La fractura de cadera es un proceso prevalente en la población anciana en el que es necesario realizar un diagnóstico temprano y un tratamiento adecuado y coordinado entre traumatólogos, rehabilitadores y geriatras o especialistas en Atención Primaria. En este artículo prestaremos especial atención a los aspectos más importantes en cuanto a la etiopatogenia y fisiopatología, orientando principalmente el interés hacia la actitud profiláctica del médico de familia. Es muy importante mantener el seguimiento permanente de los pacientes que sufren esta patología una vez tratados de forma hospitalaria, por lo que también se expondrán los tratamientos médicos y rehabilitadores que se están proponiendo actualmente.
La fractura de cadera es una de las patologías más frecuentes del anciano; en nuestro país la incidencia anual oscila alrededor de 115 fracturas en varones y 252 en mujeres por cada 100.000 sujetos mayores de 45 años, incidencia que aumenta exponencialmente a partir de los 65 años. Las diferencias respecto al sexo son atribuibles a la relación de éste con la osteoporosis.
Las consecuencias de la fractura de cadera son importantes. La mortalidad de los pacientes con esta patología es elevada, a pesar de haberse reducido con el avance de técnicas quirúrgicas (8%-10% en la hospitalización y hasta el 20% al año de la fractura). La morbilidad es igualmente alta, afectando principalmente a la dependencia posterior de otras personas. Todo ello repercute en el coste sanitario que se eleva.
El médico de familia no participa directamente en el tratamiento agudo de la fractura de cadera que ha de hacerse en el hospital, dentro del servicio de Traumatología, pero sí es responsabilidad suya la profilaxis, la identificación y la derivación a un centro especializado con la premura debida. También depende de él que se siga un programa de rehabilitación adecuado y la reducción de la morbimortalidad secundarias.
Anatomía
Aunque se suelen denominar fracturas de cadera, es más correcto denominarlas fracturas de fémur proximal. Se suelen clasificar según el lugar de la fractura (fig. 1).
Fig. 1. Clasificación de las fracturas de cadera según el lugar anatómico de fractura.
Fracturas subcapitales
También llamadas fracturas de cuello femoral. Generalmente son intracapsulares y, por tanto, pueden alterar el riego vascular de la cabeza femoral. Como consecuencia, la unión es difícil y pueden producir necrosis avascular postraumática. En ocasiones las dos partes quedan unidas, impactadas, siendo más estables y con menor tasa de complicaciones (fig. 2).
Fig. 2. Fractura de cadera subcapital.
Fracturas trocantéreas
Son extracapsulares y pueden ser inter o subtrocantéreas. Son las más frecuentes. Los problemas fundamentales que presentan son la inestabilidad del sitio de la fractura y la hemorragia profusa que pueden producir por la rica vascularización de la zona (fig. 3).
Fig. 3. Fractura de cadera trocantérea
Etiología y factores de riesgo
En los ancianos, contrariamente a lo que ocurre en los jóvenes, las fracturas son producidas por traumatismos mínimos y de poca intensidad, incluso aparecen sin golpe aparente por colapso espontáneo del hueso debilitado. El 80% se producen en el propio domicilio, en desplazamientos relativamente cortos.
Es infrecuente que la causa de la fractura sea única, por lo general suelen participar varios factores en la pro ducción de ésta, sobre los que el médico de Atención Primaria debe incidir para realizar una correcta profilaxis primaria de las fracturas (tabla 1). Existen dos grupos de factores de riesgo:
Factores que disminuyen la resistencia ósea
Osteoporosis
Es el factor más importante de este grupo. Consiste en una enfermedad en la cual la fragilidad o pérdida de densidad ósea, como consecuencia de una excesi-va pérdida de hueso, se asocia a una menor resistencia al traumatismo, lo que le hace susceptible de fracturarse.
La clasificación de los principales tipos de osteoporosis se muestra en la tabla 2.
Osteoporosis de carácter primario. Suele afectar de forma más frecuente a mujeres que a hombres. La osteopenia y consecuentemente la osteoporosis puede adquirirse por dos causas principales: por no haber adquirido un adecuado «pico de masa ósea» en la adolescencia o por perderse dicho «pico de masa ósea» de manera más acusada y/o de forma más rápida después de la menopausia.
Osteoporosis secundaria. Como se muestra en la tabla anteriormente citada, puede tener distintos orígenes:
1) Localizada: generalmente derivadas de un proceso traumático como suele ocurrir en la distrofia simpático-refleja y/o la atrofia de Südeck.
