La paragonimiasis es una parasitosis producida por trematodos del género Paragonimus, especialmente por el P. westermani, frecuente en países tropicales. El parásito adulto se ubica habitualmente en el pulmón de algunos mamíferos y del hombre y los estadios larvarios en caracoles y cangrejos. La clínica cursa, fundamentalmente, con tos y expectoración hemoptoica, lo cual hace que esta entidad se confunda con la tuberculosis pulmonar. Las imágenes radiológicas, el examen parasitológico de esputo y heces y las pruebas serológicas permiten establecer un diagnóstico correcto. El tratamiento se realiza con prazicuantel.
La paragonimiasis o paragonimosis es una zoonosis parasitaria producida por trematodos del género Paragonimus. El parásito adulto suele ubicarse en el pulmón de los mamíferos pequeños y accidentalmente en el hombre, y los dos estadios larvarios en caracoles y cangrejos, respectivamente. En el hombre, el diagnóstico clínico se confunde, habitualmente, con tuberculosis pulmonar, ya que el esputo hemoptoico es el signo clínico más relevante.
Esta enfermedad no existe en nuestro país, pero es endémica en diversos países tropicales, de donde proceden viajeros e inmigrantes. Es, a su vez, una enfermedad que puede encontrarse en niños adoptados procedentes de esos países, por lo que es conveniente conocer sus peculiaridades para su diagnóstico y tratamiento precoz.
El parásito y su ciclo
Se han descrito más de 30 especies de Paragonimus, de ellas la más conocida y estudiada es Paragonimus westermani, pero existen otras que pueden parasitar al hombre como son P. miyasakii, P. heterotremus, P. skrjabini en Asia y P. africanus y P. uterobilateralis en África.
En América Latina se han descrito en los últimos años diversas especies como P. caliensis, P. mexicanus, P. peruvianus, P. napensis, P. amazonicus, P. inca y P. ecuadoriensis, aunque se ha señalado sinonimia entre algunas de ellas, lo cual indicaría que la taxonomía del género necesita ser completada para su exacta identificación mediante estudios morfológicos y de biología molecular.
El gusano adulto, en la mayoría de las especies de Paragonimus, es de forma ovalada, de 8 a 15 mm de largo por 4-5 mm de ancho, vesiculoso, de color rosado y parecido a un grano de café. Presenta dos ventosas, la anterior u oral y la ventral o acetabulum, que tiene fondo ciego y le sirve sólo para la fijación. La superficie del parásito está provista de espinas características para cada especie. Es hermafrodita y el tubo digestivo sinuoso se sitúa desde la extremidad anterior a los lados del gusano y termina en fondo ciego1.
El adulto (duela) se localiza en cavidades, en pleno parénquima pulmonar. Estas cavidades suelen comunicarse con los bronquios, de manera que los huevos puestos por el parásito alcanzan las vías respiratorias altas. En el caso del hombre los huevos son eliminados con el esputo al exterior, pero en los animales, y en ocasiones en el hombre, los huevos pasan al tubo digestivo y son eliminados con las deposiciones. Los huevos son de 60-80 µm de largo por 50-60 de ancho, ovalados y operculados; su superficie no es lisa, sino que presenta depresiones y elevaciones, dándole un aspecto ondulado.
El ciclo evolutivo continúa cuando estos huevos, en el medio ambiente, encuentran colecciones de agua dulce para continuar su desarrollo. En el interior del huevo se desarrolla un embrión o miracidio que emerge, levantando el opérculo, al completar su maduración, en busca de caracoles, que deben ser de pequeño tamaño y pulmonados. En América destaca la especie Aroapyrgus colombiensis.
En el caracol, primer hospedador intermediario, se desarrollará el esporoquiste, y luego las redias de las que emergerán las cercarias. Las cercarias son elementos alargados que presentan acetabulum, ventosa oral y suele observarse un estilete y cola; son activas, abandonan el caracol y van a penetrar al cangrejo, el segundo hospedador intermediario, donde adquieren el estadio de metacercaria. En América las especies más comunes de cangrejos encontrados infectados pertenecen a los géneros Hypolobocera y Pseudothelphusa. En el caso de P. westermani dicha metacercaria se enquista y en los Paragonimus estudiados en Latinoamérica se halla libre en el hepatopáncreas o musculatura del cangrejo1.
La ingesta del cangrejo o marisco infectado, crudos, en escabeche o insuficientemente cocidos, por el hospedador definitivo, animal o humano, permite el ingreso de la metacercaria. En el caso de P. mexicanus y P. peruvianus, la metacercaria atraviesa la pared de las partes altas del tubo digestivo y se traslada a los músculos intercostales y tras un período de aparente maduración migran al parénquima pulmonar, donde formarán sus cavidades. En pulmón se encapsulan, por lo general, en parejas o en tríos. El gusano adulto puede vivir hasta 20 años2.
