La cirrosis hepática se define como la presencia difusa en el hígado de fibrosis y nódulos, consecuencia de la reparación de la necrosis hepatocelular debida a diferentes causas. En nuestro medio, la etiología más frecuente se debe al consumo excesivo de alcohol y a la infección crónica por los virus B y C. La cirrosis compensada es aquélla en la que no se han manifestado las complicaciones secundarias a la progresión de la enfermedad que conduce al fallo de la función hepatocelular y al aumento de la presión portal. La cirrosis compensada es una enfermedad latente que puede descubrirse por un análisis de rutina o en el estudio de unos síntomas inespecíficos. El estudio se basará en la exploración física, así como las alteraciones analíticas, ecográficas y la biopsia hepática. La historia natural de la cirrosis hepática de etiología vírica no está del todo establecida, se acepta que es necesario el paso de un intervalo de tiempo largo. El tratamiento de la cirrosis se basará en el tratamiento de la causa etiológica. Lo recomendable en el seguimiento de la cirrosis compensada será mantener un control evolutivo clínico, analítico y ecográfico.
Cirrosis hepática es un término histológico que describe la sustitución del parénquima hepático normal por extensas lesiones fibrosas que rodean nódulos de hepatocitos en regeneración. Es la consecuencia de la reparación de la necrosis hepatocelular previa producida por diferentes causas. Estos cambios estructurales, junto a las alteraciones funcionales acompañantes, darán lugar a cambios locales y sistémicos que dibujarán los diferentes signos y síntomas propios de la cirrosis.
La prevalencia de cirrosis hepática es difícil de establecer y varía mucho según el área geográfica estudiada, siendo frecuente su diagnóstico como un hallazgo casual en el estudio necrópsico de un paciente. La mortalidad que acompaña a esta entidad se cifra entre 5 y 30 casos por cada 100.000 habitantes, dependiendo fundamentalmente de la incidencia de las principales causas de cirrosis, que en nuestro medio son fundamentalmente el consumo de alcohol y las infecciones víricas crónicas.
Etiología
Las causas de cirrosis hepática son múltiples (tabla 1) , si bien, como comentamos anteriormente,en nuestro medio las más frecuentes son la etiología alcohólica y las hepatitis crónicas por virus B y C. En general, el agente causal debe actuar durante un período relativamente largo de tiempo, y una vez instaurada la cirrosis es difícil establecer la etiología basándose exclusivamente en datos histológicos. En un 5% de los casos no es posible filiar el origen de la cirrosis, estableciéndose el diagnóstico de cirrosis criptogenética. Es alta la sospecha de que estos casos puedan ser debidos a procesos de autoinmunidad o a agentes víricos todavía no identificados.
Etiología vírica
Las hepatitis víricas crónicas son, sin duda, la causa más frecuente de cirrosis hepática en nuestro medio. Aproximadamente el 40% de los casos de cirrosis hepática en adultos se asocia con la presencia de infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) y menos del 10% por la infección crónica por el virus de la hepatitis B (VHB). No está del todo establecida cuál es la historia natural de estas dos entidades, habiendo unanimidad en la existencia de un período de tiempo amplio para que una hepatitis crónica evolucione a cirrosis. Un ejemplo de estas discordancias está en la existencia de estudios que cifran en un 10% las posibilidades de que tras 20 años de infección por VHC aparezca una cirrosis, mientras que otros autores sitúan este riesgo en un 40%. Posiblemente las diferencias radiquen en el distinto momento en que se inicia el seguimiento, momento de la infección o momento del diagnóstico. En lo que sí existe unanimidad es en los factores de mala evolución de las hepatitis crónicas por VHC: adquirir la infección en una edad avanzada, consumir alcohol o tener una coinfección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Etiología enólica
Alrededor del 20% de los grandes bebedores (ingesta enólica > 80 g/día) desarrollan una cirrosis hepática alcohólica. Anatomopatológicamente es más frecuente, pero no específica de esta etiología, la presencia de una lesión micronodular que puede evolucionar en fases posteriores a macronodular o mixta. Es también frecuente la coexistencia con otras lesiones producidas por el alcohol como son el hígado graso o la hepatitis alcohólica. En las mujeres es inferior la cantidad de alcohol necesaria para producir estos efectos (40-60 g/día) y en ambos sexos no hay duda del poder patogénico aditivo que este tóxico posee en los pacientes afectos por infecciones crónicas víricas por los VHB y VHC.
