Una correcta educación sanitaria es esencial para el abordaje satisfactorio y el tratamiento del dolor. En los últimos años se han ido precisando tanto las características clínicas como los criterios diagnósticos del dolor irruptivo oncológico; han ido apareciendo en el mercado distintas formas galénicas de fentanilo y han sido abundantes los estudios clínicos sobre la eficacia y seguridad de estas formas de fentanilo para el tratamiento de los episodios de dolor irruptivo oncológico. El denominador común a la mayoría de estos estudios es la ausencia de relación entre la dosis eficaz de fentanilo que controla el dolor en crisis y la dosis del opioide basal, por lo que debe realizarse siempre una titulación individualizada. La titulación del fentanilo en cualquiera de sus formas galénicas (transmucosa nasal/oral) se convierte, por tanto, en un proceso que requiere de la monitorización estrecha de analgesia y efectos secundarios con cada dosis administrada. La educación sanitaria al paciente y la familia sobre el uso de opioides de liberación rápida se convierte en un aspecto clave de su éxito. En este capítulo se describen las herramientas de educación sanitaria que en el Servicio de Cuidados Paliativos del Institut Català d’Oncologia se han desarrollado para facilitar la comprensión de los episodios de dolor irruptivo oncológico y la correcta utilización de los fentanilos transmucosos.
Proper health education is essential for the successful management and treatment of pain. In recent years, there has been a clarification of both the clinical features and diagnostic criteria of breakthrough cancer pain (BTcP), producing a new generation of drugs (fentanyl) with transmucosal absorption. Multiple clinical trials have been conducted on the safety and efficacy of these fentanyl preparations for the treatment of BTcP. The common denominator in most of these studies is the lack of relationship between the effective dose of fentanyl that controls pain exacerbations and the around-the-clock opioid dose, and therefore individualized titration should always be performed. Titration of fentanyl in any of its forms (transmucosal nasal/oral) therefore requires close monitoring of analgesia and adverse effects with each dose administered. Health education in patients and their families on the use of rapid-release opioids is a key aspect of their success. In this article, we describe the health education tools that have been developed by the palliative care service of the Catalan Institut of Oncology to facilitate the understanding of the use and titration of these drugs.
La educación sanitaria es esencial para un correcto abordaje del dolor irruptivo oncológico (DIO). Debe dirigirse a 2 aspectos fundamentales: en primer lugar, a la diferenciación entre la existencia del dolor basal y el dolor en crisis por parte de pacientes y familiares y, en segundo lugar, al tratamiento del DIO, con el manejo adecuado de la forma galénica y la titulación correcta del opioide elegido. El fentanilo, por sus características farmacocinéticas, es el que mejor se adapta a las características de los episodios de DIO1,2.
En los últimos años se ha experimentado una gran incorporación al mercado de dicho opioide en diversas formas transmucosas, tanto nasal como bucal. Tiene la peculiaridad de su forma de titulación (individualizada y siempre iniciando la dosis más baja y ajustándola según la respuesta) y la no intercambiabilidad de las dosis de la forma bucal a la nasal y viceversa debido a una distinta biodisponibilidad3.
En muchas ocasiones, el fallo de fentanilo como dosis extra se debe no a un fallo en el opioide, sino a un fallo en el proceso de titulación del fármaco; se debe aumentar la dosis hasta encontrar la que sea eficaz, con buen perfil de tolerancia. El paciente debe estar informado de que probablemente tendrá que probar distintas dosis y, por consiguiente, necesitará nuevas prescripciones médicas hasta encontrar la dosis final.
Desde el Área Ambulatoria del Servicio de Cuidados Paliativos del Institut Català d’Oncologia se han trabajado estos y otros aspectos, con el fin de mejorar la comprensión y el uso de los distintos fentanilos transmucosos. A continuación se describen las 2 herramientas de educación sanitaria diseñadas para este fin y el protocolo que se emplea para la titulación del paciente ambulatorio con fentanilo basado en la valoración telefónica de enfermería.
Hoja de titulaciónExisten folletos explicativos a disposición de los pacientes sobre la forma de administración de los distintos fentanilos de absorción rápida, que han sido diseñados por los propios laboratorios que los comercializan. Sin embargo, en nuestro entorno, su utilización era baja por diversas razones (tamaño de la letra, texto excesivo y pocos gráficos, proceso de titulación no claro, etc.). Para facilitar el empleo y uso, en concreto del fentanilo nasal con pectina, se diseñó una hoja explicativa que fue evaluada por los propios pacientes y modificada sobre la base de sus sugerencias4.
Consta de una portada, en la que aparece la educación sanitaria sobre la diferenciación del dolor basal y del irruptivo, así como los datos del paciente y espacio para anotar observaciones; una contraportada, que incluye información gráfica de la apertura y cebado del producto para su correcto empleo, y un interior, que muestra un diagrama con el esquema de titulación.
Vídeo de educación sanitariaEn ocasiones, la entrega de la hoja de titulación se complementa con la visualización de un vídeo corto (≈ 1 min de duración), donde se reproduce la educación sanitaria que se realiza en la consulta. El vídeo se elaboró con la colaboración de la enfermera de consulta externa y una paciente real que estaba familiarizada con el uso del fentanilo nasal con pectina. En él se explica en tiempo real cómo y cuándo usarlo.
El vídeo se encuentra instalado en los ordenadores del área ambulatoria y permite al médico tratante enseñarlo a los pacientes mientras concluye otras tareas (p. ej., solicitud de pruebas complementarias, receta de opioides, etc.) y así optimizar el tiempo disponible.
Protocolo de titulación de fentanilo transmucoso en el área ambulatoriaLa prescripción de un fentanilo de absorción rápida para el tratamiento del dolor irruptivo no es un acto aislado, sino un proceso. Con mucha probabilidad tendremos que indicar dosis crecientes hasta encontrar la dosis eficaz y bien tolerada; pero la presión asistencial diaria dificulta la visita a los pacientes varias veces en la misma semana, aspecto que tampoco sería práctico para ellos. Para solventar esto hemos elaborado un protocolo de atención telefónica con el objetivo de evaluar la analgesia alcanzada con la dosis prescrita. La enfermera de consulta externa dispone de su propia agenda de trabajo, contacta telefónicamente con el paciente cada 2 días mientras dura el proceso de titulación y confirma la educación sanitaria sobre el DIO, evalúa la eficacia, efectos secundarios y le indica cómo aumentar la dosis si fuese necesario tras comentar la evolución con el médico responsable.
Esto ha permitido un contacto frecuente con el paciente, que facilita una rápida titulación de fentanilo al monitorizar tanto la analgesia como los efectos secundarios.
Conclusiones- •
En el DIO, la educación sanitaria constituye un aspecto clave en el uso adecuado y buen cumplimiento del régimen terapéutico. La inversión de tiempo y recursos en ello es más que eficiente.
- •
Existen herramientas de educación sanitaria (elaboradas por los propios pacientes), que están a disposición de los pacientes y profesionales, que facilitan la comprensión y el empleo de los fentanilos de absorción rápida en el tratamiento del DIO.
- •
La prescripción de un fentanilo para el tratamiento del DIO no debe ser un acto aislado, sino que requiere de un contacto frecuente con el paciente si pretendemos una titulación rápida y segura. La atención telefónica experta puede ser una alternativa a las visitas presenciales durante la titulación del fentanilo.
La autora ha participado en actividades formativas promovidas por Archimedes Pharma y Prostrakan.
