El aumento de la presión en el territorio venoso portal, presente en diversas enfermedades hepáticas, puede ocasionar hemorragia digestiva por varios tipos de lesiones: varices esofágicas, gástricas y ectópicas, gastropatía de la hipertensión portal. Ante una hemorragia por varices, además del tratamiento de soporte necesario para minimizar las consecuencias de la hipovolemia, se utiliza el tratamiento farmacológico con vasoconstrictores esplácnicos (somatostatina, terlipresina) y el tratamiento endoscópico (mediante esclerosis o ligadura con bandas elásticas); en caso de fracaso de éstos se utiliza una técnica derivativa, bien sea quirúrgica o mediante una derivación portosistémica percutánea intrahepática (TIPS). Una vez superado el episodio hemorrágico y en prevención de posibles recidivas se utiliza como primera opción tratamiento farmacológico con betabloqueantes no cardioselectivos (propranolol o nadolol) asociados o no a 5-mononitrato de isosorbide o tratamiento endoscópico. Al igual que durante el episodio agudo, en caso de fracaso se recurre a técnicas derivativas, pudiendo requerir, además, un trasplante hepático. En pacientes que presentan varices esofagogástricas con signos de riesgo que nunca han sangrado está indicado el tratamiento profiláctico con betabloqueantes no selectivos como el propranolol o el nadolol. La hemorragia por el resto de lesiones es mucho menos frecuente.
La hipertensión portal es un síndrome clínico frecuente, originado por un aumento patológico en la presión del sistema venoso portal, que conlleva un incremento de la diferencia de presión entre la vena porta y la vena cava inferior (presión de perfusión portal del hígado o gradiente de presión portal) por encima de sus valores normales (1-5 mmHg). Las manifestaciones clínicas pueden aparecer cuando este gradiente alcanza 12 mmHg o más, por lo que esta cifra define la hipertensión portal clínicamente significativa.
La importancia de este síndrome se concreta en la frecuencia y gravedad de sus complicaciones: hemorragia digestiva por ruptura de varices esofagogástricas, de varices ectópicas y por gastropatía y colopatía de la hipertensión portal, ascitis, encefalopatía hepática, hipoxemia arterial, deterioro en la capacidad metabólica de sustancias endógenas y exógenas, infecciones e hiperesplenismo.
Cualquier proceso patológico que interfiera el flujo sanguíneo a lo largo del sistema venoso portal puede provocar hipertensión portal. De acuerdo a la localización de este obstáculo, podemos distinguir entre hipertensión portal de origen prehepático, intrahepático y posthepático. La esquistosomiasis, la trombosis de la vena porta y la hipertensión portal esencial o esclerosis hepatoportal son causas frecuentes de hipertensión portal en países en desarrollo o en Japón. En los países europeos, sin embargo, más del 90% de los casos de hipertensión portal son causados por la cirrosis hepática, de origen alcohólico o posthepatítica (por el virus de la hepati tis C o por el virus de la hepatitis B). La mayoría de las manifestaciones clínicas de la cirrosis se derivan de la presencia de hipertensión portal, y ésta se haya presente en más del 80% de los pacientes con cirrosis hepática. En el momento del diagnóstico de la cirrosis en el 50% de los pacientes se aprecian varices esofagogástricas en la endoscopia. El riesgo de hemorragia por varices se incrementa si las varices presentan signos endoscópicos de riesgo (puntos rojos) y si el paciente tiene algún signo clínico de descompensación (grupos B y C de la clasificación pronóstica de Child-Pugh). Por otra parte, aquellos que no tienen varices están expuestos a un alto riesgo de desarrollarlas, ya que de entre los pacientes con cirrosis hepática que sobreviven más de diez años el 90% de ellos desarrollarán varices gastroesofágicas.
La hemorragia por hipertensión portal es una grave complicación que requiere ingreso hospitalario y que se acompaña de una elevada morbilidad y mortalidad (tanto por el deterioro de la función hepática que sigue al episodio hemorrágico y que conduce a la aparición de otras complicaciones de la cirrosis como por el propio evento hemorrágico). A pesar de los costosos recursos empleados en el medio hospitalario, alcanza una mortalidad cercana al 30%. Entre los supervivientes el riesgo de presentar un nuevo episodio hemorrágico es superior al 50%. Finalmente se ha estimado que en España cerca de 6.000 ingresos hospitalarios y 1.800 muertes son atribuibles cada año a hemorragias por hipertensión portal. El hecho de que la media de edad de estos pacientes se sitúe en torno a los 50 años enfatiza la magnitud de la repercusión socioeconómica de este problema.