Anatomía patológica
Microscópicamente el hígado cirrótico se muestra como un órgano de consistencia leñosa con superficie irregular, deformada por nódulos de distinto tamaño entre los cuales se observan depresiones cicatriciales de fondo blanquecino y aspecto fibroso. El proceso inicial que conduce a la aparición de cirrosis es la necrosis hepatocelular y se sucede de la aparición de septos fibrosos y de nódulos de regeneración. La necrosis hepatocelular puede afectar a grandes grupos de hepatocitos, causando necrosis en puentes, en otros casos puede limitarse a pequeños grupos celulares. La necrosis masiva o de amplias zonas conduce en poco tiempo a la instauración de una cirrosis, por contra la necrosis limitada a pequeñas zonas pero persistente, como sucede en las hepatitis de etiología vírica, conduce a la aparición de cirrosis después de varias décadas de hepatitis crónica asintomática.
Después de la necrosis hepatocelular, un tejido de sostén constituido principalmente por colágeno va formando un entramado de septos fibrosos que engloban en su interior a tejido hepático todavía sano. La hiperplasia de las células hepáticas dentro de estos septos dará lugar a los nódulos de regeneración. El tamaño de estos nódulos permitirá clasificar la cirrosis en micronodular, macronodular (inferior o superior a 3 mm) o de nodularidad mixta.
Si bien es difícil conocer el diagnóstico etiológico de la cirrosis por los hallazgos histológicos una vez que ésta ya se ha establecido, algunos signos apuntan hacia algunas etiologías concretas: la hialina de Mallory en la etiología alcohólica; los depósitos de hierro en los hepatocitos en la hemocromatosis; los depósitos de cobre en la enfermedad de Wilson; los glóbulos acidófilos PAS+ en el déficit de alfa-1-antitripsina y los hepatocitos en vidrio esmerilado en la hepatitis B.
Clínica
La cirrosis puede desarrollarse sin manifestar sintomatología alguna. Las consecuencias principales de la progresión de la enfermedad son el fallo de la función hepática y la hipertensión portal, que serán las responsables de las principales complicaciones de la cirrosis: ictericia, encefalopatía, ascitis y hemorragia digestiva. La cirrosis en la que ninguna de estas complicaciones se ha manifestado se conoce como cirrosis compensada.
La cirrosis compensada es clínicamente latente y puede ser descubierta en un análisis de rutina, durante una intervención abdominal por otra etiología o en una autopsia; en el 30%-40% de las ocasionesla cirrosis es asintomática. En otras ocasiones la cirrosis puede sospecharse ante la presencia de un deterioro en el estado general acompañado de astenia, anorexia y pérdida de peso, o delante de la presencia de anemia, plaquetopenia o leucopenia secundarias al hiperesplenismo.
Los síntomas y signos que pueden acompañar a la cirrosis hepática son muy variados (tabla 2) , no suelen presentarse todos ellos ni ninguno tiene un valor patognomónico. El exceso de estrógenos circulantes no depurados por un hígado insuficiente da lugar a la aparición cutánea de arañas vasculares de localización preferente en el territorio de la vena cava superior (cara, brazos, manos y tórax) y de eritema palmar; la opacidad del lecho ungueal da lugar a la desaparición de la lúnula; la contractura fibrosa de los tendones de la mano o contractura de Dupuytren es más propia de los pacientes alcohólicos. Estos signos se conocen como estigmas de hepatopatía crónica, que junto a la presencia de una palpación de un hígado endurecido de borde cortante y de un aumento del tamaño del bazo son altamente sugestivos de la presencia de una cirrosis hepática. Otro grupo de trastornos son los relacionados con alteraciones endocrinas. Es frecuente observar en los pacientes cirróticos atrofia testicular, ginecomastia, disminución de la libido e impotencia coeundi en los varones, así como alteraciones del ritmo menstrual y esterilidad en las mujeres. En ambos sexos puede también observarse una distribución anormal del vello, con disminución del pelo en axilas y pubis.
