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El último paso de la fecundación in vitro: transferencia embrionaria y suplementación de la fase lútea
Embryo transfer and luteal phase support: The final step in in vitro fertilisation treatment
Mónica Aura-Masipa,
Autor para correspondencia
maura.bcn@quiron.es
monica.aura@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Inmaculada Rodríguez-Gálvezb, Yolanda Cabelloc, María Carrera-Roigd, Felipe del Río Buenoe, Amparo Mercaderf, Manuel Fernándezb
a Unidad de Reproducción Asistida, Hospital Quirón Barcelona, Barcelona, España
b Unidad de Medicina Reproductiva, IVI Sevilla, Sevilla, España
c Unidad de Reproducción Asistida, Clínica Rubber Madrid, Madrid, España
d Unidad de Reproducción Asistida, Hospital 12 de Octubre, Madrid, España
e Laboratorio de Fecundación in Vitro en el Centro de Infertilidad y Reproducción Humana Asistida (CIRH), Barcelona, España
f Laboratorio de Fecundación in Vitro (FIV) - Diagnóstico Genético Preimplantación (PGD), Instituto Valenciano de Infertilidad (IVI), Valencia, España
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La ausencia de contracciones uterinas&#44; sangre o moco en la punta del cat&#233;ter&#44; la contaminaci&#243;n bacteriana o la retenci&#243;n de embriones en el cat&#233;ter&#44; etc&#46;&#44; son algunos de los factores que pueden condicionar una buena t&#233;cnica de transferencia&#46; Como es sabido&#44; la progesterona es necesaria para la implantaci&#243;n y el mantenimiento de la gestaci&#243;n&#46; Tras la transferencia embrionaria&#44; pero igual de importante para llegar a conseguir el &#233;xito del tratamiento en los ciclos de FIV&#44; ser&#225; necesario un buen soporte de fase l&#250;tea para que se produzca la correcta implantaci&#243;n y el mantenimiento del embri&#243;n&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los primeros datos que aparecen en la literatura cient&#237;fica sobre la t&#233;cnica de la transferencia fueron publicados por Edwards hace m&#225;s de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; Posteriormente han aparecido otros trabajos sobre la importancia de una buena t&#233;cnica de transferencia&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elecci&#243;n para el soporte de fase l&#250;tea sigue siendo la progesterona&#46; Constituye el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> de la fase l&#250;tea&#44; aunque sigue habiendo debate y aspectos controvertidos en cuanto a la posibilidad de usar otros f&#225;rmacos&#44; a las v&#237;as de administraci&#243;n y a la duraci&#243;n del tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Metodolog&#237;a</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha realizado una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica sistem&#225;tica de art&#237;culos publicados entre los a&#241;os 1985 y 2014 en las principales bases de datos de publicaciones cient&#237;ficas &#40;PubMed&#44; Crohcane&#44; EMBASE&#41;&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Criterios de b&#250;squeda</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la b&#250;squeda se utilizaron como palabras clave&#58; transferencia embrionaria&#44; cat&#233;ter blando&#44; embriones&#44; progesterona&#44; soporte de fase l&#250;tea&#44; progesterona intramuscular&#44; progesterona vaginal&#44; progesterona subcut&#225;nea&#46; Se seleccionaron estudios que cumpliesen los par&#225;metros de&#58; estudio cl&#237;nico prospectivo aleatorizado&#44; estudios observacionales&#44; revisiones&#44; metaan&#225;lisis y estudios retrospectivos de cohortes&#46; Se descartaron estudios epidemiol&#243;gicos o revisiones de historias&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la selecci&#243;n de art&#237;culos&#44; se revisaron un total de 26 estudios prospectivos aleatorizados&#44; 14 metaan&#225;lisis&#44; 5 revisiones Cochrane&#44; 4 art&#237;culos de revisi&#243;n&#44; 5 estudios retrospectivos de cohortes&#44; 2 estudios observacionales y 3 cap&#237;tulos de libro&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Transferencia embrionaria&#46; &#171;La clave del &#233;xito&#187;&#58; preparaci&#243;n previa al transfer</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edwards escribi&#243;&#58; &#171;El 85&#37; de los embriones no implantan&#187; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">Edwards&#44; 1995</a>&#41;&#46; A d&#237;a de hoy&#44; porcentajes de implantaci&#243;n entre el 20 y el 30&#37; son considerados como normales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">Fauser&#44; 2009</a>&#41;&#46; En el proceso de la implantaci&#243;n influyen diferentes factores&#44; tanto embrionarios como uterinos y&#44; c&#243;mo no&#44; la propia t&#233;cnica de transferencia embrionaria&#44; a la que se le est&#225; dando cada vez m&#225;s importancia&#46; A pesar de que est&#225; considerada universalmente como un procedimiento simple y sencillo&#44; la gran mayor&#237;a de los embriones que se transfieren al &#250;tero no implantan a pesar de las continuas mejoras en la calidad del laboratorio de FIV que permiten obtener embriones de buena morfolog&#237;a&#46; En este sentido&#44; existe cada vez m&#225;s evidencia que habla a favor de que una t&#233;cnica de transferencia depurada contribuya a maximizar los resultados del ciclo de FIV-ICSI&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de la transferencia embrionaria es depositar los embriones de forma suave y atraum&#225;tica en aquella localizaci&#243;n uterina donde se maximicen sus probabilidades de implantaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">Mains y van Voorhis&#44; 2010</a>&#41;&#46; Se han estudiado los distintos aspectos t&#233;cnicos de la transferencia embrionaria para determinar su efecto en los resultados del ciclo&#46; Aunque muchos de los datos que eval&#250;an esos factores arrojan resultados confusos o conflictivos&#44; existe evidencia consistente que apoya que ciertas intervenciones mejorar&#237;an los resultados&#44; como el hecho de conseguir que una transferencia sea sencilla&#44; realizarla bajo control ecogr&#225;fico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">Buckett&#44; 2003&#59; Sallam y Sadek&#44; 2003</a>&#41;&#44; el empleo de cat&#233;teres blandos frente a r&#237;gidos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">Abou-Setta et al&#46;&#44; 2005</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">Buckett&#44; 2006</a>&#41; y la elecci&#243;n del lugar para el dep&#243;sito embrionario &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">Waterstone et al&#46;&#44; 1991&#59; Coroleu et al&#46;&#44; 2002</a>&#41;&#46; Todos estos factores contribuyen a la mejora de los resultados&#46; Sin embargo&#44; la evidencia cient&#237;fica que apoya la realizaci&#243;n de otras intervenciones es mucho m&#225;s limitada&#44; como en el caso de la realizaci&#243;n de una transferencia de prueba en el ciclo previo&#44; ya que la posici&#243;n del &#250;tero y el &#225;ngulo cervicouterino pueden modificarse de un ciclo normal al ciclo estimulado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">Yang et al&#46;&#44; 2007&#59; Henne y Milkt&#44; 2004</a>&#41;&#44; o la preparaci&#243;n previa del c&#233;rvix&#46; Un trabajo publicado recientemente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">Craciunas et al&#46;&#44; 2014</a>&#41;&#44; que inclu&#237;a 12 estudios&#44; no pudo demostrar ning&#250;n beneficio&#46; En general&#44; y como se confirm&#243; en una revisi&#243;n Cochrane publicada en el a&#241;o 2007&#44; no se pudo demostrar que ninguna de las t&#233;cnicas de preparaci&#243;n previa a la transferencia incremente las probabilidades de &#233;xito &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">Derks et al&#46;&#44; 