Aspectos fisiopatológicos
Estudios experimentales han puesto de relieve los factores determinantes involucrados en la fisiopatología de la hipertensión portal (fig. 1):
Fig. 1. Factores determinantes en la fisiopatología de la hipertensión portal.
1) El factor inicial es el incremento en la resistencia vascular al flujo sanguíneo portal. En la cirrosis hepática este aumento en la resistencia tiene lugar en la microcirculación hepática, en especial en el sinusoide hepático. En otras entidades el obstáculo puede estar localizado a otro nivel (en el sistema venoso portal, en el caso de la hipertensión portal prehepática, o el sistema venoso de drenaje hepático, en el caso de la hipertensión portal posthepática). En la cirrosis hepática este incremento de la resistencia tiene dos mecanismos diferenciados. El primero de ellos, conocido desde antiguo, es de tipo estructural, consecuencia de la distorsión de la arquitectura histológica del hígado ocasionada por la cirrosis y, por tanto, difícilmente modificable farmacológicamente. El segundo mecanismo de aumento de la resistencia al flujo, conocido recientemente, es de tipo dinámico debido a la contracción activa de miofibroblastos y otras células contráctiles, sinusoidales o extrasinusoidales. Este componente dinámico de la resistencia vascular intrahepática aumenta en respuesta a la endotelina y a los estímulos alfaadrenérgicos y disminuye en respuesta al óxido nítrico, prostaciclina y muchas sustancias vasodilatadoras (nitratos, bloqueadores de los canales del calcio, etc.). La posibilidad de modificar la resistencia vascular intrahepática, mediante la administración de fármacos, proporciona el argumento racional para el uso de vasodilatadores en el tratamiento de la hipertensión portal.
2) El segundo factor que contribuye a la elevación de la presión portal es el incremento del flujo sanguíneo en el sistema venoso portal, que es consecuencia de una vasodilatación arteriolar esplácnica que parece ser ocasionada en parte por vasodilatadores endógenos (endoteliales y humorales) y en parte probablemente mediada por el sistema nervioso simpático. Este incremento del flujo sanguíneo portal puede ser corregido mediante la utilización de vasoconstrictores esplácnicos, lo que faculta su utilización en el tratamiento de la hipertensión portal. Por otra parte, recientemente se ha comprobado que las colaterales portosistémicas que son, en definitiva, los vasos que conducen la sangre desde el territorio portal hacia las varices, pueden contraerse activamente en respuesta a diversos estímulos como serotonina, vasopresina, bloqueadores betaadrenérgicos y antagonistas del óxido nítrico.
3) En tercer lugar, la vasodilatación esplácnica se acompaña de un cambio similar en la circulación sistémica, ocasionando el síndrome de circulación hiperdinámica que se asocia a la hipertensión portal. La vasodilatación y descenso de las resistencias vasculares sistémicas ocasiona una tendencia a la hipotensión arterial. Ello estimula los sistemas vasoconstrictores endógenos (sistema nervioso simpático, secreción de hormona antidiurética y sistema renina-angiotensina-aldosterona) que tratan de compensar la hipotensión, siendo responsables del aumento de la frecuencia cardíaca y del gasto cardíaco y del incremento de la volemia real. Esta hipervolemia real es necesaria para mantener el síndrome de circulación hiperdinámica. Consecuentemente, una dieta hiposódica y la administración de espironolactona atenúa la hipervolemia real y reduce la presión portal en pacientes con cirrosis hepática.
Hemorragia por varices esofagogástricas
La hemorragia por varices se manifiesta, al igual que otras hemorragias digestivas, por hematemesis, melenas o ambas, que puede acompañarse, según la cuantía de las pérdidas, de un cortejo hemodinámico más o menos expresivo: desde una absoluta estabilidad hemodinámica hasta taquicardia, hipotensión, signos de hipoperfusión periférica, shock hipovolémico, etc.
Tratamiento de la hemorragia por varices
El manejo inicial de la hemorragia por varices, como en cualquier hemorragia digestiva, va encaminado a minimizar las consecuencias de la hipovolemia, que no sólo pone en peligro de manera inmediata la vida del paciente, sino que puede ocasionar un deterioro marcado de la función hepática que conduzca a otras complicaciones letales. Así, las primeras maniobras deben tratar de asegurar la estabilización hemodinámica del paciente, utilizando expansores plasmáticos en caso de repercusión hemodinámica y transfusión de concentrados de hematíes para mantener el hematócrito entre un 25%-30%. En caso de alteración grave de la hemostasia puede ser necesaria la utilización de concentrados de plaquetas y/o plasma fresco. No obstante, la expansión de la volemia debe ser mesurada, ya que algunos estudios experimentales sugieren que un exceso de expansión puede aumentar la presión portal y contribuir a perpetuar la hemorragia. Una vez lograda la estabilización hemodinámica del paciente debe practicarse tan pronto como sea posible una fibrogastroscopia, que será diagnóstica si permite apreciar sangrado activo (en chorro o en babeo), estigmas de hemostasia reciente (coágulo o tapón de fibrina) o presencia de varices en ausencia de otras lesiones potencialmente sangrantes.
