecánico. ¿Empeora con maniobras de Valsalva o con determinadas posturas?
7) Patología acompañante: Los factores constitucionales nos orientan hacia posibles neoplasias; las alteraciones neurológicas indican compresión espinal; la patología gastrointestinal puede asociarse con enfermedades reumatológicas, así como la presencia de dolores en otras articulaciones o alteraciones visuales. Infecciones en la piel o en otros lugares y los antecedentes traumáticos pueden preceder o coexistir con una osteomielitis.
Es importante además recoger los antecedentes familiares y personales de patología relacionada. Algunas enfermedades reumatológicas tienen componente familiar. El consumo previo de esteroides de forma prolongada puede provocar fracturas de compresión. En ancianos y mujeres menopáusicas mínimos traumatismos también pueden provocar fracturas. Los accidentes de automóvil son causa de esguince cervical, que también se producen en relación con la práctica de algunos deportes.
Ya hemos mencionado los antecedentes laborales y los factores psicosociales: satisfacción en el trabajo, percepción de discapacidad y posibles ganancias secundarias pueden ser la causa subyacente en un paciente que no termina de mejorar4.
Se debe interrogar al paciente acerca de todos los tratamientos utilizados en episodios previos si los hubo, así como la efectividad de los mismos, lo cual nos será muy útil a la hora de enfocar las estrategias diagnósticas y terapéuticas.
Exploración física
Una vez realizada una completa anamnesis podemos dirigir la exploración física según la orientación diagnóstica que tengamos; no obstante, vamos a sistematizar los pasos a seguir. No debemos olvidar una exploración física general previa, especialmente en aquellos casos que nos lleven a pensar en patología sistémica o cuando la anamnesis no nos haya aclarado una patología específica.
Inspección
El primer paso consiste en observar al enfermo desde que entra en la consulta comprobando si sus movimientos son espontáneos o existe algún tipo de rigidez. Exploraremos si es normal la implantación del cuello y hombros.
Palpación
Aquí los objetivos son, por un lado, identificar las zonas selectivas dolorosas, que nos ayuden en la localización anatómica del dolor, y por otro, conocer si existe alguna alteración anatómica que pudiera ser responsable del dolor.
Palparemos las apófisis espinosas de las vértebras cervicales, así como los músculos que allí se insertan, especialmente el músculo trapecio, donde se producen contracturas musculares responsables de tortícolis.
El dolor cervical sin dolor con la palpación del cuello sugiere una causa referida.
Arcos de movilidad
La columna realiza movimientos de flexión y extensión, lateralidad y rotación. La movilidad de la misma varía con la edad, sexo, posición e incluso con la hora del día en que se mide. Es por ello que más que una medida precisa de la capacidad de movimiento, o su comparación con patrones normales, lo que buscamos es reconocer limitaciones marcadas o asimetrías importantes. Los procesos mecánicos tienden a producir limitaciones asimétricas, mientras que limitaciones difusas y simétricas sugieren inflamación o neoplasia3.
También nos interesa tener medidas con qué valorar la evolución de una determinada patología en pacientes concretos, como en aquéllos con espondilopatías que produzcan rigidez, intervenciones quirúrgicas previas o en tratamiento rehabilitador. En los informes médicos para solicitar incapacidad se da importancia a estas medidas y aquí sí es importante reflejar las medidas con precisión.
Columna cervical
Flexión. Indicamos al paciente que intente tocar con su barbilla la zona anterosuperior del tórax (fig. 1).
Extensión (fig. 2).El individuo dirigirá su mirada hacia el techo llevando su cabeza hacia atrás todo lo que pueda.
Fig. 2. Extensión.
La aparición de dolor de características eléctricas a lo largo de la columna e irradiado a las extremidades al realizar una flexión o extensión máxima de la columna cervical se denomina signo de Lhermitte y sugiere compresión medular cervical o esclerosis múltiple1.
Lateralización. Pediremos al paciente que intente tocar con su oreja derecha su hombro derecho y después realice el mismo movimiento hacia el lado izquierdo (fig. 3).
Rotación. Sin mover los hombros, el enfermo deberá intentar colocar su barbilla paralela a su hombro derecho y después a su hombro izquierdo. La rotación en posición de flexión máxima nos permite diferenciar entre el dolor espinal cervical superior e inferior. En flexión máxima los segmentos por debajo de C2 no se desplazan y la rotación ocurre en la articulación atlantoaxial1. En la artritis reumatoide existe inestabilidad en esta articulación.
