El estudio de la hiperplasia benigna de próstata debe incluir: a) una valoración sintomática, para la cual utilizamos el índice IPSS; b) una medición del flujo miccional; c) una valoración del tamaño prostático mediante ecografía y/o tacto rectal, y d) no podemos olvidar la necesidad de descartar la presencia de un carcinoma, para lo cual añadiremos al estudio la determinación de PSA sérico.
Una vez completado el estudio podemos catalogar al paciente dentro de unos grados de prostatismo, lo que permite establecer unas guías terapéuticas aplicables a la gran mayoría de enfermos, sin olvidar nunca que la decisión de tratamiento última se hará de forma individualizada para cada enfermo según su estado general y edad. Ante un prostatismo leve la abstención terapéutica sería lo ideal, mientras que ante un prostatismo grave lo sería la intervención quirúrgica. En los prostatismos moderados es donde se abre mayor número de posibilidades, pero sin duda son los tratamientos farmacológicos los que resultan de elección.
El concepto de hiperplasia benigna de próstata (HBP) ha sido introducido en nuestro medio recientemente, dejando apartados otros términos como el ampliamente utilizado adenoma de próstata. No se trata sólo de un cambio de nomenclatura, sino que esconde un concepto integrador de las tres vertientes desde las que puede ser contemplada la enfermedad prostática más común, que puede llegar a afectar hasta un 40% de los varones mayores de 50 años.
Epidemiología
La HBP es el tumor benigno más frecuente en el varón mayor de 50 años. Así, representa la segunda causa de ingreso para intervención quirúrgica y la primera causa de visita ambulatoria en términos de urología hospitalaria. Ello ha incrementado el gasto económico que supone tanto en tratamiento médico como quirúrgico. A pesar de ser una enfermedad importante y una entidad nosológica de la que ya existía cirugía hace varios siglos, no es hasta 1991 cuando aparece el primer estudio poblacional sobre esta enfermedad.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) en la primera Consulta Internacional sobre Hiperplasia Benigna de Próstata recomendó la realización de estudios epidemiológicos, no sólo para conocer el impacto poblacional de la enfermedad, sino también para la identificación de individuos y estudiar su evolución en el tiempo y así establecer la historia natural de la enfermedad. Con tales estudios podrían igualmente establecerse unos valores de normalidad de las pruebas diagnósticas utilizadas que resulten en unos valores de referencia para el estudio del síndrome prostático en cuanto a síntomas, tamaños prostáticos y valores de flujo urinario.
La prevalencia de síntomas prostáticos, flujos urinarios obstructivos y aumento del tamaño prostático se incrementa claramente con la edad. El impacto y trascendencia de la HBP en la última década, no sólo en su aspecto clínico sino también en el socioeconómico, es el fiel reflejo de la prevalencia creciente de la enfermedad, hecho que va ligado a la condición de esta patología de depender de la edad y a la tendencia actual de aumento de la esperanza de vida.
El conocimiento y difusión del problema a través de una mejor educación sanitaria, junto a la exigencia del paciente de una mayor calidad de vida, han actuado de forma sinérgica para aumentar la proporción de hombres que requieren tratamiento y asistencia médica para resolver la sintomatología prostática. En España hay más de cinco millones de hombres mayores de 50 años y, por tanto, susceptibles de padecer alteraciones prostáticas, con lo cual es evidente prever que la HBP es uno de los primeros problemas sanitarios del país.
Clínica
La HBP se caracteriza por la presencia de un crecimiento prostático que condiciona una sintomatología urinaria, siempre en presencia de una obstrucción del flujo urinario (fig. 1).
Fig. 1. La hiperplasia benigna de próstata se caracteriza por un aumento del volumen prostático, sintomatología miccional y un flujo urinario obstructivo. HBP: hiperplasia benigna de próstata.
Sintomatología urinaria
Los síntomas prostáticos deben agruparse en dos categorías: síntomas obstructivos y síntomas irritativos (tabla 1). Los síntomas obstructivos son los atribuibles a la dificultad mecánica que opone la próstata al flujo urinario y, por tanto, totalmente solucionables una vez resuelta la obstrucción prostática. Los síntomas irritativos tales como la nicturia, polaquiuria diurna, imperiosidad e incluso incontinencia son de más difícil interpretación fisiopatológica, aunque existe el consenso de que son secundarios a la hipertrofia que se produce en el detrusor ante la presencia de una obstrucción infravesical. Dicha hipertrofia produciría por una parte una disminución de la elasticidad y, por tanto, de la capacidad de distensión vesical, y por otra parte la aparición de una inestabilidad vesical. La sintomatología irritativa es la más difícil de erradicar a pesar de que hagamos desaparecer el proceso obstructivo que la provocó, especialmente si el mismo lleva años de evolución.
