La cefalea y el mareo constituyen problemas de salud en la población española que originan millones La asociación de vértigo y migraña en un mismo individuo pueden disminuir considerablemente su calidad de vida, convirtiéndole en un usuario recuentador de consultas y un consumidor habitual de fármacos. El vértigo y el mareo asociado a migraña (VMAM) es una entidad caracterizada por un polimorfismo clínico, que cursa con un trastorno recurrente del equilibrio. La migraña no suele guardar relación con el mareo y puede incluso estar ausente. El VMAM requiere un abordaje terapéutico múltiple que debe incluir el control de los factores desencadenantes y el estrés, el ritmo de sueño, la rehabilitación vestibular y la farmacoterapia.
La cefalea y el mareo son dos problemas de salud que constituyen motivos de consulta muy frecuentes en Atención Primaria, tras el dolor torácico y la fatiga.
Aunque la mayoría de las cefaleas ocasionales no son de tipo migrañoso, una gran parte de la población presenta episodios de migraña. La prevalencia de migraña en los países industrializados se sitúa entre el 3%-9% de los hombres y el 7%-25% de las mujeres1-4. En España existen casi 4 millones de personas que sufren algún tipo de migraña a lo largo de su vida, lo que genera casi 2 millones de consultas médicas al año. La significación clínica de la migraña suele ser infravalorada al ser un trastorno episódico que carece de mortalidad5.
Por otra parte, el vértigo o mareo recurrente es una patología muy prevalente. En España, el vértigo o desequilibrio es el motivo de consulta en Atención Primaria en el 6,5% de los pacientes y hasta el 70% han presentado al menos dos crisis antes de acudir a la consulta6.
Si el vértigo o la migraña pueden afectar la calidad de vida de las personas que las sufren, la asociación de ambos en un mismo individuo disminuyen considerablemente su calidad de vida, convirtiéndole en un usuario muy frecuentador de consultas y un consumidor habitual de fármacos.
La asociación de mareo y cefalea fue descrita por primera vez por Liveing en 18737. Diversos autores han intentado demostrar la relación entre cefalea y mareo mediante dos estrategias. Una estrategia empleada ha sido estudiar grupos de pacientes con cefalea migrañosa para mostrar que el vértigo y el mareo son más frecuentes en los pacientes migrañosos que en la población en general8-11. Sin embargo, resulta difícil demostrar una relación causal entre el vértigo y la cefalea, puesto que no existe ninguna prueba diagnóstica que pruebe que la migraña es la causa de cualquier tipo específico de mareo. La otra estrategia ha consistido en investigar los factores de riesgo de cefalea migrañosa en pacientes que sufren mareo recurrente12-17.
Vértigo y mareo asociado a migraña
El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) y el vértigo y mareo asociado a migraña (VMAM) son las causas más frecuentes de vértigo, afectando alrededor del 40%-50% de los pacientes que consultan por trastorno del equilibrio18. Aunque se han producido grandes avances en la última decada en el tratamiento del VPPB con el empleo de las maniobras de Epley y Semont19, sin embargo el VMAM continúa siendo infradiagnosticado y su tratamiento no ha sido claramente establecido20, 21.
La gran variedad clínica que existe de unos pacientes a otros explica la dificultad diagnóstica. La forma clínica mejor conocida de VMAM es el vértigo posicional benigno de la infancia. Este trastorno es un fenómeno asociado a la migraña en niños y adolescentes22. La clínica comienza en torno a los cuatro años, caracterizándose por crisis de vértigo de breve duración que atemorizan al niño, que llora de forma espontánea. El antecedente familiar de migraña se encuentra presente en la mayoría de las ocasiones23.
Sin embargo, el VMAM en adultos es un síndrome clínico difícil de clasificar. Los pacientes migrañosos describen una variedad de síntomas vestibulares que incluyen desde crisis vertiginosas rotatorias de características periféricas hasta un mareo inespecífico20, 21. La tabla 1 muestra una estimación de la prevalencia de vértigo y mareo en pacientes con cefalea migrañosa: hasta el 35% presenta vértigo rotatorio y el 46% un trastorno del equilibrio inespecífico o inestabilidad.
Entre los pacientes con migraña que refieren trastornos del equilibrio existen diversas formas de presentación (tabla 2). La forma infantil, el vértigo posicional benigno de la infancia, es la causa más frecuente de vértigo en niños y adolescentes22. En el VMAM la clínica vestibular puede aparecer como aura, como un equivalente de la cefalea (vértigo recurrente benigno)15 o como un síntoma asociado a la migraña (migraña basilar)14, 16.
