Hemos leído el reciente manuscrito de Illán-Gala et al.1 titulado: «Evolución a largo plazo de la hidrocefalia crónica del adulto idiopática tratada con válvula de derivación ventrículo-peritoneal» y nos gustaría hacer algún comentario al mismo.
En primer lugar, y con relación al test diagnóstico de evacuación de líquido cefalorraquídeo (LCR) por medio de una punción lumbar, los autores indican que en 6 casos no fue concluyente y que realizaron una segunda punción. En nuestra opinión, compartida por numerosos autores, la evacuación de LCR no debe usarse como único test de diagnóstico, ya que tiene una sensibilidad del 26-61% y creemos importante realizar un estudio de la dinámica del LCR2,3, siendo los más empleados el de infusión continua de Katzman y Hussey4 o el test de inyección de bolos de Marmarou5. En ambos test, además de determinar la presión intracraneal (PIC) basal, se puede valorar la reabsorción del LCR y ofrecen una mayor fiabilidad diagnóstica, teniendo una sensibilidad entre 57-100%3. En situaciones en que los test previos puedan presentar alguna duda de interpretación, estaría indicada la monitorización continuada de la PIC durante 24-48 h3.
Nos llama la atención que en la valoración de la resonancia magnética (RM) únicamente se hable de la cuantificación de la leucoaraiosis y no se mencionen otros hallazgos que consideramos importantes como el tamaño ventricular (sí se consideró como criterio de inclusión un índice de Evans > 0,3), el borramiento de los surcos o las alteraciones de la sustancia blanca. Aunque existen numerosos hallazgos radiológicos típicos, sobre todo en RM en los pacientes con hidrocefalia crónica del adulto (HCA), algunos tienen un especial significado no solo diagnóstico, sino pronóstico, como son la reducción del ángulo del cuerpo calloso o el aumento desproporcionado de los espacios subaracnoideos6.
En tercer lugar, nos sorprenden los diversos modelos de válvulas empleadas; es de suponer, que en un estudio prospectivo como el que presentan los autores, debería tenerse bien protocolizado el modelo de válvula y el tipo de presión de apertura para poder darle al estudio una mayor consistencia. Los autores indican que se han implantado 21 válvulas Strata II, 4 «Sophysa de Polaris» y 4 de presión media. Sería interesante conocer qué criterios se han seguido para implantar una u otra, y en el caso de las válvulas programables, a qué presión se implantaron, ya que en los 2 modelos empleados tienen 5 niveles diferentes de apertura. También deberíamos conocer cuáles fueron los criterios para programar una u otra presión, ya que como los autores conocen, es necesario adaptar la presión de apertura de la válvula a la presión intracraneal del paciente para minimizar en lo posible las complicaciones. La válvula Strata II lleva incorporado un sistema antigravitacional, pero las «Medtronic de presión media» no llevan este dispositivo de serie, y en la Polaris hay modelos con o sin este mecanismo. El empleo de mecanismos antigravitacionales que evitan cambios bruscos de presión intracraneal mejoran los resultados clínicos en estos pacientes y reducen de manera notable las complicaciones, sobre todo, las relacionadas con el hiperdrenaje, como los hematomas y/o higromas subdurales7.
En cuarto lugar, los autores indican 11 pacientes con complicaciones y entre ellas 3 casos de hematoma subdural crónico (HSC). Como se comentó previamente, en estos casos deberíamos conocer qué tipo de válvula y su presión de apertura si se tratase de una válvula programable. El HSC es una complicación relativamente frecuente en pacientes con HCA tratados con válvula ventrículo-peritoneal8 y es sobradamente conocido que existe relación entre la menor presión de apertura de la válvula con una mayor incidencia de HSC y que esta complicación puede en numerosas ocasiones resolverse únicamente con el incremento de la presión de la misma9. En los 5 casos de disfunción, ¿qué tipo de problema presentaban?, ¿era este debido a problemas con la válvula propiamente dicha, o afectaba a los catéteres ventricular y/o peritoneal?
Por último, creemos que en la discusión deberían mencionarse otras alternativas quirúrgicas a la HCA, como el empleo de una derivación lumboperitoneal que es una buena opción, menos agresiva y que, al no precisar de una punción ventricular, reduce de manera notable los índices de complicaciones sobre todo a nivel craneal10, afirmando en una reciente publicación de Kazul et al., que este tipo de derivación debe ser la primera opción de tratamiento en la HCA11.
