Se presenta el caso de una paciente de 74 años, sin antecedentes de interés, que acude a urgencias por presentar cuadro de alteración de la conducta progresivo de 2 semanas de evolución, asociado a astenia e hiporexia. Atendida inicialmente por psiquiatría es diagnosticada de síndrome depresivo, iniciándose tratamiento con desvenlafaxina 50mg/día. Dos semanas después, por la intensificación de la clínica, acude de nuevo a urgencias precisando contención mecánica y haloperidol intravenoso por su estado de agitación psicomotriz.
Tras ingresarla para estudio y retirar la medicación sedante, al examen neurológico la paciente está estuporosa y solo verbaliza frases incoherentes al estimularla enérgicamente, sin encontrar otras alteraciones significativas a la exploración.
El hemograma, la coagulación, la función renal, la función hepática, el proteinograma, las hormonas tiroideas, las pruebas reumáticas, los anticuerpos antineuronales, los anticuerpos anti-tiroideos, los marcadores tumorales, el sedimento urinario, las serologías de VIH y la luética estaban dentro de los parámetros normales.
El estudio del líquido cefalorraquídeo presentó ausencia de celularidad, con proteínas y glucosa dentro de los límites normales. En la RM (FLAIR) cerebral (fig. 1), se observa hiperintensidad temporal medial bilateral, de predominio izquierdo. En la TC toracoabdominopélvica (fig. 2) se halla una tumoración peripancreática, que por su aspecto plantea el diagnóstico diferencial entre adenocarcinoma y linfoma.
Ante la sospecha de encefalitis límbica paraneoplásica1-3, se inicia tratamiento con inmunoglobulinas a dosis de 0,4g/kg/día4. Posteriormente, el estudio de anticuerpos onconeuronales en líquido cefalorraquídeo fue positivo para anti-NMDA y la anatomía patológica fue de tumor pancreático neuroendocrino de células pequeñas, con un índice de proliferación del 70%. Tras una ausencia de respuesta al tratamiento inicial se decide la administración de rituximab4, consiguiendo una mejoría del nivel de conciencia y procesamiento cognitivo en las semanas siguientes.
Siendo un tumor localizado (T3) sin invasión de órganos vecinos ni adenopatías, se inicia tratamiento de primera línea con carboplatino y etopósido, con respuesta parcial tras 6 ciclos, y con notable mejoría cognitiva tras los 2 primeros ciclos. A pesar de ello, y tras radioterapia local y 4 líneas de tratamiento quimioterápico, a los 6 meses presenta recaída local, ganglionar y metastásica, con una evolución nefasta, falleciendo a los 18 meses del diagnóstico.
La encefalitis anti-NMDA se manifiesta clínicamente como un cuadro de curso subagudo caracterizado por alteraciones conductuales, movimientos coreicos, convulsiones y disfunción autonómica. Clásicamente, ocurre en mujeres jóvenes y niños; aproximadamente la mitad de los casos asociados a un tumor, principalmente al teratoma ovárico3. La presentación en personas mayores de 45 años es inusual y con un mayor componente psiquiátrico; lo que hace que su diagnóstico sea un reto. Desde el año 2007, que fue descrito el primer caso por Dalmau et al. se ha encontrado su asociación a distintos tumores, que incluyen el cáncer de mama, tumores neuroendocrinos, carcinomas de páncreas, tumores gonadales y tumores microcíticos de pulmón1. En la bibliografía actual, sería el primer caso comunicado de tumor pancreático neuroendocrino indiferenciado asociado a anticuerpos anti-NMDA5.
Trabajo presentado como póster en la XXXIII Reunión Anual de la Sociedad Valenciana de Neurología.