Migraña basilar
Es una forma clínica de VMAM con focalidad neurológica específica. La migraña basilar es un síndrome clínico que fue descrito por Bickerstaff en 196114. Los pacientes describen síntomas visuales (pérdida brusca de visión, alteraciones del campo visual en ambos ojos) que preceden a un cuadro de vértigo, ataxia, disartria y ocasionalmente acufenos. Posteriormente aparece una cefalea occipital severa acompañada de vómitos. El cuadro se atribuye a disfunción de pares craneales y áreas corticales dependientes de la arteria basilar16. Algunos pacientes pueden presentar hipoacusia neurosensorial que afecta a bajas frecuencias (250-500 Hz) hasta una hora antes o durante los episodios, que se recupera después de éstos24.
Vértigo recurrente benigno
En 1979, Slater estableció este término para incluir a los pacientes con vértigo episódico sin signos ni síntomas cocleares y cefalea migrañosa15. Este síndrome es considerado un trastorno relacionado con la migraña, aunque los episodios vertiginosos no están asociados con cefalea. La característica del vértigo recurrente benigno es la ausencia de relación entre los episodios de vértigo y cefalea. Las crisis suelen aparecer al despertarse, generalmente son rotatorias, acompañadas de náuseas y la duración se sitúa entre 30 minutos y cuatro horas en la mayoría de los casos. Algunos pacientes desarrollan un vértigo posicional después de las crisis agudas.
Muchos de los pacientes presentan antecedentes de migraña o historia familiar de migraña, y algunos de ellos referían que las crisis de vértigo eran desencadenadas por la falta de sueño, el abuso de alcohol o el estrés emocional25.
Mareo asociado a migraña
Este concepto fue definido por Cutrer y Baloh en 1992. En esta serie, los pacientes presentaban crisis de vértigo casi siempre independientes de los episodios de cefalea20. Mientras el 70% describían un episodio vertiginoso, hasta el 30% referían mareo no rotatorio. La duración de las crisis oscilaba desde minutos hasta días, agrupándose la mayoría de los pacientes en dos categorías. Un subgrupo presentaba crisis de varios minutos e inferiores a dos horas, y que podrían ser diagnosticados como vértigo recurrente benigno. El otro subgrupo presentaba crisis prolongadas, superiores a 24 horas de duración21.
Vértigo y mareo asociado a migraña: signos y síntomas clínicos
Además de cualquiera de los trastornos del equilibrio descritos, la cefalea adquiere varias formas de presentación en los pacientes con VMAM. Casi el 70% presentan migraña sin aura, el 15% migraña con aura y el 3% migraña basilar. Solamente el 5% presentan aura sin cefalea21.
Los síntomas otológicos son frecuentes. La plenitud ótica y la fonofobia pueden aparecer en el 50%, la otalgia en el 20% y se ha descrito una hipoacusia neurosensorial fluctuante y no progresiva hasta en el 12% de los casos. Esta hipoacusia no aparece si el tipo de mareo es no vertiginoso21.
Diagnóstico
El paciente con VMAM requiere varias visitas, además de la realización de pruebas específicas que permitan excluir otras causas de vértigo recurrente (tabla 3), para ser diagnosticado21, 25. Sin embargo, el diagnóstico de sospecha debe establecerse desde Atención Primaria ante todo paciente con antecedentes personales o familiares de migraña. Muchos pacientes presentan cefalea y desconocen que su cefalea es realmente migraña. Por tanto, ésta es la pregunta más importante para hacernos postular el diagnóstico de VMAM. Deben documentarse el número de crisis de cefalea y si éstas reúnen los criterios de migraña sin aura de la International Headache Society (1988) (tabla 4).
Cuando no existe migraña deben investigarse otros síntomas, como el centelleo visual o los escotomas17. Una historia en la infancia de trastorno del equilibrio puede ser el único antecedente de sospecha. Además, debe relacionarse la crisis de VMAM con el consumo de alcohol, la falta de sueño o el estrés25. En la anamnesis, la duración de la crisis (desde minutos a días) o la sensación descrita por el paciente no son características sugerentes de VMAM debido a gran polimorfismo clínico. Asimismo, aunque es característica la falta de relación entre las crisis de vértigo o desequilibrio y las crisis de migraña, la asociación puede ocurrir en algunos casos20.
