Ascitis y sus complicaciones

La ascitis es la complicación más frecuente de la cirrosis hepática. El aumento de la presión intraabdominal por el acúmulo de líquido lleva a la formación de hernias umbilicales y escrotales, que ocasionalmente pueden complicarse y requerir cirugía urgente. El tratamiento de elección en los pacientes con ascitis es el trasplante hepático, especialmente cuando existen datos sugestivos de mal pronóstico, como el deterioro de la función renal, la hiponatremia o la activación de sistemas vasoconstrictores endógenos (sistema renina-angiotensina-aldosterona, sistema nervioso simpático y hormona antidiurética). Tanto los pacientes que hayan sido incluidos en lista de espera de trasplante hepático como los que no puedan ser trasplantados seguirán una dieta asódica y si no responden recibirán tratamiento con espironolactona con o sin furosemida asociada. Si a pesar de estos diuréticos no se observa respuesta al tratamiento, o si aparecen efectos secundarios de éste o si existe ascitis tensa, el tratamiento de elección es la paracentesis evacuadora seguida de la reposición de albúmina endovenosa. Las dos complicaciones más importantes de la ascitis, que son el desarrollo de hiponatremia dilucional y la aparición de síndrome hepatorrenal, no tienen un tratamiento demasiado efectivo. En el primer caso debe recurrirse a la restricción de agua. En el segundo caso se han reportado éxitos terapéuticos con la administración de vasoconstrictores y expansión del volumen plasmático, así como con la colocación de una derivación portosistémica percutánea intrahepática (DPPI).

La complicación más frecuente de la cirrosis hepática es la aparición de ascitis. Esta complicación se asocia a marcadas anomalías de la función renal y de la circulación esplácnica y sistémica, que explican el acúmulo de líquido ascítico en la cavidad peritoneal. Cronológicamente, la retención de sodio es la primera alteración de la función renal detectable en la cirrosis hepática. La reabsorción de sodio comporta la retención isoosmótica de agua, hecho que produce ascitis y expansión del volumen extracelular. Si bien durante años se ha discutido si la formación de ascitis desencadenaba el deterioro de la función renal (teoría del underfilling) o viceversa (teoría del overflow), actualmente se cree que la cirrosis hepática condiciona un aumento de la resistencia vascular intrahepática, hipertensión portal y que ésta, por algún mecanismo todavía no bien dilucidado y que probablemente incluye un exceso en la producción de óxido nítrico, desencadena una intensa vasodilatación esplácnica. La vasodilatación esplácnica lleva al secuestro de volumen circulante en esta área, lo que disminuye el vo-lumen arterial efectivo y causa hipotensión. Como mecanismo homeostático para mantener la presión arterial se activan el sistema renina-angiotensina-aldosterona, la hormona antidiurética y el sistema nervioso simpático. Estos sistemas inducen vasoconstricción en territorios arteriales no esplácnicos, así como retención urinaria de sodio y agua, dando como resultado un aumento del volumen plasmático total. Sin embargo, parte de este volumen vuelve a ser secuestrado de nuevo en la circulación esplácnica, cerrándose así un círculo vicioso. Cuando la capacidad de los capilares esplácnicos se ve sobrepasada por el acúmulo de líquido, parte de éste escapa al peritoneo, lo que perpetúa todo el trastorno hemodinámico. Esta secuencia de eventos se conoce como «teoría de la vasodilatación arterial» ( fig. 1 ). Desde el punto de vista hemodinámico todas estas alteraciones se traducen en un estado hipercinético con resistencias vasculares sistémicas disminuidas y gasto cardíaco elevado.

 

Fig. 1. Teoría de la vasodilatación arterial.

Las principales complicaciones de la ascitis pueden ser explicadas en base a esta teoría. Por una parte, el acúmulo de líquido en el peritoneo causa aumento de la presión intraabominal y formación de hernias umbilicales y escrotales. Por otro lado, la retención excesiva de agua produce hiponatremia. Finalmente, la intensa activación de los sistemas vasoconstrictores induce una is quemia renal progresiva y un marcado descenso del filtrado glomerular, un cuadro conocido como insuficiencia renal funcional o síndrome hepatorrenal (SHR).

En el presente capítulo describiremos estas tres complicaciones de la ascitis y su tratamiento. La infección espontánea del líquido ascítico, conocida como peritonitis bacteriana espontánea, será tratada en el capítulo específicamente dedicado a las infecciones bacterianas en la cirrosis hepática.

