Los tratamientos no farmacológicos consiguen controlar la cefalea tensional, sin embargo, la evidencia es todavía limitada. Esta investigación estudia la eficacia de una intervención fisioterápica, basada en cinesiterapia cervical y pautas de higiene postural, que pretende mejorar los resultados obtenidos únicamente con técnicas de relajación (Entrenamiento Autógeno de Schultz [EA]).
MétodosSe seleccionó a 152 estudiantes universitarios (sector poblacional entre quienes esta patología es muy frecuente), 84 mujeres (55,3%) y 68 hombres (44,7%), con edad media de 20,42 años (DT=2,36), diagnosticados de cefalea tensional, según criterios de la International Headache Society. Se diseñó un ensayo clínico, no farmacológico, controlado y aleatorizado, con evaluación ciega de las variables respuesta. Se compararon los resultados de 2 muestras paralelas e independientes, aplicando a una el EA y a la otra la combinación de este con un programa de cinesiterapia cervical y educación postural. Se cuantificaron la mejoría en los parámetros dolorosos (frecuencia, intensidad y duración) y la reducción del consumo de fármacos, en diarios de cefaleas, antes de los tratamientos y después, a las 4 semanas y a los 3 meses.
ResultadosLos 2 grupos de intervención evolucionaron positivamente, consiguiéndose una reducción más significativa en la frecuencia e intensidad de las cefaleas con el tratamiento combinado (p<0,01) (d=0,4).
ConclusionesLas terapias activas, no invasivas, como el EA y la cinesiterapia cervical, y especialmente la combinación de ambos, consiguen reducir la cefalea tensional, al prevenir y controlar las posibles causas psicofísicas de este trastorno. Como futuras líneas de investigación, sería interesante evaluar el mantenimiento de los beneficios a largo plazo.
Non-pharmacological treatments help control tension-type headache; however, evidence about their effectiveness is still limited. This study evaluates the effectiveness of physical therapy based on cervical spine kinesiotherapy and posture correction exercises compared to a programme of relaxation techniques only (Schultz's Autogenic Training, AT).
MethodsTension-type headache is very common among university students. We randomly selected 152 university students with a diagnosis of tension-type headache according to the criteria of the International Headache Society. Eighty-four were women (55.3%) and 68 were men (44.7%). Mean age was 20.42±2.36 years. The study design is a randomised controlled trial of a non-pharmacological intervention with a blinded evaluation of response variables. We compared the results of two independent samples: AT was used in one of the groups while the other group received AT plus cervical spine kinesiotherapy and posture correction training. Patients recorded any changes in the parameters of pain (frequency, intensity, and duration) and drug consumption in a headache diary before treatment, at 4 weeks, and at 3 months.
ResultsBoth interventions achieved a decrease in all the parameters of pain; however, decreases in frequency and intensity were more significant in the combined treatment group (P<0.01) (d=0.4).
ConclusionsSuch active, non-invasive therapies as AT and cervical spine kinesiotherapy, and especially the combination of both, effectively reduce tension-type headache by preventing and managing the potential psychophysical causes of this disorder. Future research should aim to assess the long-term effects of these interventions.
La cefalea es una patología muy frecuente y discapacitante, que ocupa uno de los puestos más elevados en los motivos de consulta ambulatoria y neurológica y constituye un gran problema sociosanitario en todo el mundo1-3.
Los criterios más utilizados para clasificar los tipos de cefaleas son los descritos por la International Headache Society (IHS), incluidos en la International Classification of Headache Disorders-II (ICHD-II, 2004)4. Próximamente está prevista la publicación de la tercera edición de dicha clasificación (ICHD-III), y actualmente ya se recomienda utilizar su versión beta, publicada en el año 2013 (ICHD-III [beta])5.
La cefalea de tipo tensional (CT) es la más frecuente entre la población. En Europa, según revisiones sistemáticas de Stovner et al., del 2010, la prevalencia de la CT es del 62,6%6. Si nos referimos a su incidencia, los resultados reflejan que se sitúa aproximadamente en 14,2/1.000 personas y año7. En España, el 70% de la población presenta CT8. Conviene destacar que en los últimos años la CT es un problema relevante entre los jóvenes, en los que la frecuencia de los dolores de cabeza está aumentando7,9.