Las pruebas mínimas para excluir otras causas de vértigo recurrente son la acumetría (Rinné, Weber), la audiometría al menos en dos ocasiones, y la tomografía axial computarizada craneal si existe sospecha clínica de tumor del ángulo pontocerebeloso o tumor cerebral. La presencia de hipoacusia neurosensorial fluctuante puede simular una enfermedad de Ménière. Solamente un seguimiento adecuado permitirá valorar la progresión (Ménière) o estabilización de la hipoacusia (VMAM) para establecer el diagnóstico21.
Tratamiento
El abordaje terapéutico de los pacientes con VMAM se realiza mediante las modificaciones en la dieta y el estilo de vida, la farmacoterapia y la rehabilitación vestibular (tabla 5).
Cuando se ha establecido el diagnóstico es necesario explicar al paciente que presenta un trastorno crónico y recurrente y que si desea mejorar es necesario que se implique activamente en el tratamiento de su enfermedad. Se le explicará la necesidad de anotar en un calendario la frecuencia y duración de las crisis de vértigo y migraña para evaluar la eficacia del tratamiento.
Modificación en la dieta y estilo de vida
Debe eliminarse el chocolate, el café, el alcohol y el tabaco, que pueden actuar como desencadenantes de las crisis de vértigo o migraña. Debe reducirse el estrés, explicando al paciente su papel como desencadenante de las crisis. Se recomienda la práctica de ejercicio aeróbico de forma regular como medio para combatir el estrés y facilitar el sueño nocturno. Finalmente resulta imprescindible conseguir un ritmo de sueño regular y descansar al menos ocho horas. La deprivación de sueño es un factor que desencadena las crisis y ningún otro tratamiento puede superar el efecto obtenido con la regularización del sueño nocturno.
Rehabilitación vestibular
Se reserva para aquellos casos en los que la modificación de los hábitos de vida y la farmacoterapia no consiguen una mejoría significativa en la calidad de vida del paciente, así como en pacientes que han presentado varias caídas al suelo por fallos en el control de la marcha. Los ejercicios se centran en potenciar los reflejos vestibuloespinales para mejorar el control postural y la marcha.
Farmacoterapia
El papel de la farmacoterapia no ha sido claramente establecido en los pacientes con crisis de vértigo recurrente y migraña. Los fármacos deben reservarse para los casos que afecten el estilo de vida o el empleo del paciente. Puesto que el tratamiento es sintomático, la elección de fármacos se dirige a tratar el síntoma más incapacitante, el trastorno del equilibrio o la migraña.
Tanto la selección del fármaco como la duración del tratamiento está condicionada por la edad, el estado de salud del paciente, los efectos adversos previos, el trastorno del sueño subyacente, la evolución del vértigo y la presencia de otras patologías asociadas (trastorno de ansiedad, crisis de pánico, depresión).
Algunos fármacos como los antagonistas del calcio o betahistina han sido empleados en ensayos clínicos controlados para evaluar su eficacia en la prevención y duración de las crisis de vértigo recurrente26-29. La mayoría de estos estudios presentan sesgos de selección al incluir pacientes con enfermedad de Ménière, lo que origina resultados contradictorios. Existen ensayos no controlados que sugieren la posible eficacia de la terapia antimigrañosa con sumatriptán en los pacientes con VMAM30.
Las benzodiacepinas son los fármacos más empleados en el VMAM. Si las modificaciones en la dieta y hábitos de vida no mejoran las crisis, son el primer fármaco a emplear. El clonacepam (0,5 mg/d) y el alprazolam son ansiolíticos potentes de vida media prolongada que se pueden administrar en una sola toma al día. El clonacepam ha demostrado su eficacia en el tratamiento de las algias faciales y el dolor miofascial de la articulación temporomandibular. Además de su efecto hipnótico, pueden mejorar la plenitud ótica y la otalgia. Los pacientes con VMAM y trastorno de ansiedad o crisis de pánico son los mejores candidatos al tratamiento con benzodiacepinas21.
Los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) y los inhibidores de la recaptación de la serotonina se han empleado en pacientes con VMAM con trastornos depresivos, aunque su eficacia no ha sido establecida.
Los bloqueadores beta de los receptores adrenérgicos (propanolol) son el fármaco de elección si el síntoma principal es la migraña. Sin embargo, no deben emplearse si el paciente presenta depresión, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o insuficiencia cardíaca.
En resumen, las evidencias que existen en la actualidad no permiten establecer cuál es el fármaco más eficaz para el tratamiento del VMAM.