Alteraciones de la función hepática
La insuficiencia hepática es consecuencia de la necrosis hepatocelular y la sustitución de los hepatocitos por tejido de reparación, esto da lugar a la aparición de trastornos en los parámetros analíticos que reflejan el fracaso en las funciones de síntesis y depuración propias del hígado intacto.Disminuye la albúmina, el colesterol y la tasa de protrombina. El déficit en las funciones de síntesis hace que la administración de vitamina K sea totalmente inefectiva para la recuperación de la tasa de protrombina. Aparece una hipergammaglobulinemia policlonal como consecuencia de la estimulación de los linfocitos por los antígenos bacterianos que llegan a la circulación sistémica a partir de los cotocircuitos portocolaterales que sobrepasan el filtro hepático de las células de Kupfer. La bilirrubina puede elevarse en sus dos fracciones al existir un déficit tanto en su captación como en su conjugación. Las transaminasas pueden estar moderadamente elevadas, pero su normalidad no excluye el diagnóstico de cirrosis, siendo un hecho habitual en fases avanzadas de la enfermedad. Asimismo, la gammaglutamil transpeptidasa y la fosfatasa alcalina pueden mostrarse alteradas, debiendo sospechar ante elevaciones muy marcadas de las mismas la presencia de una degeneración carcinomatosa.
Diagnóstico
El diagnóstico de cirrosis hepática es histológico a pesar de que su sospecha se base en la detección de los signos biológicos y clínicos analizados anteriormente y presentes en un paciente preferentemente asintomático o que acude a la consulta general refiriendo unos síntomas totalmente inespecíficos. Por ello, el diagnóstico para confirmar la sospecha de cirrosis hepática se basará principalmente en el estudio histológico del hígado a partir del material obtenido mediante una biopsia hepática por punción. En los pacientes con alteración de la coagulación es recomendable la biopsia hepática por vía transyugular, evitando de esta forma el riesgo de sangrado. De todas formas es necesario analizar individualmente la utilidad de la biopsia hepática cuando la sospecha de cirrosis por las alteraciones analíticas,
la exploración física y las exploraciones complementarias sea muy alta.
Ante la sospecha de cirrosis hepática y previa a la realización de una biopsia hepática es aconsejable la práctica de un estudio ecográfico. En él podremos determinar el tamaño y la forma del hígado, la presencia de esteatosis, la presencia de ascitis, el tamaño de la vena porta, así como la presencia de posibles lesiones ocupantes de espacio en el parénquima hepático. En la cirrosis hepática compensada y sin complicaciones concomitantes se suele describir un hígado de tamaño preferentemente normal o con tendencia a la reducción del mismo y con alteración difusa en la ecoestructura. Es característica la presencia de unos márgenes hepáticos de aspecto nodular, sin ascitis y con un diámetro de la vena cava normal o aumentado, dependiendo del grado acompañante de hipertensión portal. Esto último determinará asimismo el tamaño normal o aumentado del bazo. Ante una exploración ecográfica de estas características no sería necesaria la práctica de otras técnicas de imagen (tomografia axial computarizada [TAC], resonancia magnética nuclear [RMN], arteriografías), que se indicarán en el caso de existir una sospecha de hepatocarcinoma ante la aparición en el parénquima hepático de alguna lesión nodular. La ecografía abdominal es muy útil, tanto en el diagnóstico de la cirrosis hepática como para su control evolutivo.
Ante la sospecha de un alto grado de hiperesplenismo (leucopenia y plaquetopenia en los análisis), aumento del calibre de la vena porta y bazo aumentado de tamaño en la ecografía, debe sospecharse la presencia de hipertensión portal, y en estos casos está completamente indicada la realización de una fibrogastroscopia para determinar la presencia de varices esofágicas y/o gástricas, así como una posible gastropatía de la hipertensión portal.
De todas formas, en la mayoría de los casos este acúmulo de evidencias no está presente y es necesaria la práctica de una biopsia hepática para confirmar el diagnóstico de cirrosis hepática. Asimismo, habitualmente el paso de hepatitis crónica a cirrosis es completamente asintomático y en muchas ocasiones durante un período de tiempo amplio los controles analíticos y ecográficos no nos ayudan a descubrir esta evolución, siendo exclusivamente la biopsia hepática la forma de diagnosticar la cirrosis en esta fase.
En el diagnóstico diferencial deberemos descartar otros cuadros clínicos capaces de presentar signos y síntomas similares a los encontrados en la cirrosis. Entre ellos encontramos la pericarditis constrictiva, la insuficiencia cardíaca derecha, la infiltración neoplásica masiva del hígado y el síndrome de Budd-Chiari.
Pronóstico
El factor que afecta principalmente el pronóstico de un paciente diagnosticado de cirrosis compensada es el riesgo de presentar una descompensación. A los cinco años del diagnóstico la posibilidad de descompensarse es del 40% y a los diez años del 60%. Se calcula que los cirróticos compensados presentan descompensación a un ritmo de un 10% por año. La descompensación que se presenta con mayor frecuencia es la aparición de ascitis, seguida en orden decreciente de ictericia, encefalopatía, hemorragia digestiva por varices esofágicas y peritonitis bacteriana espontánea. Sin olvidar la aparición de un carcinoma hepatocelular.
