Introducción: La transfusión de hemocomponentes ha sido una herramienta muy útil en la práctica clínica, por su capacidad para disminuir la morbimortalidad y mejorar la calidad de vida en pacientes que la requieren. A pesar de su potencial benéfico, no debe dejarse de lado los riesgos que implica, por tanto es crucial regular su uso. El presente estudio pretende conocer la práctica transfusional en un hospital de tercer nivel del noreste de nuestro país.
Métodos: Estudio observacional, transversal, comparativo y retrospectivo. Se analizaron los expedientes clínicos de pacientes que recibieron transfusión de cualquier hemocomponente entre noviembre de 2009 y mayo de 2011 en los Departamentos de Medicina Interna, Cirugía General, Traumatología y Ginecología del Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González.
Resultados: Fueron incluidas 631 transfusiones, la mediana de edad fue 43 años (15-98). Del total, en 573 se utilizó paquete globular, en 52 concentrados plaquetarios y en seis plasma fresco congelado. Según los criterios de la Asociación Mexicana de Medicina Transfusional (AMMT), 83.8% de las transfusiones tuvieron justificación apegada a las guías. El aumento de hemoglobina utilizando paquete globular con apego a las guías fue de 1.77 g/dL (p=<0.001), cuando no fue así aumentó 1.22 g/dL (p=0.300). En 23 episodios se presentó reacción transfusional, siendo urticaria la más común. El 75.8% de los productos fueron solicitados de urgencia, en estos el mayor porcentaje fue apegado a las guías.
Conclusiones: Es muy escasa la información en nuestro país, así como en otros países en desarrollo, sin embargo comparado con centros de Estados Unidos y Europa, en nuestro estudio se muestra que esta institución presenta una tendencia de manera global a manejar de manera adecuada este recurso. No obstante, existen aún aspectos que necesitan ser perfeccionados. La educación continua para el personal de salud es una pieza fundamental en la actualización en el manejo de hemocomponentes para lograr una mejor utilización de ellos.
Introduction: Blood transfusions have been a very useful tool in clinical practice to reduce morbility and mortality and to improve the quality of life of patients who need it. Despite its potential benefit, the risks involved should not be overlooked, so it is crucial to regulate its use. The study seeks to examine the practice of transfusions in a tertiary care hospital in the northeastern part of our country.
Methods: An observational, transversal, comparative and retrospective study, we analyzed the clinical record of patients receiving any blood component transfusion between November 2009 and May 2011 in the Departments of Internal Medicine, General Surgery, Orthopedics and Gynecology in the "José Eleuterio González" University Hospital, of the Universidad Autónoma de Nuevo León.
Results: The number of transfusions was 631; the median age was 43 years (15-98). Of the total, red cells were used in 573; platelet concentrates in 52 and 6 were fresh frozen plasma. According to the criteria of the Mexican Association of Transfusion Medicine (AMMT), 83.8% of transfusions were justified according to the guidelines. The increase in hemoglobin using red cells, in adherence to the guidelines was 1.77 g/dL (p=<0.001), when it was not so, it increased 1.22 g/dL (p=0.300). In 23 episodes, as reaction to transfusion, urticaria was the most common. Seventy five point eight percent of the products were requested for emergencies, in these the greatest percentage was in accordance to the guides.
Conclusion: There is very little information in our country and in other developing countries. However, compared to centers in the U.S. and Europe, our study shows that this institution has a global tendency to properly manage this valuable and limited resource. However, there are still aspects that need to be improved. This institution is a teaching hospital, and continuing education for medical personnel is a fundamental part of the update on the management of blood components to achieve better use of them.
