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Protocolo de estimulación mínima basado en el citrato de clomifeno para tratamientos de FIV: resultados clínicos
A minimal stimulation protocol using clomiphene citrate for IVF: Clinical results
Alfonso Bermejo
Autor para correspondencia
alfonso.bermejo@minifiv.es

Autor para correspondencia.
, Jesús Pedro Iglesias, Laura Seco, Ruth Vázquez, Teresa Álvarez, Yandira Navarro
Clínica MINIFIV, Madrid, España
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Louis Brown se convirti&#243; en 1978 en el primer reci&#233;n nacido del mundo concebido tras la t&#233;cnica de fecundaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> &#40;FIV&#41;&#46; Este hito de la medicina fue el resultado de fecundar el &#250;nico ovocito periovulatorio obtenido de la madre durante su ciclo natural&#46; El ciclo natural fue pronto sustituido por el concepto de estimulaci&#243;n ov&#225;rica controlada &#40;EOC&#41;&#44; con el objetivo de obtener m&#225;s de un ovocito y as&#237; incrementar las posibilidades de &#233;xito&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El incremento en las dosis de gonadotrofinas durante la estimulaci&#243;n tambi&#233;n ha resultado en un aumento en el coste de los tratamientos para los pacientes y en una mayor incidencia de complicaciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">Baker&#44; 2013</a>&#41;&#46; A esto se a&#241;ade el hecho de que los laboratorios de FIV han mejorado significativamente en las &#250;ltimas 3 d&#233;cadas y los nuevos medios y equipos de cultivo embrionario disponibles han evolucionado r&#225;pidamente&#44; requiri&#233;ndose un menor n&#250;mero de ovocitos para mantener unas tasas de embarazo similares a las de d&#233;cadas previas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">Revelli et al&#46;&#44; 2011</a>&#41;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1996 el Dr&#46; Edwards&#44; considerado uno de los padres de la medicina reproductiva&#44; publica un editorial en la revista <span class="elsevierStyleItalic">Human Reproduction</span> titulado <span class="elsevierStyleItalic">Time to revolutionize ovarian stimulation</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">Edwards et al&#46;&#44; 1996</a>&#41;&#44; en el que realiza un fuerte alegato en favor de la estimulaci&#243;n suave y de la necesidad de buscar alternativas m&#225;s sencillas para los pacientes que requieren de tratamientos de FIV&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los protocolos de estimulaci&#243;n m&#237;nima&#44; basados en el citrato de clomifeno&#44; han surgido como una alternativa a la estimulaci&#243;n convencional en esta carrera hacia una FIV m&#225;s natural&#44; sencilla y econ&#243;mica&#46; Las cl&#237;nicas pioneras en este protocolo&#44; fundamentalmente la Kato Ladies Clinic de Jap&#243;n y la cl&#237;nica New Hope Fertility Center&#44; en EE&#46; UU&#46;&#44; acumulan ya una gran experiencia y varias publicaciones en las que han presentado resultados esperanzadores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">Teramoto y Kato&#44; 2007&#59; Bodri et al&#46;&#44; 2014&#59; Kato et al&#46;&#44; 2012&#59; Zhang et al&#46;&#44; 2010</a>&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente no existen datos sobre la estimulaci&#243;n m&#237;nima aplicada en poblaci&#243;n espa&#241;ola&#46; En este trabajo presentamos el protocolo utilizado en nuestro centro y el an&#225;lisis retrospectivo de los resultados cl&#237;nicos y de laboratorio obtenidos en 170 ciclos entre 2013 y 2014&#44; con el objetivo de valorar si este protocolo puede convertirse en una alternativa m&#225;s a ofrecer a las parejas que realizan un tratamiento de FIV&#47;ICSI&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha incluido en el estudio los 170 primeros ciclos de estimulaci&#243;n m&#237;nima realizados entre septiembre de 2103 y noviembre de 2014&#46; En nuestro centro privado se ofrece exclusivamente el protocolo de estimulaci&#243;n m&#237;nima basado en el CC y dosis m&#237;nimas de gonadotrofinas o ciclo natural&#46; Las pacientes que tras explicarles las ventajas e inconvenientes de cada una de las opciones optaron por el ciclo natural no se incluyeron en el an&#225;lisis&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha excluido de tratamiento a ninguna paciente en funci&#243;n de la edad&#44; concentraci&#243;n basal de FSH&#44; hormona antimulleriana o n&#250;mero de ciclos de FIV&#47;ICSI realizados previamente&#46; Solo se han ofrecido otras alternativas de estimulaci&#243;n &#40;letrozol&#44; estimulaci&#243;n suave a dosis bajas de gonadotrofinas desde d&#237;a 5 de ciclo&#8230;&#41; en aquellas pacientes con alguna contraindicaci&#243;n para el uso de CC &#40;alteraciones visuales&#44; etc&#46;&#41; o candidatas a diagn&#243;stico preimplantacional&#46; En estos casos los ciclos no se han incluido en el an&#225;lisis&#46; El an&#225;lisis de los datos ha sido por intenci&#243;n de tratar&#44; por lo que se incluyen aquellos ciclos sin respuesta ov&#225;rica a la estimulaci&#243;n y con ovulaci&#243;n prematura antes de la punci&#243;n&#44; y en los que por tanto la transferencia embrionaria fue cancelada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actividad