La sedación paliativa es un tema de gran importancia en el trabajo diario de los profesionales de cuidados paliativos. Sin embargo, existen pocos trabajos publicados sobre este tema en nuestro medio y por ello, cuando nos proponemos evaluar la actividad diaria y compararla con la que realizan otros equipos, no resulta fácil.
Al revisar los artículos y las comunicaciones sobre la práctica de sedación paliativa por distintos equipos sanitarios se pueden observar una serie de cuestiones que son prácticamente siempre evaluadas: frecuencia, motivo de la sedación, fármacos utilizados, duración hasta el fallecimiento y aspectos relacionados con la toma de decisiones. De estas 5 encuentro un apreciable consenso en las más «técnicas» como son: los medicamentos utilizados, sus dosis y la duración de la sedación hasta el fallecimiento. Pero en el resto parece que los investigadores no se ponen de acuerdo y no dejo de sorprenderme al comprobar la disparidad en la frecuencia de sedación a domicilio entre unos equipos y otros y las diferencias en los síntomas que motivan la indicación. ¿Tan diferentes son los pacientes atendidos por unos u otros? ¿Cómo puede ser que un equipo sede a más de la mitad de los pacientes y otro apenas a un 5%?
En un artículo reciente, Pérez, Gallego y Jaén1 comunican una frecuencia de sedación a domicilio del 65% superior al de la mayoría de estudios consultados, aunque no explican los motivos de esa diferencia.
En otro artículo publicado anteriormente en Medicina Paliativa, Carballada y Ameneiros2 explican la amplitud en la frecuencia de sedación paliativa llevada a cabo en pacientes oncológicos en su domicilio a través de diferentes argumentos. Aseguran que no hay muchos trabajos sobre este tema y que una gran parte de los existentes se refieren al ámbito hospitalario y son retrospectivos y no permiten una comparación adecuada con el suyo, realizado a domicilio y al que consideran prospectivo. Es cierto que hay pocos. Sin embargo, a parte de los mencionados por ellos y con las limitaciones que este tipo de comunicaciones pueda tener, he podido encontrar 5 trabajos presentados en los últimos congresos SECPAL sobre sedación paliativa a domicilio, 2 de ellos llevados a cabo por unidades de hospitalización a domicilio, como en su estudio.
Los autores referidos argumentan que los estudios en los que se consideran los casos de sedación superficial y profunda comunican cifras de frecuencia más elevada de dicha intervención que los que solo tienen en cuenta las sedaciones profundas. Este argumento no parece justificar los resultados de su trabajo en el que solo se consideran las sedaciones profundas y obtienen una frecuencia en el límite alto del rango de frecuencia publicado, ni el de Royo et al.3 en el que se comunica una frecuencia del 4,1% y no se distingue entre sedación paliativa y sedación en la agonía de pacientes oncológicos atendidos por 4 equipos de soporte domiciliario. En otro estudio, Sanz et al.4 refieren una frecuencia del 35% de sedación profunda e irreversible de pacientes oncológicos a domicilio. Irúrzun et al.5 comunican una frecuencia del 26% de sedaciones ante síntomas refractarios en pacientes oncológicos que fallecieron en su domicilio atendidos por su Unidad de Hospitalización a Domicilio. Por su parte, Torremorell et al.6 comunican un 34% y Romero et al.7 refieren un 27% de sedación terminal a domicilio de pacientes oncológicos.
Otro de los argumentos expuestos es el relativo a las «características» y a la mayor complejidad de los pacientes atendidos en hospitalización a domicilio. En mi opinión, si la frecuencia de sedación paliativa dependiera de la complejidad de los pacientes, en las Unidades de Hospitalización de Agudos de Cuidados Paliativos se darían las frecuencias más elevadas. Pero, según los mismos autores han comprobado, las frecuencias no difieren mucho entre el domicilio y el hospital.
Pienso que uno de los argumentos principales para explicar la amplitud de frecuencia en la sedación paliativa se encuentra en lo que Carballada y Ameneiros definen como «diferentes abordajes clínicos». Es decir, la intensidad/limitación en el esfuerzo terapéutico ante síntomas que los diferentes equipos pueden encontrar, en sí mismos, «más o menos refractarios» en función de una supervivencia estimada. Esto es subjetividad.
A este respecto, considero que la Guía de Sedación Paliativa8 recientemente publicada por la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) y la Organización Médica Colegial (OMC) es un documento que debe servir para reforzar la buena praxis y la correcta aplicación de la sedación paliativa de una manera protocolizada y que de homogeneidad a esta intervención entre los equipos de cuidados paliativos y los médicos que precisemos de su utilización para el control de síntomas refractarios en el ejercicio profesional.
