La disfunción masticatoria es la mayor causa de dolor no dental en la región orofacial y constituye un problema en aumento en los últimos años.
Son múltiples los factores que contribuyen a su aparición y el análisis de los mismos podría prevenir precozmente la presencia de un cuadro disfuncional. El diagnóstico precoz de la disfunción temporomandibular, dictado sobre todo por el dolor y la limitación funcional, posibilitaría la instauración del tratamiento lo antes posible para evitar que cuadros agudos se cronifiquen, mejorando así la calidad de vida del paciente.
El objetivo de este artículo sería presentar una idea clara de las diversas entidades clínicas, con sus posibilidades diagnósticas
y terapéuticas más actuales.
Los trastornos funcionales del sistema masticatorio fueron descritos por James Costen en 1934, quien popularizó el llamado «síndrome de Costen», sugiriendo que las alteraciones dentarias eran responsables de diversos síntomas referidos al oído (tinnitus, vértigo, otalgia, sensación de presión o taponamiento, etc.) debido a la pérdida de molares, provocando así que el cóndilo mandibular presionara sobre las estructuras vecinas.
A lo largo de los años las disfunciones craneomandibulares han recibido multitud de nombres: síndrome dolor disfunción, trastorno oclusomandibular, trastornos internos y externos de la articulación temporomandibular (ATM), trastornos craneomandibulares y por último el adoptado por la American Academy of Orofacial Pain (AAOP) en 1993 como «trastornos o desórdenes temporomandibulares», definidos como un término genérico que abarca numerosos problemas clínicos tanto de los músculos masticatorios como de las articulaciones temporomandibulares y sus estructuras asociadas o de ambos. Estas disfunciones son la mayor causa de dolor no dental en la región orofacial y constituyen un problema en aumento en los últimos años.
La AAOP incorpora todos los trastornos temporomandibulares (TTM) en la categoría 11 de la clasificación de cefaleas, neuralgias craneales y dolor facial de la International Headache Society (IHS) (tablas 1 y 2). Por ello, al ser entidades que se manifiestan con síntomas de diversas disciplinas: cefaleas, alteraciones óticas, trastornos musculares irradiados, debería justificarse cierta formación en esta materia en el primer nivel asistencial de Atención Primaria.
Anatomía funcional
La ATM es una articulación ginglimoartrodial formada por el cóndilo mandibular, el disco articular y el hueso temporal; este último, con la fosa mandibular o glenoidea, cóncava y la eminencia articular o cóndilo temporal por delante de ella y cuya inclinación dicta el camino del cóndilo mandibular en su trayectoria.
El disco articular divide a cada ATM en dos cavidades no comunicadas: superior e inferior, salvo perforación del disco. Este disco es un fibrocartílago, sin vasos ni fibras nerviosas, que separa el cóndilo mandibular y el temporal y que en condiciones normales adopta una forma «bicóncava, de pajarita o gorro de caucho».
Desde una vista lateral se observan tres zonas bien diferenciadas en el disco: banda posterior y anterior (gruesas) y la zona intermedia (delgada) donde se sitúa la superficie articular del cóndilo (fig. 1).
Fig. 1. Esquema anatómico de la articulación temporomandibular (ATM) con boca cerrada (vista lateral).
Durante la dinámica mandibular, en la cavidad superior se realizan los movimientos de traslación del complejo cóndilo-disco respecto a la superficie del temporal, mientras que en la inferior se produce la rotación del disco sobre el cóndilo mandibular. Disco y cóndilo forman un complejo al estar unidos ambos, lateral y medialmente, por los ligamentos discales, no elásticos pero sí distensibles, permitiendo así la rotación del disco sobre el cóndilo, lo que explica que el disco acompañe al cóndilo mandibular en su traslación.
La estabilidad del disco en su posición articular depende de las presiones intraarticulares, de su morfología y de las estructuras insertadas en él, entre las que destacan la zona bilaminar de Ress o tejido retrodiscal, unido a la banda posterior del disco y el vientre superior del músculo pterigoideo lateral con algunas fibras insertadas en su banda anterior. Esta inserción muscular ha sido y es debatida actualmente, pues los estudios macro y microscópicos de la anatomía de la ATM y del pterigoideo externo no resultan concluyentes, existiendo incluso opiniones contradictorias.
