La anorgasmia es la incapacidad de alcanzar un orgasmo a partir de cualquier tipo de estimulación sexual1. La sucesión del deseo sexual, la estimulación psicógena y táctil genital directa, la erección del pene y la eyaculación suelen preceder al orgasmo masculino2. La erección está mediada por eferencias del sistema nervioso parasimpático a partir del plexo pélvico y del somático a través de las fibras del nervio pudendo, ambos generados en las raíces sacras de S2 a S43. La eyaculación se vehiculiza a través del plexo hipogástrico originado en las cadenas ganglionares simpáticas de los segmentos medulares de T11 a L24,5. Las contracciones involuntarias de la musculatura lisa de las vesículas seminales y de la musculatura estriada del suelo pélvico dan lugar a la emisión del semen asociado al orgasmo. Las aferencias implicadas en el placer sexual provocan la activación de áreas cerebrales como la zona de transición meso-diencefálica (que incluye el tegmento mesencefálico y el hipotálamo), estructuras subcorticales (núcleo caudado, tálamo), corteza cerebral (amígdala y neocórtex derecho principalmente) e incluso cerebelo6.
Se han descrito alteraciones de la función sexual en diferentes trastornos neurológicos como son: traumatismo craneoencefálico, ictus, epilepsia, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, mielopatía y neuropatía periférica7.
Se expone el caso de un paciente con anorgasmia aislada como síntoma inicial de mielitis.
Se trata de un hombre de 30 años de edad, sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés, que es atendido en la consulta de urología por anorgasmia. Desde la adolescencia y hasta los 20 años de edad el paciente refiere deseo sexual adecuado, ausencia de disfunción eréctil y eyaculaciones efectivas acompañadas de orgasmo. En el momento que consulta refiere pérdida completa del placer sexual de 10 años de evolución, con preservación del resto de las funciones sexuales. Niega disfunción esfinteriana uretral y anal. La exploración física del suelo pélvico y de los genitales externos, la eco-Doppler escrotal, el seminograma y el estudio hormonal (incluido testosterona, estradiol, prolactina, LH y FSH) resultaron normales. Remitido a la consulta de neurología, la exploración neurológica reveló afectación de la palestesia en extremidades inferiores como única alteración.
Se realizó estudio neurofisiológico que incluyó: electromiografía con aguja bipolar concéntrica de músculos bulbocavernoso y esfínter anal externo; potenciales evocados somestésicos (PES) desde nervios pudendo interno y tibial posterior; estimulación magnética transcraneal con registro sobre músculo bulbocavernoso; respuesta simpático-cutánea perineal y en extremidades; estudio de reflejos sacros pudendo-rectal y bulbocavernoso; neurografía sensitiva de nervio sural. El estudio reveló la abolición de los PES de pudendo y tibial posterior y normalidad del resto de parámetros, indicativo de afectación de la vía somestésica a nivel cordonal posterior, superior al nivel L1 medular (fig. 1).
A) Potenciales evocados somestésicos de nervio pudendo interno abolidos. B) Estimulación magnética transcraneal con registro en músculo bulbocavernoso en reposo (1) y tras facilitación (2) con respuesta de latencia normal. C) Respuesta simpático cutánea con estímulo nociceptivo en planta del pie derecho (1) e izquierdo (2), palma de la mano derecha (3) y periné (4), presentes. D) Reflejo bulbocavernoso derecho (1) e izquierdo (2) de latencia normal y simétrica.
La RMN craneal y de columna cervical, dorsal y lumbar reveló una imagen de mielomalacia en la mitad posterior medular a nivel T5-T6 compatible con mielitis residual (fig. 2).
Los análisis de sangre (incluido función tiroidea y niveles de vitamina B12), serologías (HIV, HTLV, CMV, EBV, borrelia, sífilis) y marcadores de autoinmunidad (ANA) no revelaron la etiología de la mielitis transversa.
Se han reportado estudios en la literatura médica que correlacionan mielitis transversa con trastornos sexuales8,9. La anorgasmia masculina como única afectación de la esfera sexual en lesiones medulares como causa orgánica es excepcional. Alteraciones sensitivas, síntomas motores y disfunciones esfinterianas suelen ser síntomas concomitantes que dependen de la localización y la extensión de la lesión10. En el caso que se presenta, la normalidad de la respuesta simpático-cutánea perineal es congruente con la preservación de la vía simpática desde la cadena ganglionar del segmento medular T11-L2 hasta la inervación simpática pélvica y, consecuentemente, de la función eréctil. Los estudios de los reflejos pudendo-rectal y bulbocavernoso indican la indemnidad de la función de las fibras sensitivo-motoras del suelo pélvico y del arco reflejo, que intervienen en el control de esfínteres estriados, la sensibilidad de los dermatomas S2-S4, la eyaculación y la transmisión del placer sexual. La abolición de los PES y la lesión mielomalácica circunscrita al cordón posterior medular torácico explicarían el déficit de la transmisión aferente del orgasmo y de la palestesia. La integridad de la vía motora corticoespinal se corrobora mediante la estimulación magnética transcraneal. El electromiograma y la neurografía descartan patología neuromuscular focal esfinteriana y sistémica, respectivamente.
El abordaje de la anamnesis y de la exploración de la función sexual suele ser limitado en la consulta de neurología. La anamnesis sexológica básica y el conocimiento de las exploraciones complementarias disponibles ayudarán a una correcta orientación de los pacientes con trastorno sexual de posible origen neurológico.