Todavía en la actualidad se sigue investigando sobre la etiología y fisiopatología de la CT. Entre los factores precipitantes de esta patología se deben destacar un estrés psicosocial y/o una sobrecarga muscular debido a una postura activa no fisiológica. En relación con el factor muscular, se ha evidenciado que el síntoma más constante es un incremento de la sensibilidad dolorosa vinculada a un aumento de la tensión muscular cefálica y cervical. Autores como Fernández de las Peñas et al. o Bendtsen et al.10-13 han señalado que el dolor prolongado de puntos gatillo miofasciales activos, en regiones de cabeza y cuello, provocan la liberación de varias sustancias algógenas, que sensibilizan los nociceptores periféricos y originan el dolor reflejo a la cabeza. Hay factores que promueven y empeoran la actividad de los puntos gatillo miofasciales, como posturas inadecuadas mantenidas, que pueden favorecer una disfunción de la musculatura del cuello, reduciendo la movilidad del mismo y sobrecargando los segmentos vertebrales. En la CT también pueden estar alterados los mecanismos centrales del control del dolor, que ocasionan una disminución del umbral de percepción del mismo, fenómeno que puede vincularse con una cronificación del trastorno14.
El tipo de tratamiento utilizado con más frecuencia es el farmacológico. También se utilizan terapias conservadoras, entre las que podemos señalar técnicas de relajación, biofeedback, técnicas fisioterápicas específicas (electroterapia, terapia manual, programas de ejercicios y normas de corrección postural) o la acupuntura; no obstante, dichas terapias todavía son poco conocidas por la mayor parte de los pacientes e incluso de los profesionales sanitarios15.
Respecto a los tratamientos psicológicos, algunos estudios han mostrado resultados positivos en el control de la CT con el Entrenamiento Autógeno de Schultz (EA), una técnica de relajación basada en ejercicios sencillos diseñados para promover cambios fisiológicos y el control voluntario del sistema nervioso autónomo16. El EA permite controlar el nivel de activación general de los pacientes, estrechamente relacionado con la aparición de dichas cefalea, consiguiendo reducir la intensidad y la frecuencia del dolor a corto y medio plazo, así como una mejoría en el bienestar subjetivo y la calidad de vida de los pacientes17-21.
En relación con la terapia física, algunas técnicas que mejoran el control neuromuscular cervical han tenido éxito en la CT; sin embargo, estos resultados no son concluyentes, porque la mayoría de los estudios tienen una metodología inadecuada22,23. Además, aunque parecen obtenerse beneficios con la aplicación de estos tratamientos conservadores, actualmente aún no se conoce con exactitud la fisiopatología de la CT y por ello, para algunos autores, existe controversia en la mayor o menor implicación de los factores musculoesqueléticos en dicha dolencia y en la eficacia de la fisioterapia en su tratamiento, como reflejan algunos metaanálisis y revisiones actuales24,25.
Por otra parte, la mayoría de las investigaciones previas que han empleado terapias no invasivas las han combinado con tratamientos fisioterápicos manuales; sin embargo, existen pocos estudios que demuestren los efectos de entrenamientos activos, psico-físicos, para el control de las CT, sin la dependencia continua por parte del paciente de personal especializado.
Por todo ello, la hipótesis que nos planteamos al realizar este trabajo fue si una intervención fisioterápica, basada en un programa de ejercicio físico y pautas de higiene postural de automantenimiento (dirigidos a reprogramar la correcta actividad muscular de cabeza, cuello y hombros) podía incrementar los resultados positivos de otros métodos investigados, como el EA de Schultz, para reducir la CT en estudiantes universitarios.
El objetivo general fue, por tanto, comparar la eficacia de un programa de ejercicios y pautas de corrección postural, en combinación con el EA de Schultz, frente a la aplicación única de dicho entrenamiento de relajación. Como objetivos específicos se plantearon: evaluar y comparar los resultados de ambos grupos de intervención, considerando la disminución de la intensidad, la frecuencia y la duración de la cefalea, además de la reducción del consumo de fármacos, a corto plazo, después de 4 semanas de tratamiento, y el mantenimiento de los beneficios obtenidos, a medio plazo, realizando nuevas mediciones de las variables a los 3 meses.