Introducción
La transfusión de componentes sanguíneos ha sido una herramienta muy utilizada en la práctica clínica desde su aparición en el siglo XVII,1 ha permitido disminuir la mortalidad, prolongando y mejorando la calidad de vida de muchos pacientes que se han beneficiado de ella.2
Cada uno de los componentes tiene sus propias indicaciones,3 la principal función de los paquetes globulares (PG), el hemocomponente más utilizado, es aumentar la capacidad transportadora de oxígeno comúnmente en pacientes anémicos.4 Por otra parte, los concentrados plaquetarios5,6 son utilizados como tratamiento en pacientes que presentan hemorragia activa asociada a trombocitopenia, o como profilaxis en pacientes con trombocitopenia severa. El plasma fresco congelado (PFC) tiene su principal función como fuente de factores de coagulación.7
A pesar de ser cada vez una práctica más segura, no deben ser pasados por alto los riesgos inherentes del procedimiento,8 entre los cuales se encuentra la transmisión de agentes infecciosos,9,10 tales como el virus de inmunodeficiencia humana, los virus de hepatitis B y C, Brucella y la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.11 Otros efectos adversos que pueden ser provocados por su uso son la aparición de reacción hemolítica transfusional tanto aguda como tardía,12 reacciones anafilácticas, incompatibilidad de grupo, entre otros.
Existen una serie de fenómenos inmunológicos y no inmunológicos originados por la transfusión, que pueden afectar negativamente la evolución de los pacientes. Aún y con estos conocimientos, algunos pacientes siguen recibiendo transfusiones no apegadas a las guías,13 con lo cual aparte de los riesgos a los que se expone el paciente, se genera un costo elevado debido al manejo que se da a los componentes,14 así como un componente social debido a la escasa cultura de donación altruista que existe en países como el nuestro, ya que se estima que sólo el 4% de las donaciones son voluntarias y el resto son de reposición.15
Tomando en consideración su utilidad como herramienta terapéutica y los riesgos a los cuales se somete el receptor de la transfusión, es muy importante contar con un comité que regule la terapia transfusional desde sus indicaciones, el manejo de los componentes y el seguimiento del paciente que reciba esta terapia, para tener un mejor apego a los estándares internacionales y un seguimiento más adecuado de los receptores.16
Aproximadamente 20 millones de componentes sanguíneos son transfundidos cada año, en 4 millones de pacientes en los Estados Unidos. Y entre todas estas, se ha reportado que la cifra de transfusiones innecesarias oscila en un rango que va de 4% a 67%.17 A lo largo de la historia de la medicina transfusional, se han hecho esfuerzos para evaluar lo apropiado o no de las indicaciones de hemotransfusión de los diferentes componentes sanguíneos, con el objetivo de optimizar este recurso. Se han dispuesto por lo tanto, diferentes guías o criterios con el fin de lograr tal objetivo, que han cambiado con el tiempo y los criterios de lo adecuado o no de una indicación.
Existen estudios que a lo largo de las últimas décadas, han evaluado el apego a las normas de transfusión vigentes con resultados de transfusiones innecesarias entre el 0.3% y el 57.3%.18,19 Existe un estudio a nivel nacional, que reportó que sólo poco más de la mitad de las indicaciones estaba apegada a las guías de la AMMT (Asociación Mexicana de Medicina Transfusional, A.C.).13 A nivel local tenemos el precedente del estudio llevado a cabo en nuestra Institución en el 2005, en el cual se evaluaban el uso y apego a las indicaciones clínicas del PFC, mostrando un uso inapropiado de hasta el 28.8% de los eventos.20
El objetivo del presente estudio es determinar la frecuencia del cumplimiento de las normativas clínicas internacionales, en la administración de hemocomponentes en los Departamentos de Medicina Interna I, II y III, Cirugía General, Traumatología y Ginecología del Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, en episodios seleccionados al azar y evaluados entre los meses de noviembre de 2009 y mayo del 2011.
Dentro de los objetivos secundarios se planteó establecer la presencia o ausencia en el acatamiento de los criterios, determinar la frecuencia en el cumplimiento de los criterios médicos que norman la indicación de transfusión de hemoderivados en los pacientes, y correlacionar los resultados y analizarlos de manera general y segmentada por los valores de interés.
Métodos
Diseño metodológico
Se trata de un estudio observacional, transversal, comparativo y retrospectivo, aprobado por el Comité de Ética de esta Institución, en el cual fueron analizados los expedientes clínicos de los pacientes internados en Medicina Interna, Ginecología y Obstetricia, Cirugía General y Traumatología y Ortopedia, que recibieron alguna transfusión de componentes sanguíneos entre noviembre de 2009 y mayo de 2011, en el Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González de la Universidad Autónoma de Nuevo León.
