El diagnóstico diferencial ante un paciente con debilidad en ambos miembros inferiores es amplio, debiendo descartar de forma sucesiva tanto causas centrales como periféricas de la misma (causas vasculares, tumorales o paraneoplásicas, traumáticas, o neuromusculares). La rotura del tendón del cuádriceps unilateral es una entidad rara, cuya prevalencia es de 1,37/100.000 habitantes, y se observa especialmente en hombres, en la 5.a década, asociada a problemas de tiroides o renales1–6. Aún menos prevalente es la rotura bilateral, de la que solo hay casos aislados publicados en la literatura2–7.
Presentamos el caso de un varón de 50 años, con antecedentes de hipertensión arterial y obesidad, en tratamiento con doxazosina, bisoprolol, enalapril e hidroclorotiazida. Acudió al servicio de Urgencias tras caída accidental en su domicilio, de una altura aproximada de 2m, con traumatismo en la zona dorso-lumbar, refiriendo posteriormente debilidad en ambos miembros inferiores, impidiéndole la deambulación. No refería dolor, alteración esfinteriana, ni pérdida de sensibilidad. Valorado por Traumatología, no presentaba ningún signo de fractura o lesión articular, y las radiografías (Rx) articulares y lumbares realizadas no mostraron alteraciones.
Tampoco en la resonancia magnética (RM) lumbar se observaron alteraciones significativas. A las 3 semanas acudió a Neurología por persistencia de la incapacidad para la deambulación, y sensación urente en la zona suprarrotuliana de forma bilateral, con la zona contigua a la rótula aumentada de tamaño y atrofia cuadricipital.
A la exploración clínica destacaba un balance motor de 4+/5 en flexión de cadera y extensión de rodilla, y en el resto de la musculatura 5/5 distal de miembros inferiores, sin claudicación en maniobras antigravitatorias, reflejo cutáneo-plantar flexor bilateral, reflejos rotuliano y aquíleo abolidos de forma bilateral. Sensibilidad táctil y vibratoria conservadas. Marcha no valorable por incapacidad completa para la bipedestación. No había alteraciones en miembros superiores, pares craneales, o funciones corticales superiores (fig. 1).
A) Depresión suprarrotuliana bilateral, más evidente en rodilla derecha; B) Amiotrofia en ambos músculos tibiales y cuádriceps, con imposibilidad para extensión de ambas rodillas. C) Electromiografía de aguja en músculo vasto lateral derecho: potenciales de unidad motora pequeños, intercalados con polifásicos, y patrón de esfuerzo máximo reducido.
El electroneuromiograma no mostró neuropatía en los nervios peroneo, tibial y sural bilaterales, ni plexopatía subyacente. Sí se constató denervación crónica con polifasia en musculatura proximal del adductor largo y vasto lateral bilaterales, con posible amiotrofia por desuso, sin datos de denervación, activa o crónica, a nivel distal (L4-L5-S1) de forma bilateral (fig. 1).
Se completó el estudio con una RM dorsal y lumbar con contraste, que mostró una protrusión discal subarticular izquierda en D6-D7, contactando levemente con la médula espinal, sin datos de mielopatía ni alteraciones en el estudio con contraste, y pequeñas protrusiones en L4-L5 y L5-S1 (fig. 2).
Imágenes de resonancia magnética (corte sagital T2) lumbar y de rodillas: A) Resonancia lumbar, con pequeña protrusión L5-S1, y menor en L4-L5. B) Resonancia de rodilla derecha: rotura del 90% de fibras del tendón cuadricipital. C) Resonancia de rodilla izquierda: rotura completa del tendón cuadricipital.
Sí se observó en la reexploración un «gap» cuadricipital bilateral (depresión suprarrotuliana bilateral, o «signo del hachazo»), más evidente en rodilla derecha; así como derrame articular bilateral (fig. 1). Con estos hallazgos se solicitó una RM de ambas rodillas, que mostró una rotura del espesor completo del tendón cuadricipital bilateral (más de un 90% de sus fibras en el derecho, y rotura completa en el izquierdo), con signos de entesopatía calcificante en las fibras restantes y hematoma en el defecto tendinoso (fig. 2).
Ante estos hallazgos, se decidió intervención quirúrgica por parte del servicio de Traumatología, en la que se procedió a la sutura del tendón cuadricipital de forma bilateral, con buena evolución.
La rotura del tendón del cuádriceps bilateral es una patología infrecuente incluso tras una caída accidental, y requiere un diagnóstico y manejo quirúrgico temprano. Su frecuencia aumenta conforme se incrementa la edad del individuo, pudiendo asociarse con patologías previas como la hiperuricemia, la patología tiroidea y renal, la diabetes y tratamiento médico con corticoides.
En nuestro caso, nuestro paciente no tenía estos antecedentes, y lo primero que buscamos fueron causas compresivas agudas: compresiones medulares, fracturas vertebrales, fístulas durales, hematomas de psoas, o plexopatías postraumáticas, con resultados normales en las pruebas. También nos planteamos la posibilidad de síndrome de Guillain-Barré o polineuropatías agudas carenciales, pero tampoco el electromiograma o las analíticas mostraron alteraciones a favor de estas posibilidades. Una exploración física repetida por diferentes médicos consiguió evidenciar un signo inhabitual que dio la pista para el diagnóstico.
En la rotura tendinosa cuadricipital existe una tríada clínica, consistente en dolor agudo, alteración en la extensión de la rodilla y «gap suprarrotuliano» (o signo del hachazo), que orientan al diagnóstico8–10. Tras la realización de la RM de ambas rodillas, se pudo confirmar el diagnóstico. El tratamiento de esta patología suele ser conservador en caso de rotura incompleta, precisando de una intervención quirúrgica en caso de tratarse de una rotura completa, como en nuestro caso11.
Sería recomendable recordar estos signos clínicos en la exploración habitual del examen neurológico en causas de paraparesia aguda.
Conflicto de interesesLos autores declaran la ausencia de conflicto de intereses, y están conformes con los datos reflejados en el manuscrito.