de nuestro centro es de lunes a viernes&#44; por lo que los ciclos deben ser programados para evitar las punciones y transferencias los fines de semana&#46; Para ello nos basamos&#44; salvo contraindicaci&#243;n m&#233;dica&#44; en el uso de anticonceptivo &#40;entre el primer y el 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> d&#237;a de ciclo&#44; durante 12 a 16 d&#237;as&#41; o valerianato de estradiol &#40;desde el d&#237;a 24 del ciclo previo&#44; durante 2-6 d&#237;as&#41; junto con el adelanto &#40;para evitar la punci&#243;n en s&#225;bado&#41; o el retraso &#40;para evitar la punci&#243;n en domingo&#41; de un m&#225;ximo de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en la maduraci&#243;n folicular con aGnRH o HCG&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras 5 d&#237;as de lavado en el caso del anticonceptivo&#44; o al d&#237;a siguiente de suspender el valerianato de estradiol&#44; se empieza la estimulaci&#243;n&#46; El mismo d&#237;a en que se inicia la estimulaci&#243;n se lleva a cabo una ecograf&#237;a basal para confirmar que se puede empezar con la misma&#46; En las pacientes con baja reserva y FSH basal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 mUI&#47;ml se prolonga el anticonceptivo o el estradiol hasta que su concentraci&#243;n sea inferior a esta concentraci&#243;n&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estimulaci&#243;n se inicia con un comprimido de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d de CC durante 5 d&#237;as&#44; realizando el primer control ecogr&#225;fico al 6&#46;&#176; d&#237;a&#46; Si en este primer control se objetiva un &#250;nico fol&#237;culo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;algo habitual en las pacientes con baja reserva extrema&#41; se mantiene la dosis diaria de CC y no se a&#241;aden gonadotrofinas&#46; Si existen 2 o m&#225;s fol&#237;culos con posibilidades se a&#241;ade ya desde el 6&#46;&#176; d&#237;a una dosis subcut&#225;nea de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI de HMG o FSHu&#44; que se repite en d&#237;as alternos&#44; adem&#225;s de mantener la dosis diaria de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de CC por v&#237;a oral&#46; En caso de ciclos monofoliculares se decide seguir adelante con el ciclo o cancelarlo tras valorarlo con los pacientes&#46; A&#241;adiendo las gonadotrofinas de forma precoz buscamos incrementar el n&#250;mero de fol&#237;culos reclutados&#44; con el objetivo de poder manejar finalmente una cantidad de ovocitos superior a los obtenidos con los protocolos m&#225;s estrictos de las cl&#237;nicas Kato y New Hope&#46; Manteniendo el CC a diario m&#225;s all&#225; de los 5 d&#237;as iniciales aprovechamos su bloqueo hipotal&#225;mico para evitar el pico prematuro de LH&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras este primer control se realiza una nueva ecograf&#237;a cada 48-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h hasta que el fol&#237;culo dominante alcanza los 17-18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro&#46; En el d&#237;a de la maduraci&#243;n ovocitaria la paciente recibe una dosis &#250;nica de 0&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de antagonista de la GnRH &#40;antGnRH&#41; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes del <span class="elsevierStyleItalic">triggering</span> con 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg de HCGr&#46; De esta forma&#44; con la mayor flexibilidad a la hora de utilizar el antGnRH&#44; se disminuyen las determinaciones hormonales necesarias y evitamos que el periodo hasta la punci&#243;n folicular dependa de las concentraciones repetidas de LH&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aspiraci&#243;n de los ovocitos tiene lugar a las 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la maduraci&#243;n ovocitaria&#46; Para realizarla&#44; salvo petici&#243;n de la paciente de no recibir anestesia&#44; utilizamos una sedaci&#243;n superficial con propofol para llevar a cabo el procedimiento en menos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Adem&#225;s de reducir las molestias para las pacientes&#44; la sedaci&#243;n tambi&#233;n nos permite utilizar agujas de aspiraci&#243;n de calibre habitual &#40;19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G&#41;&#46; La paciente permanece ingresada por espacio de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; y tras comprobar buena tolerancia oral es dada de alta&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos por protocolo microinyecci&#243;n esperm&#225;tica &#40;ICSI&#41; de los ovocitos maduros a las 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la punci&#243;n&#44; pese a que diversos estudios no han demostrado una mayor tasa de fertilizaci&#243;n en pacientes con un n&#250;mero bajo de ovocitos recuperados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">Luna et al&#46;&#44; 2011</a>&#41;&#46; La fecundaci&#243;n se valora a las 17-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la misma&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al d&#237;a siguiente de la punci&#243;n&#44; salvo en aquellos casos en los que se haya decidido