Se solicitaron listas de pacientes hemotransfundidos en el banco de sangre durante el periodo comprendido entre noviembre de 2009 y mayo de 2011, posteriormente fueron solicitados los expedientes que serían evaluados, siendo valorados de manera consecutiva los expedientes disponibles, de los cuales se recabaron los datos necesarios, tales como ficha de identificación, fecha del episodio, criterio de solicitud de hemotransfusión, apego o no a las normas internacionales según los criterios AMMTAC (Tabla 1), clase diagnóstica, valores de laboratorio pre y postransfusión. Se consideró una transfusión como adecuada, a aquella que estuviera apegada a las indicaciones de la AMMTAC. Una vez obtenidos los datos fueron organizados en una base de datos para su análisis estadístico.
Pacientes
Fueron revisados los expedientes clínicos de los pacientes que recibieron transfusión de cualquier hemocomponente, analizando sus datos demográficos así como los datos clínicos tales como la fecha de la transfusión, los criterios utilizados para la solicitud de transfusión, el apego a las normas internacionales, la clase diagnóstica, los valores de los parámetros de la biometría hemática previos y posteriores a la transfusión. Aquellos expedientes que se encontraban incompletos o bien que pertenecieran a pacientes pediátricos fueron eliminados.
Análisis estadístico
Para el análisis estadístico fue utilizado el software SPSSv15, con el cual se realizó un análisis descriptivo para obtener la mediana y rango de las variables discretas, media y desviación estándar (DE) para variables continuas y frecuencias para variables nominales. En el análisis comparativo de las variables cualitativas se utilizaron tablas de contingencia con el valor de chi cuadrada para valorar su significancia estadística. En cuanto a las variables cuantitativas se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnoff, en base a la cual para las variables paramétricas se utilizó la prueba de t de Student y en las no paramétricas la U de Mann-Whitney.
Resultados
Se analizaron un total de 631 transfusiones realizadas entre noviembre de 2009 y mayo de 2011, a partir del expediente clínico de pacientes internados y atendidos en Medicina Interna, Ginecología y Obstetricia, Cirugía General y Traumatología y Ortopedia, del Hospital Universitario Dr. José E. González. La mediana de edad fue de 43 años (15-98). Se compararon las edades entre los pacientes con transfusión apegada a las guías, contra los pacientes que no tenían criterio de transfusión según la AMMTAC, siendo de 43 años (15-98) y de 42.5 años (17-86), respectivamente.
Del total de episodios, 573 (90.8%) utilizaron PG, 52 (8.2%) consistieron en concentrados plaquetarios, y los seis restantes (1%) consistieron en PFC. En aquellos eventos que fue requerido el uso de PG, 516 (90%) utilizaron una unidad, 52 (9.1%) utilizaron dos unidades y cinco (0.9%) utilizaron tres unidades consecutivas. En cuanto a concentrados plaquetarios, el número de unidades transfundidas por evento fue de 1-12 unidades, en tres (5.8%) eventos fueron utilizadas una a tres unidades, en 19 (36.5%) se utilizaron cuatro a cinco unidades, en 26 (50%) se utilizaron seis unidades, en tres (5.7%) se utilizaron siete a ocho unidades, y en un caso se utilizaron 12 unidades.
En base a los criterios AMMTAC, del total de transfusiones 529 (83.8%) tuvieron una justificación adecuada (Tabla 2), mientras que 102 (16.2%) fueron inadecuadas. De los PG, en 82.4% de los casos su aplicación fue adecuada, un menor porcentaje que al usar concentrados plaquetarios los cuales tuvieron una adecuada justificación en 96.2% (Tabla 3).
Al evaluar el aumento en la hemoglobina al utilizar PG, la media pretransfusión se encontró en 7.29 g/dL (DE=1.57) aumentando a 8.96 g/dL (DE=1.53) (p=<0.001). Cuando el uso de este componente sanguíneo fue adecuado, el aumento en su valor fue de 6.96 g/dL (DE=1.39) a 8.73 g/dL (DE=1.51) (p=<0.001). En los casos en que su uso fue inadecuado, la media de hemoglobina pretransfusión se encontró en 8.71 g/dL (DE=1.50) aumentando a 9.93 g/dL (DE=1.18) postransfusión (p=0.300) (Tabla 4). En cuanto a los pacientes que recibieron concentrados plaquetarios, la media de conteo de plaquetas previa transfusión se encontró en 13.93 x 109/L (DE=22.53), aumentando a 28.05 x 109/L (DE=25.70) posterior al procedimiento, en los pacientes con justificación adecuada para recibir este componente tuvieron un aumento de 11.05 x 109/L (DE=11.63) a 27.09 x 109/L (DE=24.81) (p=0.001).
