En los últimos años se ha profundizado en el conocimiento fisiopatológico de la enfermedad asmática, se ha modificado el abordaje terapéutico (dándosele gran importancia al tratamiento de fondo con antiinflamatorios), se han desarrollado nuevas y fructíferas vías de investigación farmacológica y se han publicado abundantes datos de investigación clínica y epidemiológica de calidad que nos orientan sobre el efecto que tienen estas novedades en el pronóstico de la población asmática. En este trabajo se han revisado y se resumen los avances mencionados y se presenta un abordaje terapéutico basado en las publicaciones de consenso de diferentes grupos de trabajo internacionales.
En los últimos años se ha modificado sustancialmente el conocimiento que tenemos de la enfermedad asmática y han sido publicados numerosos consensos, tanto nacionales como internacionales, sobre su tratamiento, siendo las actualizaciones más recientes las publicadas por el National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) y la British Thoracic Society (BTS). Quizá lo más importante es que ahora consideramos la enfermedad asmática como un proceso inflamatorio crónico y disponemos de datos que demuestran que el tratamiento antiinflamatorio mejora el pronóstico y la evolución de estos pacientes.
Tratamiento crónico escalonado
Los objetivos del tratamiento crónico son: a) obtener un FEM (flujo espiratorio máximo) normal y una variación circadiana de menos del 20%, y disminuir: b) los síntomas crónicos diurnos y nocturnos; c) el número de agudizaciones; d) la medicación de rescate; e) la limitación de actividad, incluido ejercicio, y f) los efectos farmacológicos indeseables.
En la figura 1 se describe el tratamiento crónico del asma según los niveles de gravedad, adaptada a partir de los tres consensos más conocidos. El tratamiento debe ser individualizado situando a cada paciente en un nivel de gravedad e iniciando el tratamiento en el escalón más adecuado al estado inicial del paciente. Si no se consigue el control se ascenderá de nivel tras haber revisado la técnica de administración, el cumplimiento y la situación medioambiental. Puede ser necesaria una tanda de rescate de prednisolona en cualquier momento y cualquier escalón. Se descenderá gradualmente de nivel al revisar el tratamiento si el control se mantuvo un mínimo de tres meses. Es aconsejable el uso de un medidor de FEM (flujo espiratorio máximo) por el paciente, al menos en el asma persistente moderado o grave, anotando regularmente las medidas obtenidas. La variabilidad creciente del FEM indica control inadecuado y a menudo precede las variaciones en los síntomas. En niños menores de 5 años, además de la dificultad diagnóstica, la medida del FEM es impracticable o poco fiable, por lo que las decisiones deberán valorarse por la exploración física y estimación de la calidad de vida. Es útil un diario de síntomas anotados por los padres. Por otro lado debe intentarse que la enfermedad no menoscabe la actividad tanto escolar como lúdico-deportiva del niño.