realizar la transferencia diferida con embriones vitrificados&#44; la paciente comienza el soporte de la fase l&#250;tea con 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de progesterona micronizada por v&#237;a vaginal&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transferencia se realiza en el d&#237;a 2 o d&#237;a 3 de desarrollo embrionario&#44; aunque en pacientes con fallo de implantaci&#243;n previo o que soliciten SET llevamos a cabo cultivo secuencial para la transferencia en estadio de blastocisto de forma diferida&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellas pacientes en las que el endometrio no alcanza un patr&#243;n trilaminar y un di&#225;metro antero-posterior en el corte sagital superior a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm el d&#237;a de la maduraci&#243;n folicular&#44; se aconseja la vitrificaci&#243;n de los embriones para su posterior transferencia diferida en el ciclo natural o sustituido&#46; De las 121 transferencias realizadas 19 &#40;15&#44;7&#37;&#41; han sido diferidas&#46; Se ha tenido en cuenta el resultado de la primera transferencia en los ciclos diferidos a la hora de analizar los resultados cl&#237;nicos&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos son presentados como media y rango&#46; Dado el car&#225;cter retrospectivo del an&#225;lisis&#44; no se requiri&#243; consentimiento informado por parte de los pacientes&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre septiembre de 2103 y noviembre de 2014 se han iniciado en nuestro centro 170 ciclos de estimulaci&#243;n m&#237;nima&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> resume las caracter&#237;sticas basales de estas pacientes&#46; La edad media de las pacientes ha sido de 36&#44;9 a&#241;os&#44; realiz&#225;ndose un 36&#44;4&#37; de los ciclos en mayores de 40 a&#241;os&#46; La FSH basal ha sido de 10&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mUI&#47;ml&#44; habiendo realizado tratamientos de FIV&#47;ICSI en 92 de las pacientes&#44; con una media de 1&#44;4 ciclos realizados&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 170 ciclos iniciados&#44; en 158 &#40;92&#44;9&#37;&#41; se lleg&#243; a programar la aspiraci&#243;n folicular&#46; Las cancelaciones previas a la punci&#243;n &#40;12 ciclos&#41; fueron por no respuesta o ciclos monofoliculares en los que&#44; de acuerdo con los pacientes&#44; se decidi&#243; no continuar con la estimulaci&#243;n&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n media de la estimulaci&#243;n fue de 12&#44;1 d&#237;as&#44; con un consumo de 630&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de CC y de 600&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI de FSH&#47;HMG por paciente&#46; En 155 de los ciclos se a&#241;adi&#243; FSH&#47;HMG a partir del 6&#46;&#176; d&#237;a de estimulaci&#243;n&#44; al objetivarse por ecograf&#237;a m&#225;s de 2 fol&#237;culos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; continuando solo con CC en los otros 5 ciclos&#46; Diecisiete de los 170 ciclos fueron monofoliculares&#44; program&#225;ndose la punci&#243;n folicular en 15 de ellos&#46; Los otros 2 ciclos se cancelaron a petici&#243;n de las pacientes&#44; y se recogen como cancelaciones por &#171;no respuesta&#187; en el an&#225;lisis de los datos&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 158 ciclos en los que se alcanz&#243; la punci&#243;n folicular&#44; en 153 &#40;96&#44;8&#37;&#41; se obtuvo al menos un ovocito&#44; con una media en estas pacientes de 3&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MII por punci&#243;n&#46; De los 5 casos sin ovocitos&#44; en 3 &#40;1&#44;8&#37; por punci&#243;n&#41; se confirm&#243; la ovulaci&#243;n previa y en 2 &#40;1&#44;2&#37;&#41; no se recuperaron &#243;vulos&#44; pese a llevar a cabo la aspiraci&#243;n folicular&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; microinyecci&#243;n en el 100&#37; de los casos&#44; con una tasa de fecundaci&#243;n &#40;definida por la presencia en el ovocito de 2 pron&#250;cleos y 2 corp&#250;sculos polares&#41; del 79&#37;&#46; De las pacientes con fecundaci&#243;n&#44; 123 &#40;72&#44;3&#37; de los ciclos&#41; llegaron a tener embriones para transferir&#44; con una media de 1&#44;6 embriones transferidos&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las 121 transferencias realizadas&#44; 19 &#40;15&#44;7&#37;&#41; han sido diferidas&#46; Se ha tenido en cuenta el resultado de la primera transferencia en los ciclos diferidos a la hora de analizar los resultados cl&#237;nicos&#46; La tasa de embarazo bioqu&#237;mico fue del 29&#44;4&#37; por ciclo iniciado&#44; 31&#44;6&#37; por punci&#243;n y 40&#44;6&#37; por transferencia&#59; la tasa de implantaci&#243;n alcanz&#243; el 30&#44;3&#37; y la tasa de gestaci&#243;n cl&#237;nica por transferencia fue del 39&#37;&#46; Los datos de laboratorio se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> y los resultados cl&#237;nicos en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3 y 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos analizado los resultados cl&#237;nicos por grupos de edad seg&#250;n las divisiones utilizadas para el Registro anual de la Sociedad Espa&#241;ola de Fertilidad &#40;SEF&#41;&#46; En el grupo de menor edad&#44; por debajo de los 35 a&#241;os&#44; la tasa de cancelaci&#243;n por ciclo iniciado es del 11&#44;8&#37; y las tasas de gestaci&#243;n por ciclo iniciado&#44; punci&#243;n y transferencia han sido del 49&#37;&#44; 55&#37; y 55&#44;5&#37; respectivamente&#46; En el grupo de edad intermedia&#44; entre los 35 y los 39 a&#241;os&#44; las cancelaciones han subido hasta el 35&#44;1&#37; de los ciclos iniciados&#44; con tasas de gestaci&#243;n por ciclo del 29&#44;8&#37;&#44; del 30&#44;3&#37; por punci&#243;n y del 45&#44;9&#37; por transferencia&#46; Para los 62 ciclos realizados en el grupo de mayor edad&#44; por encima de los 40 a&#241;os&#44; la cancelaci&#243;n por ciclo iniciado fue del 33&#44;9&#37;&#44; con tasas de gestaci&#243;n por ciclo&#44; punci&#243;n y transferencia del 12&#46;9&#37;&#44; 15&#44;1&#37; y 19&#44;5&#37; respectivamente&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tasas de implantaci&#243;n fueron del 40&#44;5&#37; para las pacientes m&#225;s j&#243;venes&#44; del 37&#44;5&#37; para el grupo intermedio y del 11&#44;1&#37; en las mujeres por encima de los 40 a&#241;os&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los protocolos de estimulaci&#243;n suave pueden representar un paso importante hacia el objetivo de una FIV m&#225;s sencilla&#44; mejor tolerada y sin complicaciones para los pacientes&#44; as&#237; como m&#225;s econ&#243;mica tanto para ellos como para la sociedad &#40;sobre todo asociada a la transferencia selectiva de un embri&#243;n&#44; evitando as&#237; el embarazo m&#250;ltiple&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">Polinder et al&#46;&#44; 2008</a>&#41;&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ventajas del uso prolongado del CC se sustentan fundamentalmente en la reducci&#243;n del consumo de gonadotrofinas &#40;FSH o HMG&#41; para la estimulaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; bloqueando el pico de LH mediante su uso continuado m&#225;s all&#225; de los 5 d&#237;as habituales&#44; evitamos el uso de agonistas o antagonistas de la GnRH con este fin&#46; Esto supone un indudable alivio econ&#243;mico para los pacientes&#44; reduciendo adem&#225;s el desgaste emocional &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">De Klerk et al&#46;&#44; 2006&#59; Sills et al&#46;&#44; 2012</a>&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; la estimulaci&#243;n m&#237;nima reduce los riesgos para la salud&#44; como el SHO&#44; y evita en parte el dolor y el estr&#233;s causado por las inyecciones para las pacientes&#46; Estos beneficios pueden justificar indirectamente por qu&#233; las tasas de abandono tras un tratamiento que termina sin embarazo son menores cuando se utiliza una estimulaci&#243;n suave si las comparamos con las de la FIV convencional &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">Verberg et al&#46;&#44; 2009</a>&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La discusi&#243;n se ha centrado habitualmente en la eficacia de la estimulaci&#243;n m&#237;nima aplicada a la FIV&#46; Hasta la fecha&#44; son pocos los estudios publicados sobre esta estrategia&#44; la mayor&#237;a retrospectivos y de los mismos grupos de trabajo&#44; lo que dificulta alcanzar conclusiones con suficiente evidencia cient&#237;fica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">Teramoto y Kato&#44; 2007&#59; Bodri et al&#46;&#44; 2014&#59; Kato et al&#46;&#44; 2012&#59; Zhang et al&#46;&#44; 2010</a>&#41;&#46; Pese a la ausencia de datos con una alta consistencia&#44; los trabajos publicados por las cl&#237;nicas Kato y New Hope recogen un n&#250;mero impresionante de ciclos&#44; con tasas de implantaci&#243;n y embarazo realmente llamativas&#44; m&#225;s a&#250;n si tenemos en cuenta las caracter&#237;sticas especiales de sus pacientes &#40;un porcentaje importante de mujeres con baja reserva&#44; con FSH basales extremas y edad materna por encima de los 42 a&#241;os&#41; y del propio protocolo &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37; de los ciclos con SET y uso m&#237;nimo de gonadotrofinas durante la estimulaci&#243;n&#41;&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor cr&#237;tica a la estimulaci&#243;n m&#237;nima son las altas tasas de cancelaci&#243;n por ciclo iniciado&#44; que en las series publicadas por la KLC y New Hope est&#225;n por encima del 30&#37;&#44; aun en los grupos de mejor pron&#243;stico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">Kato et al&#46;&#44; 2012&#59; Zhang et al&#46;&#44; 2010</a>&#41;&#46; Este dato es evidentemente superior al de la estimulaci&#243;n convencional&#44; pero tambi&#233;n lo es el hecho de que la tasa de abandono en los tratamientos de estimulaci&#243;n suave o m&#237;nima <span class="elsevierStyleItalic">&#40;mild or minimal stimulation&#41;</span> es mucho menor &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">Verberg et al&#46;&#44; 2009</a>&#41;&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra de las dudas que genera el protocolo de las cl&#237;nicas pioneras es que quedan algunos puntos sin definir claramente en su estrategia&#58; 1&#41; el posible efecto negativo del <span class="elsevierStyleItalic">triggering</span> con