Lesión seudotumoral desmielinizante aislada: ¿encefalitis focal monofásica autoinmune?

Sr. Editor:

Las lesiones seudotumorales simulan clínica y radiológicamente un tumor del sistema nervioso central^1–3.

Se presenta el caso de una mujer de 28 años, sin antecedentes de interés, que consultó por instauración subaguda y progresiva de hemiparesia derecha y disartria, como traducción clínica de una lesión seudotumoral. La resonancia magnética (RM) inicial (fig. 1 [1]) mostró una lesión heterogénea afectando a corona radiada y centro semioval izquierdos y al cuerpo calloso, sin edema perilesional, ni efecto masa y sin captación de gadolinio. Se realizaron analítica de sangre, punción lumbar (con estudio de bandas oligoclonales), hemocultivos y cultivos de líquido cefalorraquídeo (LCR), tomografía computarizada (TC) y tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada (PET/TC) de cuerpo completo y ecocardiograma, con resultado normal o negativo. Se incluyó estudio de inmunodeficiencias y de autoinmunidad (sistémica, anticuerpos antineuromielitis óptica, antiglicoproteína de la mielina oligodendrocítica [MOG], onconeuronales y antisuperficie neuronal), PCR de VVZ y VHS en LCR y serologías de VIH, VHC, VHB, CMV, lúes, Toxoplasma gondii, Borrelia burgdorferi, QuantiFERON® y PPD, negativos. Tras descartar razonablemente la causa infecciosa, con datos radiológicos sugestivos de lesión seudotumoral inflamatoria se inició tratamiento inmunosupresor (figs. 1 [2 y 3]): 2 pulsos de 1 g de metilprednisolona intravenosa y un ciclo de inmunoglobulinas intravenosas (IgIV). Tras 5 semanas, sin respuesta terapéutica y con progresión clínica y radiológica (fig. 1 [3]) (aumento del tamaño lesional y captación de contraste) se realizó una biopsia cerebral (fig. 2), con hallazgos compatibles con proceso inflamatorio desmielinizante^1,4 y ningún dato histológico de malignidad. Posteriormente se inició tratamiento con rituximab, con mejoría clínica progresiva. La RM cerebral (fig. 1 [4]) un mes después objetivó disminución del tamaño lesional y ausencia de captación de contraste. La paciente fue dada de alta hospitalaria con diagnóstico de lesión inflamatoria seudotumoral. Permanece en seguimiento por neurología, sin nuevos eventos hasta la fecha actual.

Figura 1.

RM cerebral: evolución de la lesión (secuencias FLAIR, T2 y T1 gadolinio) al ingreso (1), tras tratamiento con un pulso de metilprednisolona intravenosa (2), tras tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas (3) y tras tratamiento con rituximab (4). Lesión heterogénea con seudohalos agrupados-confluentes (1 y 2) que evolucionan a áreas quístico-malácicas (3 y 4), afectando a corona radiada y centro semioval izquierdos con extensión al cuerpo calloso. Tamaño de 3 cm en su diámetro máximo al ingreso (1) que aumenta hasta 4,1 cm a pesar del tratamiento (3) y posterior reducción a 3 cm tras rituximab (4). No edema perilesional ni efecto masa. Ausencia de realce tras la administración de contraste al ingreso (1) con posterior realce parcheado intra y perilesional a pesar de corticoesteroides e inmunoglobulinas (3) que desaparece tras tratamiento con rituximab (3).

Figura 2.

Biopsia cerebral: histiocitos espumosos (1, 2 y 3) ([3] CD68+), cargados de mielina fagocitada ([1] material PAS positivo y [2] Luxol Fast Blue positivo) y linfocitos T (4 y 7) ([4] CD8+ y [7] CD4+), entremezclados con astrocitos y células de Creutzfeldt —astrocitos reactivos— (6, flecha). Manguitos perivasculares (5, flecha). Preservación de la trama axonal (8).

Las lesiones inflamatorias seudotumorales son muy poco frecuentes (0,3/100.000 habitantes/año^5,6). Su diagnóstico diferencial incluye causas infecciosas, tumorales y vasculares^1,3. Algunas características clínico-radiológicas apoyan el diagnóstico^1,2,6, reservándose la biopsia para lesiones atípicas o refractarias al tratamiento⁶. Son varios los casos descritos con nula respuesta a corticoesteroides que han respondido a otros tratamientos inmunosupresores^5–7 con IgIV, plasmaféresis (PLEX)⁸, rituximab^7,9–12 o ciclofosfamida⁷. Este es el primer caso recogido en la literatura en el que se utiliza rituximab tras IgIV como tratamiento de una lesión seudotumoral corticorrefractaria y el séptimo en que se emplea rituximab (6 casos tras PLEX).

La ausencia de respuesta al tratamiento se define, por tanto, más allá de la ausencia de respuesta a corticoides, siendo difícil, en la práctica clínica, decidir cuándo la refractariedad de una lesión seudotumoral es indicación de biopsia cerebral. Por otro lado, la biopsia demuestra inflamación y desmielinización^1,4, pero raramente permite diferenciar entre el inicio de una esclerosis múltiple o de una neuromielitis óptica y formas focales de encefalitis monofásicas que no evolucionarán a una enfermedad desmielinizante crónica^1,3,13, haciendo imprescindible un seguimiento clínico estrecho y prolongado.

Planteamos el diagnóstico de encefalitis focal monofásica autoinmune por tratarse de una lesión seudotumoral aislada de etiología inflamatoria (confirmada anatomopatológicamente), con bandas oligoclonales negativas, de curso monofásico (hasta la fecha) y con respuesta terapéutica a rituximab (apoyando una patogenia inmunomediada con participación de linfocitos B).

En conclusión, existen lesiones autoinmunes cuyo marcador serológico desconocemos y que representan un reto diagnóstico. El diagnóstico de encefalitis focal monofásica autoinmune puede dar respuesta a este y a otros casos de lesiones seudotumorales inflamatorias aisladas en pacientes sin diagnóstico previo de enfermedad desmielinizante crónica y con curso monofásico durante el seguimiento.

Agradecimientos

Nos gustaría mostrar nuestro agradecimiento a la Dra. Laura Zaldumbide Dueñas (Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario de Cruces), anatomopatóloga responsable del estudio de la biopsia cerebral, quien nos ha facilitado las correspondientes imágenes.