La zona bilaminar es un tejido conjuntivo laxo, muy vascularizado e inervado que consta de dos láminas: inferior (colagenosa) y superior (elástica). La superior al tensarse en los movimientos mandibulares, provocaría el giro del disco hacia atrás. Si se lesionara no existi ría ningún mecanismo que permitiera la retracción del disco.
La teoría de que el músculo pterigoideo lateral tira del disco en dirección anteromedial gana significado clínico al promoverse que su hiperactividad sería el mecanismo que provocara el desplazamiento anterior del disco. Aunque esta acción muscular sería un factor influyente, existirían otras características anatómicas a tener en cuenta. Tanaka definió la presencia de una inserción ligamentosa de la porción medial del complejo cóndilo-disco en la pared medial de la fosa que pudiera traccionar del disco en dirección anteromedial. Otras consideraciones anatómicas, como la dirección de la garganta anteroposterior de la eminencia articular hacia delante y hacia adentro, influirían en la dirección del desplazamiento.
La función normal de la ATM requiere movimientos sincronizados del disco, cóndilo y músculos masticatorios y su estabilidad en reposo se consigue, sobre todo, con el tono muscular de los elevadores (músculos temporales, maseteros y pterigoideos internos). Con todo ello, la posición articular funcional óptima y la músculo-esquelética más estable de la mandíbula sería la que tuvieran los cóndilos situados en su posición superoanterior máxima en las fosas articulares al apoyarse contralas pendientes posteriores de las eminencias temporales y los discos estuvieran interpuestos adecuadamente entre cóndilo y fosa, puesto que así las fuerzas aplicadas por la musculatura no causarían ninguna lesión. De hecho, en cráneos secos se comprueba cómo la cara anterior de la fosa mandibular resulta ser más gruesa para soportar fuerzas fisiológicas intensas, mientras que su techo y su cara posterior son bastante más delgados.
Epidemiología
Estudios epidemiológicos revelan que un 70%-75% de la población padece o ha padecido en alguna etapa de su vida algún síntoma o signo disfuncional, de los cuales sólo un 5%-7% demandarían tratamiento. Los TTM presentan una prevalencia mayor en el sexo femenino con una relación de 3:1 a 9:1 según autores, apareciendo sobre todo en la tercera y cuarta década de la vida.
Etiopatogenia
La etiología de los TTM es multifactorial. La AAOP habla de factores contribuyentes (tabla 3) que podrían alterar el equilibrio normal o la capacidad adaptativa del sistema masticatorio. Podemos destacar:
Factores contribuyentes predisponentes
Constituyen la susceptibilidad individual del sistema neuromuscular y del aparato ligamentoso que puede incrementar el riesgo de disfunción.
La inexistencia de una posición musculoesquelética estable de los cóndilos provocará TTM al recibir una sobrecarga funcional. Causa de ello podría ser también cualquier alteración oclusal existente, o todo tratamiento dental (ortodóncico, prostodóncico o quirúrgico) que conduzca a esa inestabilidad.
Factores contribuyentes iniciadores
Conllevan al establecimiento de los síntomas de la disfunción.
Los traumatismos con boca abierta producen elongación y laxitud de ligamentos, facilitando el desplazamiento del disco, mientras que los traumatismos con boca cerrada serán menos lesivos, pues la oclusión mantiene la posición mandibular.
El síndrome del latigazo o whiplash provoca en un primer estadio hiperextensión cervical con hipertraslación del cóndilo, forzando el desplazamiento anterior del disco, y en una segunda fase la hiperflexión abrupta con el cierre de la boca produce retrusión e intrusión del cóndilo sobre el tejido retrodiscal impidiendo que el disco se traslade rápidamente atrás. El collarín cervical para los tratamientos agravaría el TTM por el empuje que ejerce.
Los microtraumatismos, como el bruxismo y algunos malos hábitos, provocan fuerzas reiteradas en las articulaciones, aumentando la carga funcional. Mientras tanto, las posiciones anómalas mantenidas de cabeza y cuello originarían tensión muscular y mioespasmos.