A pesar de que el urólogo con experiencia es capaz de establecer cuándo estos síntomas prostáticos son de una intensidad importante y, por tanto, tributarios de tratamiento quirúrgico, se hace necesario utilizar un sistema de valoración de la sintomatología lo más objetivo posible que permita establecer distintas categorías de intensidad. Es necesaria la utilización de un índice o baremo de sintomatología universal de manera que podamos interpretar y utilizar las aportaciones científicas de los diferentes grupos en nuestra propia práctica. En el momento actual el baremo más difundido mundialmente es la autoevaluación sintomatológica del paciente propuesta por la Asociación Americana de Urología1.
El baremo IPSS consta de siete preguntas que se refieren tanto a los síntomas obstructivos como irritativos y que son puntuados por parte del paciente de 0 a 5, de manera que al final de la evaluación se obtiene una puntuación que puede ir de 0 a 35. Se clasifica la sintomatología prostática como leve si la puntuación obtenida está entre 0 y 7, moderada entre 8 y 18 y severa entre 19 y 35 (tabla 2).
Obstrucción del flujo urinario
Para padecer una HBP es necesaria la presencia de una obstrucción del flujo urinario. Por tanto, es necesario definir cuál es un flujo urinario normal y qué prueba es la que mejor valora dicho flujo urinario.
Con la edad se produce una disminución fisiológica del flujo urinario aun en ausencia de HBP, por lo que es necesario interpretar con reserva los estudios de flujo en pacientes ancianos y en caso necesario utilizar las tablas de flujos normales según edad2.
La prueba que mejor diagnostica la presencia de una obstrucción del flujo urinario es un estudio cistomanométrico con obtención de curvas de flujo-presión. Así se debe constatar una disminución del flujo urinario acompañado de un aumento de la presión de contracción del detrusor. No obstante, ésta es una prueba diagnóstica invasiva y a todas luces innecesaria en la gran mayoría de enfermos prostáticos.
La prueba que ha demostrado la mayor rentabilidad para determinar la presencia de una obstrucción del flujo urinario es la flujometría miccional, y dentro de ella el parámetro más valorable es el flujo máximo (Qmáx). Según Hald (1989)3 podemos catalogar la obstrucción de leve cuando el Qmáx se encuentra entre 15 ml/sg y 20 ml/sg, de moderada si está entre 10 ml/sg y 15 ml/sg y severa cuando el Qmáx es menor de 10 ml/sg (tabla 3). En nuestra opinión la práctica de estudios urodinámicos más complejos debería reservarse para aquellos enfermos en los que existe una discordancia entre sintomatología y grado de obstrucción o ante la presencia de cualquier tipo de trastorno que pueda afectar la capacidad de contracción vesical. Habrá que ser especialmente cuidadosos con los enfermos diabéticos y aquellos que se encuentran en tratamiento con psicotropos.
Debemos ser prudentes al valorar los resultados de cualquier estudio urodinámico y entre ellos la flujometría, ya que en algunos pacientes no remeda una micción normal, ya sea por encontrarse en un medio extraño o por tener la vejiga sobredistendida, al retener el paciente la micción antes de poder realizar la prueba (exigimos un volumen mínimo de 150 ml para poder valorar el Qmáx). Consideramos como válido el resultado obtenido una vez que el paciente nos confirma que la micción que ha realizado es la habitual, en caso contrario repetiremos el estudio.
Evaluación del tamaño prostático
Para diagnosticar una HBP es menester que exista un aumento del tamaño prostático y por otra parte el conocimiento de este tamaño es importante a la hora de decidir el tratamiento médico a emplear o, en su caso, el tipo de técnica quirúrgica.
Junto al cambio de concepto de la HBP en la década pasada varía también la forma de evaluar el tamaño prostático. A principios de los ochenta la valoración se realizaba mediante el tacto rectal y la cistoscopia para la medición de la distancia cuello-veru montanum. En 1986 Roëhrbon et al establecen la superioridad de la ecografía sobre los procedimientos previos, de manera que ésta se ha introducido en el estudio rutinario del volumen prostático.
La ecografía permite establecer distintos patrones de estructura prostática según su ecogenicidad (homogénea, heterogénea) e incluso ubicar los cambios de ecogenicidad en las diferentes áreas prostáticas y ser capaz de definir a costa de qué área se produce el crecimiento prostático. Así en la HBP se aprecia un crecimiento fundamentalmente a expensas del área transicional y central de la próstata. La presencia de cambios de ecogenicidad en las áreas periférica o transicional hace necesaria la práctica de una biopsia en dichas áreas.