Distensión abdominal, formación de hernias y edemas

Desde el punto de vista clínico, el principal inconveniente de la acumulación de ascitis es el disconfort causado por la distensión abdominal. En algunos casos este acúmulo es tan importante que compromete la respiración, especialmente cuando se halla asociado con hidrotórax. El hidrotórax en pacientes con cirrosis y ascitis se debe a la existencia de anomalías anatómicas en el diafragma que causan una comunicación directa entre las cavidades peritoneal y pleural. En algunos casos el hidrotórax puede ser importante, resistente al tratamiento y constituir la principal manifestación clínica del paciente.

El aumento de presión intraabdominal debido al cúmulo de ascitis facilita la aparición de hernias escrotales y umbilicales. Las primeras raramente dan complicaciones, puesto que el anillo herniario es ancho y, por tanto, no suelen estrangularse a pesar de adquirir dimensiones notables. La indicación quirúrgica de estas hernias está en función de su tamaño, pero sobre todo depende del riesgo quirúrgico del paciente, en general muy incrementado por su deficiente función hepática. Cuando no se considere indicada la solución quirúrgica pueden adoptarse medidas conservadoras, como el uso de bragueros. Las hernias umbilicales aparecen en ambos sexos, se incarceran más fácilmente que las escrotales y la piel que las recubre se ulcera con frecuencia, lo que puede derivar en una fístula peritoneocutánea. Esta fístula puede constituir un foco de penetración de bacterias desde la piel al interior de la cavidad peritoneal y desembocar en una peritonitis grave. Para evitar la aparición de esta infección se recomienda la reparación quirúrgica precoz de aquellas hernias umbilicales recubiertas de piel fina, macerada o necrótica.

Los pacientes que desarrollan ascitis suelen presentar también edemas en las extremidades inferiores. Si bien es verdad que los edemas mejoran al adoptar el decúbito (por ejemplo, por la noche) y al seguir una dieta con poca sal, es relativamente frecuente encontrar pacientes con edemas crónicos y formación de ampollas a través de las cuales escapa líquido intersticial. La principal complicación de los edemas es la pérdida de la función de barrera de la epidermis, lo que facilita la penetración de gérmenes y la aparición de celulitis; por lo tanto, debe intentarse que los edemas sean poco importantes o que no existan, así como mantener la piel en las condiciones más higiénicas posibles.

Tratamiento de la ascitis

El objetivo del tratamiento de la ascitis y/o edema en la cirrosis es reducir el disconfort del paciente por la distensión abdominal y el edema de las extremidades inferiores, es decir, mejorar la calidad de vida del paciente. Sin embargo, todos los tratamientos de la ascitis disponibles hasta la actualidad tienen notables efectos secundarios, por lo que el esquema terapéutico a seguir deberá individualizarse para cada paciente y deberá tenerse en cuenta la capacidad de éste para cumplir con el tratamiento prescrito y detectar precozmente la aparición de efectos secundarios.

El primer paso en el manejo del paciente cirrótico con ascitis es la restricción en la ingesta de sodio; un contenido de 40-60 mEq/día de sodio (1-1,5 g de sal) en la dieta es suficiente para conseguir un balance negativo de sal e inducir la disminución de la ascitis en un 5%-20% de los pacientes. Si el paciente no pierde peso con medidas dietéticas, el siguiente paso es la administración de diuréticos. Los diuréticos más comúnmente utilizados en la ascitis cirrótica son la espironolactona, que compite con la aldosterona en la unión con el receptor mineralocorticoide en las células epiteliales del túbulo colector renal, y la furosemida, que actúa inhibiendo el cotransportador Na ⁺ -K ⁺ -2Cl ^­ en el asa de Henle. Dado que la concentración plasmática de aldosterona en los pacientes con cirrosis hepática y ascitis suele estar aumentada y tiene un papel importante en el aumento de la reabsorción tubular de sodio, la espironolactona es el diurético de elección en estos pacientes. La dosis de espironolactona oscila entre 100 y 400 mg/día, dependiendo de la respuesta diurética del paciente. La efectividad de la furosemida (dosis habituales: de 40 a 120 mg/día) es inferior a la de la espironolactona, especialmente en pacientes con retención marcada de sodio, por lo que no debe administrarse como monoterapia en los pacientes con ascitis; sin embargo, la combinación de furosemida y espironolactona tiene un mayor efecto natriurético que el de cualquiera de los dos fármacos solos, por lo que la práctica habitual es la de asociar ambos diuréticos. La respuesta al tratamiento diurético en los pacientes cirróticos debe ser valorada monitorizando, tanto la pérdida de peso diaria como los datos analíticos de función renal e ionograma. La dosis de diuréticos a administrar debe ajustarse para obtener una pérdida de peso diaria entre 300 y 500 g/día en los pacientes con ascitis sin edemas, y entre 800 y 1.000 g/día en los pacientes con ascitis y edemas. Si la administración de diuréticos no consigue esta pérdida de peso, o si se acompaña de la aparición de efectos secundarios analítica o clínicamente relevantes (hiponatremia e hipo/hipercaliemia, insuficiencia renal, encefalopatía hepática), deberá pensarse en cambiar la orientación terapéutica, suspender los diuréticos e iniciar tratamiento mediante paracentesis evacuadoras de repetición.