Factores contribuyentes perpetuantes
Mantienen el desorden, complicando la evolución y dificultando el tratamiento.
Algunos de los factores predisponentes e iniciadores podrían convertirse en perpetuantes una vez establecida la disfunción.
Trastornos de los huesos craneales y mandíbula
Según la AAOP los trastornos de los huesos craneales y mandíbula raramente van acompañados de dolor orofacial, por lo que se verán de forma resumida. Excepciones a esto son las neoplasias y fracturas que cursan con dolor.
1) La aplasia condilar es el defecto de desarrollo más común. Con frecuencia se observa una fosa articular pequeña y una rudimentaria eminencia del temporal.
2) Hipoplasia: implica un desarrollo incompleto o falta de desarrollo de los huesos de cráneo o mandíbula. Si en condiciones normales la proporción fosa-cóndilo es de 2,5, en estos casos aumentaría, con lo que se incrementa la posibilidad de procesos degenerativos.
3) Hiperplasia: conlleva un crecimiento excesivo del cóndilo mandibular o incluso de la apófisis coronoides, pudiendo originar patología articular.
Trastornos de la articulación temporomandibular
Actualmente los términos «trastornos internos y externos de la ATM» se describen para diferenciar los problemas de la propia articulación, sobre todo los relacionados con alteraciones en la posición del disco, de los problemas extraarticulares, como son los trastornos de los músculos masticatorios.
Un disco normal sería el que en boca cerrada su banda posterior se sitúa a las doce horas respecto al polo superior del cóndilo y en los movimientos de apertura le acompaña interpuesto entre cóndilo y eminencia de temporal adoptando una forma bicóncava o de pajarita.
Si la forma del disco se altera, ello asociado a elongación de los ligamentos discales, pérdida de elasticidad de la lámina retrodiscal superior y/o adelgazamiento del borde posterior del disco, aparecerán signos disfuncionales.
Desviación de la forma
Es debido a la existencia de irregularidades o pérdida de integridad de los tejidos duros o blandos intracapsulares que impidan la normal traslación del complejo cóndilo-disco. Se manifiesta con ruidos articulares reproducibles generalmente en el mismo tercio de apertura y cierre mandibular y habitualmente no doloroso.
Desplazamientos del disco
Son la artropatía más frecuente de la ATM. Aunque se han descrito desplazamientos posteriores y anterolaterales, los más frecuentes son los anteromediales. Por lo general siguen un camino progresivo, desde los signos iniciales de disfunción a la osteoartritis.
Desplazamiento anteromedial del disco con reducción (DACR)(fig. 2). El disco se encuentra adelantado re specto al cóndilo, pero es recapturado en cualquier secuencia de apertura, interponiéndose entre las superficies óseas. La recapturación provoca un chasquido en cualquier tercio de la apertura y desviación de la línea media interincisal que se recupera posteriormente. Al final del cierre mandibular puede aparecer un chasquido más suave (clic recíproco). Se presenta sin dolor y si éste aparece suele coincidir con el chasquido de apertura. No suelen tener tratamiento si no hay dolor.
Fig. 2. Resonancia magnética de articulación temporomandibular (ATM): desplazamiento anteromedial del disco con reducción (DACR), el disco (flecha grande) permanece anterior y es recapturado con el movimiento del cóndilo mandibular (flecha pequeña). 1) posición de boca cerrada; 2) 1/3 de apertura; 3) 2/3 de apertura, y 4) máxima apertura de la boca.
El desplazamiento anteromedial con bloqueo intermitente es la fase más avanzada del DACR. Existe una historia previa de chasquidos y limitación intermitente en el rango de apertura al no poder recapturar el disco; sin embargo, el paciente aprende a mover la mandíbula lateralmente para reducirlo. Si existe dolor suele coincidir con el bloqueo. El pronóstico depende de la frecuencia y duración de los bloqueos.