2009</a>&#41;&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Dificultad de la transferencia</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma casi intuitiva&#44; puede decirse que la dificultad de ejecuci&#243;n de la transferencia influye de forma negativa en los resultados&#46; Existe evidencia cient&#237;fica acerca de la influencia del grado de dificultad de la transferencia en los resultados del ciclo&#46; En un metaan&#225;lisis publicado por <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">Sallam &#40;2005&#41;</a> la probabilidad de embarazo se redujo de forma significativa&#44; con una OR de 0&#44;73 &#40;0&#44;63-0&#44;85&#41;&#44; en los casos en que la transferencia embrionaria result&#243; dif&#237;cil&#46; En una revisi&#243;n posterior de <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">Phillips et al&#46; &#40;2013&#41;</a>&#44; que incluy&#243; 5 trabajos&#44; tambi&#233;n se vio que el riesgo relativo de embarazo era significativamente inferior cuando la transferencia resultaba complicada &#40;RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;75&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;66-0&#44;86&#41;&#46; En este metaan&#225;lisis&#44; en 3 trabajos la clasificaci&#243;n del nivel de dificultad de la transferencia se realizaba en base a criterios subjetivos&#44; con un RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;67 &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;51-0&#44;87&#41;&#44; y en 2 trabajos se defin&#237;a transferencia dif&#237;cil cuando se requer&#237;a la realizaci&#243;n de maniobras adicionales&#44; fase l&#250;tea&#44; para conseguir la entrada del cat&#233;ter &#40;RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;78&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;67-0&#44;91&#41;&#46; Los autores concluyeron que una transferencia dificultosa disminu&#237;a las posibilidades de embarazo&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos autores han estudiado a trav&#233;s de qu&#233; mecanismos una transferencia en la que exista una excesiva manipulaci&#243;n o en la que se toque el fondo uterino disminuye las probabilidades de embarazo&#46; Las contracciones uterinas en mujeres no gestantes pueden visualizarse y medirse de forma no invasiva mediante ultrasonidos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">Fanchin y Ayoubi&#44; 2009</a>&#41;&#46; Las mejoras t&#233;cnicas&#44; como los sistemas computarizados&#44; permiten una cuantificaci&#243;n m&#225;s precisa y objetiva de las mismas&#46; De acuerdo con estos hallazgos&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">Kunz et al&#46; &#40;2006&#41;</a> en su trabajo demuestran que durante la fase l&#250;tea las contracciones uterinas est&#225;n controladas por la producci&#243;n hormonal sist&#233;mica y local&#44; confirmando el papel estimulador de los estr&#243;genos y relajante de la progesterona&#44; y favorecen la implantaci&#243;n f&#250;ndica del blastocito&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">Fanchin &#40;1998&#41;</a> public&#243; en solitario un trabajo prospectivo que incluye 220 ciclos en 209 pacientes a las que se realiz&#243; una determinaci&#243;n ecogr&#225;fica de din&#225;mica uterina mediante un sistema autom&#225;tico a lo largo de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min antes de realizar el dep&#243;sito de los embriones&#46; Se definieron 4 grupos en funci&#243;n del n&#250;mero de contracciones por minuto medidas&#44; desde 3 o menos contracciones hasta m&#225;s de 5&#46; Los autores demostraron c&#243;mo se van reduciendo de manera significativa los porcentajes de implantaci&#243;n y de embarazo cl&#237;nico con el incremento del n&#250;mero de contracciones por minuto&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ese mismo a&#241;o&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">Lesny et al&#46; &#40;1998&#41;</a> publican otro trabajo en el que los autores pretenden establecer si la t&#233;cnica de la transferencia puede inducir o modificar las contracciones de la zona de uni&#243;n endomiometrial&#46; Para ello se determina mediante ultrasonidos la &#171;migraci&#243;n&#187; que sufre un dep&#243;sito de contraste ultras&#243;nico&#44; en concreto 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;l de Echovist&#44; en 14 transferencias de prueba realizadas en donantes de ovocitos&#46; Se consideraba transferencia sencilla cuando no se tocaba el fondo uterino&#46; En estos casos no se detectaron modificaciones de la actividad mec&#225;nica endometrial durante la transferencia&#44; y se comprob&#243; que el contraste permanec&#237;a en la porci&#243;n superior de la cavidad uterina tras 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Se consider&#243; transferencia dif&#237;cil tocar &#171;deliberadamente&#187; el fondo uterino&#46; En estos casos se produc&#237;an unas intensas ondas de contracci&#243;n aleatorias a nivel del fondo y desde el fondo al c&#233;rvix que en 6 de los 7 casos produjeron la migraci&#243;n del dep&#243;sito de contraste&#58; en 4 de ellos hacia el c&#233;rvix y en 2 hacia las trompas&#46; Los autores concluyeron que la actividad mec&#225;nica uterina puede ser la responsable de la migraci&#243;n del dep&#243;sito embrionario&#44; y que esa actividad es dependiente de la estimulaci&#243;n mec&#225;nica&#44; que f&#225;cilmente puede inducirse en caso de transferencia dif&#237;cil&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Preparaci&#243;n previa a la transferencia</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las actuaciones que se pueden llevar a cabo con el objetivo de lograr que en el momento cr&#237;tico la t&#233;cnica de la transferencia sea suave y a traum&#225;tica est&#225; la realizaci&#243;n de una transferencia de prueba&#46; Aunque se trata de un procedimiento ampliamente extendido&#44; su pr&#225;ctica no est&#225; exenta de controversia&#46; A favor de su realizaci&#243;n est&#225; el hecho de que podemos conocer de antemano la anatom&#237;a uterina&#44; pudiendo anticipar as&#237; posibles dificultades&#46; La transferencia de prueba permite establecer variables como la posici&#243;n del &#250;tero&#44; la profundidad de la cavidad uterina y el &#225;ngulo cervicouterino&#46; Adem&#225;s&#44; con todos estos datos podemos realizar la selecci&#243;n del cat&#233;ter &#243;ptimo y prevenir as&#237; un eventual cambio de cat&#233;ter en el momento de la transferencia real&#44; disminuyendo los tiempos de la transferencia&#44; variable que tambi&#233;n se ha vinculado a los resultados&#46; En un ensayo cl&#237;nico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">Mansour et al&#46;&#44; 1990</a>&#41; 167 pacientes fueron asignados de forma aleatoria al grupo de transferencia de prueba y 168 al grupo control&#46; En el grupo de transferencia de prueba no hubo ning&#250;n caso de transferencia dif&#237;cil en comparaci&#243;n con el grupo control&#46; Asimismo&#44; los porcentajes de implantaci&#243;n y embarazo fueron significativamente superiores en el grupo de transferencia de prueba &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; En caso de realizar la transferencia de prueba&#44; existen controversias acerca del momento en el cual deber&#237;a realizarse&#46; Hay autores que plantean hacerla en el ciclo menstrual previo al ciclo de estimulaci&#243;n y otros que abogan por su realizaci&#243;n en el mismo ciclo en el que se va a realizar la transferencia de embriones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las razones principales para realizarla en el ciclo previo son&#44; en primer lugar&#44; que no hay riesgo de producir una disrupci&#243;n del endometrio en el ciclo de la transferencia real que conlleva la posibilidad de una lesi&#243;n endometrial que reduzca las