2) Endocrinológicas: a) en la diabetes mellitus, preferentemente insulinodependiente; b) en el hiperparatiroidismo e hipertiroidismo, donde se afecta principalmente el hueso cortical; c) hipogonadal, como en el síndrome de Turner o de Klinefelter.
3) Mieloma múltiple, aunque son más frecuentes las lesiones líticas no osteoporóticas.
4) Anorexia nerviosa y atletismo, en relación con la amenorrea.
5) Inmovilización, la cual se relaciona con la falta de estímulo mecánico que inhibe la formación ósea.
6) Malnutrición y alteraciones gastrointestinales que se relacionan con la falta de aporte de calcio y/o vitamina D, o con su absorción dificultada.
7) Medicamentos como los corticoides o la ciclosporina.
8) Otros, como determinados tóxicos entre los que cabe destacar el alcoholismo crónico, influyen también negativamente sobre la densidad del hueso.
Factores de riesgo de la osteoporosis. Son múltiples, tal como se recoge en la tabla 3.
En la medida de lo posible hay que modificar estos factores, siendo en algunos casos imposible, como, por ejemplo, en los constitucionales. Bien es sabido que las razas blanca y amarilla tienen menor masa ósea, lo que convierte al hueso en más frágil y vulnerable frente a las fracturas. Otro factor igualmente ininfluenciable es la edad, que a medida que progresa aumenta el riesgo de osteoporosis y de fractura. Asimismo, los antecedentes directos duplican dicho riesgo. La menarquía tardía y la menopausia precoz minimizan el período de vida reproductora de la mujer y éste es importante para estabilizar la masa ósea en la mujer fértil (este mecanismo es el mismo que ocurre en otras situaciones como en la ooforectomía bilateral).
De los factores modificables, quizá el peso sea el más importante. Parece haber consenso en que un peso por debajo de 55 kg aumenta el riego de padecer osteoporosis.
El estado nutricional del paciente influye de manera determinante en la osteoporosis. Un bajo aporte de calcio, vitamina D o albúmina sérica contribuirá a una mayor osteopenia. Por el contrario, se ha observado que un simple suplemento proteico (20 g/día) acelera la curación de la fractura de cadera y disminuye la tasa de pérdida ósea. No debemos olvidar a los factores de estilo de vida como el sedentarismo, la inmovilización o el ejercicio vigoroso, que ocasionan una rápida disminución de la densidad del hueso. Asimismo hemos de recordar que la masa ósea se ve seriamente perjudicada y disminuida como consecuencia de ciertos hábitos tóxicos (tabaquismo, enolismo, café, etc.) o ingesta de medicamentos (corticoides, hormonas tiroideas, agonista Gn-RH, anticonvulsivantes, litio, etc.).
El diagnóstico de la osteoporosis se basa en condicionamientos clínico-radiológicos; sin embargo, existen otros métodos (bioquímicos y densitométricos) que nos ayudan a acelerar y a perfilar el diagnóstico. Los métodos densitométricos son una serie de técnicas radiológicas no invasivas diseñadas para determinar la densidad o cantidad de masa ósea, es decir, establecer el diagnóstico de osteopenia.
Desde el punto de vista terapéutico se ha de tener en cuenta el mecanismo patogénico. Si la osteoporosis se debe a no haber desarrollado un pico de masa ósea óptimo se deben utilizar estimulantes de la formación ósea, como el fluoruro sódico, anabolizantes o paratohormona, entre otros; si, por el contrario, el mecanismo es una pérdida ósea acelerada, estarán indicados los fármacos inhibidores de la resorción ósea, tales como bifosfonatos, calcio, calcitonina o estrógenos.
Enfermedad de Paget
La enfermedad de Paget (EP) afecta de manera focal al tejido óseo y se caracteriza por una anomalía de la remodelación ósea que es excesiva y anárquica, consistente en una primera fase en la que predomina la resorción (fase osteoporótica, destructiva u osteolítica) y una segunda fase de síntesis, en la que aumenta la formación de hueso duro, denso y menos vascularizado (fase osteoblástica o esclerótica). Afecta básicamente a individuos mayores de 60 años, siendo excepcional antes de los 40, y de forma discreta parece tener preferencia por los varones.
Su etiología hoy día no está del todo definida. Existe una fuerte tendencia a la agregación familiar, compatible con una herencia autosómica dominante o con un mecanismo multifactorial de características ambientales. Asimismo, la presencia de inclusiones parecidas a virus hace altamente sugestiva la relación de la EP con una infección ósea por estos microorganismos.
