La afectación tumoral en el cerebro puede ser primaria (tumores cerebrales) o metastásica. Llama la atención la diferente actitud terapéutica con los tumores cerebrales primarios, específicamente el glioblastoma multiforme (GM) y las metástasis cerebrales. El esquema terapéutico en enfermos con GM (cirugía cerebral, mes y medio de radioterapia –casi urgente– con quimioterapia, y luego más quimioterapia durante 6 meses) cuadra con una intención curativa. Sin embargo, con las metástasis cerebrales, el tratamiento más frecuente es la radioterapia holocraneal administrada en una o 2 semanas, con un efecto paliativo que se traduce en alivio de síntomas y en cierta mejoría (meses) de la supervivencia1. Solo algunos pacientes con metástasis cerebrales, como los que tienen un número reducido de metástasis y el tumor primario controlado, son subsidiarios de tratamientos más complejos, potencialmente curativos. Nos planteamos conocer si estas diferentes actitudes ante el GM y las metástasis cerebrales se reflejan en el pronóstico de estos procesos.
Los factores pronósticos más relevantes en GM son el estado general y mental, la edad y la calidad de la cirugía2. Los enfermos por debajo de 70 años y buen estado general que reciben todos los tratamientos, sobre todo si entran en un ensayo clínico, alcanzan medianas de supervivencia por encima del año, con una probabilidad de supervivencia a 5 años de hasta el 10%3. Sin embargo, la mediana de supervivencia del conjunto de los pacientes oscila entre 6 y 8 meses4, con una probabilidad de curación prácticamente anecdótica. Más del 20% de los enfermos con GM, por la edad, el deterioro, etc., no recibe tratamiento tras el diagnóstico, y esto se asocia a una mediana de supervivencia de 2 meses5. Y la mitad de los que sí se tratan reciben un tratamiento incompleto, muchas veces porque la progresión tumoral exige suspenderlo de manera prematura4.
Hasta 10 veces más frecuentes que los tumores cerebrales primarios son las metástasis cerebrales1. Los factores pronósticos de más peso son el estado general, el número de metástasis y el control del tumor fuera del sistema nervioso central. Los pacientes candidatos a tratamientos potencialmente curativos, porque razonablemente se puede aspirar a tener controlado el tumor, tanto dentro como fuera del cerebro, llegan a medianas de supervivencia superiores a los 12 meses, e incluso por encima de 2 años en cáncer de mama6, con una probabilidad de supervivencia a largo plazo cercana al 10% a 5 años7. En conjunto, no obstante, la mediana de supervivencia de los pacientes con metástasis cerebrales se acerca a los 6 meses, y se limita a 2 meses en los que no reciben radioterapia8.
En la tabla 1 se presenta una estimación del pronóstico de varios subgrupos de pacientes con GM y con metástasis cerebrales. La impresión es que las diferencias, si las hay, son de pocos meses. Con todo el margen de duda que se deriva de que se trata de estimaciones muy generales, estos resultados sugieren que si los factores pronósticos son similares, la expectativa de vida de enfermos con GM y con metástasis cerebrales es también similar, incluso con la diferencia que supone la presencia de enfermedad extracerebral. Esto respalda la idea de que la actitud inicial ante el paciente con GM, al igual que en pacientes con metástasis cerebrales, debería ser más paliativa, lo que supondría limitar los tratamientos más agresivos, emplear pautas más breves, pero igualmente eficaces de radioterapia9,10, e integrar de manera temprana la atención paliativa. Sin olvidar que hay que seguir seleccionando aquellos pacientes que, por su perfil, pudieran obtener mayor beneficio de tratamientos más intervencionistas y sofisticados.
Mediana de supervivencia estimada en pacientes con glioblastoma multiforme y con metástasis cerebrales en función del perfil de los factores pronósticos y del tratamiento
| Glioblastoma multiforme | Metástasis cerebrales | |
|---|---|---|
| Karnofsky ≥60-70%, edad ≤65-70 años, tratamiento completo | 12-16 meses | 12-14 mesesa |
| Karnofsky <60-70% y/o edad >65-70 años, radioterapia ± quimioterapia | 6-8 meses | 4-6 meses |
| No tratamiento | 2 meses | 2 meses |