posibilidades de implantaci&#243;n y una decidualizaci&#243;n prematura&#46; Adem&#225;s&#44; realizar una disrupci&#243;n endometrial en el ciclo previo al inicio de la estimulaci&#243;n ov&#225;rica&#44; mediante c&#225;nula de biopsia o histeroscopia&#44; se ha propuesto como un mecanismo para incrementar las posibilidades de embarazo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">Wise&#44; 2013</a>&#41;&#44; especialmente en casos con fallo de implantaci&#243;n&#46; Existen 3 metaan&#225;lisis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">Nastri et al&#46;&#44; 2012&#59; Potdar et al&#46;&#44; 2012&#59; El-Toukhy et al&#46;&#44; 2012</a>&#41; con cierto grado de heterogeneidad en los estudios incluidos&#44; en los que parece que existe un beneficio en t&#233;rminos de mayor porcentaje de embarazo cl&#237;nico cuando se realiza una biopsia endometrial en la cara posterior uterina&#44; bien mediante histeroscopia o bien mediante c&#225;nula de Cornier&#44; en el ciclo previo a la transferencia&#46; Los resultados de los 3 trabajos se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A favor de realizar la transferencia de prueba en el mismo ciclo est&#225; el hecho de que distintos autores han demostrado que del ciclo basal al ciclo estimulado se pueden modificar variables como la posici&#243;n uterina&#44; e incluso se han llegado a detectar diferencias en la longitud de la cavidad uterina&#46; En un estudio publicado por <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">Henne y Milkt &#40;2004&#41;</a> con 623 pacientes&#44; se vio que cuando el &#250;tero estaba en ante solo se detectaban cambios en la posici&#243;n del &#250;tero entre el ciclo previo y el ciclo estimulado en el 2&#37; de los casos&#44; pero cuando el &#250;tero estaba en retroversi&#243;n&#44; en el 55&#37; de los casos cambiaba a anterreversi&#243;n en el ciclo estimulado&#46; Datos similares se encontraron en otro estudio publicado por <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">Yang et al&#46; &#40;2007&#41;</a>&#44; donde se detectaron hasta un 18&#37; de cambios de posici&#243;n cuando el &#250;tero estaba en retroversi&#243;n&#46; Tambi&#233;n se han detectado cambios en la longitud uterina entre el ciclo previo y el ciclo estimulado&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se resumen los datos obtenidos en 2 trabajos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">Frattarelli&#44; 2006&#59; Katariya et al&#46;&#44; 2007</a>&#41; en los que se demostr&#243; c&#243;mo se incrementaba la longitud uterina &#8212;en uno de ellos de forma significativa&#8212; entre el ciclo de prueba y el ciclo estimulado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro de los puntos que se puede tener decidido antes del d&#237;a de la transferencia es el tipo de cat&#233;ter que se va a utilizar&#46; Existen m&#225;s de 50 modelos comercializados&#46; Estos se pueden clasificar en funci&#243;n de diversas variables&#44; como el nivel de rigidez&#44; la maleabilidad&#44; la &#171;memoria&#187; del material&#44; que tenga o no vaina externa&#44; las caracter&#237;sticas de la punta&#44; el calibre y la longitud o la ecogenicidad de la punta&#46; Se han publicado 2 revisiones sistem&#225;ticas de ensayos cl&#237;nicos que comparan los resultados&#44; en t&#233;rminos de gestaci&#243;n cl&#237;nica&#44; cuando se realiza la transferencia con cat&#233;ter r&#237;gido frente a cat&#233;ter blando&#46; En ambos casos los porcentajes de embarazo son significativamente superiores cuando se utiliza un cat&#233;ter blando&#58; OR de embarazo 1&#44;34 &#40;1&#44;07-1&#44;79&#41; en la revisi&#243;n publicada por Abu-Setta et al&#46; &#40;2005&#41; y RR de 1&#44;34 &#40;1&#44;18-1&#44;54&#41; en la revisi&#243;n de <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">Buckett &#40;2006&#41;</a>&#46; Los resultados se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#46; Parece que esto es debido a la mayor frecuencia de lesiones endometriales en el momento de la transferencia cuando se utiliza cat&#233;ter r&#237;gido que cuando se utiliza uno blando&#46; Algunos autores han demostrado la presencia de disrupciones importantes en cuello y cara posterior realizando una histeroscopia diagn&#243;stica despu&#233;s de una transferencia de prueba&#46; As&#237;&#44; el grupo de <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">Poncelet et al&#46; &#40;2009&#41;</a>&#44; tras realizar histeroscopia en un grupo prospectivo de 100 pacientes tras transfer de prueba con 3 tipos de cat&#233;teres blandos &#40;Sydney Set&#44; Elliocath&#44; Frydman Classic&#41; y uno r&#237;gido &#40;Memory Frydman&#41;&#44; diagnostic&#243; hasta un 85&#37; de lesiones importantes cuando se utiliza el cat&#233;ter r&#237;gido&#46; En otro trabajo similar de <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">Ressler et al&#46; &#40;2013&#41;</a> se comparan las lesiones producidas por 3 tipos de cat&#233;teres de rigidez creciente&#46; Se ve que tras el empleo de un cat&#233;ter r&#237;gido aparecen lesiones erosivas con sangrado petequial en la superficie del endometrio a pesar del uso de ultrasonidos&#46; Esto puede justificar los menores porcentajes de embarazo con el uso de cat&#233;teres r&#237;gidos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">T&#233;cnica de transferencia&#46; El embri&#243;logo</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica de la transferencia se lleva a cabo conjuntamente por un embri&#243;logo y por un ginec&#243;logo&#44; cada uno de ellos con connotaciones t&#233;cnicas espec&#237;ficas&#46; Detallamos a continuaci&#243;n el procedimiento realizado durante la transferencia por el embri&#243;logo&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos que los aspectos m&#225;s importantes para la transferencia embrionaria desde el punto de vista del embri&#243;logo &#40;descartando la selecci&#243;n embrionaria&#44; que no corresponde a este cap&#237;tulo&#41; son los siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elecci&#243;n del medio de cultivo para la transferencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cargado del cat&#233;ter de transfer&#58; formas de cargar&#44; tiempo entre el cargado y la descarga&#8230;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descarga de los embriones&#58; velocidad de expulsi&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comprobaci&#243;n del cat&#233;ter&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Elecci&#243;n del medio de cultivo</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el art&#237;culo de <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">Mahani y Davar &#40;2007&#41;</a> se estudi&#243; el efecto del &#225;cido hialur&#243;nico vs&#46; alb&#250;mina en el medio de transferencia embrionaria&#46; Se obtuvo una tasa de embarazo en el grupo de &#225;cido hialur&#243;nico del 81&#44;8&#37;&#44; respecto al 71&#44;4&#37; obtenido al utilizar medio de cultivo normal suplementado con alb&#250;mina&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro art&#237;culo de <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">Urman et al&#46; &#40;2008&#41;</a> se comprob&#243; que el enriquecimiento del medio de transferencia con hialuronano incrementaba las tasas de embarazo cl&#237;nico y de implantaci&#243;n&#44; tanto en transferencias en D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 como en D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#46; El efecto beneficioso result&#243; m&#225;s evidente en mujeres de edades mayores de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; en pacientes con baja calidad embrionaria y en mujeres con fallos de implantaci&#243;n&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y en el trabajo de <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">Bontekoe et al&#46; &#40;2010&#41;</a>&#44; en el Cochrane&#44; se concluye que los compuestos a&#241;adidos en el medio de transferencia&#44; como por ejemplo el hialuronano&#44; aumentaban las tasas de embarazo y de embarazo m&#250;ltiple &#40;se puso en duda si el aumento se deb&#237;a a la combinaci&#243;n de los compuestos o a la transferencia de m&#225;s de un embri&#243;n&#44; por lo que recomendaron la realizaci&#243;n de m&#225;s estudios&#41;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Cargado del cat&#233;ter de transfer</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de los diferentes tipos de jeringas y placas para cargar es algo muy heterog&#233;neo&#44; y no hay art&#237;culos sobre si pueden tener influencia o no sobre la transferencia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Cantidad de l&#237;quido y aire</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay varios art&#237;culos que hablan de la cantidad de l&#237;quido &#243;ptimo para realizar el cargado de los embriones en el cat&#233;ter&#44; y sobre si hace falta tener soportes de aire o no&#46; Destacamos los siguientes&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un art&#237;culo de <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">Montag et al&#46; &#40;2002&#41;</a> se vio que un mayor volumen de l&#237;quido &#40;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;l&#41; para cargar el cat&#233;ter&#44; comparado con un bajo volumen &#40;15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;l&#41;&#44; result&#243; tener significativamente una tasa de embarazo &#40;40&#37; vs 23&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;012&#41; y una tasa de implantaci&#243;n mayores &#40;24&#44;4&#37; vs 14&#44;7&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;011&#41;&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro art&#237;culo&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">Moreno et al&#46; &#40;2004&#41;</a> estudiaron si era necesaria o no la presencia de aire en la carga del cat&#233;ter&#44; y concluyeron que el aire no afect&#243; negativamente al &#233;xito del tratamiento&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">Ebner et al&#46; &#40;2001&#41;</a> observaron que un volumen medio de entre 10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;l respecto a menos de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;l y la no presencia de burbujas de aire no intencionadas resultaba tener tasas de embarazo e implantaci&#243;n significativamente m&#225;s altas&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Descarga de los embriones</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Intervalo entre la carga y la descarga del cat&#233;ter</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n de <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">Matorras et al&#46; &#40;2008&#41;</a> se estudi&#243; la influencia de la variaci&#243;n del intervalo de tiempo entre la carga y la descarga de los embriones y se encontraron diferencias significativas entre el grupo de tiempo de descarga menor a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s y el de m&#225;s de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s en la tasa de embarazo e implantaci&#243;n a favor del grupo que emple&#243; menos tiempo&#44; incluso excluyendo las transferencias dif&#237;ciles&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Velocidad de la descarga de los embriones</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">Ebner et al&#46; &#40;2001&#41;</a> estudiaron tambi&#233;n la velocidad de descarga de los embriones&#44; en funci&#243;n de si era r&#225;pida o lenta&#46; Encontr&#243; una mayor tasa de implantaci&#243;n y embarazo cuando se descargan los embriones lentamente&#44; aunque las diferencias no fueron significativas&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Retirada del cat&#233;ter tras la descarga de los embriones</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n de <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">Mart&#237;nez et al&#46; &#40;2008&#41;</a> se observ&#243; que no hab&#237;a diferencias entre la retirada r&#225;pida o lenta del cat&#233;ter&#44; aunque la retirada no cuidadosa pod&#237;a crear un efecto de succi&#243;n que atrajera a los embriones reci&#233;n depositados hasta una situaci&#243;n m&#225;s inferior en el &#250;tero y&#44; por tanto&#44; menos deseable&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Comprobaci&#243;n del cat&#233;ter</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez realizada la transferencia&#44; debe comprobarse el cat&#233;ter para verificar que se han depositado los embriones en la cavidad&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">Vicdan et al&#46; &#40;2007&#41;</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">Lee et al&#46; &#40;2004&#41;</a> demostraron en sus respectivos trabajos que la presencia de embriones retenidos en el cat&#233;ter de transferencia y su inmediata re-transferencia no afectaba a las tasas de embarazo o implantaci&#243;n&#44; a menos que hubiera otros signos o informaci&#243;n previa de que la transferencia hab&#237;a sido dif&#237;cil&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">T&#233;cnica de transferencia&#46; El ginec&#243;logo</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La labor que realiza el ginec&#243;logo durante el proceso de transferencia se detalla a continuaci&#243;n&#46;</p><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Preparaci&#243;n cervical previa</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la paciente colocada en posici&#243;n ginecol&#243;gica&#44; la aplicaci&#243;n del esp&#233;culo est&#233;ril se har&#225; delicadamente&#44; evitando tocar el cuello cervical en lo posible&#44; para evitar la liberaci&#243;n de prostaglandinas y&#44; por tanto&#44; las contracciones uterinas&#46; No hay que usar gel ni ning&#250;n otro lubricante m&#225;s que el propio medio de lavado atemperado aplicado al esp&#233;culo para evitar las molestias de la introducci&#243;n&#46; Se procede al lavado cervical con medio de cultivo y se aspira el moco cervical&#46; Tan importante es dejar el c&#233;rvix lo m&#225;s libre de moco posible como no estimular el cuello&#59; por tanto&#44; este paso debe ser exhaustivo pero delicado&#46; No importa el tiempo que se invierta en &#233;l &#40;recordemos que los embriones a&#250;n no est&#225;n cargados en la c&#225;nula&#41;&#46; Adem&#225;s de limpiar con gasas est&#233;riles&#44; se puede aspirar el moco cervical con el cat&#233;ter de prueba que tendremos en la mesa de quir&#243;fano&#44; pero aplicando siempre la misma m&#225;xima&#58; retirar la mayor cantidad de moco que sea posible pero a la vez cuidando de no estimular el c&#233;rvix&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previo a la carga del cat&#233;ter de transferencia con los embriones que se van a transferir&#44; se puede realizar una prueba&#44; pasando el cat&#233;ter solo hasta sobrepasar el orificio cervical interno &#40;OCI&#41;&#58; una vez canalizado el mismo&#44; se procede a la carga de los embriones y su transferencia&#44; intentando reducir al m&#237;nimo el tiempo de realizaci&#243;n de la misma&#44; como se ha comentado anteriormente&#46; Se demostr&#243; en un estudio que si se prolongaba el tiempo de transferencia &#40;mayor de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#41;&#44; hab&#237;a menor tasa de implantaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">Sallam&#44; 2005</a>&#41;&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez nos traen el&#47;los embriones desde el laboratorio y se nos entrega la c&#225;nula&#44; se realiza la introducci&#243;n del cat&#233;ter con sumo