Sujetos, material y métodosDiseñoSe ha realizado un ensayo clínico, no farmacológico, controlado y aleatorizado, con evaluación ciega de las variables de respuesta. Se compararon los resultados de 2 muestras paralelas e independientes. A uno de los grupos se le aplicó el EA y al otro la combinación de dicho EA junto con ejercicios de cinesiterapia cervical y educación postural.
ParticipantesSe seleccionó a estudiantes universitarios porque presentan una elevada prevalencia de CT, posiblemente debido a malos hábitos posturales y factores estresantes, y porque hasta el momento dicho sector poblacional había sido poco investigado26-28. Concretamente, la muestra se obtuvo de alumnos universitarios que se encontraban realizando sus estudios durante el curso académico 2010-2011 en la Facultad de Educación, de la Universidad Complutense de Madrid, diagnosticados de CT por su médico de cabecera o neurólogo. Se incluyó a sujetos de ambos sexos, entre 18 y 25 años.
Muchos neurólogos con dedicación a las cefaleas refieren que en la práctica clínica habitual algunos cuadros de migrañas leves pueden ser erróneamente diagnosticados como CT, especialmente en mujeres jóvenes, entre quienes la prevalencia es alta29. Por este motivo, en nuestra investigación, antes de la realización de las intervenciones, y aunque los estudiantes tuvieran un diagnóstico médico previo de CT, se llevó a cabo una exhaustiva selección de los participantes, por una de las investigadoras experta en cefaleas, corroborando mediante una encuesta que cumplían escrupulosamente los criterios que describe la IHS para la CT episódica frecuente o crónica. Se consideraron estos criterios por estar claramente definidos y ser universalmente aceptados. Para nuestro estudio se tuvo en cuenta la segunda edición de la ICHD-II (ICHD-II, 2004)4, ya que en nuestro caso no se pudo aplicar la tercera edición, en su versión beta (ICHD-III [beta])5, que aún no había sido publicada cuando se llevó a cabo la investigación.
Fueron excluidos aquellos casos que presentaran otro tipo de cefaleas, estudiantes con ansiedad estado y/o rasgo excesiva (percentil ≥ 85, cuestionario STAI-E/R)30, para conseguir un perfil psicológico más homogéneo de los participantes31,32, o quienes hubieran recibido tratamiento para la CT basado en ejercicio físico o técnicas de relajación, en los últimos 6 meses.
El tamaño muestral necesario se calculó de manera que permitiera detectar una diferencia mínima de 2 unidades (2 días) en la variable principal (frecuencia de cefaleas), como se recomienda en la literatura31,32, con un nivel de significación del 5% y una potencia estadística del 80%, en un contraste bilateral para muestras independientes, y asumiendo una desviación estándar común de 4,28 unidades31,32. El número de pacientes en ambos grupos sería el mismo y se estimó una tasa de pérdidas de seguimiento del 10%. En función de los datos obtenidos, usando el programa GRANMO versión 5.2, se consideró que era necesaria una muestra de 160 sujetos (80 en cada grupo).
El estudio se llevó a cabo con la aprobación del Comité de Ética de Investigación de la Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología, Universidad Complutense de Madrid (Código F [EFP]-003/2010), según la normativa sobre ensayos clínicos recogida en el Real Decreto 223/2004 del 6 de febrero. La investigación ha sido registrada en www.clinicaltrials.gov, con el número de identificación NCT02264340.
Se encuestó a un total de 843 estudiantes. De este grupo, 160 fueron seleccionados al azar, en función de una tabla informatizada de números aleatorios (obtenida con el programa Epidat, versión 3.1), entre los que cumplían los criterios de elegibilidad. Inicialmente, 8 decidieron voluntariamente no participar en el estudio, finalizando el mismo los 152 restantes. En una primera entrevista se informó a los alumnos sobre los objetivos y las características de la investigación, y se les entregó el consentimiento informado. Se garantizó la confidencialidad de sus datos de acuerdo a la Ley Orgánica 15/99 del 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD). Posteriormente, todos los sujetos fueron asignados en una proporción de 1:1 a cada uno de los 2 grupos de intervención, utilizando bloques aleatorios para equilibrar ambos grupos en el número de estudiantes que consumían o no consumían fármacos para controlar el dolor de cabeza. De esta forma, en cada grupo 59 sujetos tomaban medicación y 17 no lo hacían. Esta distribución permitió controlar el posible efecto del tratamiento farmacológico concomitante (fig. 1).