Debemos recordar que existe rigidez cervical de manera fisiológica con la edad, y en patologías como la meningitis, el parkinsonismo o la hemorragia subaracnoidea (fig. 4).
Fig. 4. Rotación.
Exploración neurológica
En todo paciente con dolor espinal debe descartarse la afectación neurológica, que en ocasiones será un signo de alarma. La sospecha de compresión medular o afectación neurológica grave exige derivación de manera urgente para valoración neuroquirúrgica.
Las lesiones cervicales que comprimen la médula espinal o las raíces nerviosas a este nivel pueden manifestarse clínicamente con dolor cervical o sin él y con manifestaciones neurológicas en miembros superiores y/o inferiores.
Para conocer si existe o no afectación neurológica podemos ayudarnos explorando por niveles neurológicos, examinando la afectación motora, sensitiva, así como los reflejos (tabla 2).
La polirradiculopatía indica neoplasia, infección o espondilosis extensa3.
Ya comentamos la posibilidad de cierto componente funcional en estos pacientes, así como la existencia de simuladores, o simplemente la de aquellos que exageran su sintomatología para conseguir ganancias secundarias, bien psicológicas o económicas, a través de incapacidades o seguros tras accidentes. Pueden orientarnos en este sentido los siguientes signos:
1) Patrón inexplicable en la exploración neurológica6: las alteraciones sensitivas o motoras que no concuerden con la distribución neurológica deben hacernos sospechar, sin olvidar que pueden estar afectadas varias raíces.
2) Hiperreacción: pacientes que expresan de forma exagerada el dolor, que realizan movimientos poco espontáneos en la exploración pueden estar expresándonos funcionalidad.
En las figuras 5 y 6 quedan reflejadas las actitudes diagnósticas y terapéuticas a través de árboles de decisiones.
-1.jpg?idApp=UINPBA00004N)
Fig. 5. Toma de decisiones en el dolor cervical agudo.
Rx: radiografía.
-3.jpg?idApp=UINPBA00004N)
Fig. 6. Toma de decisiones en el dolor cervical subagudo. Rx: radiografía.
Pruebas complementarias
Las pruebas complementarias van a estar condicionadas por la orientación diagnóstica que tengamos tras la anamnesis y la exploración física.
Analítica
El hemograma, velocidad de sedimentación globular (VSG), bioquímica y análisis de orina serán de utilidad cuando sospechemos enfermedad neoplásica, espondiloartropatías o infección.
Radiografía simple
La mayoría de los autores coinciden en que no es necesaria la radiografía simple vertebral en la valoración inicial de pacientes sin signos de alarma2-4, 7. La justificación se basa en el hecho de que existe una escasa correlación clínico-radiológica en estos pacientes. Muchos de los hallazgos, como las alteraciones degenerativas en individuos de edad avanzada, se encuentran también en individuos sin clínica y en la gran mayoría de casos no cambian la actitud terapéutica, además de los efectos adversos posibles y del coste que supondría realizar esta prueba de forma indiscriminada.
Sin embargo, sí es importante solicitarla en caso de presentar los signos de alarma ya comentados. Es necesario tener en cuenta que una radiografía normal no excluye patologías como la infección o las neoplasias, por ello si la sospecha clínica es firme deben solicitarse otras pruebas antes de descartar estas posibilidades.
En pacientes que no han respondido al tratamiento conservador en 6 semanas puede solicitarse una radiografía si no tuviéramos ninguna previa con el objeto de asegurar el diagnóstico.
En general las proyecciones más útiles son la posteroanterior y lateral. Otras posibilidades son las proyecciones oblicuas derecha e izquierda, en flexión, extensión, charnela occipitocervical anteroposterior con la boca abierta y perfil en hiperextensión2.
Tomografía axial computarizada
Es útil en fracturas vertebrales complejas y lesiones de arco posterior, en neoplasias vertebrales y en hernias de disco.
Resonancia magnética nuclear
Está indicada en las siguientes situaciones: hernia discal es la técnica de elección; infección vertebral en donde presenta una sensibilidad y especificidad alta; neoplasias vertebrales, aquí la sensibilidad es alta, pero la especificidad es baja; traumatismos vertebrales con sospecha de lesión medular, ya que las estructuras nerviosas se ven mejor con la resonancia magnética; malformaciones congénitas espinales; valoración postintervención de hernia discal.
Gammagrafía ósea con 99Tc
Es muy sensible para detectar actividad ósea anómala en cualquier zona del esqueleto, aunque es también poco específica8.