Una de las complicaciones precoces de una hemorragia digestiva en pacientes con cirrosis hepática es la aparición de infecciones. Ello puede verse favorecido en parte por el riesgo de aspiración bronquial en relación a la fibrogastroscopia, pero, sobre todo, por la presencia de sangre en el tubo digestivo que predispone a la infección por bacilos gramnegativos (habitualmente en forma de peritonitis bacteriana espontánea). Para prevenirlo se administra norfloxacino por vía oral o sonda nasogástrica en los primeros días tras el episodio hemorrágico.
Otra complicación frecuente es el desarrollo de encefalopatía hepática, que puede prevenirse administrando disacáridos no absorbibles (lactitol, lactulosa) por vía oral o por sonda nasogástrica.
El tratamiento específico ideal debe ir encaminado a lograr el control inicial de la hemorragia y a prevenir la recidiva hemorrágica precoz. Los tratamientos de primera elección son el tratamiento farmacológico y el tratamiento endoscópico (tabla 1). Con cualquiera de ellos se consigue el control inicial de la hemorragia en el 70%-80% de los casos.
El tratamiento farmacológico con vasoconstrictores esplácnicos, con somatostatina (0,25 mg/h en infusión continua tras la administración de 0,25 mg en forma de bolus endovenoso) o con terlipresina (2 mg/4 h en bolus endovenoso), trata de obtener un descenso de la presión portal y una disminución del flujo sanguíneo que se dirige hacia las varices (flujo portocolateral) que permita detener la hemorragia y obtener la hemostasia. Una vez logrado el control inicial puede mantenerse el tratamiento durante cinco días para prevenir la recidiva hemorrágica precoz. Otros fármacos como la vasopresina, administrada de manera aislada o asociada a nitratos, se asocian a una elevada tasa de efectos adversos cardiovasculares y tienen una eficacia menor. El tratamiento farmacológico tiene la ventaja de que dada su seguridad no requiere personal especializado y puede aplicarse precozmente, previamente a la endoscopia diagnóstica, incluso antes de la llegada del paciente a urgencias.
El tratamiento endoscópico mediante inyección de sustancias esclerosantes o ligadura con bandas elásticas intenta detener la hemorragia, actuando localmente sobre el punto de sangrado, por obliteración o trombosis de las varices esofágicas. Tiene la ventaja de que permite realizar el tratamiento durante el procedimiento diagnóstico.
En los últimos años se han publicado varios trabajos en los que la combinación de ambos tratamientos, farmacológico y endoscópico, parecen mostrar una eficacia superior a la administración de uno de ellos de manera aislada.
A pesar de ambos tratamientos existe un 20%-40% de fracasos terapéuticos, bien por fallo de control inicial, bien por recidiva hemorrágica precoz. En estos casos debe indicarse la práctica de una derivación portosistémica. En caso de tratarse de un paciente con buena función hepática suele ser quirúrgica (shunt portocava, mesocava o esplenorrenal, con o sin ligadura de las colaterales); otras técnicas quirúrgicas como la desconexión ácigos-portal han caído en desuso. Si la función hepática está deteriorada (clase B o C de la clasificación pronóstica de Child-Pugh) se practica una derivación portosistémica percutánea intrahepática (TIPS, según el acrónimo anglosajón) mediante técnicas de radiología vascular intervencionista.
Prevención de la recidiva
Aquellos pacientes que han sobrevivido a un episodio de hemorragia por varices esofagogástricas tienen un riesgo elevado de presentar un nuevo episodio hemorrágico, superior al 50%. Ello conlleva la necesidad de instaurar alguna modalidad de tratamiento preventivo. Con esta indicación están ampliamente aceptados, como primera opción, tanto el tratamiento endoscópico (mediante sesiones de escleroterapia o de ligadura con bandas elásticas cada siete o diez días hasta lograr la erradicación o la reducción de tamaño de las varices) como el tratamiento farmacológico.
En la prevención de la recidiva hemorrágica el tratamiento bloqueador beta, con propranolol o nadolol, que puede asociarse a 5-mononitrato de isosorbide, reduce significativamente el riesgo de hemorragia y se asocia a un incremento de la supervivencia. En los estudios en los que se ha comparado frente a escleroterapia endoscópica tienen una eficacia similar en cuanto a la supervivencia y al riesgo de hemorragia, con una menor incidencia de efectos adversos (úlceras esofágicas, estenosis cicatriciales, derrame pleural, etc.). La combinación de ambos tratamientos, farmacológico y endoscópico, parece mejorar ligeramente la eficacia, aunque el beneficio resulta marginal. En caso de fracaso terapéutico de ambas opciones terapéuticas está indicada la práctica de una derivación portosistémica quirúrgica (en pacientes con función hepatocelular relativamente preservada) o por vía transyugular (TIPS, en caso de deterioro de la función hepática).