Actualmente en más del 50% de los pacientes afectados por esta enfermedad, el diagnóstico es casual, y se basa en una elevación inexplicable de la fosfatasa alcalina y/o la observación de una imagen radiológica típica.
Muchos individuos permanecen asintomáticos durante largo tiempo, pero de los que presentan síntomas la manifestación más relevante es el síndrome de la cadera, seguida por lumbalgia, dolor óseo, deformidad craneal, cifosis progresiva, limitación de la movilidad del hombro y las fracturas. Algunos autores afirman que estas últimas son poco frecuentes, localizándose en las vértebras y en el cuello femoral. La complicación más grave y temida de la EP es la degeneración sarcomatosa que ocurre en un 2% de los casos.
Analíticamente no se suele modificar el hemograma. Los reactantes de fase aguda como velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva sólo se alteran en formas muy extensas y activas. Son parámetros orientativos de la enfermedad la elevación de factores relacionados con formación (fosfatasa alcalina y osteocalcina) y de la resorción (hidroxipolinuria).
Radiológicamente es característica la coincidencia en un mismo hueso de: a) áreas líticas; b) áreas blásticas, y c) aumento del tamaño óseo y deformidad. Habitualmente los huesos largos se arquean, el cráneo se ensancha y aumenta el grosor del diploe externo, apareciendo en la pelvis el engrosamiento característico del orificio pelviano superior. Las áreas líticas se pueden definir mejor con la tomografía axial computarizada (TAC), y la gammagrafía con bifosfonatos marcados con tecnecio-99 es de gran ayuda para la confección de un mapa de la enfermedad.
Únicamente se han de tratar los pacientes sintomáticos, es decir, con dolor persistente, compresión nerviosa, deformidad ósea rápidamente progresiva, insuficiencia cardíaca, fracturas óseas de repetición y falta de fusión de las fracturas. El tratamiento actual se basa en el manejo de analgésicos y/o antiinflamatorios y de fármacos moduladores de la actividad ósea (calcitonina, etidronato y mitramicina).
Factores relacionados con las caídas
Las caídas son frecuentes en la población anciana; alrededor de un 40% de los mayores de 65 años sufren una cada año. Generalmente la causa de las caídas tiene carácter multifactorial y se explican por la actividad realizada (mayor riesgo a mayor movilidad), por causas intrínsecas (internas al sujeto) y factores medioambientales. Es importante también como factor predisponente el enlentecimiento de reacción de estas personas, lo que les impide colocar las manos apoyadas al caer y amortiguar la caída, con riesgo de aumento de fractura de Colles.
Causas intrínsecas
Determinadas enfermedades, crónicas o agudas, de carácter neurológico, cardiovascular o musculoesquelético predisponen a las caídas; asimismo la disminución de las sensaciones visuoespaciales y de la función vestibular afectan al mantenimiento del equilibrio provocando una mayor inestabilidad, que se acentúa con el aumento de la inclinación de la postura, la lentitud de la marcha, el acortamiento del paso, la disminución del tiempo de elevación del pie y el aumento de contacto de los pies con el suelo. Un aspecto importante en Atención Primaria, y con frecuencia olvidado, es el cuidado de los pies, que es imprescindible en los ancianos. El consejo de visitar al podólogo puede evitar consecuencias fatales posteriores. Es importante tener en cuenta que la polimedicación es un factor de riesgo independiente de las caídas. Los principales medicamentos involucrados son aquellos que retardan o enlentecen la conducción cerebral y los que afectan, de una forma u otra, al control postural: hipnóticos, ansiolíticos (principalmente de vida media larga), antidepresivos, antipsicóticos, analgésicos, vasodilatadores, hipotensores, antiarrítmicos, anticonvulsivantes, L-Dopa.
Causas extrínsecas o medioambientales
Las fundamentales son: a) suelos deslizantes, mojados o con alfombras o moquetas despegadas; b) baño con falta de barras de apoyo o superficies antideslizantes en bañera y ducha; c) difícil acceso a utensilios de cocina, o empleo de escalerillas y taburetes; d) zonas de tránsito ocupadas con muebles u otros obstáculos o con poca o mala iluminación; e) escalones en malas condiciones y falta de pasamanos, y f) ropa inadecuada como pueden ser los pantalones excesivamente largos, o los zapatos con pobre adherencia o con tacones altos y estrechos.