Las indicaciones princeps de la paracentesis evacuadora son la ascitis a tensión, la falta de respuesta a dosis máximas de diuréticos (ascitis refractaria a diuréticos) y la imposibilidad de tratamiento con diuréticos por aparición de efectos indeseables clínica o analíticamente relevantes (ascitis intratable con diuréticos). En los pacientes con ascitis tensa la paracentesis total ha demostrado ser más efectiva y más barata que el tratamiento convencional con dieta asódica y diuréticos. En estos pacientes la ascitis puede evacuarse totalmente en una sola sesión y debe seguirse de la administración de albúmina endovenosa a una dosis de 8 gramos por litro de ascitis extraída para evitar la aparición de hiponatremia y el deterioro de la función renal que ocurre cuando no se administra este expansor plasmático. Otros expansores plasmáticos, como el dextrano-70 o el hemaccel, son menos efectivos que la albúmina en la prevención de estas alteraciones.

En algunos centros hospitalarios se aboga por tratar a los pacientes que no responden a diuréticos mediante la colocación de un shunt peritoneovenoso o de una derivación portosistémica percutánea intrahepática (DPPI). El primero es una prótesis equipada con una válvula que permite el paso de líquido ascítico desde la cavidad peritoneal hasta la aurícula derecha, pero no en sentido inverso, de manera que todo el líquido ascítico pasa a la circulación sanguínea. A pesar de que este tratamiento ha demostrado ser más eficaz incluso que la paracentesis en el control de la ascitis, la colocación de la prótesis se asocia a una alta morbilidad peroperatoria (aparición de coagulopatía de consumo, etc.) y a una alta incidencia de obstrucción de la prótesis, de trombosis de la vena cava superior y de fibrosis retroperitoneal al poco tiempo de la intervención. Por ello actualmente el shunt peritoneovenoso ha caído en desuso.

La DPPI es una prótesis autoexpandible que se introduce por vía transyugular y que crea una comunicación directa entre una rama portal, generalmente la derecha, y una vena suprahepática. Esta derivación elimina o disminuye sensiblemente la hipertensión portal, con lo que se consigue un mejor control de la ascitis y un aumento de la excreción urinaria de sodio. Si bien la colocación de la DPPI está prácticamente desprovista de morbimortalidad peroperatoria, los principales inconvenientes de este tratamiento son, por un lado, la alta incidencia de obstrucción ya en los primeros meses tras su colocación y, por otro lado, la alta incidencia de encefalopatía tras el procedimiento. Además existen estudios que indican que la supervivencia en pacientes con mala función hepática disminuye tras la colocación de la prótesis. Por ello antes de recomedar el uso sistemático de esta prótesis en los pacientes con ascitis de difícil control con diuréticos deben realizarse estudios prospectivos comparando este tratamiento con la paracentesis.

El pronóstico de los pacientes con cirrosis y ascitis es malo, estando vivos a los dos años de la primera descompensación ascítica menos del 50% de los pacientes. Los pacientes con peor pronóstico son aquellos que presentan anomalías en la función renal y marcadas alteraciones en la hemodinámica sistémica. El pronóstico puede también estimarse observando la respuesta al tratamiento: el pronóstico es mucho mejor si el paciente se controla bien con dieta asódica o con pocos diuréticos que si necesita dosis altas de diuréticos. Debe recordarse que el trasplante hepático es el único tratamiento que evita la aparición de ascitis y que, además, es capaz de alargar la supervivencia en la cirrosis hepática. Por ello, los pacientes con ascitis y sin una contraindicación obvia para el trasplante deberán ser remitidos a un centro donde esta opción terapéutica pueda ser valorada.

