la componente subjetiva referida por el paciente es muy elevada. De etiología múltiple y no siempre conocida, su tratamiento requiere una exploración dirigida a encontrar cualquier causa que haga del estreñimiento un síntoma secundario. El empleo de medidas higienicodietéticas con incremento en el aporte de fibra en la dieta se postula como la medida inicial a instaurar, cuya alternativa es empleo de laxantes. Sin embargo, se debe tener en cuenta que la eficacia demostrada de estas intervenciones
es muy moderada.
El estreñimiento es un síntoma, más que una enfermedad, y probablemente el más frecuente de la patología digestiva. En los países occidentales, el 90% de la población tiene entre 3 deposiciones diarias y 3 semanales; se interpreta como estreñimiento una frecuencia de deposición inferior a ésta. Sin embargo, debe también considerarse la existencia de estreñimiento cuando el paciente exprese esfuerzo o dificultad para la defecación1. Si bien muchas veces puede ser una sobrestimación del paciente ante una variante de la normalidad, ciertamente es un motivo frecuente de consulta. Se sabe que afecta más a mujeres que a varones, con una proporción de 3:1, y su prevalencia se incrementa con la edad, alcanzando el 20% en ancianos2-4. Sin embargo, y a pesar de esta notable prevalencia, llama la atención la escasez de ensayos clínicos o revisiones sistemáticas llevadas a cabo sobre las potenciales opciones terapéuticas al respecto. El presente artículo trata de establecer una aproximación práctica al abordaje diagnóstico y terapéutico del estreñimiento desde la perspectiva de la atención primaria de salud.
Etiología
La causa puede residir tanto en la disfunción funcional del suelo pélvico (45-60%) como en el tránsito intestinal enlentecido (25-40%) o, más raramente, en una mezcla de ambos (5%), e incluso en ocasiones (8%) no puede objetivarse ninguna causa5,6.
Se han señalado los siguientes factores de riesgo2: inactividad, dietas de bajo contenido calórico; ingresos y nivel educativo bajos, así como un número elevado de medicamentos consumidos (más que el perfil concreto de efectos secundarios o colaterales de cada uno).
Existen enfermedades asociadas, entre ellas destacan: diabetes mellitus; enfermedad de Parkinson y en general, e indirectamente, aquellas enfermedades que supongan una inmovilización.
Abordaje diagnóstico
Anamnesis7
Dirigida a averiguar los siguientes datos: gravedad del cuadro, esfuerzo a la defecación, tiempo de evolución; sensación de defecación incompleta; dolor a la defecación; número de deposiciones por semana; dieta/medicamentos astringentes, y el empleo anterior de laxantes o la realización de maniobras extractoras.
Exploración física5,8,9
La exploración abdominal, encaminada a detectar masas, timpanismos, ruidos intestinales u otros, debe dirigirse a encontrar cualquier causa que haga del estreñimiento un síntoma secundario.
Tacto rectal
Unido a la exploración perineal (para detectar la existencia de hemorroides o fisuras que pudieran condicionar una defecación dolorosa o de gran esfuerzo) tiene valor en el hallazgo de heces en la ampolla rectal. Su escaso valor predictivo le resta trascendencia en la evaluación del tono del esfínter anal.
Exámenes complementarios
Deben incluirse los siguientes:
Radiografía simple de abdomen. En principio no es recomendable su utilización, excepto si aparecen dos o más de los siguientes síntomas: distensión abdominal, ruidos intestinales aumentados, cambios recientes en el ritmo intestinal, cirugía abdominal previa, presentación en personas mayores de 50 años y vómitos.
Valoración de ansiedad/depresión. En pacientes con un cuadro agudo puede ser de utilidad dicha valoración, pues la presencia de ansiedad y/o depresión empeora el pronóstico del estreñimiento (incluso tras intervenciones quirúrgicas).
Diagnóstico
Operativamente, sobre todo con fines de investigación, se han definido los llamados Criterios de Roma2 de los que el paciente debe cumplir al menos dos de los siguientes: esfuerzo en la defecación al menos el 25% de las veces, heces duras al menos el 25% de las veces, sensación de evacuación incompleta al menos el 25% de las veces, dos o menos deposiciones por semana.
Sin embargo, el «esfuerzo» para la defecación está presente en la mayoría de los pacientes, sea cual fuere la causa de su estreñimiento6. Los estudios electrofisiológicos y los cuestionarios son de escasa utilidad10,11. (Para determinar el tipo de estreñimiento, véase algoritmo diagnóstico-terapéutico.)