cuidado&#44; evitando en todo momento estimular el cuello y&#44; por supuesto&#44; tocar el fondo&#44; llegando con la c&#225;nula a la zona media endometrial&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de la ecograf&#237;a abdominal para monitorizar la transferencia embrionaria ha sido ampliamente propuesta&#44; ya que ayuda a definir el trayecto uterino y permite visualizar el &#225;rea endometrial donde decidiremos dejar el&#47;los embriones&#46; Aunque hay cierta discusi&#243;n sobre este punto&#44; se sigue recomendando que las transferencias se hagan bajo control ecogr&#225;fico&#44; especialmente para evitar casos que&#44; aunque poco frecuentes&#44; pueden ser relevantes&#44; como falsas v&#237;as&#44; &#250;teros que cambian sustancialmente de tama&#241;o respecto a la prueba realizada en consulta&#44; etc&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metaan&#225;lisis de <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">Abou-Setta et al&#46; &#40;2007&#41;</a> incluy&#243; 8 estudios prospectivos aleatorizados&#44; y conclu&#237;a que las tasas de gestaci&#243;n eran superiores cuando se realizaban las transferencias ecoguiadas frente las que se llevan a cabo solo con manejo cl&#237;nico&#46; En cuanto a la ecograf&#237;a tridimensional&#44; no aporta beneficio sustancial frente a la ecograf&#237;a bidimensional &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">Letterie&#44; 2005</a>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Aspectos t&#233;cnicos durante el proceso de transferencia</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ha quedado demostrado que el uso de cat&#233;teres blandos provoca menos lesiones en el endometrio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">Marconi et al&#46;&#44; 2003</a>&#41;&#44; menor inducci&#243;n de contracciones uterinas y menor riesgo de contaminaci&#243;n con sangre y&#47;o moco frente a los cat&#233;teres r&#237;gidos&#46; Tambi&#233;n <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">Abou-Setta et al&#46; &#40;2005&#41;</a> corroboraron estos resultados en su metaan&#225;lisis&#44; por lo que ser&#237;a recomendable usar en lo posible c&#225;nulas blandas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante evitar sobrepasar el OCI con la vaina del cat&#233;ter&#44; con el fin de no disminuir la tasa de implantaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">Abdelmassih et al&#46;&#44; 2007</a>&#41;&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de pinzas de tracci&#243;n o cualquier instrumento de tracci&#243;n cervical est&#225; desaconsejado&#44; ya que induce la elevaci&#243;n de los niveles de oxitocina y&#44; por tanto&#44; favorece la aparici&#243;n de contracciones uterinas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">Dorn et al&#46;&#44; 1999</a>&#41;&#59; por lo tanto&#44; deber&#237;a evitarse su uso en la transferencia embrionaria&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que evitar la presencia de sangre&#44; moco y&#47;o bacterias en el cat&#233;ter&#44; puesto que su presencia disminuye las tasas de implantaci&#243;n&#46; Algunos autores consideran la presencia de sangre en la punta del cat&#233;ter o a trav&#233;s del OCI como un factor pron&#243;stico desfavorable &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">Englert et al&#46;&#44; 1986</a>&#41;&#44; otros no encuentran una asociaci&#243;n tan clara &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">Mansour et al&#46;&#44; 1990</a>&#41;&#46; En simulaciones de transferencias en que se toc&#243; el fondo uterino&#44; se observ&#243; con mayor frecuencia la presencia de sangre en el cat&#233;ter&#44; lo que sugiere que la fuente de sangrado m&#225;s probable y frecuente es el endometrio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">Sallam&#44; 2005</a>&#41;&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay una clara evidencia sobre el posible efecto delet&#233;reo de la presencia de moco cervical en la c&#225;nula&#44; y su visualizaci&#243;n sugiere que la transferencia puede haber sido traum&#225;tica y haber inducido contracciones uterinas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">Sallam&#44; 2005</a>&#41;&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de flora microbiana en el cat&#233;ter de la transferencia se asocia a una menor tasa de implantaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">Fanchin et al&#46;&#44; 1998</a>&#41;&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posici&#243;n uterina m&#225;s habitual es la anteflexi&#243;n&#44; con lo cual una vejiga bien replecionada favorecer&#225; que el trayecto cervicouterino que debe recorrer la c&#225;nula sea lo m&#225;s rectil&#237;neo posible &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">Abou-Setta et al&#46;&#44; 2007</a>&#41;&#46; En caso de &#250;tero en retroversi&#243;n&#44; la repleci&#243;n de la vejiga ha de ser menor&#44; y el objetivo de seguir recomendando cierto nivel de llenado vesical en este caso ser&#237;a realizar una transferencia ecoguiada con mayor nitidez&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La retirada del cat&#233;ter brusca o excesivamente r&#225;pida&#44; como hemos comentado anteriormente&#44; puede provocar una presi&#243;n negativa &#40;efecto succi&#243;n&#41; que puede desplazar los embriones fuera de la cavidad uterina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">Mansour&#44; 2005&#59; Mansour y Aboulghar&#44; 2002</a>&#41;&#46; Por ello es importante evitar la presi&#243;n final del &#233;mbolo y retirar el cat&#233;ter lentamente&#46; Sin embargo&#44; esperar 30 a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s antes de retirar el cat&#233;ter&#44; que es una pr&#225;ctica muy habitual&#44; no ha demostrado que mejore la tasa de implantaci&#243;n&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Depositar los embriones en el tercio medio de la cavidad uterina y no a nivel f&#250;ndico&#44; como ya hemos visto&#44; aumenta la probabilidad de embarazo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">Pope et al&#46;&#44; 2004&#59; Frankfurter et al&#46;&#44; 2004&#59; Coroleu et al&#46;&#44; 2002&#59; Pacchiarotti et al&#46;&#44; 2007&#59; Abou-Setta&#44; 2007a&#44;b</a>&#41;&#46; Esto posiblemente ocurre como consecuencia de evitar la inducci&#243;n de contracciones uterinas que pueden favorecer la expulsi&#243;n de los embriones al haber menos riesgo de tocar accidentalmente el fondo uterino con la c&#225;nula&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comprobaci&#243;n del cat&#233;ter al final de la transferencia tiene como finalidad verificar la no presencia del embri&#243;n en &#233;l&#46; En ciertas ocasiones el embri&#243;n puede quedar suspendido en el medio y no depositarse correctamente en la cavidad por diversos factores &#40;tap&#243;n mucoso&#44; incorrecto impulso del &#233;mbolo&#8230;&#41;&#46; La tasa de gestaci&#243;n no disminuye por volver a repetir la transferencia&#44; siempre y cuando se act&#250;e con las precauciones ya advertidas y en el menor tiempo posible &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">Poindexter et al&#46;&#44; 1986</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Encuesta sobre la realizaci&#243;n de la t&#233;cnica de transferencia</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para conocer la t&#233;cnica de la transferencia que se est&#225; utilizando en nuestro pa&#237;s se procedi&#243; a realizar una encuesta &#40;2013&#41; en la que participaron los responsables del laboratorio de FIV de 18 centros de reproducci&#243;n asistida de Espa&#241;a&#46; Dicha encuesta inclu&#237;a preguntas para conocer cada punto espec&#237;fico relacionado con la participaci&#243;n del embri&#243;logo en la transferencia&#59; por