Desplazamiento anteromedial del disco sin reducción (DASR) o «bloqueo cerrado» (fig. 3). Supone una pérdida de contacto entre cóndilo y disco; el espacio discal se encuentra colapsado atrapando el disco delante del cóndilo sin poder ser recapturado. Generalmente el disco se encuentra deformado o amorfo. Este estado se subdivide en agudo y crónico.
Fig. 3. Resonancia magnética de articulación temporomandibular (ATM): desplazamiento anteromedial del disco sin reducción (DASR), el disco, deformado y móvil (flecha grande), permanece por delante del cóndilo en todos los tercios de apertura. Se observan signos de osteoartrosis en el cóndilo mandibular (flecha pequeña). 1) posición de boca cerrada; 2) 1/3 de apertura; 3) 2/3 de apertura, y 4) máxima apertura de la boca.
1) DASR agudo. Hay restricción de la apertura máxima a 20 mm-25 mm y de los movimientos contralaterales. Los movimientos homolaterales a la ATM alterada suelen ser normales. Línea media desviada al lado afecto hasta el final de la apertura, no existen ruidos y sí dolor con la función articular.
2) DASR crónico. El disco se encuentra totalmente amorfo y el tejido retrodiscal disfuncional. El rango de los movimientos suele ser normal o levemente limitado, con desviación de la línea media. Se producen cambios degenerativos en las superficies articulares apareciendo crepitación.
Disco inmóvil o estático (DI)(fig. 4). En la literatura científica se encuentra con más frecuencia esta denominación para describir a aquel disco que permanece en la misma situación en todos los movimientos de apertura, ya sea en posición normal o adelantada con o sin reducción. Habitualmente es debido a la existencia de adherencias en las cavidades superior o inferior de la ATM. La sintomatología es variada, dependiendo de la posición discal. Las adherencias en el espacio superior producen un bloqueo cerrado que impide la traslación, siendo indistinguible clínicamente con el DASR, por lo que se hacen necesarias pruebas complementarias para su diagnóstico. El estiramiento de los ligamentos discales al forzar la apertura puede conducir al dolor. Las adherencias en el espacio inferior alteran la rotación del complejo cóndilo-disco, presentando con frecuencia una apertura normal o un movimiento ruidoso.
Fig. 4. Resonancia magnética de articulación temporomandibular (ATM): disco inmóvil (DI) anterior sin reducción, el disco permanece en la misma posición en todas las secuencias de apertura (flecha grande), provocando un bloqueo cerrado Se observan signos de osteoartrosis en cóndilo mandibular (flecha pequeña). 1) posición de boca cerrada; 2) 1/3 de apertura; 3) 2/3 de apertura, y 4) máxima apertura de la boca.
Dislocación del complejo cóndilo-disco
Supone una posición anterior del cóndilo respecto al ápex de la eminencia del temporal. Va acompañada con un ruido fuerte y existencia de una pequeña depresión o vacío detrás del cóndilo. Distinguimos la subluxación y la luxación espontánea o «bloqueo abierto».
Subluxación(fig. 5). El paciente sabe cómo autorreducirla y depende de las características anatómicas de la ATM.
Fig. 5. Resonancia magnética de articulación temporomandibular (ATM): disco normal con subluxación del cóndilo mandibular (flecha pequeña) al sobrepasar el ápex de la eminencia temporal (flecha grande) en la máxima apertura. 1) posición de boca cerrada; 2) 1/3 de apertura; 3) 2/3 de apertura, y 4) máxima apertura de la boca.
Luxación espontánea o «bloqueo abierto». El paciente no puede retornar a la posición de cierre tras la apertura máxima, precisando manipulación externa para el cierre (maniobra de Nelaton). Presenta una historia previa de excesivo rango de movimiento y dolor variable, que
aumenta si intenta cerrar. Si son recidivantes el tratamiento será quirúrgico.
Alteraciones inflamatorias
En ellas se incluyen la inflamación de la cápsula (capsulitis), tejido sinovial (sinovitis) y tejido retrodiscal (retrodiscitis), siendo entre ellos el diagnóstico diferencial difícil. Existe dolor en reposo, que aumenta con la función y limitación de la apertura secundaria al mismo. El dolor en la capsulitis se desencadena con la palpación lateral de la ATM y en las retrodiscitis al apretar los dientes. El tratamiento en todo caso sería conservador para las tres entidades.