Es responsabilidad del médico de Atención Primaria la profilaxis tanto primaria como secundaria de las caídas (tabla 4). Es importante tratar de evitar las caídas, y para ello existen medidas tanto sanitarias como educativas. Por un lado hay que intentar que la persona anciana se encuentre en el mejor estado de salud posible, a lo que va a contribuir una correcta nutrición y el ejercicio leve o moderado, así como el correcto diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las enfermedades concomitantes. El 90% de los pacientes institucionalizados que sufren una caída presentan un problema activo no evaluado. Un elevado porcentaje se identificarían con una correcta historia clínica y un completo examen físico, haciendo especial hincapié en aspectos como: hábitos tóxicos, medicamentos que consume (prescritos y no prescritos), tensión arterial, glucemia, valoración del estado cardiovascular, neurológico, visual y auditivo. Es preciso además educar al personal de hospitales e instituciones para ancianos y de ese modo ayudar a disminuir los riesgos medioambientales.
Actuación inmediata
Con relativa frecuencia el médico de Atención Primaria será el primero en atender al paciente con fractura de cadera. La clínica es bien conocida, tras la fractura el paciente es incapaz de incorporarse, y si lo hace ve imposibilitada la deambulación por no poder apoyar la extremidad afectada en el suelo. Ésta estará en aducción por el dolor, acortada y en rotación externa. La palpación será dolorosa en la ingle o en la región trocantérea según el tipo de fractura.
Es importante el traslado rápido a un hospital, pero antes se debe valorar la existencia de lesiones asociadas e intentar conocer las circunstancias de la caída en busca de datos predisponentes (no olvidemos que en los ancianos las caídas pueden ser manifestaciones atípicas de infarto de miocardio, ictus, enfermedad del seno o infecciones, por citar algunas de las más importantes).
Un problema diferente son las fracturas patológicas, entendiendo como tales aquellas sin traumatismo aparente. Pueden ser consecuencia de la osteoporosis o bien de enfermedades óseas como EP o tumores. A veces son difíciles de reconocer y se deben sospechar ante todo anciano con dolor brusco en glúteos, ingle o pierna, o incapacidad para la marcha de instauración repentina.
Tratamiento hospitalario
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico correcto será seleccionado por el traumatólogo de acuerdo con el tipo de fractura, factores personales del paciente y su propia experiencia. Generalmente las opciones incluyen el enclavamiento del fémur y la colocación de prótesis de cadera (figs. 4 y 5). En algunos pacientes con severas enfermedades asociadas, severo deterioro funcional basal o con fractura de tipo «enclavada» puede ser recomendable la no intervención quirúrgica, tratándose únicamente mediante tracción. En estos casos el pronóstico es malo, pero en él influye tanto o más la enfermedad basal del enfermo. La intervención precoz disminuye el riesgo de mortalidad.
Fig. 4. Artroplastia parcial de fémur derecho, tipo Thompson (tratamiento quirúrgico de fractura de cadera subcapital).
Fig. 5. Osteosíntesis con clavo Gamma corto (tratamiento quirúrgico de fractura de cadera trocantérea).
Debe iniciarse la rehabilitación inmediata después de la cirugía para evitar los problemas secundarios al enca mamiento tales como úlceras de presión y trombosis venosa profunda. Por último, comentar que puede estar indicado el uso de heparinas de bajo peso molecular, e incluso agregantes plaquetarios como el trifusal o la aspirina.
Cuidados médicos
La atención cuidadosa durante la hospitalización mejora las probabilidades de restauración de la función previa en el paciente. Al ingreso es importante la estabilización del paciente y la evaluación cuidadosa del riesgo quirúrgico. Debe influir en esta evaluación el estado funcional, físico y cognitivo previo del paciente. En algunos casos se trata de personas bastante sanas que han sufrido un accidente, y en estos casos el pronóstico es mejor y la recuperación más rápida. En otros, el estado previo precario empeora las perspectivas de curación o mejoría.
En la tabla 5 se recogen las complicaciones más frecuentes que pueden aparecer en el contexto de una fractura de cadera. Algunas de éstas tienen un curso prolongado o secuelas, por lo que serán tratadas por el médico de Atención Primaria.
Se ha demostrado que la colaboración del traumatólogo con el geriatra o el médico de familia en pacientes ancianos con fractura de cadera disminuye la mortalidad, aumenta la tasa de intervenciones, la frecuencia de detección de problemas tratables y aumenta el grado de independencia, lo que significa que los cuidados mínimos y ambulatorios tienen gran importancia y repercusión positiva en este tipo de enfermos.