ejemplo&#44; si se usaba un medio de cultivo espec&#237;fico para transferencia o no&#59; si se realizaba de forma est&#233;ril&#59; la forma de cargar el cat&#233;ter&#59; si se realizaba la transferencia con el cat&#233;ter precargado con los embriones o si se introduc&#237;a la vaina externa antes de cargarlos&#59; si se usaba una jeringa espec&#237;fica para transferencia o una cualquiera&#59; si expel&#237;an todo el volumen o solo una parte&#59; si apretaba el &#233;mbolo el embri&#243;logo o el ginec&#243;logo&#59; si despu&#233;s de la transferencia comprobaban el cat&#233;ter y&#47;o la vaina externa&#44; y cuando hab&#237;a que repetir la transferencia por quedarse alg&#250;n embri&#243;n en el cat&#233;ter&#44; si se cambiaba de cat&#233;ter o no&#46; La encuesta fue distribuida entre los especialistas por correo electr&#243;nico &#40;mail&#41;&#44; distribuidas por 5 comunidades aut&#243;nomas entre las provincias de Madrid&#44; Barcelona&#44; Zaragoza&#44; Valencia y Sevilla&#46; Participaron centros de prestigio tanto p&#250;blicos como privados&#46; De las 18 encuestas enviadas&#44; respondieron el total de centros y se recogi&#243; toda la informaci&#243;n&#46; Los resultados de dicha encuesta &#40;datos no publicados&#41; han sido los siguientes&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Medio de cultivo&#58;</span> solo uno de cada 3 utiliza un medio espec&#237;fico enriquecido con hialuronano&#44; el resto lo hace con el medio que corresponde al estadio del embri&#243;n&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Cargado del cat&#233;ter de transferencia&#58;</span> en el 40&#37; de los centros se carga el cat&#233;ter solo con medio y en el 60&#37; con medio y aire&#59; uno de cada 3 utiliza jeringa embriotestada y uno de cada 4 lo hace de forma completamente est&#233;ril&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Descarga de los embriones&#58;</span> un 30&#37; realiza la transferencia en un solo paso &#40;con los embriones ya cargados&#41; y el resto &#40;la mayor&#237;a&#41; lo hace en 2 tiempos&#44; primero introducen la vaina y posteriormente los embriones&#46; En la mitad de los centros la descarga la realiza el embri&#243;logo y en la otra mitad lo hace el ginec&#243;logo&#46; El 56&#37; descargan todo el volumen de la jeringa y el resto solo unos 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;l que contienen los embriones&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Comprobaci&#243;n del cat&#233;ter&#58;</span> el 25&#37; de los profesionales comprueban solo el cat&#233;ter y el 75&#37; restante comprueban el cat&#233;ter y la vaina externa&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; como puntos m&#225;s destacables&#44; los centros consultados no aplican medios de cultivo enriquecidos con hialuronano y la mayor&#237;a realizan la transferencia en 2 pasos &#40;primero se introduce del cat&#233;ter y en un segundo tiempo se realiza la transferencia de los embriones&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">La fase l&#250;tea&#44; &#250;ltimo paso tras la transferencia</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fase l&#250;tea se define como el periodo comprendido entre la ovulaci&#243;n &#40;pico de LH&#41; y la llegada de la menstruaci&#243;n &#40;2 semanas m&#225;s tarde&#41; y&#47;o implantaci&#243;n de un embri&#243;n&#46; En el ciclo natural se caracteriza por la formaci&#243;n del cuerpo l&#250;teo&#44; el cual segrega hormonas esteroideas&#58; estradiol y progesterona&#44; ambas necesarias para inducir los cambios secretores en el endometrio&#44; necesarios para que se produzca la implantaci&#243;n de un embri&#243;n&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ciclos de FIV con estimulaci&#243;n ov&#225;rica se produce un d&#233;ficit de progesterona&#44; HCG o ambos&#46; Esto se debe a varias razones&#46; Por un lado&#44; al aspirar los fol&#237;culos &#40;cuando realizamos la punci&#243;n folicular&#41; se produce un efecto arrastre de las c&#233;lulas de la granulosa que deber&#237;an convertirse en el cuerpo l&#250;teo&#44; por lo que dejamos el fol&#237;culo muy debilitado&#46; Por otro lado&#44; los niveles de LH son muy bajos debido a la supresi&#243;n previa con an&#225;logos de la GnRH&#59; adem&#225;s&#44; los niveles de HCG tambi&#233;n son muy bajos&#44; pues todav&#237;a no ha llegado el embri&#243;n para producirlos&#46; Pero la raz&#243;n principal y m&#225;s importante es debida a los niveles suprafisiol&#243;gicos de estradiol producidos por la hiperestimulaci&#243;n ov&#225;rica que durante la fase l&#250;tea temprana ejercen un efecto <span class="elsevierStyleItalic">feed-back</span> negativo sobre el eje hipot&#225;lamo-hipofisario&#44; disminuyendo la secreci&#243;n de LH y provocando una lute&#243;lisis precoz&#46;</p><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Opciones de tratamiento para suplementar la fase l&#250;tea</span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Progesterona</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La progesterona &#40;PG&#41; es el tratamiento de elecci&#243;n o tratamiento est&#225;ndar para suplementar la fase l&#250;tea&#46; Hay diferentes rutas o v&#237;as de administraci&#243;n&#58; v&#237;a oral&#44; v&#237;a vaginal&#44; v&#237;a intramuscular y v&#237;a subcut&#225;nea&#46; Las que se usan con mayor frecuencia son la vaginal y la intramuscular&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PG oral ha demostrado tener una biodisponibilidad muy baja por el efecto del 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> paso hep&#225;tico&#44; y se dej&#243; de usar a finales de los ochenta debido a resultados muy desalentadores cuando se comparaba con otras v&#237;as de administraci&#243;n&#46; A pesar de ello&#44; la m&#225;s utilizada fue la dydrogesterona&#44; por su mejor biodisponibilidad oral&#46; Algunos autores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">Chakravarty et al&#46;&#44; 2005&#59; Ganesh et al&#46;&#44; 2011</a>&#41; no encontraron diferencias cuando la comparaban con la PG intramuscular &#40;i&#46;m&#46;&#41;&#46; Por otro lado&#44; en un estudio realizado por <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">Fatemi et al&#46; &#40;2007&#41;</a> los resultados fueron significativamente mejores con PG i&#46;m&#46; para inducir cambios secretores en el endometrio&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PG i&#46;m&#46; se us&#243; mucho tradicionalmente hasta la aparici&#243;n de la v&#237;a vaginal&#59; tiene el inconveniente del dolor por su administraci&#243;n y est&#225; asociada a numerosos efectos secundarios&#44; como enrojecimiento e inflamaci&#243;n en la zona de administraci&#243;n&#44; e incluso se ha descrito alg&#250;n caso de neumon&#237;a eosin&#243;fila&#46; Dos estudios &#8212;el metaan&#225;lisis de <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">Pritts y Atwood &#40;2002&#41;</a> y la revisi&#243;n Cochrane de <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">Daya y Gunby &#40;2004&#41;</a>&#8212; presentaron resultados estad&#237;sticamente significativos en favor de la PG i&#46;m&#46; respecto a la PG vaginal&#46; Posteriormente se han publicado otros trabajos&#44; como los de <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">Doody et al&#46; &#40;2009&#41;</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">Yanushpolsky et al&#46; &#40;2008&#41;</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">Silverberg et al&#46; &#40;2012&#41;</a>&#44; en los que no se encontraron diferencias significativas en las tasas de embarazo y las tasas de nacido vivo cuando comparaban PG i&#46;m&#46; y PG vaginal en ciclos de FIV con transferencias en fresco&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PG