agonista de la GnRH para la fase l&#250;tea &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">Youseff et al&#46;&#44; 2014</a>&#41;&#59; o 2&#41; los criterios para continuar con la transferencia en fresco o decidir hacerlo en diferido &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#44; m&#225;s a&#250;n si tenemos en cuenta el posible efecto perjudicial del CC a nivel endometrial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">Wallace et al&#46;&#44; 2011</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nosotros hemos llevado este concepto por primera vez a poblaci&#243;n espa&#241;ola&#44; adaptando la base establecida por las cl&#237;nicas Kato y New Hope a las caracter&#237;sticas espec&#237;ficas de nuestras pacientes&#46; El protocolo de estimulaci&#243;n m&#237;nima aplicado por las cl&#237;nicas pioneras &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">Teramoto y Kato&#44; 2007&#59; Zhang et al&#46;&#44; 2010</a>&#41; ha ido ganado poco a poco en complejidad&#44; perdiendo parte de la sencillez inherente al concepto inicial&#46; Por ejemplo&#44; el n&#250;mero de controles ecogr&#225;ficos y hormonales es alto&#44; muchas veces diarios en los &#250;ltimos d&#237;as del ciclo&#46; Por otro lado&#44; la estimulaci&#243;n m&#237;nima es llevada al extremo reduciendo al m&#225;ximo el uso de gonadotrofinas&#44; lo que disminuye el n&#250;mero de ovocitos por ciclo y eleva las tasas de cancelaci&#243;n por encima del 30&#37; en los datos publicados por estos dos centros&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por estos motivos nuestro centro ha desarrollado un protocolo propio tratando de aunar ambos principios&#58; la sencillez y menor agresividad de la estimulaci&#243;n m&#237;nima&#44; junto a peque&#241;as modificaciones que tienen como objetivo reducir las tasas de cancelaci&#243;n y aumentar la comodidad para los pacientes&#46; De esta forma&#44; con la mayor flexibilidad a la hora de administrar gonadotrofinas tras los primeros 5 d&#237;as de estimulaci&#243;n con citrato de clomifeno&#44; y el uso final de una o 2 dosis de antGnRH para minimizar las cancelaciones&#44; conseguimos aumentar la rentabilidad de los ciclos sin incrementar en exceso el coste ni la complejidad del protocolo&#46; Los resultados hasta la fecha&#44; especialmente por debajo de los 40 a&#241;os&#44; nos animan a continuar en esta l&#237;nea de estimulaci&#243;n m&#237;nima&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La programaci&#243;n de los ciclos tiene 2 beneficios&#58; 1&#41; permite repartir de forma equitativa las punciones a lo largo de la semana&#44; evitando la sobrecarga del laboratorio&#59; 2&#41; evita parte del trabajo realizado los fines de semana&#44; lo que permite ahorrar costes que repercuten directamente en los pacientes&#46; En nuestro centro los ciclos se han programado utilizando un anticonceptivo oral combinado o estradiol y siendo flexibles a la hora de adelantar o retrasar la recuperaci&#243;n de ovocitos 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Ninguna de estas estrategias tiene un impacto negativo en los resultados cl&#237;nicos en los &#250;ltimos trabajos publicados al respecto &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">Tremellen y Lane&#44; 2010&#59; Garc&#237;a-Velasco et al&#46;&#44; 2011</a>&#41;&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el protocolo aplicado en nuestra cl&#237;nica hemos sustituido el aGnRH por un bolo de HCG recombinante&#44; eliminando as&#237; las dudas que puede generar el impacto del aGnRH sobre la fase l&#250;tea y las tasas de embarazo en caso de continuar con la transferencia en fresco &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">Youseff et al&#46;&#44; 2014</a>&#41;&#46; En cuanto al tipo de transferencia embrionaria&#44; la decisi&#243;n de transferir en fresco o realizarla en diferido se basa en el patr&#243;n y grosor endometrial el d&#237;a de su administraci&#243;n&#46; A d&#237;a de hoy carecemos de un n&#250;mero suficiente de casos para comparar ambas estrategias&#44; aunque la tendencia de los ciclos realizados hasta la fecha sea hacia unas tasas de implantaci&#243;n superiores en la transferencia en diferido&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tasas de embarazo obtenidas por nuestro grupo son similares a las publicadas en el &#250;ltimo registro de la SEF al comparar los 3 estratos de edad en los que se dividen los ciclos&#46; Esto se consigue adem&#225;s con un gasto de medicaci&#243;n bajo &#40;con la media de CC&#44; FSH&#47;HMG&#44; HCG y antGnRH consumidas el coste aproximado de medicaci&#243;n es de 300&#44;56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; por paciente&#41; y una media de 3&#44;3 visitas y de 6&#44;2 inyecciones subcut&#225;neas por ciclo de estimulaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; como muestra la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#44; la FSH basal de los grupos de edad intermedia y alta es realmente elevado&#46; Si analizamos los resultados cl&#237;nicos de nuestras pacientes en funci&#243;n de esta FSH basal &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;l&#41; en lugar de por grupos de edad&#44; queda patente a&#250;n m&#225;s la influencia