Tratamiento
La evidencia que rodea a los laxantes es muy limitada. La eficacia demostrada tanto de la fibra como de los laxantes no va más allá de aumentar en 1,4 el número de deposiciones por semana. Las revisiones sistemáticas publicadas3,12-14 han sido incapaces de encontrar diferencias de efectividad comparada entre los distintos grupos de laxantes (tablas 1 y 2).
Una vez realizado el abordaje diagnóstico, el esquema terapéutico debe basarse en el buen juicio clínico. Una aproximación de las recomendaciones a seguir sería2,4-6,15-18:
1. Eliminación de las causas obvias.
2. Dado que la inmovilidad se ha constatado como favorecedora del estreñimiento, probablemente deba recomendarse el ejercicio leve-moderado o al menos evitar dicha inmovilidad como parte del abordaje terapéutico.
3. Puede recomendarse un consumo en la dieta de 15 a 30 g diarios de fibra (tabla 3). Es importante asegurar un consumo suficiente de líquidos acompañando a la fibra (1,5-2 l/día); de tal modo que no debe recomendarse ésta si no es posible asegurar dicho aporte.
4. En caso de no tolerar la fibra, los laxantes incrementadores de bolo tienen el mismo efecto, siendo también necesaria la recomendación de la ingestión de líquido.
5. Es importante hacer un abordaje terapéutico según el perfil de los pacientes, pues condiciona el resultado, ya que únicamente el 20% de los trastornos de la defecación y un 35% de los de tránsito intestinal lento responderán a la fibra.
6. Los laxantes osmóticos, como la lactulosa o el lactitol, deben emplearse únicamente cuando las alternativas anteriores hayan fracasado, y demuestren una clara mejoría. La lactulosa parece tener un techo en su efecto con 20 g (30 ml) diarios, de manera que dosis mayores no aumentan su eficacia.
7. La utilización de laxantes emolientes y lubrificantes suponen una alternativa en situaciones clínicas concretas (IAM, ACV, fisuras, hemorroides...) cuando la dieta o los incrementadores de bolo no son capaces de evitar esfuerzos en la defecación.
8. El empleo de laxantes estimulantes deberá restringirse a situaciones refractarias cuando se precisa una acción enérgica, siempre durante cortos períodos.
9. La cisaprida, administrada de manera continuada y a dosis cercanas a la máxima, ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del estreñimiento, si bien su perfil de seguridad no permite esta indicación, situación por la que se desaconseja su empleo.
10. La colchicina, que produce un aumento de la motilidad intestinal por estimulación neurogénica, ha demostrado también su eficacia en tratamientos de pacientes discapacitados, con una experiencia de uso de 8 semanas, sin complicaciones.
Situaciones especiales
Pediatría15,19-22
La aproximación general al tratamiento de este síntoma en pediatría incluye los siguientes pasos: determinar si hay impactación fecal, tratarla si existe, iniciar el tratamiento y realizar educación sanitaria.
Desimpactación
En aquellas situaciones de estreñimiento crónico, previo al inicio del tratamiento con laxantes, es preciso realizar una evacuación del colon administrando medicación por vía oral y/o rectal, no existiendo diferencias claras de eficacia entre una u otra vía. Un laxante salino, asociado o no a un aceite mineral, a dosis elevadas puede ser una opción, si bien otras alternativas a dosis altas podrían ser también efectivas.
Tratamiento del estreñimiento
Modificación de hábitos dietéticos. Favorecer una dieta infantil equilibrada rica en cereales integrales, frutas y verduras, incrementando el contenido de alimentos ricos en fibra y líquido (zumos de frutas...). Evitar un consumo excesivo de leche, más de 750 ml diarios, así como de alimentos ricos en azúcares simples.
Educación sanitaria. Refuerzo positivo dirigido a los padres desmitificando el problema. Reentrenamiento intestinal del niño, facilitando el acto de acudir al retrete después de cada comida, sentado con los pies apoyados, durante al menos 10 min.
Medidas adicionales. En aquellas situaciones con falta de respuesta a las medidas iniciales puede ser preciso iniciar tratamiento con un laxante. Ante la falta de pruebas que demuestren cuál es la alternativa de elección, se podría recomendar iniciar un tratamiento con un incrementador de bolo (salvado, ispagula, metilcelulosa), un osmótico (lactulosa, lactitol) o un emoliente lubrificante (docusato). Existe controversia sobre la utilización de aceite de parafina como laxante inicial en pediatría. Asimismo, su empleo está contraindicado en niños menores de 3 años.