Hiponatremia

Después de la retención de sodio, el trastorno hidroelectrolítico más frecuente en los pacientes con cirrosis y ascitis es la hiponatremia (el 30% de los pacientes ingresados con ascitis). La hiponatremia no se debe a una disminución del contenido corporal de sodio, sino a un aumento de la retención renal de agua, por lo que la hiponatremia de los pacientes con ascitis es de tipo dilucional. Esta retención de agua se debe fundamentalmente a la hipersecreción de la hormona antidiurética (ADH). La ADH es una hormona que se libera en la hipófisis en respuesta a incrementos en la osmolaridad plasmática o a la disminución de la presión arterial. Su acción principal es retener agua a nivel renal e inducir vasoconstricción para mantener la presión arterial. En los pacientes con cirrosis y ascitis la disminución mantenida de la presión arterial estimula de manera continuada la secreción de ADH, lo que induce vasoconstricción, pero también una retención marcada de agua a nivel renal y, por lo tanto, hiponatremia. En la mayoría de los pacientes la hiponatremia es asintomática, pero en otros puede asociarse a anorexia, cefalea, dificultad en la concentación, somnolencia, náuseas, vómitos y, ocasionalmente, convulsiones. En muchos casos es difícil establecer si estos síntomas son secundarios a la hiponatremia o a la enfermedad hepática subyacente. El tratamiento de la hiponatremia no consiste en la administración de suplementos de sodio, puesto que la cantidad corporal de sodio ya es suficientemente alta, sino al contrario, en la restricción del aporte de agua de manera que el balance diario sea negativo o, al menos, equilibrado. Si bien desde el punto de vista conceptual el tratamiento de la hiponatremia puede parecer sencillo, la aplicación práctica es mucho más complicada, puesto que exigiría la administración de una dieta desprovista casi por completo de agua. Por ello, el tratamiento de la hiponatremia es poco efectivo y mejora sólo levemente la concentración plasmática de sodio. Por otra parte, la hiponatremia severa aparece en fases muy terminales de la enfermedad, existiendo, pues, poco margen de maniobra si se considera al paciente globalmente. Recientemente se están desarrollando unos fármacos, denominados acuaréticos, cuya acción consiste en promover la excreción selectiva de agua por la orina. Estos medicamentos pueden actuar ya sea a través de inhibir la secreción de la hormona antidiurética, o bien de antagonizar los efectos de esta hormona a nivel renal. Aunque parece ser que los fármacos acuaréticos no tienen efectos secundarios importantes, no se han realizado todavía estudios con un número suficiente de enfermos para valorar su efectividad e inocuidad.

Síndrome hepatorrenal

La vasoconstricción mantenida e intensa del territorio renal que aparece en los pacientes con cirrosis y ascitis produce disminución del filtrado glomerular e insuficiencia renal, lo que se conoce como SHR ( tabla 1 ). Característicamente, los riñones se hallan estructuralmente intactos desde el punto de vista ecográfico y anatómico, a diferencia de lo que se observa en una insuficiencia renal crónica o una necrosis tubular aguda. Inicialmente, la perfusión renal se mantiene dentro de valores aceptables por un aumento compensador de la síntesis de factores vasodilatadores renales (prostaglandinas). Sin embargo, a medida que progresa la vasoconstricción, o si se inhibe la producción de vasodilatadores renales mediante la administración de antiinflamatorios no esteroideos, la perfusión renal cae y aparece una insuficiencia renal mantenida que es difícil de revertir y que comporta muy mal pronóstico.

 

Existen dos tipos de SHR: el SHR tipo I se caracteriza por un deterioro rápido y progresivo de la función renal, definido como un aumento al doble de los valores basales de creatinina sérica siempre y cuando se sobrepasen los 2,5 mg/dl, o como una reducción del 50% del aclaramiento basal de creatinina hasta un nivel inferior a 20 ml/min en menos de dos semanas. Los pacientes con SHR tipo I suelen estar en muy malas condiciones físicas y con signos de insuficiencia hepatocelular importante. El SHR tipo I aparece espontáneamente en cerca de la mitad de los casos, mientras que en el resto se encuentra algún factor precipitante, como una infección bacteriana, una paracentesis evacuadora sin expansión posterior con seroalbúmina o una hemorragia digestiva alta. La supervivencia media de los pacientes con SHR tipo I es inferior a dos semanas, puesto que se combinan el deterioro progresivo de la función renal con el deterioro progresivo de la función hepática. El SHR tipo II se caracteriza por la presencia de cifras de creatinina estabilizadas por encima de 1,5 mg/dl, suele ocurrir en pacientes con función hepática preservada y se expresa clínicamente como una falta de respuesta a diuréticos. La supervivencia de los pacientes con SHR tipo II alcanza generalmente varios meses, por lo que su pronóstico es mejor que el de los pacientes con SHR tipo I, pero inferior que el de los pacientes cirróticos sin insuficiencia renal.

El único tratamiento efectivo en la actualidad para el SHR es el trasplante hepático; sin embargo, dada la escasez de órganos, la mayoría de los enfermos con SHR, especialmente los del tipo I, fallecen antes de poder ser trasplantados. Por otro lado se han descrito éxitos terapéuticos con la colocación de una DPPI o con el uso combinado de vasoconstrictores, particularmente ornipresina, y expansión plasmática con albúmina. Estos tratamientos, si bien parecen ser eficaces, deben ser sometidos a estudios controlados.