La supervivencia de los pacientes con cirrosis compensada es inferior a la de la población general, pero superior a la de los pacientes con antecedentes de descompensación. A los cinco años del diagnóstico de cirrosis, la supervivencia oscila entre el 53% y 70% según diferentes estudios y entre el 30% y 47% a los diez años del diagnóstico.
Desde que existe la opción terapéutica del trasplante hepático se considera muy importante determinar los parámetros que mejor puedan predecir la evolución y la supervivencia en la cirrosis hepática para seleccionar los candidatos óptimos para el recambio hepático.
La clasificación de Child-Pugh se ha demostrado muy útil para predecir la supervivencia de los pacientes cirróticos basándose en cinco variables de indudable valor pronóstico: bilirrubina, albúmina, tiempo de protrombina, encefalopatía y ascitis. Según las diferentes puntuaciones, se clasifica a los pacientes en tres estadios, de mejor a peor pronóstico según grado A, B o C de Child-Pugh (tabla 3) . Otros estudios han intentado determinar, mediante modelos de supervivencia, los parámetros que predicen un mal pronóstico en la cirrosis hepática, y son: un tiempo de protrombina alargado, la presencia de ascitis, el sangrado gastrointestinal, la edad avanzada, el consumo alto de alcohol, un alto nivel de bilirrubina sérica, un bajo nivel de albúmina, las fosfatasas alcalinas elevadas y un bajo nivel nutricional.
En algunos casos de cirrosis de etiología específica, otros factores pueden desempeñar un papel importante en la evolución de la enfermedad. Es el caso de la cirrosis alcohólica, cuya evolución es claramente mejorable tras la supresión del hábito enólico. En el caso de la cirrosis tras hepatitis vírica no está del todo establecido el papel beneficioso que el tratamiento seguido con interferón en la fase de hepatitis podría determinar en la fase ulterior de cirrosis.
Tratamiento
El tratamiento de los pacientes afectos de cirrosis compensada debe basarse principalmente en el control evolutivo de su hepatopatía y en la detección precoz de complicaciones de la misma. En los pacientes asintomáticos se les recomendará mantener una vida estrictamente normal, con ejercicio físico adecuado al estado de cada uno y con una dieta completamente libre en la que se recomendará únicamente la abstención de alcohol. Es recomendable restringir el uso de fármacos que puedan favorecer el sangrado digestivo (aspirina, antiinflamatorios no esteroideos [AINE]), así como los que podrían desencadenar una encefalopatía hepática (sedantes, hipnóticos). El uso de suplementos dietéticos o hepatoprotectores no ha demostrado ninguna utilidad científicamente probada. Tampoco se han demostrado claramente eficaces los fármacos con efecto antifibroso, entre los que encontramos la colchicina o los corticoesteroides.
En las hepatitis víricas por VHB y VHC aún es controvertido el efecto beneficioso del tratamiento con medicamentos con actividad antivírica como el interferón. Por un lado, en los pacientes cirróticos el índice de buena respuesta con estos tratamientos es bajo, no estando contraindicado en el caso de que su función hepatocelular esté conservada. De todos modos, la tolerancia a estos fármacos no es buena, siendo más frecuente la aparición de efectos adversos. Por otro lado, existe controversia, según diferentes estudios publicados, en cuanto a la disminución de la incidencia del hepatocarcinoma en los enfermos que en fase de hepatitis crónica han seguido estas terapias.
En la cirrosis alcohólica está sobradamente probado que la abstinencia enólica mejora la mortalidad. En las cirrosis de etiología autoinmune o metabólica diagnosticadas en esta fase estará, asimismo, indicada la terapia de la enfermedad causal: inmunosupresores en la hepatitis autoimune; D-penicilamina en la enfermedad de Wilson; flebotomías y quelantes del hierro en la hemocromatosis.
El control evolutivo recomendable en la cirrosis hepática será analítico y ecográfico, semestral o anual según cada caso. Ante la sospecha de hipertensión portal se realizará un estudio gastroscópico. Si se descarta la presencia de varices esofagogástricas no será necesario repetir la gastroscopia hasta los dos años. Si se diagnostican varices, a partir de un grado B estará indicado el tratamiento bloqueador beta profiláctico para evitar el primer sangrado.
El trasplante hepático estará reservado para aquellos pacientes en los que se haya manifestado alguna complicación o descompensación.