Tanto la ecografía abdominal como transrectal pueden evaluar correctamente el tamaño prostático, si bien la primera tiene mayor tendencia a la sobreestimación. En el momento de decidir qué tipo de ecografía practicar será importante considerar el índice de sospecha de un cáncer de próstata oculto, establecido según criterio clínico por tacto rectal o bien por presencia de niveles séricos de PSA mayores de 4 ng/ml, ya que en caso de considerar la posibilidad de un cáncer prostático debemos realizar ecografía transrectal para poder practicar biopsias prostáticas ecodirigidas.
Descartar la presencia de un cáncer oculto
En el estudio de un enfermo prostático no sólo debemos valorar los tres componentes de la HBP: sintomatología, obstrucción del flujo urinario y crecimiento de la glándula, sino que debemos descartar la presencia de un cáncer de próstata oculto.
Tradicionalmente, su diagnóstico ha recaído en la práctica del tacto rectal con la búsqueda de zonas induradas sugestivas de neoplasia. Actualmente es sabido que tan sólo un tercio de las neoplasias localizadas se puede diagnosticar mediante el tacto rectal. Este dato es conocido desde que se practican de forma sistemática ecografías prostáticas y se determinan niveles séricos de PSA.
Por todo ello es necesario practicar la exploración digital rectal y la ecografía prostática, con el objetivo de detectar alteraciones de la ecogenicidad fundamentalmente en las áreas periférica y transicional de la próstata y determinar el nivel sérico de PSA. Los dos primeros, tal y como hemos visto previamente, son realizados en el estudio del tamaño de la HBP, por lo que el único parámetro nuevo a evaluar es la determinación de PSA.
Podemos concluir que ante un tacto rectal de próstata normal y una ecografía homogénea, si el PSA sérico es menor de 4 ng/ml la posibilidad de encontrar un carcinoma oculto es menor de un 2% (Prestgiacomo y Stamey, 1997)4. Existen más dudas a la hora de decidir la necesidad de biopsiar por sextantes la próstata ante niveles de PSA entre 4 ng/ml y 10 ng/ml. En la opinión de algunos, entre los que nos encontramos, sería necesario biopsiar todas estas próstatas, ya que la posibilidadde encontrar un cáncer oculto es alrededor del 26%, y por otra parte es en estas cifras donde vamos a encontrar más tumores localizados y, por tanto, potencialmente curables. En opinión de otros (fig. 2), en estos niveles de PSA, dado el alto porcentaje de biopsias negativas que vamos a encontrar, sería necesario utilizar otro parámetro con objeto de mejorar el valor predictivo de la biopsia en niveles de PSA entre 4 ng/ml y 10 ng/ml. Parámetros como la densidad de PSA o la velocidad de PSA no han resultado todo lo útiles que prometían ser. Actualmente el que más esperanzas despierta es el índice PSA libre/PSA total, de manera que cuanto menor sea éste índice mayor posibilidad de encontrar un cáncer oculto en las biopsias aleatorias de la próstata. La controversia al considerar este índice aparece al intentar establecer el nivel de corte. Cuanto más bajo se establezca más cánceres dejamos sin diagnosticar, mientras que cuanto más alto, más biopsias negativas se obtendrán. Actualmente existe la tendencia a fijarlo en torno al 20%, que evitaría un 44% de las biopsias, aunque a costa de no diagnosticar un 10% de los tumores.
Fig. 2. Indicaciones de la ecografía transuretral (TR) y biopsias.
En el caso de un tacto rectal sospechoso, alteraciones de la ecogeneicidad o niveles de PSA mayores de 10 ng/ml (56% de biopsias positivas) no hay duda de la necesidad de practicar biopsias prostáticas ecodirigidas.
Tratamiento médico de la HBP
La HBP causa un aumento de la glándula prostática, con la consiguiente obstrucción al flujo urinario y presencia de sintomatología urinaria. La reducción del tamaño prostático se ha considerado durante mucho tiempo la clave en el tratamiento de la HBP; no obstante, la correlación entre el diámetro prostático y la obstrucción al flujo urinario y sintomatología urinaria es pobre5; de hecho la obstrucción al flujo no es únicamente resultado de la compresión mecánica estática ejercida por el aumento de tamaño prostático, sino que implica un componente dinámico: el control simpático de la contracción del músculo liso del estroma prostático.