Intervenciones
En el grupo control se instruyó a los participantes para que aprendieran y realizaran una técnica de relajación, el ciclo inferior del EA de Schultz, que ha demostrado ser eficaz para tratar este tipo de patologías16-21. Dicho procedimiento consiste en inducir gradualmente sensaciones de pesadez y calor de forma progresiva a lo largo del esquema corporal, la regulación del ritmo cardiaco y respiratorio, así como la percepción de frescor en la cabeza.
Por otra parte, los estudiantes del grupo experimental aprendieron la misma técnica de relajación que el grupo control y además una serie de ejercicios de cabeza, cuello y hombros, junto con unas pautas de ergonomía e higiene postural. Los estudios consultados ponen de manifiesto la importancia de reentrenar la sinergia flexo-extensora cervical en pacientes con CT. No obstante, como no se han encontrado protocolos específicos de ejercicios, en el presente trabajo se propuso una combinación de aquellos con mayor evidencia científica, para valorar su resultado33-39. Concretamente, cada sesión de estos ejercicios consistía en:
- 1.
Calentamiento previo con ligeras movilizaciones de la columna cervical y hombros.
- 2.
Ejercicios específicos de reprogramación de la sinergia flexo-extensora cervical, que combinaban trabajo de la musculatura flexora craneocervical profunda, con movimientos de extensión del segmento cervical medio e inferior; integrando todo ello posteriormente en movimientos más funcionales de retracción cervical dinámica, resistidos con una banda elástica de látex (Thera-band) de color azul (resistencia fuerte) (fig. 2).
- 3.
Autoestiramientos de musculatura hipertónica (trapecios, esternocleidomastoideos, escalenos, suboccipitales y pectorales).
Por otra parte, se enseñaron pautas de higiene postural en sedestación, bipedestación y decúbito, así como otros consejos sobre ergonomía doméstica y en el ámbito académico.
Ambas intervenciones fueron inicialmente dirigidas por 2 terapeutas, cada uno de ellos especializado en un tipo de tratamiento (psicólogo o fisioterápico), diferentes del profesional que realizaba las mediciones. En una primera y única sesión, los terapeutas dieron instrucciones adecuadas, tanto verbalmente como por escrito, para que los participantes llevaran a cabo posteriormente los tratamientos en sus propios domicilios. En el grupo control (tratamiento único) debían realizarse los ejercicios de relajación una vez/día, todos los días, durante 4 semanas, mientras que en el experimental (tratamiento combinado) se realizaron cada día una sesión de ejercicios de relajación y otra de cinesiterapia, también todos los días, durante 4 semanas, sin olvidar las pautas de corrección postural que debían ser permanentes. En ese período se realizó un control semanal con el terapeuta correspondiente, para garantizar el correcto aprovechamiento de las intervenciones. Después de la evaluación postratamiento, durante los 3 meses siguientes, la frecuencia de las sesiones domiciliarias se redujo a 3 veces/semana para mantener los resultados.
Procedimiento de evaluaciónLos beneficios obtenidos se cuantificaron en función de la mejoría en diferentes variables, evaluadas con instrumentos fiables y válidos. La variable de respuesta principal fue la frecuencia de cefaleas y se consideraron como secundarios el resto de parámetros dolorosos (intensidad y duración) y la reducción del consumo de medicación.
Se les facilitó un diario de cefaleas para que realizaran un autorregistro domiciliario de dichas variables, durante períodos de 4 semanas, en 3 momentos diferentes: antes de los tratamientos (evaluación pretratamiento), para establecer la línea base, y después de los mismos, a corto plazo (evaluación postratamiento) y medio plazo (evaluación mantenimiento)31,32,40.