Artrosis
Clínicamente presenta un curso crónico con períodos de agudización en los que aparece el dolor. Existe crepitación en las fases finales de la enfermedad y cierta limitación del rango de movimiento con desviación al lado afecto. La osteoartosis de la ATM no es necesariamente un proceso asociado al envejecimiento. La pérdida de la congruencia idónea y en ocasiones la fricción directa entre cóndilo y eminencia predispone a los cambios degenerativos.
Artritis
Aparece sensibilidad a la palpación, crepitación o múltiples ruidos articulares, limitación del rango y dolor con la función debido a la inflamación. El poliartritismo se refiere a aquellas entidades que presentan afectación sistémica: artritis reumatoide, psoriásica, hiperuricémica, etc.
Trastornos de los músculos de la masticación
Los trastornos musculares son similares a los producidos en el resto de la economía y con frecuencia, secundarios a los trastornos articulares por un desorden interno.
Dolor miosfacial, mialgia por puntos gatillo (trigger points)
Son bandas localizadas de tejido muscular o inserciones tendinosas duras e hipersensibles que provocan dolor referido en reposo (frecuentemente cefalea tensional) y que aumenta a la palpación. Pueden existir síntomas asociados como aumento de la temperatura local, hiperalgesia secundaria con sensibilidad al tacto del cuero cabelludo («les duele el pelo»), lagrimeo, sequedad ocular y alteraciones vasculares. La palpación del punto gatillo activo reproduce el dolor. No se resuelven sin tratamiento, que debe orientarse al origen del dolor, no a su localización.
Miositis
Es un trastorno inflamatorio del tejido muscular cuyo origen es debido a un período prolongado de dolor muscular, a un traumatismo o a infecciones. Aparece dolor agudo localizado en reposo, que aumenta con los movimientos, con moderada o severa limitación funcional.
Espasmo
Es una contracción muscular tónica, repentina, aguda e involuntaria con aparición de los síntomas bruscamente y existencia de cambios posicionales importantes en la mandíbula que pueden provocar maloclusiones agudas. Existe dolor agudo en reposo y con la función, con un músculo muy duro a la palpación. Si se perpetúa puede desencadenar un trismo crónico.
Rigidez refleja o protectora
Es la primera respuesta de los músculos masticatorios ante una alteración, como una defensa antiálgica para reducir la función del músculo, que conlleva un aumento del tono en el grupo muscular antagonista: en la apertura aumenta la actividad de los elevadores y en el cierre la de los músculos depresores. Aparece un dolor severo con la función, pero no en reposo, con limitación del rango de movimiento que se incrementa a la extensión pasiva. Sólo persiste durante unos días si se resuelve la causa.
Contractura muscular (trismo crónico)
Es un acortamiento indoloro de la longitud funcional del músculo resistente a cualquier intento de alargarlo debido a un trastorno degenerativo que provoca fibrosis. No suele haber dolor, pero el rango de movimiento está limitado, siendo resistente al estiramiento pasivo.
Diagnóstico
Es importante recoger en un primer momento el síntoma principal (ruidos, dolor, limitación funcional), los síntomas acompañantes (acufenos, otalgia, etc.) y su tiempo de evolución, junto con la historia médica, antecedentes, hábitos y evaluación psicosocial.
Inspeccionar cabeza y cuello en busca de síntomas y signos neurológicos con evaluación de los pares craneales, estado vascular, simetría craneofacial, color, forma, etc.
Valorar el estado funcional de las ATM, en los movimientos de apertura y laterales (apertura normal: 45 ± 2 mm; patológica si es menor de 40 mm), anotando la existencia o ausencia de simetría de la línea media en la apertura y el tercio en que se origina. Localizar la zona de dolor, palpar la región preauricular e intrameatal en busca de sensibilidad. Palpar y/o auscultar lateralmente los ruidos articulares con el movimiento mandibular y registrar el tercio de apertura-cierre en que se producen. La palpación de chasquidos con el dedo meñique en el conducto auditivo externo no es valorable al desplazarse levemente el disco hacia delante.