A pesar de que los síntomas obstructivos son comúnmente considerados como patognomónicos de la HBP sintomática y de que el primer objetivo del urólogo es precisamente aumentar la tasa de flujo máximo urinario, no es la patología obstructiva la que más preocupa al paciente, sino que éste considera mucho más importante la sintomatología de tipo irritativo, ya que es esta última la que influye más directamente en su calidad de vida6.
En el tratamiento de la HBP deben tenerse en cuenta factores tan diversos como la eficacia, entendiéndola como mejora de la tasa de flujo urinario; la mejora de la calidad de vida, y el coste sanitario. En el momento actual el tratamiento médico nos permite el tratamiento de HBP sintomáticas leves y moderadas. Existen tres tipos de agentes farmacológicos para el tratamiento de la HBP: fitoterapia, inhibidores de la 5*-reductasa y los antagonistas *-adrenérgicos. Los dos últimos se han considerado como agentes terapéuticos de la HBP según criterio del International Consensuson BPH (1995).
Fitoterapia
Se trata de preparados de hierbas naturales a los que se les atribuye propiedades terapéuticas, si bien el preciso mecanismo de acción resulta todavía motivo de controversia. El único agente fitoterápico que ha demostrado eficacia al compararlo con un placebo ha sido el ß-sitosterol, el cual ha demostrado en dos estudios que mejora la tasa de flujo y el índice de IPSS (Berges, 1995. The Lancet)7.
Inhibidor de la 5*-reductasa: finasteride
En su última acción disminuye la producción de testosterona, motivo por el cual frena el crecimiento prostático hormonodependiente; de hecho el finasteride disminuye el tamaño prostático en un 20%-30%. En diversos estudios comparativos con placebo se le atribuye una mejora del flujo urinario en 1,3 ml/sg-1,6 ml/sg, así como también se le atribuye una mejora del 15% en los índices de sintomatología urinaria8. No obstante, tiene gran repercusión sobre la función sexual, por su mecanismo de acción pasan meses antes de que se aprecien beneficios y disminuye en un 50% la tasa de PSA total en sangre, lo que dificultaría el despistaje de un carcinoma prostático oculto9. En estudios comparativos recientes con placebos y bloqueadores alfa el finasteride ha demostrado menor eficacia que estos últimos10, si bien estudios de réplica aseguran que es efectivo en próstatas superiores a los 40 g. Un metaanálisis de 4.222 hombres con HBP sintomática tratados durante dos años con finasteride en un estudio randomizado comparativo con placebo ha demostrado una reducción de la tasa de prostatectomías del 6,5% al 4,2% y una reducción de la incidencia de retención aguda de orina (RAO) del 2,7% al 1,1%11. No obstante, la RAO no es frecuente en la historia natural de la HBP y la mayoría de pacientes que caen en retención no habían consultado nunca previamente al urólogo, de tal forma que se ha calculado que la teórica prevención de la RAO con finasteride supondría un coste ocho veces superior al de la intervención de aquellos pacientes que caen en retención.
Antagonistas *-adrenérgicos
Los receptores *-adrenérgicos se concentran en la cápsula prostática y cuello vesical, promoviendo la contractibilidad del músculo liso; de esta forma los bloqueadores alfa son la única modalidad terapéutica que incide directamente en el componente dinámico de la obstrucción al flujo urinario.
El primer antagonista utilizado fue la fenoxibenzamina, un bloqueador *1-*2 que se desestimó como tratamiento de la HBP por la alta tasa de efectos secundarios. Dado que tales efectos secundarios eran debidos a la inhibición presináptica de los *2-receptores, los antagonistas de los receptores *1 fueron considerados como tratamiento de elección, lo cual se ve ratificado por el predomino de *1 adrenorreceptores en el músculo prostático12. Todos los bloqueadores *1 clínicamente probados (alfuzosina, doxazosina, prazosina, terazosina y tamsulosina) demuestran una actividad similar, mejorando el flujo urinario en un 15%-20% y disminuyendo los síntomas urinarios en un 20%-30%. Estos fármacos disminuyen la frecuencia urinaria, la disuria, nicturia, urgencia, intermitencia, goteo postmiccional y vaciado incompleto.
Para un mejor tratamiento, sobre todo en pacientes de edad avanzada, es muy importante disminuir la interactividad de los bloqueadores alfa con otros fármacos, sobre todo antihipertensivos. En esta línea, el subtipo bloqueador *1A selectivo (tamsulosina) demuestra menor interacción y, por tanto, menos efectos secundarios que otros bloqueadores alfa no selectivos. Ha demostrado una afinidad doce veces mayor por los receptores *1A prostáticos que por los aórticos, a diferencia del resto de bloqueadores alfa, que tanto actúan a nivel prostático como aórtico13. Esta condición y la demostración reciente de que el receptor *1 selectivo prostático es el receptor *1A han convertido a la tamsulosina en el bloqueador alfa más utilizado14.