vaginal sigue siendo el tratamiento de elecci&#243;n para suplementar la fase l&#250;tea&#58; alcanza r&#225;pidamente niveles en &#250;tero &#40;endometrio&#41; y los niveles totales en sangre son bajos&#46; Existen numerosos preparados de administraci&#243;n por v&#237;a vaginal&#44; y en la literatura existen numerosos estudios que comparan los distintos preparados&#46; Estudios relevantes&#44; como el metaan&#225;lisis de <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">Polyzos et al&#46; &#40;2010&#41;</a> o el de <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">Stadtmauer et al&#46; &#40;2013&#41;</a>&#44; concluyen que no hay diferencias significativas en cuanto a tasas de embarazo cl&#237;nico&#44; tasas de embarazo evolutivo y tasas de nacido vivo cuando usamos los diferentes preparados de administraci&#243;n por v&#237;a vaginal&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PG subcut&#225;nea se presenta en una soluci&#243;n acuosa&#44; a trav&#233;s de una sencilla inyecci&#243;n subcut&#225;nea&#46; En esta formulaci&#243;n&#44; la PG se encuentra encapsulada en mol&#233;culas de ciclodextrina &#40;muy usadas en la industria farmac&#233;utica para mol&#233;culas no solubles en agua&#41; que la protegen y permiten que llegue al torrente sangu&#237;neo&#46; Una vez all&#237;&#44; la mol&#233;cula de PG se disocia de la ciclodextrina&#44; quedando la PG libre para llegar hasta el &#250;tero y actuar sobre el endometrio para que se den las condiciones para la correcta implantaci&#243;n del embri&#243;n&#46; Las dosis de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg han demostrado ser efectivas para inducir cambios secretores en el endometrio en pacientes sin producci&#243;n end&#243;gena de PG &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">De Ziegler et al&#46;&#44; 2013</a>&#41;&#46; Diversos estudios sostienen la no inferioridad de la PG subcut&#225;nea respecto a la vaginal en cuanto a tasas de embarazo evolutivo y tasas de nacido vivo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">Lockwood et al&#46;&#44; 2014&#59; Baker et al&#46;&#44; 2014</a>&#41;&#46; Por tanto&#44; se presenta como alternativa eficaz&#44; aparte de los productos vaginales y de la PG i&#46;m&#46; en el apoyo de la fase l&#250;tea&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Gonadotropina cori&#243;nica humana</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gonadotropina cori&#243;nica humana &#40;HCG&#41; se ha utilizado tambi&#233;n como tratamiento de suplementaci&#243;n de la fase l&#250;tea&#46; La &#250;ltima y m&#225;s reciente revisi&#243;n Cochrane &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">Van der Linden et al&#46;&#44; 2011</a>&#41; concluy&#243; que no hab&#237;a diferencias respecto a usar HCG o PG para suplementar la fase l&#250;tea&#44; pero s&#237; hab&#237;a diferencias significativas a favor del uso de la HCG si comparamos HCG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PG vs PG sola&#44; en tasas de embarazo cl&#237;nico y en tasas de nacido vivo&#46; Por otro lado&#44; esto llevaba a un incremento de hasta 3 veces m&#225;s del riesgo de hiperestimulaci&#243;n ov&#225;rica al usar HCG&#46; Hoy por hoy deber&#237;a considerarse su uso sobre todo en pacientes con riesgo de hiperestimulaci&#243;n ov&#225;rica&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Estr&#243;genos</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de estr&#243;genos asociados a la PG para el tratamiento de soporte de fase l&#250;tea sigue siendo muy debatido y muy controvertido&#44; a pesar de llevar m&#225;s de una d&#233;cada en uso&#46; Publicaciones como los metaan&#225;lisis de <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">Gelbaya et al&#46; &#40;2008&#41;</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">Kolibianakis et al&#46; &#40;2008&#41;</a>&#44; la revisi&#243;n Cochrane de <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">Van der Linden et al&#46; &#40;2011&#41;</a> y el trabajo de <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">Lin et al&#46; &#40;2013&#41;</a> apoyan que el uso de estr&#243;genos junto a la PG para suplementar la fase l&#250;tea no mejora los resultados de forma significativa ni en tasas de embarazo evolutivo ni en tasas de nacido vivo&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Agonistas de la GnRH</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han usado tambi&#233;n para suplementar fase l&#250;tea&#46; Los agonistas de la GnRH pueden mantener el cuerpo l&#250;teo ejerciendo su acci&#243;n a 3 niveles&#59; por un lado&#44; mediante la estimulaci&#243;n sobre la gl&#225;ndula hipofisaria segregando LH&#44; pero tambi&#233;n mediante 2 efectos directos&#58; sobre el endometrio &#40;sabemos que existen receptores para la GnRH en el endometrio&#41; y sobre el propio embri&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">Tesarik et al&#46;&#44; 2006&#59; Pirard et al&#46;&#44; 2005</a>&#41;&#46; A pesar de que su uso es muy reciente&#44; hay numerosos estudios publicados en la literatura que avalan su uso por los resultados obtenidos&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">Tesarik et al&#46; &#40;2006&#41;</a> fueron los primeros en usar agonistas en fase l&#250;tea con resultados significativamente mejores en favor del uso de los agonistas asociados a la PG en el soporte de fase l&#250;tea&#46; Posteriormente otros estudios&#44; como el metaan&#225;lisis de <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">Oliveira et al&#46; &#40;2010&#41;</a>&#44; el metaan&#225;lisis de <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">Kolibianakis et al&#46; &#40;2008&#41;</a>&#44; la revisi&#243;n de Cochrane de <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">Van der Linden et al&#46; &#40;2011&#41;</a> e <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">Y&#305;ld&#305;z et al&#46; &#40;2014&#41;</a> demuestran que la administraci&#243;n de agonistas de la GnRH &#171;usado como suplementaci&#243;n de fase l&#250;tea&#187; asociado a la PG mejor&#237;a significativamente los resultados en t&#233;rminos de tasas de embarazo evolutivo&#44; tasas de implantaci&#243;n y tasas de nacido vivo&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">Zafardoust et al&#46; &#40;2015&#41;</a>&#44; en su trabajo observ&#243; que la administraci&#243;n de un agonista GnRH en fase l&#250;tea mejoraba significativamente las tasas de implantaci&#243;n y embarazo en pacientes con fallos de implantaci&#243;n en dos ciclos previos&#46; Existe una gran heterogeneidad en todos estos trabajos&#44; y el n&#250;mero de ellos es todav&#237;a limitado&#46; Por todo ello&#44; hoy por hoy son necesarios m&#225;s estudios prospectivos aleatorizados para disponer de una evidencia cient&#237;fica clara&#46;</p></span></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Duraci&#243;n del tratamiento de soporte de fase l&#250;tea</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n sigue habiendo mucho debate en cuanto a la duraci&#243;n necesaria que deber&#237;a tener el tratamiento de suplementaci&#243;n de la fase l&#250;tea&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">Andersen et al&#46; &#40;2002&#41;</a>&#44; del grupo dan&#233;s&#44; fueron los primeros autores en atreverse a suprimir la suplementaci&#243;n de fase l&#250;tea de forma precoz sin que se vieran afectados los resultados en cuanto a tasas de embarazo y tasas de aborto&#46; Posteriormente han aparecido en la literatura m&#225;s estudios&#44; de los cuales podemos destacar el de <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">Kohls et al&#46; &#40;2012&#41;</a>&#44; el de <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">Kyrou et al&#46; &#40;2011&#41;</a> y el metaan&#225;lisis