Realizar maniobras de manipulación articular para conocer la situación del disco, su movilidad y poder recapturarlo, así como determinar el estado de los tejidos circundantes. Se sitúa el dedo pulgar dentro de la boca, apoyando en el sector posterior homolateral al lado afecto y el resgo de los dedos por fuera, apoyados en la rama horizontal mandibular, mientras que con la otra mano se palpará la articulación a explorar. En una primera fase intruir el cóndilo en la fosa glenoidea ejerciendo una suave presión hacia arriba: si el disco está desplazado se originará dolor por carga en el tejido retrodiscal. Comprobaremos la movilidad discal con una distracción articular siguiendo la vertiente posterior de la eminencia temporal. Posteriormente ejerciendo una suave presión hacia abajo y realizando una distracción podremos intentar la recapturación del disco.
En la columna cervical observar la movilidad, limitación funcional y los posibles dolores que puedan aparecer y palparemos todas las regiones musculares craneo-cervicofaciales en busca de puntos gatillo.
Por último, inspeccionar y palpar la cavidad oral y valorar el estado oclusal del paciente.
La realización de pruebas complementarias y técnicas de imagen nos ayudarán a establecer un diagnóstico más preciso si estuvieran indicadas. Se indicarán análisis sanguíneos y de orina específicos en caso de sospecha de enfermedades con afectación sistémica. Entre las técnicas de imagen más usuales tenemos la ortopantomografía y la tomografía convencional corregida cefalométricamente con boca cerrada y abierta para valorar patología ósea. En el estudio de los tejidos blandos, así como del disco articular, la técnica de elección sería la resonancia magnética, con la que podemos apreciar también el estado de los componentes óseos.
Tratamiento
Existe una amplia gama terapéutica para el tratamiento de los TTM, pudiendo llegar a ser una tarea difícil. Hay que destacar que el tratamiento va encaminado a reducir el dolor, restaurar la función y controlar los factores etiopatogénicos, pero que en sí los ruidos articulares aislados no son tratables. En líneas generales, el tratamiento se basa en la educación al paciente, psicoterapia, farmacoterapia, terapia física, terapia ortopédica, oclusal y cirugía, dependiendo del tipo y grado de severidad.
La educación al paciente y la psicoterapia conllevan normas de mantenimiento de la ATM (tabla 4), modificación de hábitos y conducta, e incluso técnicas de relajación.
El uso de fármacos sería un tratamiento de apoyo dirigido a aliviar los síntomas del paciente con el uso de antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno), antidepresivos tricíclicos a dosis bajas (amitriptilina: por sus cualidades analgésicas), ansiolíticos cuando se cree que un grado elevado de estrés emocional contribuye a producir el TTM, relajantes musculares (diacepam), e incluso infiltración de anestésicos locales sin vasoconstrictor (mepivacaína 3%) en el caso de existencia de puntos gatillo miofaciales. Recientemente se recomiendan artroprotectores como el sulfato de glucosamina para casos de degeneración ósea.
Entre la terapia física se pueden incluir la termoterapia, ultrasonidos, acupuntura, técnicas manuales de movilización de tejidos blandos, estimulación eléctrica transcutánea (TENS), ejercicios contrarresistencia y posturales, etc., todo ello encaminado al tratamiento de problemas musculares independientes o asociados a alteraciones articulares.
La terapia ortopédica se basa en el uso de férulas neuromiorrelajantes que estabilizan la oclusión y relajan la musculatura y una vez que el paciente se encuentre asintomático podrían sustituirse por tratamientos oclusales irreversibles como el tallado selectivo, la instauración de prótesis y la terapia ortodóncica.
El tratamiento quirúrgico incluiría sobre todo técnicas de artrocentesis y artroscopia, dejando la cirugía abierta para casos más complejos e indicados. Últimamente se están intentando técnicas de reposición discal y meniscopexia, aunque todavía carecen del necesario soporte de éxito a largo plazo; sin embargo, hay que descartar que la mayoría de los TTM obtienen una importante mejoría clínica con un tratamiento conservador en el que la colaboración del paciente resulta fundamental.