de este marcador de reserva ov&#225;rica sobre los resultados del ciclo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41; y confirma los resultados obtenidos por Verberg et al&#46; al definir que el n&#250;mero &#243;ptimo de ovocitos depende del r&#233;gimen de estimulaci&#243;n utilizado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">Verberg et al&#46;&#44; 2008</a>&#41;&#58; un n&#250;mero reducido de &#243;vulos puede ser suficiente para alcanzar el embarazo si se realiza una estimulaci&#243;n suave&#44; no siendo su significado patol&#243;gico ni empeorando el pron&#243;stico reproductivo de la paciente al tratarse realmente del objetivo al usar estas dosis bajas&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al menor n&#250;mero de ovocitos obtenidos&#44; y por tanto una menor posibilidad de tener embriones sobrantes para congelar y utilizar en un futuro&#44; es evidente que la estimulaci&#243;n m&#237;nima no puede competir con la estimulaci&#243;n convencional en cuanto a tasa acumulada de embarazo por ciclo iniciado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">Bodri et al&#46;&#44; 2014</a>&#41;&#46; Esto&#44; aun siendo cierto&#44; si compararamos series grandes de ciclos no debe hacernos olvidar que no todas las pacientes llegan a congelar embriones en sus ciclos de estimulaci&#243;n convencional &#40;un 63&#44;6&#37; de las parejas no llega a tener embriones para congelar seg&#250;n el registro de la SEF de 2011&#41;&#44; y que en ocasiones estas transferencias de embriones vitrificados tienen costes para los pacientes similares o incluso superiores a los de un ciclo de estimulaci&#243;n m&#237;nima completo&#46; En nuestra casu&#237;stica se llega a congelar al menos un embri&#243;n en el 34&#44;5&#37; de los ciclos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a las dudas que pueda generar la estimulaci&#243;n m&#237;nima&#44; considerarla como un procedimiento experimental&#44; como han intentado algunos autores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">Gleicher et al&#46;&#44; 2011&#59; Gleicher et al&#46;&#44; 2012</a>&#41;&#44; no tiene justificaci&#243;n&#46; Por tanto&#44; quiz&#225; la discusi&#243;n no deber&#237;a centrarse en qu&#233; tipo de estimulaci&#243;n es mejor&#44; convencional o a dosis bajas&#44; sino en si existen alternativas m&#225;s seguras&#44; sencillas y econ&#243;micas a la estimulaci&#243;n que hemos venido realizando en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Explicando las diferentes alternativas a los pacientes&#44; con las ventajas e inconvenientes de cada protocolo&#44; la pareja con problemas de fertilidad podr&#225; decidir qu&#233; se aproxima m&#225;s a sus expectativas&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos en una elecci&#243;n personalizada del tipo de estimulaci&#243;n ov&#225;rica para cada paciente que comience un ciclo de FIV&#47;ICSI&#44; y que dentro de esta individualizaci&#243;n la estimulaci&#243;n m&#237;nima tiene su hueco&#44; no como aspirante a ser la mejor alternativa&#44; sino como una opci&#243;n m&#225;s&#44; eficaz y sencilla&#44; a proponer a la pareja que debe elegir conociendo los pros y los contras de cada una de ellas&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">35-39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#46;&#176; de ciclos iniciados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">170&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edad media &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31&#44;5&#40;28-34&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36&#44;7&#40;35-39&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41&#44;4&#40;40-45&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FSH basal &#40;UI&#47;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;4&#40;2&#44;9-14&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;0&#40;4&#44;8-39&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#44;4&#40;3&#44;9-49&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IMC medio &#40;kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23&#44;7&#40;18&#44;5-34&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23&#44;9&#40;18&#44;1-30&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22&#44;7&#40;17&#44;8-30&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pacientes con ciclos de F&#47;I previos&#40;media de ciclos realizados&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#40;1&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35&#40;1&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45&#40;1&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">92&#40;1&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">170&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad media &#40;a&#241;os&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36&#44;9&#40;28-45&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Duraci&#243;n de la estimulaci&#243;n &#40;d&#237;as&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#44;1&#40;7-25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">FSHu&#47;HMG utilizada &#40;UI&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">600&#44;77&#40;0-1800&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">&#91;E2&#93; d&#237;a