En 23 transfusiones (3.6% del total) ocurrió alguna reacción transfusional, siendo todas estas reacciones reportadas en la transfusión de PG y no así, en los demás hemocomponentes. La urticaria leve fue la más frecuente en el 78% de los casos, otras fueron eritema (13%) y reacción febril no hemolítica (9%). El 75.8% de los productos fueron requeridos de urgencia, en estos casos un mayor porcentaje tuvo justificación adecuada para su transfusión (Tabla 5).
El 57.5% de los episodios transfusionales fue realizado por el Departamento de Medicina Interna, 16.8% por el Departamento de Cirugía General, 16% por el Servicio de Traumatología y Ortopedia y el 9.7% por el Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital (Tabla 6). Se dividieron los diagnósticos en nueve clases diagnósticas: los derivados de padecimiento hematológico fueron un total de 178 (28.2%), los de evento traumático fueron 104 (16.5%), de padecimiento gastrointestinal 102 (16.2%), quirúrgico fueron 85 (13.5%), oncológico 70 (11.1%), ginecológico 41 (6.5%), nefrológico 21 (3.3%), infeccioso 19 (3%) y cardiovascular un total de 11 episodios (1.7%).
El diagnóstico más común por el cual fue requerido un componente sanguíneo, consistió en fractura de miembros pélvicos en 77 casos (12.2%), seguido por requerimientos posquirúrgicos en 65 pacientes (10.3%). Dentro de los asociados a padecimiento hematológico, el diagnóstico más común fue leucemia mieloide aguda en 55 episodios (8.7% del total). En cuanto al uso inadecuado de componentes sanguíneos, el diagnóstico que se observó con mayor frecuencia fue el requerimiento posquirúrgico en 27 episodios (26%), seguido por fractura de miembro pélvico en 25 episodios (24%), hemorragia uterina anormal y sangrado de tubo digestivo bajo en seis casos (5.8%).
Discusión
El uso de hemocomponentes en la práctica clínica constituye un elemento vital como herramienta terapéutica, en todas aquellas instituciones que brinden atención médica de calidad, por tanto, la bioseguridad de esta técnica constituye una prioridad internacional.21 Al representar un recurso tan valioso, debido a su potencial benéfico para el tratamiento de diversos episodios clínicos aunado a su escasa disponibilidad,22 el sobreuso debe ser evitado por el personal a cargo de la atención clínica.23 En un estudio previo del Centro Nacional de la Transfusión Sanguínea, se mostró que en nuestro país se alcanza hasta un 45% a 96.2% de transfusiones con indicación inadecuada, concluyendo que existe una fuerte tendencia a la sobretransfusión.13 En base a lo anterior se han realizado esfuerzos para mejorar esta situación, tales como la formación de comités de hemovigilancia y programación de auditorías.
El presente estudio fue realizado con la intención de estimar la situación actual de un hospital de enseñanza del noreste de México, en el ámbito de la medicina pública. En base a los criterios AMMTAC, del total de transfusiones, 527 (83.8%) tuvieron una justificación adecuada, mientras que 104 (16.2%) fueron inadecuadas. Esto nos sitúa en mejor condición que otros hospitales en México, comparado con el estudio del Centro Nacional de la Transfusión Sanguínea,13 en el que se reporta una indicación adecuada en el 55% de los casos. De los PG, en 82.4% de los casos su aplicación fue adecuada, un menor porcentaje que al usar concentrados plaquetarios, los cuales tuvieron una adecuada justificación en 96.2%. Un porcentaje similar en el rubro de eritrocitos fue reportado en un estudio realizado en un hospital de tercer nivel en Victoria, Australia,24 reportándose que 16% de la transfusión de eritrocitos, 13% de las plaquetas y 31% de PFC fueron inadecuadamente indicados. En torno al mal uso en la transfusión de plaquetas, éste oscila entre 12% a 49% para fines profilácticos en diferentes estudios, mientras que en la categoría terapéutica, el uso inapropiado fluctuó alrededor del 15%.25
En cuanto al PFC se refiere, ha sido reportado un uso inapropiado que varía de 1.3% al 87.5% según la literatura médica. En el estudio previamente llevado a cabo en este Hospital, acerca del apego a las indicaciones clínicas de su uso, siguiendo la guía de la Asociación Norteamericana de Bancos de Sangre (AABB), como ya se mencionó se encontró el 71.2%.20 En nuestro estudio, consideramos que la muestra no fue representativa en este rubro para inferir el apego o no en nuestro hospital.