Atención tras el alta hospitalaria
Planificación del alta
Debe comenzarse a planificar el alta inmediatamente tras el ingreso hospitalario. Ha de valorarse precozmente la situación funcional basal del paciente, las enfermedades coexistentes, su motivación y la capacidad de colaboración en la rehabilitación. Debe conocerse además la situación sociofamiliar y los elementos de apoyo disponibles en nuestro medio. El diálogo con la familia debe iniciarse pronto para que tengan expectativas realistas y participen en el proceso de ubicación del paciente. Al paciente se le ha de animar a que sea lo más independiente posible desde el principio, evitando la sobreprotección por el personal sanitario y por parte de la familia, ya que podría enlentecer la evolución.
Tras la intervención quirúrgica, para disminuir la presión sobre el foco de fractura y reducir el riesgo de la luxación de la prótesis se ha de evitar: a) la elevación de las extremidades inferiores rectas con las rodillas en extensión a más de 30°; b) la flexión activa y/o pasiva de la cadera superior a 90°, y c) la rotación tanto interna como externa, la abducción y adducción de la extremidad afecta al principio de la deambulación.
La rehabilitación ha de iniciarse siempre en el medio hospitalario, ya que en pocos días podrá ayudar a predecir el grado de progreso y las posibilidades de recuperación. Ésta suele ser rápida y satisfactoria en pacientes poco deteriorados, por lo que el alta hospitalaria suele ser temprana, pudiendo seguir el tratamiento ambulatoriamente. Si la recuperación es lenta o se detiene se valorará el ingreso en una unidad de estancia media o incluso una residencia.
Cuidados tras el alta
La mortalidad en el primer año después del alta puede alcanzar un 20%, siendo máxima en los primeros cuatro meses. Por tanto es imprescindible que desde el momento del alta el médico de Atención Primaria realice un seguimiento estricto del paciente hasta su correcta curación o sea su rehabilitación completada. Ha de estar vigilante para detectar rápidamente las complicaciones médicas y sociales, ya que sólo la detección precoz y el tratamiento inmediato pueden detener el progreso de las mismas.
Un primer problema frecuente es la enfermedad tromboembólica, que puede aparecer de forma tardía, ya que el paciente suele tener la movilidad aún limitada tras el alta hospitalaria. La única forma de prevención comprobada es la profilaxis, preferiblemente mediante la utilización de heparinas de bajo peso molecular a altas dosis. Deben mantenerse hasta que el paciente tenga un grado de movilidad cercano al habitual previo. No deben utilizarse antiagregantes con este fin.
La causa más frecuente de muerte tras el alta hospitalaria es la descompensación de enfermedades concurrentes de tipo crónico. Debe, por tanto, extremarse su cuidado y realizar los ajustes oportunos y necesarios en el tratamiento de las mismas.
Las complicaciones sociales son muy numerosas. Tras el alta, el paciente necesita mayor atención de la habitual, y eso puede crear una dependencia permanente si no se anima al paciente y a los cuidadores a romper ese nexo. El primero puede tener miedo o puede encontrar satisfactorios los cuidados impartidos. El segundo puede tener miedo a forzar al enfermo y crear nuevos males. El papel del médico es dialogar, educar para ir ajustando las medidas y la actuación a la capacidad real o procurar asistencia y ayuda adecuada. Muchos pacientes sufren después de la fractura un miedo exagerado a volverse a caer, lo que les hace dejar de salir de su casa y les limita progresivamente sus actividades, incluso tras una buena recuperación física. Este aislamiento y la sensación de invalidez producen con frecuencia depresión. Todo esto puede iniciar un declive que conduzca lenta e irremediablemente a la dependencia y a la muerte. El médico de Atención Primaria ha de animar al paciente de forma progresiva a realizar aquellas actividades que pueda hacer fuera de casa. La depresión es extremadamente frecuente en el período de recuperación tras una fractura de cadera, por lo que ha de buscarse rutinariamente y tratarse de forma agresiva si procede. No debe olvidarse que aquel que ha sufrido una fractura sigue teniendo los factores de riesgo previos, y que también después de sufrir dicha patología es objeto de la labor preventiva señalada anteriormente.
La rehabilitación tras el alta hospitalaria sigue siendo un factor primordial para que el paciente consiga la mayor calidad de vida posible. Existen ciertas instrucciones que el enfermo habrá de tener en cuenta y deberá conocer, facilitándoselas su médico, incluso de forma escrita si así lo cree conveniente. Dichas instrucciones se recogen en la tabla 6.
Por último, es tarea del médico de Atención Primaria verificar los progresos de la rehabilitación de forma periódica. El paciente ha de ir ganando poco a poco equilibrio, fuerza y movilidad e independencia. Si el progreso se detiene hay que evaluar si se ha alcanzado ya la máxima rehabilitación posible, o si existe algún factor externo, físico, social, o afectivo, que la esté frenando.