HCG &#40;pg&#47;ml&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;731&#44;54&#40;127-3&#46;852&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">&#91;P4&#93; d&#237;a HCG &#40;ng&#47;ml&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;99&#40;0&#44;1-4&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Ciclos cancelados</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No ovocitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ovulaci&#243;n prematura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No transferencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Total de punciones</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">158&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">N&#46;&#176; de ovocitos recuperados por punci&#243;n &#40;media&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;9 &#40;780&#47;158&#41;&#40;0-14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">N&#46;&#176; de ovocitos MII por punci&#243;n &#40;media&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;4 &#40;544&#47;158&#41;&#40;0-12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tasa de fecundaci&#243;n por ICSI &#40;2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">PN</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#43;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">CP&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">79&#37; &#40;430&#47;544&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Ciclos con transferencias</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">123 &#40;72&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">N&#46;&#176; de embriones por transferencia &#40;media&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;6 &#40;198&#47;123&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Porcentaje de pacientes que llegan a congelar alg&#250;n embri&#243;n por ciclo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34&#44;1&#37; &#40;58&#47;170&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tasa de gestaci&#243;n por ciclo iniciado &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29&#44;4&#37; &#40;50&#47;170&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tasa de gestaci&#243;n por punci&#243;n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31&#44;6&#37; &#40;50&#47;158&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tasa de gestaci&#243;n por transferencia &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&#44;6&#37; &#40;50&#47;123&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tasa de gestaci&#243;n cl&#237;nica por transferencia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">39&#37; &#40;48&#47;123&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tasa de implantaci&#243;n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30&#44;3&#37; &#40;60&#47;198&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Embriones transferidos por cada gestaci&#243;n en fresco &#40;media&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;9 &#40;198&#47;50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">35-39 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ciclos iniciados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edad media &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">31&#44;5 &#40;28-34&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">36&#44;7 35-39&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">41&#44;4 &#40;40-45&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FSH &#40;UI&#47;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;4 &#40;2&#44;9-14&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&#44;0 &#40;4&#44;8-39&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14&#44;4 &#40;3&#44;9-49&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cancelaciones &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&#44;8 &#40;6&#47;51&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">35&#44;1 &#40;20&#47;57&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">33&#44;9 &#40;21&#47;62&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Punciones &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">96&#44;1 &#40;49&#47;51&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">98&#44;2 &#40;56&#47;57&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">85&#44;5 &#40;53&#47;62&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Transferencias &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">88&#44;2 &#40;45&#47;51&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">64&#44;9 &#40;37&#47;57&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">66&#44;1 &#40;41&#47;62&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tasa de gestaci&#243;n por ciclo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">49&#37; &#40;25&#47;51&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">29&#44;8&#37; &#40;17&#47;57&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&#44;9&#37; &#40;8&#47;62&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tasa de gestaci&#243;n por punci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">51&#37; &#40;25&#47;49&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30&#44;3&#37; &#40;17&#47;56&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&#44;1&#37; &#40;8&#47;53&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tasa