Con este diario, que debían completar todos los días al final de la jornada, se pretendía reflejar la historia clínica del dolor, considerando la frecuencia (días/4 semanas), duración (horas/día), intensidad de la cefalea (escala visual analógica [EVA]: 0-10)41 y fármacos consumidos (días/4 semanas).
La EVA ofrece, frente a otras escalas de dolor, una mayor sensibilidad en los cambios de intensidad de dolor y sigue siendo la utilizada por excelencia en los estudios de carácter experimental42-44. Kelly45 determinó que la diferencia mínima clínicamente relevante para la EVA era de 10 a 12mm.
Análisis estadísticoLos resultados del estudio se recogieron en una base de datos, utilizando el programa SPSS v.19.0, que permitió su posterior análisis estadístico.
Primeramente se llevó a cabo un estudio descriptivo, utilizando estadísticos de tendencia central (medias) y dispersión (desviaciones típicas), para las variables cuantitativas, y distribuciones de frecuencias, para las cualitativas.
En la comparación de los resultados de variables cuantitativas se empleó un análisis de varianza (ANOVA) con medidas repetidas, para determinar las diferencias intragrupales, y el test t Student para muestras independientes, en las diferencias intergrupales.
En las comparaciones pretratamiento de las variables cualitativas se utilizó el test de la chi al cuadrado.
Todos los contrastes de hipótesis se plantearon, bilateralmente, con un nivel de significación, alfa, de 0,05 (intervalo de confianza al 95%) y una potencia estadística de 0,80.
ResultadosTodos los estudiantes (N=152, 76 en el grupo experimental y 76 en el grupo control) completaron los tratamientos. No hubo pérdidas durante el seguimiento.
Las características basales de ambos grupos fueron análogas (tabla 1).
Comparación grupos de intervención (Línea base)
| G. control (N=76) | G. experim. (N=76) | T/χ2 | p-valor | |
|---|---|---|---|---|
| Edad (años) | 20,62 (2,21) | 20,23 (2,50) | 0,994 | 0,322 |
| Sexo | 3,832 | 0,052 | ||
| Mujeres | 34 | 50 | ||
| Hombres | 42 | 26 | ||
| Tipo cefalea | 1,052 | 0,305 | ||
| CTE | 53 | 47 | ||
| CTC | 23 | 29 | ||
| Frecuencia (días/4 semanas) | 12,71 (4,07) | 12,96 (4,75) | –0,348 | 0,728 |
| Intensidad (EVA: 0-10) | 5,57 (1,32) | 5,82 (1,26) | –1,182 | 0,239 |
| Duración (h/día) | 5,94 (3,00) | 6,35 (3,04) | –0,837 | 0,549 |
| Medicación (días/4 semanas) | 7,46 (5,01) | 7,43 (5,27) | 0,032 | 0,975 |
Datos expresados en frecuencias o medias (DT)
Comparaciones con test t de Student para muestras independientes y test de la chi al cuadrado.
CTE: cefalea tensional episódica/CTC: cefalea tensional crónica; EVA: escala visual analógica.
Después de 4 semanas de intervención, la medición postratamiento puso de manifiesto una disminución general de la frecuencia de cefaleas. Existieron diferencias estadísticamente significativas (p<0,001) en ambos grupos entre la medida pretest y la evaluación al terminar los tratamientos, siendo esta reducción aún mayor en el grupo experimental; sin embargo, la diferencia intergrupal en la medición postratamiento no fue estadísticamente significativa (p=0,06) (d=0,30) (tablas 2-5) (fig. 3).
