Historia clínica
Paciente de 76 años, con los antecedentes personales de diabetes mellitus tipo II, hernia de hiato y cirugía de hernia discal en L5 y una corta exposición profesional a pinturas industriales de aviones al comienzo de su historia laboral, desempeñándose después como policía municipal.
Consulta por un cuadro de disnea de esfuerzo de meses de evolución, leve en un principio, con tos no productiva poco intensa, de lenta progresión. El paciente no refiere síntomas generales (fiebre, pérdida de peso o artromialgias), ni alteraciones del ritmo intestinal, edemas u otra sintomatología clínica.
En la exploración aparece un paciente con buen estado general, afebril y con leve disnea provocada por el esfuerzo de desvestirse y acostarse en la camilla. La auscultación cardíaca aparece rítmica, a unos 80 latidos por minuto, sin soplos o ruidos añadidos. La auscultación pulmonar desvela estertores crepitantes, en «papel arrugado», en ambas bases y en menor medida en campos medios pulmonares. El abdomen es normal, sin masas ni visceromegalias. No presenta edemas ni adenopatías, tampoco acropaquias, y los pulsos periféricos están presentes de forma simétrica, no evidenciándose afectación articular alguna. La presión arterial es normal.
En la radiología de tórax (figs. 1 A y B), en la que se aprecia la presencia de aumento de densidad en ambas bases, en forma de imágenes quísticas pequeñas rodeadas por paredes gruesas, compatible con patología intersticial en panal, así como áreas inhomogéneas que recue rdan al vidrio deslustrado e imágenes reticulonodulillares en campos medios. No hay signos de derrame pleural y la silueta cardíaca es de tamaño normal.
Fig. 1.
Se reinterroga al paciente, insistiendo en los antecedentes familiares, así como los de exposición profesional y ambiental y a fármacos, así como en la presencia de otra sintomatología extrapulmonar o de posible exposición a radioterapia, sin obtenerse más datos que los expuestos anteriormente.
Paralelamente se solicita analítica general, en la que destacan un factor reumatoide < 20, ASLO 125, PCR ligeramente aumentada (5,7), niveles de C3 de 204 (algo aumentados), C4 24,1, y anticuerpos antinucleares anti- Sm, anti-RNP, anti-SS-A/RO y anti-SS-B/La todos negativos. Resto de los valores normales.
Se realiza Mantoux y lavado broncoalveolar (LBA), con induración de 10 mm en la primera prueba y resultado negativo de la segunda.
El LBA muestra una hipertrofia glandular bronquial difusa. La broncoscopia no aprecia la presencia de lesiones intraluminales.
Se realiza una tomografía axial computarizada (TAC) de alta resolución, cuyas imágenes más llamativas son las que acompañan al texto (figs. 2 y 3), que se informa como fibrosis pulmonar con panalización, engrosamiento de septos, destrucción de la arquitectura y bronquiectasias, más en lóbulo superior derecho (LSD), lóbulo inferior izquierdo (LII) y lóbulo inferior derecho (LID). Pequeñas adenopatías de alrededor de 1 cm paratraqueales derechas y pretraqueal retrocarina, así como en hilio pulmonar, compatibles con fibrosis pulmonar. La espirometría realizada demostraba una FEV1 del 50%, con una capacidad vital forzada (CVF) del 37% y un índice de Tiffenau de 100.
Fig. 2. Imagen de tomografía axial computarizada (TAC) torácica de alta resolución: pulmón derecho en ventana pulmonar.
Fig. 3. Imagen de tomografía axial computarizada (TAC) torácica de alta resolución: pulmón derecho en ventana pulmonar.
Comentarios
Con el diagnóstico clínico-radiológico de fibrosis pulmonar de etiología desconocida se inicia tratamiento con prednisona a dosis de 1 mg/kg al día, reduciéndose la dosis posteriormente a 15 mg/día como tratamiento de mantenimiento, dosis con la que se mantiene estable hasta el momento. Ha presentado en dos ocasiones cuadros concomitantes de infección respiratoria, que fueron tratados con antibióticos habituales con buena respuesta, necesitando en uno de ellos tratamiento domiciliario con oxígeno, que actualmente no está indicado.