de gestaci&#243;n por transferencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">55&#44;5&#37; &#40;25&#47;45&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">45&#44;9&#37; &#40;17&#47;37&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19&#44;5&#37; &#40;8&#47;41&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tasa de implantaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">40&#44;5&#37; &#40;32&#47;79&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">37&#44;5&#37; &#40;21&#47;56&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&#44;1&#37; &#40;7&#47;63&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tasa de aborto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#37; &#40;2&#47;25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&#44;6&#37; &#40;3&#47;17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50&#37; &#40;4&#47;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">FSH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">FSH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ciclos iniciados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">121&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edad media &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">35&#44;8 &#40;28-43&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">38&#44;8 &#40;31-45&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FSH &#40;UI&#47;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;19 &#40;1&#44;1-9&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21&#44;14 &#40;10&#44;3-49&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cancelaciones &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19&#44;8 &#40;24&#47;121&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">46&#44;9 &#40;23&#47;49&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Punciones &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">95 &#40;115&#47;121&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">87&#44;7 &#40;43&#47;49&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Transferencias &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">80&#44;2 &#40;97&#47;121&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">53&#44;1 &#40;26&#47;49&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tasa de gestaci&#243;n por ciclo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">35&#44;4 &#40;44&#47;121&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&#44;2 &#40;6&#47;49&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tasa de gestaci&#243;n por punci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">38&#44;3 &#40;44&#47;115&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&#44;9 &#40;6&#47;43&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tasa de gestaci&#243;n por transferencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">45&#44;4 &#40;44&#47;97&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23&#44;1 &#40;6&#47;26&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tasa de implantaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">34&#44;2 &#40;53&#47;155&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&#44;3 &#40;7&#47;43&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tasa de aborto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&#44;9 &#40;7&#47;44&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">33&#44;3 &#40;2&#47;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> transferencia-fresco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> transferencia-diferida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ciclos iniciados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">151&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edad media &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">37&#44;1 &#40;28-45&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">36&#44;1 &#40;33-41&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FSH &#40;UI&#47;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&#44;7 &#40;1&#44;1-48&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#44;2 &#40;3&#44;2-14&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cancelaciones &#40;&#37;&#41; por no descongelaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#44;3&#37; &#40;1&#47;19&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tasa de gestaci&#243;n por transferencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">40&#37; &#40;42&#47;105&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">44&#44;4&#37; &#40;8&#47;18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tasa de implantaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">29&#44;4&#37; &#40;50&#47;170&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">35&#44;7&#37; &#40;10&#47;28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tasa de aborto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14&#44;3&#37; &#40;6&#47;42&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">37&#44;5&#37; &#40;3&#47;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 23409320
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 62 5 67
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