Al analizar el apego a las guías entre los diferentes departamentos del hospital, se observó que este fue mayor en los departamentos médicos en comparación con los quirúrgicos (como se ha visto en la mayoría de los estudios). En el área de cirugía, el Servicio de Traumatología presentó un mayor porcentaje de seguimiento a las guías. En tanto que, de los servicios médicos de Hematología y Cardiología tuvieron una mejor evaluación en relación con las guías.
El problema de la sobretransfusión no es exclusivo de países en desarrollo, en publicaciones como el estudio de Ghali y colaboradores (Kingston, Ontario en 1992), se evaluaron 170 PG transfundidos en 55 pacientes, usando los criterios de la American College of Physicians (ACP), y encontraron que hasta un 55.3% de los paquetes globulares se catalogaron como innecesarios. En dicho estudio, se encontró además que no existía una diferencia considerable en la frecuencia de las transfusiones inapropiadas, entre los Departamentos de Medicina Interna y los quirúrgicos.18 Asimismo, en 1994 Hasley PB y colaboradores publicaron una revisión de la literatura médica de habla inglesa, de 1966 a 1992, con el propósito de evaluar los criterios que determinan lo apropiado de las transfusiones de células rojas, de los nueve estudios seleccionados se reportaron tasas de transfusión apropiada que variaban de un 88% a 99% en tres estudios, y tasas de transfusión inapropiada que oscilaban de 0.3% a 57.3% en dos estudios. En los restantes cuatro estudios, en los cuales se evaluó lo inapropiado de las transfusiones, encontraron un rango de 18% a 55% de los casos.19
Se pudo demostrar un aumento estadísticamente significativo de la hemoglobina en aquellos pacientes que tuvieron una indicación adecuada de transfusión de PG, y en los pacientes en que la indicación no se apegó a las guías, el aumento no fue estadísticamente significativo. Este hecho se puede explicar porque el aumento porcentual que representa 1 g/dL en la hemoglobina, en teoría, lo esperado con la transfusión de un PG perteneciente a un paciente con anemia importante es mayor, que en paciente con hemoglobina más cercana a lo normal o con anemia leve. La presencia de urticaria leve como reacción transfusional más frecuente coincide con lo reportado en la literatura médica, siendo del orden del 0.05% a 23.8%.26
A pesar de presentar en esta este análisis resultados mejores comparados con otros centros en México y en el mundo, aún no es alcanzada la meta de tener el control deseable en el uso de la sangre y sus hemoderivados. El índice de donación altruista en nuestro país es tan bajo, que el costo real por unidad transfundida mal indicada, va mucho más allá del riesgo para el paciente por el evento.
Esta institución es un hospital escuela, y la educación continua para el personal médico es una pieza fundamental en la actualización en el manejo de hemocomponentes para lograr una mejor utilización de ellos, además la supervisión constante por el comité de hemovigilancia, el órgano encargado de verificar el apropiado uso del recurso y las consecuencias de ello, podrá derivar en un mejor y más efectivo uso de esta herramienta terapéutica.
Recibido: Diciembre 2012. Aceptado: Abril 2012
Correspondencia:
Dr. Jorge Ignacio González Villanueva.
Centro Universitario Contra el Cáncer del Hospital Universitario, Dr. José E. González, UANL.
Av. Madero y Gonzalitos s/n,
Col. Mitras Centro.
C.P. 64460.
Teléfonos: 8333 5795, 8333 8111.
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