La fibrosis pulmonar idiopática o alveolitis fibrosante criptogenética es una enfermedad inflamatoria fibrosante progresiva del parénquima pulmonar, de aparición entre los 40 y 50 años, aunque existe amplia variación en la edad de inicio, que se caracteriza clínicamente por disnea lentamente progresiva, acropaquias y alteración restrictiva de la función pulmonar con mal intercambio gaseoso, y radiológicamente por afectación intersticial difusa. Realmente se piensa que esta entidad no es sino un conjunto heterogéneo de enfermedades con diferentes patrones histológicos, curso clínico, respuesta al tr atamiento y pronóstico, en cuya génesis aparecen implicadas sustancias mediadoras de la inflamación (como el factor beta transformador de crecimiento, el factor de necrosis tumoral alfa o la endotelina 1 o IL-8) y antioxidantes, no descartándose la influencia de otros factores como virus u hormonas.
El diagnóstico debe ser de exclusión, descartándose enfermedades intersticiales de etiología conocida, como la secundaria a fármacos (citostáticos como bleomicina, busulfano, metotrexato o paclitaxel, antibióticos como la nitrofurantoína, antiarrítmicos como la amiodarona, sulfasalazina, sales de oro, penicilamina, algunos antidepresivos como imipramina, dotiepina o mianserina), neumoconiosis (silicosis, asbestosis y minería de carbón), alveolitis alérgica extrínseca, inhalación de paraquat, fibras sintéticas o gases (oxígeno, cloro o fosfeno), radioterapia y distrés respiratorio del adulto; y descartándose también otras enfermedades intersticiales de etiología desconocida, como las colagenosis, la neumonía intersticial linfoide, la sarcoidosis o la amiloidosis, la histiocitosis X, facomatosis y otras enfermedades hereditarias, linfangioleiomiomatosis, proteinosis alveolar, hepatopatías (cirrosis biliar primaria, hepatitis crónica activa) y enfermedades inflamatorias intestinales.
El pronóstico dependerá en buena medida de los hallazgos en la TAC de alta resolución, que ha demostrado la mayor correlación con la supervivencia a largo plazo, así como del estudio de función pulmonar y el grado de restricción observado. Algunos estudios sugieren la posible utilidad como marcador de actividad de los niveles séricos de interleucina 8 (IL-8) en el futuro.
La utilidad del lavado broncoalveolar es relativa, añadiendo algún dato más para la tipificación de la enfermedad.
En procesos activos se puede evaluar la actividad inflamatoria mediante la gammagrafía con galio-67, aunque desde el punto de vista práctico es de dudosa utilidad siquiera para valorar la evolución de la enfermedad.
Es conveniente la realización de biopsia pulmonar transbronquial para la tipificación en los casos en los que el estado clínico del paciente y el curso de la enfermedad puedan hacer sospechar que ésta puede ser beneficiosa desde el punto de vista terapéutico o pronóstico (paciente joven, curso rápido y agresivo). El rendimiento de este tipo de biopsia es similar al de la biopsia pulmonar abierta.
El pronóstico de la enfermedad es en general malo, con una supervivencia media de 2,9 años (entre tres y seis) y una reducción de la expectativa de vida de unos siete años. En la fibrosis pulmonar idiopática existe un riesgo aumentado de cáncer de pulmón, siendo el aumento marcado de los niveles de CA19-9 un indicador de mal pronóstico por sí solo, en relación con algunos casos de progresión rápida de la enfermedad.
El tratamiento empleado ha utilizado de forma más o menos empírica varios agentes antiinflamatorios, existiendo mayor experiencia con prednisona, aunque la respuesta parece ser errática e impredecible, lo que parece corresponderse con la naturaleza heterogénea de la enfermedad. Se ha llegado a decir con respecto a las terapias empleadas que cuando no se sabe a dónde se quiere llegar, todos los caminos parecen ser buenos. Estudios realizados con tratamientos basados en ciclofosfamida en pulsos, colchicina, ciclosporina, azatioprina, o D-penicilamina, respectivamente, no han demostrado beneficios o ventajas frente al tradicional tratamiento con prednisona, aunque algún estudio sugiere que en ciertos casos el curso de la enfermedad no se modifica en absoluto con ninguno. Se abona el uso de N-acetil cisteína como antioxidante, que puede ayudar a mantener la inmunosupresión en utilización coadyuvante. El trasplante de pulmón es una alternativa válida para aquellos pacientes con función muy alterada, no observándose grandes diferencias en los resultados con respecto al trasplante en pacientes con obstrucción crónica al flujo aéreo. Nuevos antifibróticos como la halofuginona o pirfenidona, y fármacos como el captopril o la lovastatina (que han demostrado acción antifibrótica in vitro), pueden suponer una alternativa en el futuro, aunque aún es pronto para establecer su utilidad.