Evolución del grupo control (relajación). Diferencias intragrupales
| Variables | Grupo control (N=76) | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Pretratamiento | Postratamiento | Mantenimiento | Comparaciones | |||||
| Pre-post | Posmantenimiento | Tamaño efecto η2p | ||||||
| Media (DT) | Media (DT) | Media (DT) | F | p-valor | F | p-valor | ||
| Frecuencia (días/4 semanas) | 12,71 (4,07) | 10,25 (3,88) | 8,64 (3,59) | 61,746 | 0,001*** | 26,410 | 0,001*** | 0,50 |
| Intensidad (EVA 0-10) | 5,57 (1,32) | 5,19 (1,50) | 4,96 (1,59) | 6,226 | 0,015* | 3,619 | 0,061 | 0,11 |
| Duración (h/día) | 5,94 (3,00) | 4,96 (2,49) | 4,62 (2,50) | 46,615 | 0,001*** | 5,189 | 0,024* | 0,22 |
| Medicación (días/4 semanas) | 7,46 (5,01) | 6,13 (4,06) | 5,31 (3,77) | 21,943 | 0,001*** | 13,291 | 0,001*** | 0,28 |
ANOVA unifactorial con medidas repetidas.
DT: desviación típica; EVA: escala visual analógica.
Evolución del grupo experimental (terapia combinada). Diferencias intragrupales
| Variables | Grupo experimental (N=76) | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Pretratamiento | Postratamiento | Mantenimiento | Comparaciones | |||||
| Pre-post | Posmantenimiento | Tamaño efecto η2p | ||||||
| Media (DT) | Media (DT) | Media (DT) | F | p-valor | F | p-valor | ||
| Frecuencia (días/4 semanas) | 12,96 (4,75) | 9,10 (3,57) | 7,14 (3,50) | 143,736 | 0,001*** | 76,905 | 0,001*** | 0,71 |
| Intensidad (EVA 0-10) | 5,82 (1,26) | 4,58 (1,53) | 4,23 (1,66) | 53,592 | 0,001*** | 8,650 | 0,004** | 0,41 |
| Duración (h/día) | 6,35 (3,04) | 5,09 (2,43) | 4,77 (2,28) | 46,615 | 0,001*** | 5,189 | 0,024* | 0,22 |
| Medicación (días/4 semanas) | 7,43 (5,27) | 5,13 (3,76) | 4,19 (3,46) | 40,728 | 0,001*** | 19,688 | 0,001*** | 0,39 |
ANOVA: unifactorial con medidas repetidas.
DT: desviación típica; EVA: escala visual analógica.
Diferencias intergrupales (C vs. E) en el postratamiento
| Variables | Grupo control (N=76) Media (DT) | Grupo experimental (N=76) Media (DT) | t | p-valor | Tamaño efecto d |
|---|---|---|---|---|---|
| Frecuencia (días/4 semanas) | 10,25 (3,88) | 9,10 (3,57) | 1,892 | 0,06 | 0,30 |
| Intensidad (EVA 0-10) | 5,19 (1,50) | 4,58 (1,53) | 2,464 | 0,015* | 0,39 |
| Duración (h/día) | 4,96 (2,49) | 5,09 (2,43) | 0,360 | 0,549 | 0,05 |
| Medicación (días/4 semanas) | 6,13 (4,06) | 5,13 (3,76) | 1,574 | 0,117 | 0,25 |
Test t de Student para muestras independientes.
DT: desviación típica; EVA: escala visual analógica.
Diferencias intergrupales (C vs. E) en el mantenimiento
| Variables | Grupo control (N=76) Media (DT) | Grupo experimental (N=76) Media (DT) | t | p-valor | Tamaño efecto d |
|---|---|---|---|---|---|
| Frecuencia (días/4 semanas) | 8,64 (3,59) | 7,14 (3,50) | 2,607 | 0,01** | 0,42 |
| Intensidad (EVA 0-10) | 4,96 (1,59) | 4,23 (1,66) | 2,765 | 0,006** | 0,44 |
| Duración (h/día) | 4,62 (2,50) | 4,77 (2,28) | 0,360 | 0,549 | 0,05 |
| Medicación (días/4 semanas) | 5,31 (3,77) | 4,19 (3,46) | 1,905 | 0,059 | 0,30 |
Test t de Student para muestras independientes.
DT: desviación típica; EVA: escala visual analógica.
Posteriormente, la frecuencia de cefaleas continuó disminuyendo durante el período de mantenimiento, como se observa en las mediciones a los 3 meses de finalizar las intervenciones. Los resultados fueron significativamente menores que los del pretratamiento y el postratamiento, en ambos grupos (p<0,001) (η2p = 0,50 grupo relajación/0,71 grupo combinado). Igual que en el postest, la reducción fue aún mayor en el grupo experimental, siendo en esta ocasión la diferencia intergrupal estadísticamente significativa (p=0,01) (d=0,42) (tablas 2-5) (fig. 3).