En cualquier caso, es preciso recordar la posibilidad del trasplante hepático en pacientes con otras descompensaciones de su hepatopatía o con hemorragias recidivantes.
Profilaxis primaria
En pacientes portadores de una hepatopatía crónica conocida que nunca han tenido una hemorragia por varices la presencia de varices esofágicas puede sospecharse por el paulatino descenso en el recuento plaquetario y por la observación de signos de hipertensión portal en la ecografía abdominal (aumento del calibre de la vena porta, esplenomegalia, presencia de colaterales porto-sistémicas, ascitis). En este caso debe practicarse una fibrogastroscopia de control cada dos años con el fin de detectar precozmente la presencia de varices esofagogástricas con signos endoscópicos de riesgo, ya que en esta circunstancia el riesgo de padecer un episodio hemorrágico se halla entre un 15%-20% anual. En este caso, el tratamiento con bloqueadores betaadrenérgicos no cardioselectivos (como propranolol o nadolol) reduce el riesgo de hemorragia a menos de la mitad, disminuyendo de manera significativa, además, la mortalidad atribuible a la hemorragia. Por ello todos los pacientes con cirrosis hepática y presencia de varices esofágicas con signos de riesgo son candidatos potenciales a tratamiento profiláctico con bloqueadores beta. No obstante, su efecto beneficioso se limita al período de administración, lo que sugiere que una vez iniciado el tratamiento debe mantenerse de manera indefinida. Más aún, se ha sugerido que la interrupción brusca del tratamiento puede acompañarse de un incremento en la presión portal como efecto rebote, por lo que parece prudente advertir al paciente contra la suspensión repentina.
El tratamiento farmacológico con bloqueadores beta-adrenérgicos constituye actualmente la única opción, validada en numerosos estudios y ampliamente aceptada, para prevenir la primera hemorragia por varices. Otros tratamientos más invasivos como la terapéutica endoscópica (mediante esclerosis o ligadura con bandas elásticas) o las derivaciones portosistémicas (por vía transyugular o mediante cirugía abierta) están hoy por hoy contraindicados como profilaxis primaria por ser superiores las complicaciones asociadas a los beneficios conseguidos.
Hemorragia por otras lesiones relacionadas con la hipertensión portal
La hemorragia por varices esofágicas constituye el 90% de los ingresos por hemorragias por hipertensión portal. El 10% restante se reparte en hemorragias a partir de otras lesiones. Dada su escasa incidencia, no se ha logrado realizar estudios aleatorizados y controlados para comparar la eficacia de distintas actitudes terapéuticas, a excepción del uso del propranolol en la prevención de la recidiva hemorrágica por gastropatía de la hipertensión portal. Por ello en estos casos se utilizan de manera empírica los tratamientos ya descritos.
Hemorragia por varices gástricas
Se entiende como tales aquellas que se localizan en el fundus gástrico, por lo que también se llaman fúndicas. Se caracterizan por asociarse a la presencia de un shunt esplenorrenal espontáneo, lo cual permite la aparición de hemorragia con presiones portales más bajas. Además, por su localización y por su gran tamaño dificultan técnicamente el tratamiento endoscópico (se ha llegado a probar la inyección endoscópica de un pegamento). Parece que tienen una mayor tendencia a presentarse como hemorragias incoercibles y recidivantes.
Hemorragia por varices ectópicas
De manera infrecuente se observan casos de hemorragias por varices de localización atípica (duodenales, yeyunales, ileales, rectales, peritoneales, etc.). A menudo se precisan otras exploraciones complementarias para llegar al diagnóstico, como arteriografías selectivas.
Hemorragia por gastropatía de la hipertensión portal
La gastropatía de la hipertensión portal es una entidad descrita en la última década que consiste en la presencia de ectasias vasculares en la submucosa gástrica. Su forma de presentación más habitual es en forma de anemia ferropénica con requerimientos transfusionales frecuentes. En raros casos en los que la hemorragia condiciona inestabilidad hemodinámica se han utilizado vasoconstrictores sistémicos, escleroterapia endoscópica y derivaciones portosistémicas (quirúrgica o por vía transyugular).
Tras un episodio de hemorragia por gastropatía de la hipertensión portal, la administración crónica de propranolol ha mostrado reducir sustancialmente los requerimientos transfusionales.