Sneddon describió en 1965 la asociación de lesiones cerebrovasculares y livedo reticularis idiopática1. Las lesiones cerebrales que fueron inicialmente descritas eran déficit de tipo motor, afasia y déficit visuales. Las lesiones cutáneas descritas son las características de livedo reticularis racemosa. Se trata de una entidad clínica de patogenia poco conocida y cuyo trastorno anatomopatológico es una arteriopatía no inflamatoria que afecta a vasos de mediano calibre.
En los últimos años se han publicado diversas series de pacientes con síndrome de Sneddon que permiten una mejor definición clínica y patogénica, así como una aproximación diagnóstica y terapéutica más adecuada.
Etiopatogenia
La etiopatogenia del síndrome de Sneddon es poco conocida. Algunos autores sugieren la existencia de un patrón de herencia autosómico dominante, así en la serie publicada por Rebollo et al2 en tres de los ocho pacientes se cumple este patrón hereditario. De la serie
de ocho pacientes de Sempere et al3, dos de ellos presentan historia familiar de livedo reticularis y lesiones cerebrovasculares con patrón sugerente de herencia autosómica dominante. De todas formas no existen en la literatura médica estudios extensos sobre el papel etiopatogénico que puede tener la herencia en el síndrome de Sneddon.
Tampoco se ha podido establecer una relación definitiva entre el consumo de tabaco y el uso de anticonceptivos orales con el síndrome de Sneddon. Aunque sin una asociación clara, sí que existe una mayor incidencia de hipertensión arterial y valvulopatía mitral y aórtica en estos pacientes. Un 62% de los pacientes de Sempere et al presentan hipertensión arterial, y es un hallazgo documentado en la mayoría de series publicadas, con un perfil de hipertensión arterial moderada y de fácil control con dieta asódica y diuréticos.
Manifestaciones clínicas
Existe una clara prevalencia en el sexo femenino (7:1). La edad media de presentación es de 41-43 años, con edades entre 22 y 58 años según diferentes series. La livedo reticularis es el primer síntoma en la mayoría de pacientes y suele preceder en años a las primeras manifestaciones neurológicas.
Manifestaciones neurológicas
El accidente vascular cerebral es la manifestación neurológica más frecuente en el síndrome de Sneddon, siendo la afectación de la arteria cerebral media más frecuente que la de la arteria cerebral posterior.
Otras formas de expresión neurológica del síndrome de Sneddon son el accidente vascular transitorio, la crisis comicial y, en casos muy evolucionados, se ha descrito la demencia vascular. Algunos autores han descrito la cefalea y el vértigo como manifestaciones propias del síndrome de Sneddon y que suelen preceder a las manifestaciones típicamente cerebrovasculares. En la serie de Tourbah et al4 los síntomas más frecuentes son: déficit motor (73%), afasia/disartria (50%), cefalea/migraña (38%), déficit visuales (31%), demencia (27%), crisis comicial (19%), síntomas sensitivos (12%), trastornos oculomotores (12%), síndrome vestibular/cerebeloso (12%) y parálisis pseudobulbar (8%).
El mecanismo patogénico de las lesiones vasculares cerebrales no está claro y probablemente es múltiple. Se sabe que los vasos cerebrales están afectados por una hiperplasia intimal no inflamatoria. Además, en los enfermos que presentan anticuerpos anticardiolipina es probable que existan fenómenos trombóticos que participarían en la patogenia de estos eventos cerebrovasculares.
Manifestaciones cutáneas
La livedo reticularis, con afectación de extremidades inferiores, nalgas y tronco, es un signo constante y progresivo, y que suele ser en la mayoría de los pacientes el primer síntoma, que precede en años a la aparición de sintomatología neurológica. Es frecuente el patrón el livedo racemosa, descrita por Ehrmann en 1907, como en forma de ramas y círculos rotos (fig. 1).
Fig. 1. Lesiones cutáneas típicas de livedo reticularis que presenta un paciente con síndrome de Sneddon.
Otras manifestaciones
El fenómeno de Raynaud se ha descrito en un número importante de pacientes y se ha documentado en la mayoría de series clínicas.
Algunos autores como Francès et al5 han descrito que la afectación de vasos extracraneales y extracutáneos como los vasos digitales, las arterias coronarias, los vasos renales y las arterias retinianas.
Otro hallazgo, que es constante en la mayoría de pacientes, es la presencia de hipertensión arterial, con un patrón de hipertensión moderada-leve que para su control sólo precisa de dieta asódica a dosis bajas de diuréticos y la existencia de afectación valvular cardíaca.