En relación con la intensidad del dolor, después de los tratamientos las comparaciones intragrupales reflejaron que la reducción fue estadísticamente significativa en ambos grupos (p=0,015) en los sujetos tratados con la relajación y p<0,001 en aquellos que recibieron la terapia combinada. Respecto a las diferencias intergrupales en la evaluación postratamiento, hay que destacar una mejoría más significativa en el grupo experimental (p=0,015) (d=0,39) (tablas 2-5) (fig. 4).
La medición a los 3 meses refleja una reducción de la intensidad de la cefalea aún mayor que en el postratamiento. Esta disminución no fue significativa en el grupo control (p=0,061) (η2p=0,11), pero sí en el experimental (p=0,004) (η2p=0,41). Las diferencias intergrupo, al igual que en la segunda medición, también fueron estadísticamente significativas (p=0,006) (d=0,44), a favor del grupo de terapia combinada (tablas 2-5) (fig. 4).
Respecto a la duración de las cefaleas, las diferencias intragrupales globales fueron estadísticamente significativas, entre las mediciones pre y postratamiento (p<0,001), así como entre postratamiento y mantenimiento (p=0,024) (η2p=0,22); sin embargo, no existieron diferencias significativas generales entre ambas intervenciones (p=0,549) (d=0,05) (tablas 2-5) (fig. 5).
Por otra parte, también se consiguió una disminución del consumo de medicación analgésica en los pacientes que la tomaban. Estas diferencias intragrupales fueron estadísticamente significativas en ambos grupos de intervención en todos los momentos evaluados (p<0,001) (η2p = 0,28 grupo relajación/0,39 grupo combinado); sin embargo, las diferencias entre las intervenciones no resultaron significativas, en el postratamiento (p=0,117) (d=0,25), ni a los 3 meses (p=0,059) (d=0,30) (tablas 2-5) (fig. 6).
Discusión
Las comparaciones intragrupales e intergrupales reflejaron que los 2 grupos de intervención obtuvieron buenos resultados en gran parte de las variables evaluadas, tanto a corto como a medio plazo. No obstante, el grupo de tratamiento combinado consiguió mejorías aún más significativas en la frecuencia e intensidad de las cefaleas (p<0,01). Por tanto, en estas variables se verifica la hipótesis inicial de nuestro estudio.
Después de la aplicación de los tratamientos, las últimas mediciones reflejaron que la frecuencia de las cefaleas se redujo en el grupo control un 32% (4,07 días/mes) y en el experimental un 45% (5,82 días/mes). Se consiguió disminuir la intensidad 0,61 puntos en la EVA en el grupo control, y 1,59 en el experimental, destacándose esta última como una diferencia clínicamente relevante41,45. La duración del dolor se redujo un 22% (1,32 h/día) con el tratamiento único de relajación y un 25% (1,58 h/día) con el combinado. El consumo de fármacos también disminuyó, 29% (2,15 días/mes) en el grupo control y 44% (3,24 días/mes) en el de terapia combinada.
No se han encontrado referencias claras en la bibliografía que reflejen qué porcentaje de reducción en la frecuencia o la duración de la cefalea se considera clínicamente relevante. Algunos estudios indican que una reducción total de 50% es un resultado muy positivo, sin embargo, este criterio es arbitrario31,32.
Nuestro estudio refleja que en los principales parámetros analizados se encontraron diferencias significativas a favor del tratamiento combinado (programa de ejercicios, higiene postural y EA) frente a la aplicación única de dicha técnicas de relajación.
En relación con la frecuencia de cefaleas, dicha diferencia intergrupal fue estadísticamente significativa y clínicamente relevante (tamaño del efecto moderado), en la evaluación de los 3 meses. Según nuestro criterio, se debe a que los efectos de los ejercicios y la corrección postural, con los que se pretende reequilibrar la musculatura cervical afectada, pueden ser más evidentes a medio-largo plazo.