de <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">Liu et al&#46; &#40;2012&#41;</a>&#46; Ambos corroboraron los resultados presentados anteriormente y concluyeron que no hab&#237;a diferencias en cuanto a resultados de tasas de nacido vivo y tasas de aborto&#44; ni tampoco en episodios de sangrado&#44; al suspender el tratamiento de soporte de fase l&#250;tea de forma precoz&#46; A pesar de estos resultados se necesitan todav&#237;a m&#225;s estudios prospectivos y aleatorizados para confirmar resultados y tener una evidencia cient&#237;fica m&#225;s potente que nos permita realizar esos cambios&#46;</p></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Recomendaciones</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En base a la informaci&#243;n obtenida con esta revisi&#243;n sistem&#225;tica de los trabajos publicados en los &#250;ltimos 25 a&#241;os&#44; hemos realizado algunas recomendaciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41; siguiendo los niveles de evidencia y recomendaciones de la Sociedad Espa&#241;ola de Fertilidad&#44; y se han establecido como puntos de buena pr&#225;ctica cl&#237;nica las recomendaciones sin grado de evidencia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Conflicto de intereses</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores est&#225;n de acuerdo con el contenido del art&#237;culo y declaran no haber existido ning&#250;n conflicto de intereses en la elaboraci&#243;n del mismo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#44; 29&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176; de trabajos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176; de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados &#40;embarazo cl&#237;nico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">Nastri et al&#46; &#40;2012&#41;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 ECA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>435&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;61 &#40;1&#44;71-3&#44;97&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">Potdar et al&#46; &#40;2012&#41;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 &#40;3 ECA&#44; 4 no ECA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2062&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;33 &#40;1&#44;72-3&#44;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">El-Toukhy et al&#46; &#40;2012&#41;</a></td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 &#40;2 ECA&#44; 6 no ECA&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>193&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;63 &#40;1&#44;39-4&#44;96&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>708&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;95 &#40;1&#44;61-2&#44;35&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Longitud uterina antes del ciclo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Longitud uterina en el ciclo del transfer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; pacientes con cambio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">Frattarelli &#40;2006&#41;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;6 &#177; 0&#44;7 cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#44;4 &#177; 0&#44;7 cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">Katariya et al&#46; &#40;2007&#41;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;6 &#177; 0&#44;85 cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;9 &#177; 0&#44;94 cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de cat&#233;ter blando&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de cat&#233;ter r&#237;gido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176; de trabajos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176; de transfers&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Embarazo cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">Abou-Setta et al&#46; &#40;2005&#41;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Wallace&#44; Cook&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">TDT&#44; Rockett&#44; Tom Cat&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">OR&#58; 1&#44;34 &#40;1&#44;07-1&#44;79&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">Buckett&#44; 2006</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Wallace&#44; Cook&#44; Frydman&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">TDT&#44; Rockett&#44; Tom Cat&#44; Erlangen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46;063&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;34 &#40;1&#44;18-1&#44;54&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Transferencia embrionaria &#40;bi&#243;logo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Existe una evidencia clara en cuanto que el empleo de cat&#233;ter blando aumenta las probabilidades de embarazo respecto el uso del cat&#233;ter r&#237;gido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No hay consenso sobre el medio de cultivo a utilizar&#44; pero parece que los medios enriquecidos con hialuronano aumentar&#237;an la tasa de implantaci&#243;n y embarazo en grupos de pacientes seleccionados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">El tiempo entre la carga y la descarga de los embriones deber&#237;a ser el m&#237;nimo posible&#59; la retirada del cat&#233;ter se recomienda hacerla lenta para evitar la succi&#243;n o el arrastre de los embriones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Hay que comprobar el cat&#233;ter y la vaina externa para asegurarnos que no se han quedado atrapados los embriones&#59; en el caso de que as&#237; sea&#44; se repetir&#225; la transferencia inmediatamente&#44; cambiando de cat&#233;ter si se detecta la m&#237;nima presencia de moco y&#47;o sangre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Transferencia embrionaria &#40;ginec&#243;logo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Las transferencias dif&#237;ciles parecen reducir de manera significativa la probabilidad de embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">La transferencia de prueba parece reducir el porcentaje de transferencias dif&#237;ciles&#44; aunque no existe consenso acerca del momento &#243;ptimo para realizarla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">IIB-III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Fase l&#250;tea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hay un efecto estad&#237;sticamente significativo a favor del uso de la progesterona para suplementar la fase l&#250;tea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">El uso de otras sustancias&#44; como los estr&#243;genos&#44; asociado a la progesterona no parece mejorar los resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">La administraci&#243;n de HCG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PG mejora los resultados respecto al uso de progesterona sola&#44; aunque incrementa de forma significativa el riesgo de hiperestimulaci&#243;n ov&#225;rica&#44; por lo que deber&#237;a considerarse su uso en las pacientes de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IIB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No se han encontrado diferencias significativas en funci&#243;n de la v&#237;a de administraci&#243;n de la progesterona excepto para la v&#237;a oral&#44; con resultados inferiores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IIB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No hay diferencias significativas en cuanto a la duraci&#243;n que debe tener la suplementaci&#243;n de la fase l&#250;tea en ciclos de fecundaci&#243;n in vitro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IIIB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 23409320
Idioma original: Español
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