La complicación postoperatoria más temida en la reparación de aneurismas toracoabdominales es la isquemia medular, evento de presentación significativa y alta morbimortalidad. Se describe una incidencia del 2,7-9,5%1, con una clínica variable y aparición precoz o tardía. La recuperación puede ser parcial o completa. El manejo postoperatorio de la isquemia medular se basa en medidas que aumentan la perfusión medular, principalmente la optimización hemodinámica y el drenaje del líquido cefalorraquídeo (LCR)1.
Presentamos el caso de un paciente varón de 70 años con antecedentes de hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus tipo II, síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), enfermedad renal crónica (ERC) asociada a nefropatía vascular en prediálisis e hiperparatiroidismo secundario. Se propuso para la reparación endovascular de aneurisma de aorta torácica en la proximidad diafragmática de 7cm. Tras la inducción anestésica se intentó colocar catéter profiláctico para drenaje de LCR en L3-L4 resultando infructuoso por imposibilidad técnica. La intervención se realizó bajo anestesia general balanceada, tras canalización de la arteria radial derecha con monitorización de la presión arterial invasiva y de la vena yugular interna derecha. Se administraron 2.500ml de cristaloides durante el periodo intraoperatorio, precisando una perfusión de noradrenalina de 0,05μg/kg/min para mantener presiones arteriales medias (PAM) en torno a 80mmHg. La intervención se realizó sin incidencias colocándose la endoprótesis vascular de 10cm desde la salida de la arteria subclavia izquierda, limitando el ostium, hasta el yuxta ostium tronco celíaco cubriendo con 3 stents. Se extubó al paciente y se trasladó a la unidad de cuidados intensivos para control evolutivo. A las 24h posquirúrgicas presentó de forma brusca un cuadro clínico de paraplejía recuperando minutos más tarde espontáneamente la movilidad en miembro inferior derecho, pero persistiendo la monoplejía del miembro inferior izquierdo. Ante la duda de una posible complicación hemorrágica versus isquémica se solicitó una resonancia magnética nuclear (RMN) no pudiéndose realizar por artefacto de la prótesis, por lo que se solicitó una tomografía axial computarizada (TAC) descartándose la presencia de hematoma epidural. Ante los hallazgos radiológicos y la urgencia del procedimiento se decidió proceder a la intervención quirúrgica y colocar un catéter intratecal de drenaje en espacio L4-L5. Se confirmó una presión en el LCR de 18mmHg, drenándose hasta 45ml en 3h. Se obtuvo un descenso en la presión del LCR hasta 11mmHg, presentando una recuperación completa de la movilidad y fuerza en el miembro inferior izquierdo.
Ante la presentación de un episodio brusco de paraplejía tras la cirugía de aorta se debe sospechar de una isquemia medular aguda como primera opción diagnóstica. Si bien su prevalencia ha disminuido en los últimos tiempos por el avance en las técnicas de reparación endovascular frente a la cirugía abierta, es una complicación no desdeñable. Los principales factores de riesgo son: la extensión de la cobertura del injerto (≥25cm), la reparación aórtica distal (T7-L2) y el antecedente de reparación previa de aorta abdominal1-3. No obstante, se han descrito predictores significativos de isquemia medular como insuficiencia renal preoperatoria (factor independiente), oclusión de la arteria subclavia, oclusión de la arteria hipogástrica, lesiones en las arterias ilíacas, uso de 3 stents o más, HTA y diabetes3-6. La eficacia del drenaje se ha constatado en múltiples estudios, tanto como prevención medular en el periodo preoperatorio, como en el postoperatorio precoz o tardío. No obstante, a diferencia de la cirugía abierta, la colocación de un drenaje de LCR no está estandarizada en el tratamiento endovascular1, motivo por el que existe controversia en cuanto a su colocación preoperatoria. Como manejo para su prevención se ha empleado una monitorización con potenciales evocados intraoperatoriamente bajo anestesia general, drenaje de LCR si se dispone del mismo, y mantenimiento hemodinámico con una PAM objetivo mayor a 80 mmHg2-4. Asimismo, Matsuda et al.2 sugieren la realización de un angio-TAC o angio-RMN para identificar la arteria de Adamkiewicz (arteria intercostal más larga que aporta vascularización a las arterias espinales y cuyo origen suele estar entre T8-L1) para evitar una oclusión innecesaria en los casos donde una reparación distal está indicada2..
La exploración neurológica de estos pacientes es un requisito indispensable en el periodo postoperatorio, permitiendo una actuación precoz ante cualquier focalidad neurológica que puede condicionar consecuencias catastróficas. Ante la sospecha clínica, el tratamiento debe enfocarse en asegurar una presión arterial media que garantice una adecuada perfusión medular y el drenaje de LCR si se dispone del mismo. La rápida colocación del drenaje es la intervención con más impacto sobre esta devastadora complicación de la cirugía de la aorta, otorgando una gran relevancia al pronóstico de estos pacientes en la actualidad.
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