Respecto a la intensidad, igualmente se destaca una mejoría estadísticamente significativa y clínicamente relevante (tamaño del efecto moderado) en el grupo experimental, tanto a corto como a medio plazo. Es posible que la disminución de la tensión excesiva de la musculatura cervical superficial, conseguida sobre todo con el tratamiento combinado, influya sobre la reducción de la hipersensibilidad pericraneal. Coincidiendo con la opinión de algunos autores, como Carlsson et al.46, esta mejoría de la sensibilidad, a su vez, estaría relacionada con la disminución en la intensidad del dolor de cabeza.
La duración de las cefaleas, así como el consumo de medicación analgésica, se redujo de forma similar tras ambas intervenciones, sin encontrar diferencias significativas entre los 2 grupos de terapia.
Comparando nuestros resultados con investigaciones previas33,47,48, se corrobora que los tratamientos conservadores, no invasivos, como la terapia física (ejercicios y normas de corrección postural) y/o las técnicas de relajación, son eficaces para reducir los parámetros de dolor de las CT. Dichos estudios encontraron, al igual que el nuestro, mejorías significativas en los parámetros del dolor de cabeza tensional; sin embargo, en la mayor parte de ellos se incluía la terapia manual dentro de las intervenciones. Nuestra investigación pone de manifiesto que se puede conseguir una reducción significativa de estos parámetros utilizando únicamente tratamientos grupales, en los que se enseñe a los sujetos a identificar y autocontrolar las posibles causas y aspectos mantenedores de sus cefaleas, sin necesidad de depender de forma continua de personal cualificado que realice otros tratamientos manuales, como la masoterapia o la movilización articular.
Por otra parte, se destacan los resultados positivos que hemos obtenido en un tiempo de tratamiento relativamente corto, 4 semanas, en comparación con otros estudios que han precisado de un período de intervención mayor.
Una de las pocas investigaciones encontradas que emplean el ejercicio o la relajación como tratamientos únicos, y no en combinación con terapia manual es el de Söderberg et al.19. Los autores concluyeron, en su momento, que, dado que la CT tenía un origen multifactorial, eran necesarios ensayos clínicos que probaran la eficacia de terapias combinadas de estos tratamientos (físicos y psicológicos), ya que posiblemente obtuvieran aún mejores resultados. Nuestra investigación pone de manifiesto, como preveían estos autores, que la terapia combinada consigue aún mayores beneficios que los obtenidos con el tratamiento único de relajación.
Podemos considerar que los resultados positivos que hemos obtenido en ambos grupos de intervención, pero principalmente en el experimental, se deben al abordaje combinado de alteraciones psico-físicas, implicadas en la etiología de los dolores de cabeza tensionales. Por una parte, con los ejercicios y normas de higiene postural se disminuye la tensión muscular periférica en regiones de cabeza y cuello, y por otro lado, con las técnicas de relajación, se reduce también la tensión muscular y la activación excesiva general, mejorando los mecanismos centrales del control del dolor.
No obstante, pueden existir diferencias individuales en el éxito de dichos tratamientos. Algunos autores han propuesto ciertas características clínicas que, de estar presentes en los pacientes con CT, podrían garantizar un mayor beneficio de la terapia física49. La mayor parte de los participantes de nuestro estudio cumplían los criterios referidos, lo que puede justificar también los resultados conseguidos. Actualmente, se sigue trabajando en esta línea de investigación, por lo que nuevos datos pueden surgir al respecto.
En relación con las limitaciones del estudio podemos señalar que no fue posible el cegamiento de los participantes, debido a las características de las intervenciones. Además, en el caso de tratamientos activos, como los utilizados, la motivación y responsabilidad de los sujetos es importante. Aunque era difícil asegurar completamente la constancia en la realización de los ejercicios domiciliarios, se llevaron a cabo controles periódicos para garantizar lo máximo posible el correcto aprovechamiento de las intervenciones.
Dentro de las futuras líneas de investigación posibles sería interesante valorar el mantenimiento de los beneficios a más largo plazo, como 6 meses o un año.
FinanciaciónEsta investigación no recibió ninguna subvención específica de organismos públicos ni entidades privadas.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no existe conflicto de intereses.