Exploraciones complementarias
Laboratorio
El hemograma y la bioquímica no muestran alteraciones destacables. En los enfermos con anticuerps antifosfolípido es muy frecuente la presencia de trombocitopenia. Asimismo, en la mayoría de series de pacientes en los que se realiza estudio inmunológico, la determinación de factor reumatoide, anticuerpos antinucleares y anticuerpos anti-ADN son negativos.
Anticuerpos antifosfolipídicos
En algunos pacientes con síndrome de Sneddon se ha documentado la existencia de anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lúpico a títulos significativos. En la serie de Sempere et al en tres de ocho pacientes se hallaron anticuerpos antifosfolipídicos a títulos significativos, todos ellos con títulos positivos de anticuerpos anticardiolipina y sólo en uno de ellos tres con título positivo de anticoagulante lúpico.
La asociación de síndrome antifosfolípido y síndrome de Sneddon ha sido muy discutida en los últimos años y permanece sin aclarar. La mayoría de autores piensan que sólo representa un fenómeno asociado, y esto justificaría que no sea frecuente en estos pacientes la existencia de trombopenia o que no presenten serología luética falsamente positiva. Por otra parte algunos autores como Kalashinkova et al6 hallan una mayor incidencia de lesiones vasculares isquémicas y crisis comiciales en los pacientes con títulos significativos de anticuerpos antifosfolipídicos. De todas formas no se ha encontrado correlación entre las lesiones objetivadas por resonancia magnética y la existencia de anticuerpos antifosfolipídicos.
Tomografía computarizada y resonancia magnética
En la tomografía computarizada (TC) craneal se observan infartos isquémicos cerebrales, fundamentalmente en los territorios de ambas arterias cerebrales medias. En algunos pacientes, en un 25% en la serie publicada por Stockhamer et al7, la TC puede ser normal. En el seguimiento evolutivo de los pacientes con síndrome de Sneddon se puede observar, en la TC craneal, atrofia córtico-subcortical difusa.
La resonancia magnética nuclear (RMN) cerebral pone de manifiesto múltiples lesiones isquémicas, incluso en la mayoría de pacientes en que el estudio mediante TC es normal, y que se visualizan como hiperintensas en T2 e hipointensas en T1 (figs. 2A y B). Aunque inespecífica, la asociación de infartos córtico-subcorticales extensos con hiperintensidad de sustancia blanca en T2, que respeta ganglios basales y lesiones en el cerebelo, es sugestivo de síndrome de Sneddon4.
Fig. 2. A y B: Resonancia magnética cerebral en una paciente de 33 años con livedo reticularis en extremidades inferiores y nalgas, sin factores de riesgo cardiovascular ni antecedentes de trombosis o abortos, que consulta por hemiplejia facio-braquio-crural izquierda con
tomografía craneal, dentro de las seis primeras horas, normal. Se pueden obervar diversos infartos lacunares en territorio de la arteria
cerebral media derecha e izquierda.
Arteriografía cerebral
En aquellos pacientes con síndrome de Sneddon en los que se dispone de estudio angiográfico cerebral se ob serva un patrón de obstrucción y estenosis de los vasos cerebrales de mediano calibre, de todas maneras existe un número importante de pacientes en que el estudio angiográfico cerebral es normal.
El estudio mediante ecografía Doppler de los vasos extracerebrales es siempre normal8.
El estudio angiográfico capilar muestra un patrón de estenosis e irregularidades luminales de las arterias digitales con zonas de obstrucción total.
Biopsia cutánea
El estudio histológico cutáneo puede ser normal, aunque cabe esperar los cambios histológicos propios de la livedo reticularis.
El estudio biópsico de la arteria digital puede mostrar hiperplasia de la íntima con proliferación fibroelástica con un pequeño número de células musculares intimales; en ninguno de los casos se han encontrado signos de vasculitis.
Tratamiento
No existen en la literatura médica series comparativas de los diferentes tratamientos utilizados en el síndrome de Sneddon, aunque existe coincidencia en la seguridad del tratamiento con antiagregantes plaquetarios (aspirina), especialmente en aquellos pacientes con síndrome antifosfolípido negativo. El pronóstico a medio plazo con tratamiento antiagregante es bueno. No existen estudios prospectivos a largo plazo. No existe experiencia documentada en la utilización de otros antiagregantes como la ticlopidina o clopidogrel.
En aquellos pacientes con anticuerpos antifosfolípido positivos la recurrencia de accidentes vasculares cerebrales por año se estima en un 0,5 si se emplea tratamiento antiagregante, mientras que si el tratamiento empleado son anticoagulantes (international normalized ratio [INR] > 3) la recurrencia es sólo del 0,06, por lo que en la prevención secundaria de trombosis en pacientes con anticuerpos antifosfolipídicos la anticoagulación es más efectiva que la antiagregación.
La utilización de fármacos inmunosupresores o glucocorticoides no ha mostrado su eficacia.