Especialmente indicada en sospecha de neoplasia o infección. Es la técnica más sensible y precoz para descartar metástasis óseas. Puede ser útil también en fracturas cuando hay duda de si es o no reciente, ya que sólo en estas últimas está aumentada la captación.
Hay alteraciones de la captación en tumores óseos primarios y secundarios, en fracturas recientes, artrosis degenerativas, artritis reumatoide, osteomielitis y en la enfermedad de Paget.
Está contraindicada en el embarazo y lactancia.
Electromiograma
Indicado en pacientes con sospecha de radiculopatía y para distinguir ésta de otros procesos como neuropatías.
Es importante indicar al examinador la raíz donde se sospecha la lesión, además el momento óptimo de realización de la prueba es entre las 3 y 5 semanas de evolución del cuadro, ya que antes y después es muy frecuente encontrar falsos negativos7. Siempre debemos tener presente que un electromiograma negativo no excluye radiculopatía, y que el hallazgo de la misma exigirá la realización de alguna técnica de imagen para correlacionar la imagen con la disfunción neurológica.
Pueden interferir con la prueba un aumento de grasa subcutánea, la presencia de edema, hemorragia o dolor intenso8.
Tratamiento
En la mayor parte de pacientes, ya en la primera visita podemos evaluar el dolor y comenzar el tratamiento. Lo más frecuente es que se trate de un dolor mecánico. Ningún tratamiento ha demostrado modificar la evolución del dolor cervical mecánico, por ello los objetivos deben ser disminuir el dolor y restaurar la movilidad en lo posible. La prevención secundaria se orientará a mejorar la fuerza muscular, así como las actitudes posturales erróneas.
El tratamiento conservador para el paciente con dolor espinal ha sido durante mucho tiempo básicamente reposo y analgésicos, tanto en situaciones agudas como crónicas. Muchos pacientes con estas medidas mejoraban, pero un pequeño grupo tendían a la cronificación del problema y en ellos se han utilizado multitud de terapéuticas (desde la acupuntura hasta las manipulaciones bajo anestesia general) con escaso éxito en la mayoría de los casos. La mejor forma de tratar a estos pacientes consiste en individualizar cada caso. Poseemos las siguientes armas terapéuticas:
Informar al paciente
Es fundamental, una vez descartados los signos de alarma, explicar al paciente la naturaleza benigna de su proceso, cuál es la evolución habitual del mismo y qué objetivos pretendemos con el tratamiento que le vamos a aplicar. Muy importante es insistir en que permanezca activo tanto como sea posible ya que con ello se consigue una recuperación igual o más rápida del ataque agudo con una menor discapacidad crónica y menor tiempo de baja laboral.
Más difícil resulta el manejo de pacientes crónicos, que ya han probado múltiples tratamientos, muchas veces con escasa mejoría. En ellos es fundamental revisar en la anamnesis factores psicosociales que puedan estar influyendo en la evolución del proceso, qué tratamientos tuvieron cierto éxito en el pasado y cuáles no. Waddell distingue entre dolor y discapacidad9, y señala las diferentes asociaciones entre dolor y discapacidad aguda y crónica. En el primer caso, la conducta del paciente suele ser proporcionada por los hallazgos físicos, mientras que en el dolor crónico se asocia de forma creciente con estrés emocional, depresión, fallo del tratamiento y la adopción de un rol de enfermo. En estos pacientes cobra más importancia la relación de confianza con el médico, se debe informar de los hallazgos obtenidos evitando comentarios como «usted no tiene nada» y encontrar objetivos razonables a corto y medio plazo. No existe evidencia a favor de un tratamiento específico, por lo que habrá que individualizar cada caso.
Medicación
Se considera de primera elección el paracetamol. Si no fuera efectivo se utilizarían antiinflamatorios no esteroideos (AINE) procurando elegir los que poseen menor efecto gastrolesivo (ibuprofeno, diclofenaco) o bien paracetamol con opioides débiles.
Los relajantes musculares son útiles, pero en períodos cortos, y asociados a alguno de los fármacos previos si éstos no controlan adecuadamente el dolor.
No está claro que los antidepresivos sean útiles en el dolor espinal agudo, ni siquiera en el crónico; no obstante, puede ser eficaz su uso en pacientes con dolor crónico con o sin componente depresivo.
Los opiáceos potentes se emplean en pacientes con dolor crónico, si bien se recomienda evitar su uso en lo posible y reservarlo para cuando hayan fracasado otras terapias. Los pacientes con dolor crónico suelen requerir seguimiento en atención especializada en el manejo del dolor.