Epidemiología
La paragonimiasis se presenta como focos endémicos en diversos países de Latinoamérica y Asia y constituye problemas de salud regionales en esos países. En dichos focos están presentes los elementos de la cadena epidemiológica: los hospedadores definitivos y los intermediarios. Los primeros suelen ser mamíferos silvestres, pequeños, como el hurón (Didelphis azarae pernigra), el pecarí (Tayassu pecari), etc., animales domésticos, como el gato (Felis domesticus), el cual ha demostrado ser un buen animal de experimentación. Los primeros hospedadores intermediarios son caracoles pequeños, la mayoría de la especie Aroapyrgus colombiensis, y los segundos son cangrejos de los géneros Hypolobocera o Pseudothelphusa. También se considera que los camarones pueden ser hospedadores intermediarios importantes.
Los focos endémicos se localizan en determinadas regiones rurales o silvestres, todavía no bien conocidas. Se ha demostrado la presencia de paragonimiasis en México, Panamá, Costa Rica, Guatemala, Honduras, Perú, El Salvador y Colombia. En Asia es muy frecuente en Filipinas y Japón.
Esta enfermedad no se transmite de persona a persona y el período de incubación es desconocido. La máxima incidencia se produce en personas de 11 a 15 años de edad3, 4.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas están relacionadas con el número de parásitos presentes en el pulmón, con la reacción inflamatoria producida y con la extensión de las cavidades formadas y conectadas con el exterior. La enfermedad tiene un comienzo insidioso y una evolución crónica.
El período invasivo del parásito suele pasar inadvertido, aunque puede existir fiebre, náuseas, vómitos y diarrea al invadir el gusano la pared intestinal. El período de estado, correspondiente a la presencia del parásito en el pulmón, suele producir escasa sintomatología, por lo que la concurrencia del paciente a un centro de salud suele hacerse solamente cuando tiene tos persistente o bien cuando aparece disnea y expectoración sanguinolenta (fig. 1).
Fig. 1. Paragonimus westermani encapsulado en parénquima pulmonar. Coloración de hematoxilina eosina.
El paciente suele tener buen estado general, incluso no es frecuente que haya fiebre, lo cual lo diferencia de la sintomatología de la tuberculosis. Hay que tener en cuenta que en las zonas endémicas de esta parasitosis existe gran prevalencia de tuberculosis pulmonar, por ello muchos pacientes de paragonimiasis son diagnosticados clínicamente como tuberculosos y tratados como tales durante largo tiempo5.
Las localizaciones ectópicas encontradas hasta en el 30% de los casos producen una morbimortalidad elevada y son preferentemente neurológicas2. En Asia el Paragonimus suele localizarse en el cerebro y produce cuadros neurológicos variados, desde convulsiones hasta encefalopatías graves. El absceso cerebral, producido ocasionalmente, presenta pequeñas calcificaciones diseminadas que la tomografía axial computadorizada (TAC) muestra rodeadas por el halo propio del absceso. También pueden producirse lesiones en el fondo de ojo, como atrofia del nervio óptico y edema de papila6-8.
Diagnóstico
Se sospecha paragonimiasis cuando a estos pacientes, diagnosticados de tuberculosis, no se les encuentra el bacilo de Koch en el esputo. También permite establecer la sospecha cuando el paciente procede de zona endémica y tiene el hábito de consumir cangrejos insuficientemente cocidos.
El estudio radiológico muestra lesiones infiltrativas y, a veces, cavidades pequeñas, y más raramente cavidades grandes, que asemejan a un panal de abejas. Estas lesiones se localizan más frecuentemente en las bases pulmonares o en el tercio medio, lo cual permite establecer algunas diferencias radiológicas con la tuberculosis pulmonar.
Los exámenes de laboratorio incluyen la búsqueda de huevos de Paragonimus en el esputo y en las heces, ya que por deglución estos huevos pueden pasar al aparato digestivo. Es aconsejable que el esputo sea la colección de 24 horas y luego utilizar, tanto en el examen de heces como en el del esputo, el método de sedimentación rápida, similar al empleado en el diagnóstico de Fasciola hepática. La eosinofilia es elevada y persistente9 (fig. 2).
Fig. 2. Huevo de Paragonimus westermani en heces.
También pueden emplearse pruebas inmunológicas como la intradermorreacción y pruebas serológicas. Para la primera se suele usar el antígeno de P. westermani con el fin de evitar reacciones cruzadas. Entre las segundas se emplean la fijación del complemento, ensayos inmunoenzimáticos (ELISA), inmunoelectroforesis e inmunodifusión.
Tratamiento y prevención
El medicamento de elección es el prazicuantel en dosis de 25-75 mg por kilo de peso y día tres veces al día durante 2-4 días. La efectividad de este fármaco ha relegado otros tratamiento empleados con anterioridad9.
La prevención efectiva se logra si no se ingieren cangrejos crudos o insuficientemente cocidos y con ello se evita el principal mecanismo de transmisión del parásito. Sin embargo, es importante considerar la presencia de hospedadores paraténicos de las metacercarias, que pueden tener importancia epidemiológica. La presencia de estos hospedadores ha sido demostrada en Latinoamérica y Asia. En Perú se ha demostrado, experimentalmente, que el cobayo, alimento popular de las zonas endémicas, es un hospedador paraténico, en el que el parásito sólo se encuentra en estado juvenil y no alcanza el estado adulto.