Ante la falta de eficacia, la alternativa sería el empleo de un laxante estimulante durante cortos períodos, o bien la asociación de distintos laxantes. El tratamiento a base de enemas durante un tiempo variable ha demostrado su eficacia en la reeducación intestinal en niños.
La duración del tratamiento con laxantes en pacientes pediátricos se puede prolongar durante varios meses, hasta incluso un año de duración, con el objetivo de prevenir recurrencias.
Embarazo15,23
Durante la gestación la medida inicial recomendada, que ha demostrado incrementar la frecuencia de deposiciones y mejorar la consistencia de las heces, es el incremento de la dieta en alimentos ricos en fibra, como el salvado y los derivados del trigo. Asimismo, se recomienda asociar al incremento de fibra una ingestión adecuada de líquidos y la realización de ejercicio cuando sea posible.
Cuando estas medidas fallan, el empleo de laxantes durante cortos períodos puede ser útil. Si bien no existe consenso sobre cuál es el más aconsejado, los laxantes incrementadores de bolo podrían utilizarse inicialmente, dado su perfil favorable beneficio/riesgo en esta situación. Como alternativa, en aquellas situaciones refractarias, podrían emplearse laxantes estimulantes (sen y derivados) durante cortos períodos
cuya efectividad en esta situación ha sido demostrada.
Enfermos terminales24,25
El estreñimiento crónico se observa en el 40-70% de los pacientes en tratamiento con morfina. Esta sintomatología puede verse agravada por distintos y variados factores: unos inespecíficos, como inmovilidad, baja ingestión de líquidos y de fibra en la dieta, así como por otros más específicos, como la presencia de tumores, hipercalcemia, depresión, trastornos neurológicos...
Ante la falta de datos sobre la eficacia comparativa que demuestren la superioridad de un laxante sobre otro en esta situación clínica, la selección se basa en recomendaciones de grupos de expertos efectuadas en función de la experiencia personal y observaciones clínicas:
Todo paciente que reciba opioides debe ser tratado de manera preventiva con laxantes, es decir, se deberá comenzar el tratamiento de forma combinada.
Debe asegurarse, siempre que sea posible, la movilidad suficiente y la ingestión adecuada de líquidos.
Se recomienda asociar un laxante estimulante (sen, etc.) con un emoliente o lubrificante (docusato, etc.), ya que estos últimos por sí solos no son suficientes en la mayoría de las ocasiones.
Como alternativa al docusato, algunos autores recomiendan la utilización de lactulosa, aunque su uso está limitado por la distensión abdominal que produce.
Ante el fracaso de estas medidas se deberá valorar el empleo de enemas, así como la evacuación manual del recto.
Impactación fecal26,27
Definida como una masa de heces inmóvil en el sigmoides o recto, es más frecuente en ancianos, sobre todo inmovilizados. Puede sospecharse en personas con antecedente de estreñimiento o riesgo del mismo, en los que aparece un despeño diarreico. Además, en ancianos puede ocasionar fiebre, síntomas de abdomen agudo o cuadros confusionales.
El tratamiento consiste en la desimpactación manual o mediante enemas de agua caliente, suero salino o aceite mineral. Éste puede aplicarse por vía oral si no hay riesgo de aspiración. La utilización de soluciones salinas con polietilenglicol (PEG) ha demostrado una eficacia muy superior al placebo, en pautas de 1 l diario, y una duración de hasta 20 días.
Conclusiones
El estreñimiento es un síntoma asociado a distintos perfiles clínicos que condicionan la respuesta terapéutica.
La medida inicial en el tratamiento del estreñimiento se basa en el incremento de la fibra en la dieta asociado a una cantidad suficiente de líquidos. Sin embargo, pocos pacientes responderán a esta medida.
El empleo de laxantes incrementadores de bolo supone una alternativa a la dieta, sobre todo cuando la fibra de la alimentación no se tolera. En cualquier caso, la mejora terapéutica es modesta, pues estas medidas aumentarán el número de deposiciones en algo más de una por semana.
Los datos disponibles referentes a las diferencias de efectividad entre los distintos laxantes son muy escasos, por lo que la utilización de unos u otros debe ser valorada en el contexto de la situación clínica.
En la figura 1 se resume en forma de algoritmo el tratamiento del paciente con estreñimiento.
Fig. 1. Algoritmo diagnóstico-terapéutico del estreñimiento.