Tratamiento quirúrgico de la HBP
La resección transuretral (RTU) de la próstata es el tratamiento quirúrgico más común de la HBP. Es un tratamiento eficaz, pero no perfecto. Aproximadamente un 20% de los pacientes intervenidos no se encuentran satisfechos con el resultado a largo plazo de la intervención. Las complicaciones incluyen un 70% de eyaculaciones retrógradas, impotencia en un 5%, infecciones urinarias postoperatorias en un 5% y un grado variable de incontinencia en un 3% de los pacientes, así como persistencia de la sintomatología en un porcentaje variable de enfermos según los criterios de selección15.
Por todo ello es preciso establecer indicación quirúrgica en aquellos enfermos en los que realmente vamos a mejorar la sintomatología. No se deben realizar intervenciones prematuras, pero por otra parte no debemos retrasar la intervención en enfermos con una obstrucción severa, en los cuales la progresión del deterioro del detrusor va a condicionar la persistencia de la sintomatología irritativa a pesar de haber solucionado la obstrucción prostática.
Existen una serie de indicaciones quirúrgicas absolutas como son la retención urinaria recurrente, la presencia de infecciones urinarias de repetición, el desarrollo de uropatía obstructiva del tracto urinario superior y la hematuria severa. No obstante, lo ideal sería intervenir a los pacientes con el objeto de mejorar la sintomatología y no con la intención de resolver las complicaciones que se establecen en estos estadios tardíos de la evolución de la HBP. Cualquier tratamiento empleado debe conseguir tanto mejorar la sintomatología como el flujo urinario.
Las terapias mínimamente invasivas (tabla 4) consiguen mejorar el flujo urinario hasta niveles de desobstrucción, aunque siempre por debajo de la obtenida mediante RTU o adenomectomía abierta. No obstante, constituyen una opción válida de tratamiento en aquellos pacientes con grave deterioro de su estado general a los que se intenta ofrecer una alternativa al sondaje permanente y en los que la cirugía convencional supondría un importante riesgo quirúrgico.
Indicación de tratamiento de la HBP
La decisión de utilizar un tratamiento u otro deberá realizarse de forma individualizada para cada paciente según su edad y factores de riesgo, aunque podemos establecer unas guías generales que serán de utilidad.
Los tratamientos médicos (inhibidores 5-alfa-reductasa y bloqueadores alfa-simpáticos) consiguen una mejoría de la sintomatología y una mejoría en el Qmáx que en la mayoría de enfermos sería menor de 2 ml/sg (a los que habría que restar el 0,5 ml/sg-1 ml/sg que mejora el placebo), por lo cual debemos ser extremadamente cautelosos en enfermos con grados de obstrucción importantes, ya que la mejora en 2 ml/sg del Qmáx nos seguirá manteniendo al enfermo en estado obstructivo y, por tanto, progresará el deterioro del detrusor y la sintomatología irritativa. Por otra parte, el tratamiento médico sería ideal para aquellos casos con importante sintomatología, pero con grados de obstrucción leves, especialmente una vez conocido que la HBP no siempre es un proceso progresivo.
Podríamos resumir en las diferentes pautas de tratamiento los diferentes grados de prostatismo tanto sintomatológico como obstructivo (tabla 5).
Ante un prostatismo leve (IPSS entre 0 y 7 y Qmáx entre 15 ml/sg y 20 ml/sg) la actitud más acertada probablemente sea la abstención terapéutica.
En los prostatismos moderados (IPSS entre 8 y 18 y Qmáx entre 10 ml y 15 ml) es donde existe una mayor variedad terapéutica para ofertar a los pacientes, pudiéndose adecuar cada opción terapéutica a las características individuales de cada uno de ellos. Se incluirían todas las posibilidades, desde el tratamiento médico hasta el quirúrgico, pasando por la cirugía mínimamente invasiva. Cuando el prostatismo es severo (IPSS entre 19 y 35 y Qmáx menor de 10 ml/sg) no debería utilizarse el tratamiento médico, salvo en el caso de tener que permanecer en lista de espera un largo período de tiempo. Así pues, utilizaremos tratamientos quirúrgicos mínimamente invasivos o no. Cuando el paciente está en retención urinaria con sonda permanente la cirugía convencional sería de elección y sólo en casos de gran deterioro del estado general podemos utilizar la cérvico-prostatotomía o la colocación de un endoprótesis prostática.