Reposo en cama
No se recomienda el reposo en cama como tratamiento para el dolor cervical simple. El objetivo es utilizar medidas sintomáticas para controlar el dolor que permitan a los pacientes volver a su actividad normal tan pronto como sea posible. Algunos pacientes podrían necesitar permanecer en cama como consecuencia del dolor, pero esto no se consideraría una parte del tratamiento, intentando siempre reducir el tiempo de reposo, ya que la actividad consigue recuperar antes la funcionalidad y ayuda al control del dolor.
En la hernia de disco se utiliza con frecuencia el reposo en cama durante cortos períodos, pero existe escasa evidencia de que esto sea efectivo5. El reposo prolongado puede conducir a debilidad crónica, discapacidad y dificultad aumentada en la rehabilitación.
Educación postural
Es importante explicar al paciente qué posturas son correctas y cuáles incorrectas, ya que estas últimas pueden ser causa de dolor o retrasar la mejoría. Teniendo en cuenta el tipo de trabajo y las posturas que pueden contribuir al dolor, podemos aconsejar algunas soluciones. Exponemos algunos ejemplos5: conviene recordar el uso de sillas adecuadas que mantengan la lordosis lumbar de manera que la columna cervical tenga una base estable; los talones de los pies deben permanecer horizontales al suelo al permanecer de pie; especial cuidado tendrán aquellos pacientes que trabajen muchas horas con el ordenador, se recomienda que la pantalla permanezca unos 20° por debajo de la línea de los ojos; los pacientes que trabajan con el teléfono pueden utilizar soportes colocados en el hombro que evitan la constante lateralización del cuello.
Ejercicios de espalda
Pacientes que no han vuelto a sus actividades normales o trabajo en 6 semanas deberían ser derivados al rehabilitador. Se consideran beneficiosos deportes como la natación y la bicicleta estática2. Existen programas de gimnasia específica que consiguen evitar la rigidez y atrofia de los músculos de la región. Algunos pacientes se beneficiarán de sesiones de fisioterapia.
Agentes físicos
El hielo, calor, los masajes y el ultrasonido se utilizan frecuentemente para el alivio sintomático, aunque no parecen tener ningún efecto en los resultados clínicos.
Collarín cervical
Suele prescribirse por convención, especialmente en el dolor secundario a accidentes de tráfico, aunque no hay evidencia científica de su utilidad5.
En la fase aguda de las hernias de disco se suelen recomendar para permitir reposo relativo, minimizar los movimientos y la irritación de la raíz nerviosa. Debe retirarse progresivamente ya que su uso continuado puede ser perjudicial.
Almohadas cervicales
No existen estudios científicos sobre su efectividad; no obstante, parece razonable su uso en pacientes que dicen encontrar alivio cuando la utilizan.
Tracción
Muchos autores recomiendan el uso de la tracción cervical para los pacientes con dolor radicular, si bien la eficacia de este tratamiento no ha sido aún científicamente probada5.
Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea
La evidencia no es concluyente en la eficacia de este tratamiento, aunque algunos pacientes con dolor crónico dicen encontrar cierto alivio.
Infiltraciones ligamentosas y en puntos gatillo de dolor
Existe poca evidencia específica para problemas agudos de espalda. Algunos autores las utilizan en fase aguda sobre todo, y a veces también en fase crónica cuando fallan otros tratamientos. Se recomienda no repetirlas si no resultan útiles, y no sobrepasar más de cinco al año.
Acupuntura
No existe evidencia clara para el dolor agudo ni el crónico.
Infiltraciones de esteroides epidurales
No tienen mucho sentido en fases agudas. Debemos considerar que son invasivas y exponen a raros pero serios riesgos potenciales. Algunos médicos las utilizan en el dolor crónico y en función de la respuesta repiten varias sesiones. Siempre deben ser practicadas por personal con amplia experiencia.
Infiltraciones articulares
No hay evidencia de su eficacia en los problemas agudos de espalda. Son invasivas, pero las complicaciones serias son raras.
Biofeedback
Existe controversia en cuanto a efectividad en los problemas de espalda crónicos. No hay evidencia disponible en los problemas de espalda agudos.
Cirugía
Sólo un pequeño porcentaje de pacientes requerirán tratamiento quirúrgico. Cada especialista suele seleccionar los casos en función de la situación del paciente, la respuesta a otros tratamientos y su propia experiencia clínica. Todo paciente con compromiso neurológico grave debe ser evaluado de forma urgente por un neurocirujano